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26-09-2022
Neonato de 27 SDG con 30.2 semanas corregidas de iniciales KSRN con 35 cm y 0.790 kg de
sexo femenino con 23 días de vida aprox y con Dx RN inmaduro de 27 sdg por ballard /
síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina grado 3 remitida lesiones asociadas a
vías de nacimiento en remisión riesgo de alteraciones metabólicas, respiratorias e infecciosas
sepsis neonatal tardía lesión renal aguda. Prerrenal atelectasia apical derecha remitida sepsis
por staphylococcus epidermidis en tratamiento, de difícil acceso vascular, se encuentra en su
unidad de reposo (cuna térmica) del servicio de UCIN ventilando en modo A/C a una
concentración de FiO2 de 31% y con un nivel de agua de 5.0 cm, continúa con cánula
endotraqueal 3Fr fijada a 8 cm mantiene catéter PICC 1L 1Fr fijado a 11 cm permeable,
recibiendo lactancia materna (cantidad a consideración médica) por SOG N°8 sirviendo como
dren para residuos gástricos, CVP #24 permeable, recibiendo farmacoterapia continua.
PA- 61/34 mmHg FC- 116 X´ FR- 51 X´ T°- 37.5 °C SpO2: 99%
Ingreso con la siguiente referencia y resumen medico: fc: 140x, fr: 50x, temp. 36.0 ⁰C. RN
femenino producto de la g-1 de madre de 21 años de edad no se conocía embarazada por lo
que no llevo control prenatal, llega a expulsivo en clínica del IMSS nace por vía vaginal el día
03/09/2022 con hn de 5:50 hrs, nace producto inmaduro con buen tono, respira y llora se
califica con apgar 8-9, somatometria: peso de 895gr, talla: 35cm, pc: 23.5, pt: 21cm, pa: 19cm,
pie: 5cm. Presenta posteriormente quejido respiratorio, por lo que se pasa inmediatamente a
cuna radiante y se procede a dar apoyo con 02 suplementario fase i de la ventilación, se coloca
de urgencias una SOG del n.5 en cordón umbilical como urgencia ya que en esta clínica no se
cuenta con insumos como catéter umbilical ni CPAP nasal , posteriormente se procede a
colocar tubo endotraqueal no. 3 ya que el 2.5 presentaba fuga., se conecta a ventilador y se
procede inmediatamente a colocar surfactante intratraqueal, se colocan parámetros
ventilatorios. Fv de 50x ', fio2 de 60%, pin de 23, peep de 5. Saturando 98%, dextrostix
118mg/dl. EF: buena coloracion, inmadurez piel delgada, temp. 36.3, facies con hematomas en
cara por trauma obstétrico, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, precordio,
ruidos cardiacos rítmicos de buen tono intensidad y frecuencia no soplos, abdomen ofalo
funcional, no viceromegalias, hay peristalsis, genitales de acorde a edad y sexo, ano
permeable, extremidades integras y simétricas, pliegues plantares sin pliegues o no
desarrollados. Paciente con datos de inmadurez riesgo de alteraciones respiratorios,
metabólicas e infecciosas, se inicia manejo con antibióticos, ampicilina, amikacina ante el
riesgo de infección y se realiza resumen para enviar a unidad de cuidaos intensivos neonatales
que corresponda ya que no cuenta con seguridad social del IMSS.
I. VALORACIÓN
1. Datos de identificación: Movimientos corporales:
Activo/Letárgico
Signos vitales:
2. Examen Físico Cefalocaudal: Temperatura: 37.5 °C
Pulso: 116 X´
Respiración: 51 X´
Apariencia general: PA: 61/34 mmHg
Constitución: Delgado, palidez de
tegumentos, Medidas antropométricas:
Edad: 23 días Peso: 0.790 Kg
Estatura: 35 cm Talla: 35 cm
Característica del lenguaje: -------
Postura: Decúbito Supino Piel:
Pálida, delgada, arrugada y Caja torácica: Quejido Espiratorio,
transparente, presencia abundante Tiraje Intercostal, Disociación
de Vello Lanugo, no presenta Toracoabdominal
ictericia. Esternón: Retracción esternal
Lesiones: Presentadas debido a la Lesiones: No presenta
multipunción derivada de su difícil
acceso vascular. Pulmones:
FC- 116 X´, SpO2: 99%, disnea.
Cabeza: Lesiones: No presenta
Forma: Normocéfalo.
Cabello: Poca implantación de Corazón:
cabello. Pulsaciones: PA- 61/34 mmHg
Estado de Higiene: Buena FC- 116 X´
Lesiones: No presenta Lesiones: No presenta.
