Neumonías Nosocomial y Asociada A Ventilador

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Manual de Pediatría. Hospital Infantil de México
CAPÍTULO 10: Infectología
8. Neumonías nosocomial y asociada a ventilador
Neumonía nosocomial
Definición
Infección del parénquima pulmonar definida mediante criterios clínicos radiológicos que se presenta después de un periodo mínimo de 48 horas de
estancia hospitalaria.
Generalidades
Es la segunda causa de infecciones adquiridas en el hospital (10 a 20% de las infecciones nosocomiales).
Los mecanismos de adquisición son aspiración (el mecanismo más importante), inhalación de aerosoles y diseminación hematógena a partir de otro
foco de septicemia.54
Resulta fundamental distinguir entre colonización traqueobronquial, infección de vías respiratorias altas y neumonía de inicio temprano.
Clasificación
De acuerdo con el tiempo de presentación, se clasifica en inicio temprano (<5 días) o tardío (>5 días).
Factores de riesgo
Tratamiento en terapia intensiva, ventilación mecánica o instrumentación de la vía aérea, dispositivos aéreos (catéteres), antibióticos de amplio
espectro, posquirúrgico.
Etiología y diagnóstico
En el cuadro V.102355 se describe de manera detallada la etiología de la neumonía nosocomial. Los cuadros V.1024 a V.102656 presentan
enumeraciones amplias de los criterios para el diagnóstico de neumonía nosocomial en diversos grupos de edad y por agente patógeno.
Para el caso de los métodos diagnósticos invasivos, las indicaciones son: pacientes con neumonía nosocomial no relacionada con ventilador de tipo
grave, pacientes con neumonía de cualquier tipo que no responden al tratamiento empírico inicial, pacientes con inmunodepresión que condiciona
una amplia posibilidad de gérmenes, o pacientes con neumonía relacionada con respirador sin retorno de gérmenes por métodos convencionales.
Las muestras de secreción respiratoria traqueal o bronquial se consideran válidas para cultivo, si provienen de tráquea o bronquios y contienen 25 o
más neutrófilos y 10 o menos células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento (×100) (criterios de Washington).
Los criterios microbiológicos se aplican de acuerdo con el tipo de muestra.
Se recomienda cepillado protegido o lavado broncoalveolar protegido ≥1 000 (103) UFC/ml.
Está indicado el lavado broncoalveolar no protegido >10 000 (104) UFC/ML en caso de muestra obtenida por aspirado endotraqueal >100 000 (105)
UFC/ml.57,58
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8. Neumonías nosocomial y asociada a ventilador, Yasmín Rodríguez Peña; Mariana Cortina Cortes; Alicia Elhain de la Garza López; Rómulo Page 1 / 4
También se recomienda biopsia pulmonar o necropsia ≥104 UFC/g de tejido pulmonar.
Erick Rosales Uribe
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P. jiroveci, o el cultivo de cualquier cantidad de colonias de L. pneumophila o Mycobacterium tuberculosis en cualquiera de las muestras respiratorias
Los criterios microbiológicos se aplican de acuerdo con el tipo de muestra.
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Se recomienda cepillado protegido o lavado broncoalveolar protegido ≥1 000 (103) UFC/ml. Access Provided by:
Está indicado el lavado broncoalveolar no protegido >10 000 (104) UFC/ML en caso de muestra obtenida por aspirado endotraqueal >100 000 (105)
UFC/ml.57,58
También se recomienda biopsia pulmonar o necropsia ≥104 UFC/g de tejido pulmonar.
P. jiroveci, o el cultivo de cualquier cantidad de colonias de L. pneumophila o Mycobacterium tuberculosis en cualquiera de las muestras respiratorias
se consideran como etiologías definitivas.
Los microorganismos aislados en esputo sólo se consideran como patógenos probables.
Los cultivos semicuantitativos o no cuantitativos de esputo obtenido tras inducción a la tos (nebulización con solución salina hipertónica) pueden ser
aceptables como orientación etiológica en niños mayores de ocho años de edad.
Diagnóstico diferencial
Examinar radiografías de tres días antes del diagnóstico, del día en que se hace éste y de los días 2 y 7 posteriores. La neumonía puede tener una
progresión rápida pero sin resolución rápida. Los cambios radiográficos de una neumonía pueden persistir por semanas.
Una resolución radiográfica rápida (<5 días) sugiere que el paciente no tiene neumonía, y que más bien se trata de un proceso no infeccioso,
como atelectasia, o falla cardiaca congestiva.
Criterios de ingreso a UTI
Insuficiencia respiratoria.
Septicemia grave, choque séptico o disfunción multiorgánica.
Afectación radiológica grave o de rápida evolución.
Tratamiento
En el cuadro V.1027 se presentan las características del tratamiento de la neumonía nosocomial.
La duración del tratamiento es de 7 a 14 días. Y, en el caso de Legionella spp, de 14 a 21 días.
Siempre se deben considerar patrones de resistencia y sensibilidad de acuerdo con cada hospital
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Definición
Se trata de una neumonía que se presenta en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica a través de un tubo endotraqueal o una cánula de
traqueostomía, después de un periodo mínimo de 48 h de intubación.
Clasificación59
De acuerdo con el tiempo de presentación, puede ser de inicio temprano (2 a 6 días de ventilación mecánica) o tardío (>7 días de ventilación
mecánica).