Cara:
Forma: Simétrica con arrugas y Mamas:
Vello Lanugo. Desarrollo insuficiente
Consistencia y sensibilidad: No Lesiones: No presenta
presenta. Abdomen:
Lesiones: No presenta Forma: Disociación
Toracoabdominal
Ojos: Lesiones: No presenta
Cejas o Supercilias: Poca
implantación y delicadas, pupilas Genitales:
midriáticas con presencia de No presenta malformación
fotoreactividad. Lesiones: No presenta
Lesiones: No presenta
Parpados: Buen estado de Examen Rectal:
higiene Presencia de orificio rectal
Lesiones: No presenta Lesiones: No presenta
Oídos:
Pabellón auricular: Circular Musculo-Esquelético:
Lesiones: No presenta Marcha: No presenta marcha por
condición de Prematuridad
Nariz: Fuerza muscular: Tono muscular
Forma: Achatada flácido
Higiene: En buen estado Lesiones: No presenta
Lesiones: No presenta
Sistema Nervioso:
Cavidad oral y Orofaringe: Estado de conciencia: ----
Labios: Húmedas en un estado Lesiones: No presenta
adecuado Memoria: -----------
Lesiones: No presenta Lesiones: --------
Mucosa: Húmedas a pesar de Juicio: ----------
presencia de SOG N°8 Pensamiento: ---------
Dientes: ----------------
Lesiones: -------------
3. Datos Subjetivos:
Paladar: Duro y Blando sin
malformaciones -------------------------------
Lesiones: No presenta
Legua: Presencia del Frenillo 4. Datos Objetivos:
Lingual - Talla 35 cm
Lesiones: No presenta - Peso 0.790 Kg
Presencia de Sonda Orogástrica - FiO2 de 31%
- Funciones Vitales: PA- 60/42
Cuello: mmHg, FC- 120 X´, FR- 50 X´, T°-
Estado: En buen estado de 36.9 °C y SpO2: 98%
higiene con arrugas - Letárgico
Lesiones: No presenta - Irritable
- Aleteo Nasal
Tórax: - Quejido Espiratorio
- Tiraje Intercostal Antecedentes Patológicos: --------
- Retracción esternal Cirugías: ---------
- Disociación Toracoabdominal Prótesis: --------
- Disnea Antecedentes Familiares: ----------
- SOG n°8 Alergias:
5. Datos Históricos:
6. Diagnostico Medico: Riesgo de alteraciones metabólicas
, respiratorias e infecciosas
Recién nacido inmaduro de 27 sdg
Sepsis neonatal tardía
por ballard
Lesión renal aguda.
Síndrome de dificultad respiratoria
Sepsis por staphylococcus
por membrana hialina grado 3
epidermidis en tratamiento
remitida
Lesiones asociadas a vías de
nacimiento en remisión
7. Tratamiento: - Eritropoyetina 350 UI IV los días
martes , jueves y sábado ( 1 °
semana )
ORDENES MÉDICAS Medidas generales
- Signos vitales horarios y cuidados
26/09/22 generales de enfermería
- Manejo dinámico de ventilación
Dieta mecánica
- Ayuno con SOG a derivación , - Mantener cánula endotraqueal
medir perímetro abdominal por permeable (3 Fr, fija a 8cm de
tumo comisura labial)
Soluciones para 24 horas: - Cuidados de paciente ventilado
- NPT VT 112.5 ml para pasar 4.6 ml - Monitorización continua con
/ hr oximetría de pulso continuo
Medicamentos: - Mantener eutermia en cuna
- Vitamina K 0.5mg IV cada 3er día radiante entre 36.5 ° C y 37.5 ° C
- Cefotaxima 40mg IV cada 8 horas , - Control estricto de líquidos
diluido en 1 ml de SS al 0.9 % - Vigilar patrón respiratorio y estado
pasar en 20 minutos ( 13/15 ) neurológico
- Vancomicina 8mg IV cada 48 horas - Glicemia capilar cada 12 horas ,
, diluido en 2 ml de SS 0.9 % pasar avisar si < 45mg / dl o > 180mg / dl
en 30 minutos ( 12 /15 ) - Lubricar la piel cada 6 horas
- Fluconazol 2.4 mg IV cada 48 - Peso cada 72 horas y
horas sin diluir , pasar en 30 somatometria semanal
minutos ( 12/15 )
Las Ulceras por Presión son heridas que se generan en la piel debido a una
prolongada permanencia en una misma posición durante demasiado tiempo,
comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas, estas pueden llegar a generarse debido
también por factores intrínsecos como la mala nutrición y deshidratación. Los
bebés prematuros al nacer antes de tiempo su piel es muy sensible al cambio
de clima o presiones, esto puede llegar a la aparición de Ulceras por Presión si
no se les da una buena atención preventiva.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
Clase 2: Lesión física
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante R/C Débil reflejo de
succión E/P Atragantamiento, succión ineficaz
DOMINIO 2: Clase 1:
NUTRICIÓN Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
NOC
NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UCIN UCIN PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Respuesta Ineficaz de Código: 1000 – Código: Los prematuros <26 semanas no tienen 1. Inadecuado
succión-deglución del Establecimiento de 1050- Alimentación un buen reflejo de succión por lo que es
lactante R/C Débil reflejo la Lactancia indispensable ser alimentado por una 2. Ligeramente
de succión E/P Materna: Lactante -Identificar la dieta prescrita. SOG controlando la cantidad de ingesta Adecuado
Atragantamiento, succión -Crear un ambiente placentero durante la comida. de LME, la alimentación tiene que ser
ineficaz -Facilitar la higiene bucal después de las comidas. continua y progresiva según las 3- Moderadamente
100001: Alineación Identificar la presencia del reflejo de deglución. necesidades del neonato hasta la Adecuado
y unión adecuadas -Registrar la ingesta. aparición del reflejo de succión
100002: Sujeción -Prestar atención al paciente durante la alimentación. 4- Sustancialmente
areolar adecuada Se debe estimular la aparición de este Adecuado
100003: Código: reflejo con estímulos, la principal es
Compresión areolar 1056- Alimentación enteral por sonda intentando la lactancia materna 5- Completamente
adecuada directamente del pecho de la madre. Adecuado
100014: -Explicar el procedimiento al paciente. (padres)
Reflejo de Succión -Insertar una SOG de acuerdo al protocolo del DIANA:
100005: Deglución centro.
audible -Observar si hay ruidos intestinales cada 4-8 horas Mantener a:
según corresponda. - 2
-Utilizar una técnica higiénica en la administración de
este tipo de alimentación.
-Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas Aumentar a:
durante las primeras 24 horas y después cada 8 - 4
horas durante la alimentación continuada.
La Diana se
mantuvo 3 el
tiempo que el
paciente estuvo en
la unidad.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal
NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: UCIN PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCIN
DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO
Deterioro del intercambio de DOMINIO II: Un paciente con 3160- Aspiración de las vías
gases R/C Inmadurez del Fisiológico: Complejo DRA Neonatal no aéreas:
Sistema Respiratorio E/P Aleteo puede realizar un -Usar precauciones universales.
nasal, disnea, patrón Clase: Control adecuado -Determinar la necesidad de la
respiratorio anormal Respiratorio intercambio gaseoso aspiración oral y/o traqueal.
por la falta o poca -Utilizar aspiración de sistema
Código: presencia de cerrado, según este indicado.
3160- Aspiración de surfactante que
las vías aéreas produce un deterioro 3320- Oxigenoterapia:
de su capacidad -Vigilar el flujo de litros de
3320- Oxigenoterapia tensoactiva, debido a oxígeno.
esto se forman las - Controlar la eficacia de la
4106- Cuidados del membranas hialinas oxigenoterapia (Pulsioximetria o
embolismo: pulmonar aculando liquido en AGA) según corresponda.
3350- Monitorización su entorno -Observar si hay signos de
respiratoria produciendo así un toxicidad por el oxígeno y
incremento de la atelectasia por absorción.
presión interna de
los alveolos, que si
no es tratada de 4106- Cuidados del
inmediato produce embolismo: pulmonar:
una atelectasia. -Auscultación de los sonidos
pulmonares para ver si hay
Por lo que el bebé crepitaciones u otros sonidos
necesita adventicios.
oxigenoterapia a -Observar si hay síntomas de
presión positiva oxigenoterapia tisular
(CPAP) de forma inadecuada (palidez, cianosis y
preferente, relleno capilar lento).
controlando sus -Observar si hay síntomas de
patrones insuficiencia respiratoria
respiratorios hasta
encontrarse dentro 3350- Monitorización
de los valores respiratoria:
normales y sin -Vigilar frecuencia, ritmo,
señales de tener un profundidad y esfuerzo de las
Test de Silverman respiraciones.
alterado para -Evaluar el movimiento torácico,
descender a observando la simetría,
Oxigenoterapia de utilización de los músculos
bajo flujo. accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del
paciente.
DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC
Deterioro del intercambio Código: 3160- Aspiración de las vías aéreas: Un paciente con DRA Neonatal no 1- Desviación grave
de gases R/C Inmadurez 0402- Estado -Usar precauciones universales. puede realizar un adecuado intercambio del rango normal.
del Sistema Respiratorio Respiratorio: -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o gaseoso por la falta o poca presencia de
E/P Aleteo nasal, disnea, intercambio traqueal. surfactante que produce un deterioro de 2- Desviación
patrón respiratorio anormal gaseoso -Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este su capacidad tensoactiva, debido a esto sustancial del
indicado. se forman las membranas hialinas rango normal.
aculando liquido en su entorno
040208: 3320- Oxigenoterapia: produciendo así un incremento de la 3- Desviación
Presión parcial del -Vigilar el flujo de litros de oxígeno. presión interna de los alveolos, que si moderada del
oxígeno en la - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia no es tratada de inmediato produce una rango normal
sangre arterial (Pulsioximetria o AGA) según corresponda. atelectasia.