Factores de riesgo60
Los factores son: duración de la ventilación mecánica, enfermedad pulmonar crónica, gravedad de la enfermedad, edades extremas, traumatismo
craneal grave o presencia de monitorización de la PIC, tratamiento con barbitúricos después de traumatismo craneal, tratamiento con inhibidores H2 o
elevación del pH gástrico, aspiración masiva de contenido gástrico, reintubación o autoextubación, cirugía torácica o abdominal alta, cambios de los
circuitos del respirador en intervalos <48 h, cabeza en decúbito supino (<30°) en las primeras 24 h de la ventilación, antibióticos de amplio espectro,
uso de sonda nasogástrica, broncoscopia, choque, hemorragia por úlceras de presión.
Etiología
Erick Rosales Uribe
En el cuadro V.1028 se describe la etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Los factores son: duración de la ventilación mecánica, enfermedad pulmonar crónica, gravedad de la enfermedad, edades extremas, traumatismo
craneal grave o presencia de monitorización de la PIC, tratamiento con barbitúricos después de traumatismo craneal, tratamiento con inhibidores H
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elevación del pH gástrico, aspiración masiva de contenido gástrico, reintubación o autoextubación, cirugía torácica o abdominal alta, cambios de los
circuitos del respirador en intervalos <48 h, cabeza en decúbito supino (<30°) en las primeras 24 h de la ventilación, antibióticos de amplio espectro,
uso de sonda nasogástrica, broncoscopia, choque, hemorragia por úlceras de presión.
Etiología
En el cuadro V.1028 se describe la etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Cuadro V.1028
Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica por grupos.6 1
Grupo Microorganismos
Grupo I: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipificables o no tipificables, S. aureus sensible a meticilina o bacilos gramnegativos
Precoz en entéricos del grupo EKEP (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp o Enterobacter spp), Mycoplasma pneumoniae,
pacientes sin Chlamydophila pneumoniae, anaerobios, flora mixta, virus respiratorios
factores de
riesgo
Grupo II Bacilos gramnegativos entéricos, grupo EKEP, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, P. aeruginosa,
Tardía en Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, gérmenes multirresistentes
pacientes sin
factores de
riesgo
Grupo III Microorganismos que pueden ser multirresistentes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. aureus resistente a meticilina, Aspergillus spp,
Pacientes con Pneumocystis jiroveci, EKEP
factores de
riesgo
Tratamiento
En el cuadro V.1029 se presentan las características correspondientes a este apartado.
Cuadro V.1029
Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica por grupos.
Grupo Opción 1. Cefotaxima 150 mg/kg/día IV c/8 h o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV c/1224 h + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV c/6 h (agregar en caso de
I sospechar infección por S. aureus)
Opción 2. Ceftazidima 150 mg/kg/día c/8 h + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV c/6 h
Considerar clindamicina (anaerobios) o macrólidos (sospecha de atípicos)
Grupo Opción 1. Cefepima 150 mg/kg/día IV c/8 h + amikacina 15 mg/kg/día (sinergia o en caso de bacteriemia)
II Opción 2. Piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día IV c/6 h
Considerar vancomicina (brotes por SARM) o TMP/SMX (brotes por S. maltophilia)
Grupo Meropenem 100 mg/kg/día IV c/8 h + vancomicina 40 mg/kg/día IV c/6 h
III Considerar linezolida62 (brotes por SARV) o colistina (brotes por bacterias gramnegativas multirresistentes), anfotericina B o voriconazol
(neutropenia prolongada o inmunodeficiencia celular grave)
Erick Rosales Uribe
La duración del tratamiento es de 10 a 14 días. En agentes multirresistentes siempre se deben considerar 14 días de tratamiento como mínimo.
Tratamiento Access Provided by:
En el cuadro V.1029 se presentan las características correspondientes a este apartado.
Cuadro V.1029
Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica por grupos.
Grupo Opción 1. Cefotaxima 150 mg/kg/día IV c/8 h o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV c/1224 h + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV c/6 h (agregar en caso de
I sospechar infección por S. aureus)
Opción 2. Ceftazidima 150 mg/kg/día c/8 h + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV c/6 h
Considerar clindamicina (anaerobios) o macrólidos (sospecha de atípicos)
Grupo Opción 1. Cefepima 150 mg/kg/día IV c/8 h + amikacina 15 mg/kg/día (sinergia o en caso de bacteriemia)
II Opción 2. Piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día IV c/6 h
Considerar vancomicina (brotes por SARM) o TMP/SMX (brotes por S. maltophilia)
Grupo Meropenem 100 mg/kg/día IV c/8 h + vancomicina 40 mg/kg/día IV c/6 h
III Considerar linezolida62 (brotes por SARV) o colistina (brotes por bacterias gramnegativas multirresistentes), anfotericina B o voriconazol
(neutropenia prolongada o inmunodeficiencia celular grave)
La duración del tratamiento es de 10 a 14 días. En agentes multirresistentes siempre se deben considerar 14 días de tratamiento como mínimo.
Siempre hay que considerar patrones de resistencia y sensibilidad de acuerdo con cada hospital.
Prevención
Se recomienda aplicar la higiene de manos, cambiar humidificadores cada 48 h, colocar la cabeza a 30°, retirar tubos nasogástricos y orotraqueales a
la mayor brevedad, evitar la sobreutilización de antibióticos, limitar el uso de antiácidos, cuidar la higiene bucal diaria con clorhexidina63 y, en
pacientes de cirugía cardiotorácica, aplicar vacunación a la brevedad posible.
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Erick Rosales Uribe

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