(PaO2) -Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y 4- Desviación leve
atelectasia por absorción. Por lo que el bebé necesita del rango normal
040209: oxigenoterapia a presión positiva
Presión parcial del (CPAP) de forma preferente, 5- Sin desviación
dióxido de carbono 4106- Cuidados del embolismo: pulmonar: controlando sus patrones respiratorios del rango normal
en la sangre arterial -Auscultación de los sonidos pulmonares para ver si hasta encontrarse dentro de los valores
(PaCO2) hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. normales y sin señales de tener un Test DIANA:
-Observar si hay síntomas de oxigenoterapia tisular de Silverman alterado para descender a
040210: inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento). Oxigenoterapia de bajo flujo.
Mantener a:
pH arterial -Observar si hay síntomas de insuficiencia - 2
respiratoria
040211:
Saturación de O2 3350- Monitorización respiratoria:
Aumentar a:
-Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
- 4
040214: las respiraciones.
Equilibrio entre -Evaluar el movimiento torácico, observando la
ventilación y simetría, utilización de los músculos accesorios y
perfusión. retracción de músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del paciente.
NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: UCIN PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCIN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO
Riesgo de hipotermia neonatal R/C DOMINIO II: Los bebés 3900- Regulación de la
Malnutrición Fisiológico: prematuros nacen temperatura:
Complejo con una deficiencia -Vigilar la temperatura del recién
de tejido graso nacido hasta que se estabilice.
Clase: subcutáneo, por la -Favorecer una ingesta
Termorregulación inmadurez de su nutricional y de líquidos
desarrollo, es por adecuada.
Código: ello que nacen con -Envolver a los lactantes de bajo
3900- Regulación un exceso de peso al nacer en plástico (p. ej.,
de la temperatura vellosidad corporal polietileno, poliuretano) justo
aterciopelado muy después de nacer mientras aún
fino conocido como están cubiertos por líquido
“Lanugo” para amniótico, si es adecuado y
intentar de forma siguiendo el protocolo del centro.
evolutiva contener el -Poner un gorro de malla para
calor corporal siendo evitar la pérdida de calor del
completamente recién nacido.
insuficiente. -Colocar al recién nacido en
incubadora o calentador, si es
El neonato necesario.
prematuro al tener -Mantener la humedad al 50% o
carencia de tejido más en la incubadora para
celular subcutáneo, reducir la perdida de calor por
no es capaz de evaporación.
mantener el calor en Precalentar los objetos (p.ej.,
su cuerpo, por lo que mantas, cobertores) situados
pierden calor muy cerca del lactante en la
rápido en incubadora.
temperatura
ambiente, por ello su
manejo y mantener
los 4 mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC
Riesgo de hipotermia Código: 3900- Regulación de la temperatura: Los bebés prematuros nacen con una 1- Gravemente
neonatal R/C Malnutrición 0801- deficiencia de tejido graso subcutáneo, comprometido
Termorregulación: -Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se por la inmadurez de su desarrollo, es
recién nacido estabilice. por ello que nacen con un exceso de 2- Sustancialmente
vellosidad corporal aterciopelado muy comprometido
-Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos fino conocido como “Lanugo” para
080106: adecuada. intentar de forma evolutiva contener el 3- Moderadamente
Aumento de peso calor corporal siendo completamente comprometido
-Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en insuficiente.
080108: plástico (p. ej., polietileno, poliuretano) justo después 4- Levemente
Uso de postura de nacer mientras aún están cubiertos por líquido El neonato prematuro al tener carencia comprometido
conservadora de amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo de tejido celular subcutáneo, no es
calor (hipotermia) del centro. capaz de mantener el calor en su 5- No
cuerpo, por lo que pierden calor muy comprometido
-Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de rápido en temperatura ambiente, por ello
calor del recién nacido. su manejo y mantener los 4
mecanismos de pérdida del calor es
-Colocar al recién nacido en incubadora o fundamentalmente estricta.
DIANA:
calentador, si es necesario.
Mantener a:
-Mantener la humedad al 50% o más en la - 4
incubadora para reducir la perdida de calor por
evaporación.
Aumentar a:
Precalentar los objetos (p.ej., mantas, cobertores) - 5
situados cerca del lactante en la incubadora.