Marci Nurse

CASO CLINICO

18-011-2020
Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con
20 días de vida y con Dx Prematuro Extremo, Síndrome de Distrés
Respiratorio, Sepsis Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se encuentra en
su unidad de reposo (incubadora) del servicio de UCI-Neonatal ventilando con
CPAP a una concentración de FiO2 de 40% y con un nivel de agua de 4cm,
recibiendo alimentación por SOG N°8 y a su vez sirviendo como dren para
residuos gástricos, recibiendo farmacoterapia continua.
Funciones Vitales:
PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ FR- 49 X´ T°- 36.7 °C SpO2: 98%
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I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:
❖ Nombre: SMPG

❖ Historia clínica: 48422

❖ N.º Cama: 07

❖ Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

❖ Edad: 20 días

❖ Sexo: Masculino

❖ Estado civil: ---------------

❖ Religión: ------------------

❖ Ocupación: -----------------

❖ Grado de instrucción: ---------------

❖ Procedencia: Tarapoto

❖ Dirección Actual: Av. Circunvalación # 2305

❖ Tipo de consulta: Emergencia

❖ Remitido por: Sala de Operaciones

❖ Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

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2. Examen Físico:

1. Apariencia general:
● Constitución: Delgado
● Edad: 20 días
● Estatura: 35 cm
● Característica del lenguaje: -------
● Postura: Decúbito Supino
● Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

2. Signos vitales:
● Temperatura: 36.7 °C
● Pulso: 136 X´
● Respiración: 49 X´
● PA: 79/42 mmHg

3. Medidas antropométricas:
● Peso: 0. 940 Kg
● Talla: 35 cm

4. Piel:
● Tibia, delgada, arrugada y transparente, presencia abundante de Vello
Lanugo, no presenta ictericia.
●Lesiones: No presenta

5. Cabeza:
● Forma: Normocéfalo.
● Cabello: Poca implantación de cabello.
● Estado de Higiene: Buena
● Lesiones: No presenta

6. Cara:
● Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.
● Consistencia y sensibilidad: No presenta.
● Lesiones: No presenta

7. Ojos:
● Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas, pupilas midriáticas
con presencia de fotoreactividad.
● Lesiones: No presenta
● Parpados: Buen estado de higiene
● Lesiones: No presenta

8. Oídos:
● Pabellón auricular: Circular
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● Lesiones: No presenta

9. Nariz:
● Forma: Achatada
● Higiene: En buen estado
● Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

● Labios: Húmedas en un estado adecuado
● Lesiones: No presenta
● Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N°8
● Dientes: ----------------
● Lesiones: -------------
● Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
● Lesiones: No presenta
● Legua: Presencia del Frenillo Lingual
● Lesiones: No presenta
● Presencia de Sonda Orogástrica

11. Cuello:
● Estado: En buen estado de higiene con arrugas
● Lesiones: No presenta

12. Tórax:

● Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación

Toracoabdominal
● Esternón: Retracción esternal
● Lesiones: No presenta

13. Pulmones:
● FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea.
● Lesiones: No presenta

14. Corazón:
● Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´
● Lesiones: No presenta.

15. Mamas:
● Desarrollo insuficiente
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● Lesiones: No presenta

16. Abdomen:
● Forma: Disociación Toracoabdominal
● Lesiones: No presenta

17. Genitales:
● No presenta malformación
● Lesiones: No presenta

18. Examen Rectal:

● Presencia de orificio rectal
● Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:
● Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad
● Fuerza muscular: Tono muscular flácido
● Lesiones: No presenta
20. Sistema Nervioso:
● Estado de conciencia: ----
● Lesiones: No presenta
● Memoria: -----------
● Lesiones: --------
● Juicio: ----------
● Pensamiento: ---------

3. Diagnostico Medico:
✔ Prematuro Extremo
✔ Síndrome de Distrés Respiratorio
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✔ Sepsis Neonatal
✔ D/C Enterocolitis Necrosante

4. Datos Subjetivos:
-------------------------------

5. Datos Objetivos:
- Talla 35 cm
- Peso 0.940 Kg
- FiO2 de 40%
- Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C
y SpO2: 98%
- Hipoactivo
- Irritable
- Aleteo Nasal
- Quejido Espiratorio
- Tiraje Intercostal
- Retracción esternal
- Disociación Toracoabdominal
- Disnea
- SOG n°8

6. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: ----------
Cirugías: ---------
Prótesis: --------
Antecedentes Familiares: ----------
Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.

II. DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:
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DOMINIO 2: NUTRICIÓN
El reflejo de deglución y succión aparecen en la semana 16 y 20 de la
gestación respectivamente, indispensables para la alimentación y
supervivencia del bebé. El neonato prematuro de 26 semanas si bien nació en
una edad donde estos reflejos ya se han activado, estos se encuentran
completamente inmaduros debido a la falta de desarrollo de algunos otros
factores que intervienen en la deglución como el sistema muscular y nervioso.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 1: Ingestión
Código: 00103 - Deterioro de la deglución
Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

La maduración del Sistema Respiratorio de un neonato se da a las 34 semanas
de gestación, tiempo en el cual también se termina de producir una cantidad
adecuada de Surfactante en los Pulmones que ayuda a disminuir la tensión
superficial de las superficies alveolares para un adecuado proceso respiratorio,
el Surfactante aparece entre la semana 24 y 28 de gestación. El prematuro de
26 semanas debido a su nacimiento antes de tiempo no pudo obtener este
desarrollo por el cual tiene problemas en realizar una respiración eficiente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Función Respiratoria
Código: 00030 – Deterioro del intercambio gaseoso

Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P
Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Los bebés prematuros cuando nacen, lo hacen con muchas complicaciones ya
que nacieron antes que la totalidad de su cuerpo y fisiología se desarrollará por
completo, por lo que al encontrarse en el ambiente extrauterino antes de
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tiempo habrá muchas dificultades, entre ellas la lucha del neonato por obtener
oxigeno del ambiente, que será deficiente o ausente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar
Código: 00032 – Patrón Respiratorio Ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo
nasal, alteración de los movimientos torácicos, aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Las Sondas Orogástricas tienen muchas utilidades en el ámbito de la salud
cuando las Vías Digestivas Altas se ven involucradas, entre ellas se utilizan
como soporte para la alimentación cuando el paciente no puede realizarlo por
si mismo, una permanencia de esta sonda muy prolongada en días en la
cavidad oral podría suponer un riesgo en la integridad del endotelio de la
cavidad bucal asimismo como en su mucosidad. El bebé prematuro al
encontrarse incapacitado de poder ejercer una adecuada deglución de la leche
materna directamente del pecho de su madre, se instala esta Sonda
Orogástrica para ayudarlo en su alimentación, por lo que se debe de tener
mucho cuidado que este factor mecánico no produzca daño al prematuro.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00247 – Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral R/C Factor Mecánico
(SOG)

Las Ulceras por Presión son heridas que se generan en la piel debido a una
prolongada permanencia en una misma posición durante demasiado tiempo,
comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas, estas pueden llegar a generarse debido
también por factores intrínsecos como la mala nutrición y deshidratación. Los
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bebés prematuros al nacer antes de tiempo su piel es muy sensible al cambio
de clima o presiones, esto puede llegar a la aparición de Ulceras por Presión si
no se les da una buena atención preventiva.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00249 – Riesgo de úlcera por presión
Riesgo de úlcera por presión R/C Disminución de la movilidad

Existen varios mecanismos de la conservación del calor, una de ellas es la

Grasa Corporal quien no solo funciona como reserva de energía sino también
como regulador de la temperatura corporal, por lo que una persona con el
Índice de Masa Corporal mayor podrá soportar mejor las temperaturas bajas a
diferencia de uno que tiene el IMC menor. Los bebés prematuros al nacer antes
de tiempo no poseen grasa corporal o sus reservas son muy mínimas, por lo
que pierden demasiado rápido su temperatura corporal pudiendo así producirse
una Hipotermia en ellos, una simple brisa de aire a temperatura ambiente
podría ser peligroso para ellos, en esa razón es por el cual deben permanecer
en incubadoras que les proporciona una adecuada temperatura.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 6: Termorregulación
Código: 00253 – Riesgo hipotermia
Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea

NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA
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DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Débil Reflejo de -Succión Ineficaz
NUTRICIÓN Deglución
………….. 00103 - Deterioro
de la deglución

DATOS OJETIVOS:
Clase 1:
Recibiendo alimentación por Ingestión
SOG N°8 y a su vez
sirviendo como dren para
residuos gástricos,
recibiendo farmacoterapia
continua.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 UCI-NEO PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1:
NUTRICIÓN Ingestión
PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

DOMINIO II: 100001: 1.Inadecuado Mantener a:

Deterioro de la deglución R/C
Alineación y
Débil Reflejo de Deglución E/P Salud - 2
unión
Succión Ineficaz Fisiológica adecuadas 2. Ligeramente
100002: Adecuado

Clase: Digestión Sujeción areolar

y Nutrición adecuada Aumentar a:
3- Moderadamente
100003: Adecuado - 4
Compresión
Código: areolar
adecuada
1000 – 4- Sustancialmente
Establecimiento 100013: Adecuado
de la Lactancia Correcta
Materna: colocación de la
Lactante lengua 5- Completamente
Adecuado
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100014:

Reflejo de
Succión

100005:
Deglución
audible

NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1: Ingestión

NUTRICIÓN
PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO

DOMINIO I: Los prematuros <26 1050- Alimentación:

Deterioro de la deglución R/C Débil
semanas no tienen
Reflejo de Deglución E/P Succión Fisiológico: Básico -Identificar la dieta prescrita.
un buen reflejo de
Ineficaz
succión por lo que es -Crear un ambiente
indispensable ser placentero durante la
Clase: Apoyo alimentado por una comida.
Nutricional SOG controlando la
cantidad de ingesta -Facilitar la higiene bucal
de LME, la después de las comidas.
Código: alimentación tiene
Identificar la presencia del
que ser continua y
1050- Alimentación reflejo de deglución.
progresiva según las
necesidades del -Proteger con un babero.
neonato hasta la
1056- Alimentación aparición del reflejo -Registrar la ingesta.
enteral por sonda de succión.
-Prestar atención al
paciente durante la
alimentación.
Se debe estimular la
aparición de este
reflejo con estímulos,
1056- Alimentación
la principal es
enteral por sonda:
intentando la
lactancia materna -Explicar el procedimiento al
directamente del paciente. (padres)
pecho de la madre.
-Insertar una SOG de
acuerdo al protocolo del
centro.

-Confirmar colocación de la
sonda mediante Rayos X
antes de administra
medicamentos o alimentos
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a través de ella, según
protocolo del centro.

-Observar si hay ruidos

intestinales cada 4-8 horas
según corresponda.

-Sostener al lactante y
hablar con él durante la
alimentación para estimular
las actividades de
alimentación habitual.

-Utilizar una técnica

higiénica en la
administración de este tipo
de alimentación.

-Comprobar la existencia de
residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24
horas y después cada 8
horas durante la
alimentación continuada.
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DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NIC NOC

Deterioro de la deglución Código: 1000 – Código: Los prematuros <26 semanas no tienen 1. Inadecuado
R/C Débil Reflejo de Establecimiento de un buen reflejo de succión por lo que es
Deglución E/P Succión la Lactancia 1050- Alimentación indispensable ser alimentado por una
Ineficaz Materna: Lactante SOG controlando la cantidad de ingesta 2. Ligeramente
de LME, la alimentación tiene que ser Adecuado
-Identificar la dieta prescrita. continua y progresiva según las
necesidades del neonato hasta la 3- Moderadamente
-Crear un ambiente placentero durante la comida.
aparición del reflejo de succión Adecuado
100001: Alineación -Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
y unión adecuadas
Identificar la presencia del reflejo de deglución. 4- Sustancialmente
100002: Sujeción Se debe estimular la aparición de este
reflejo con estímulos, la principal es Adecuado
areolar adecuada -Proteger con un babero.
intentando la lactancia materna
100003: -Registrar la ingesta. directamente del pecho de la madre. 5- Completamente
Compresión areolar Adecuado
-Prestar atención al paciente durante la alimentación.
adecuada

100013: Correcta
colocación de la Código: DIANA:
lengua
1056- Alimentación enteral por sonda
100014:
Mantener a:
Reflejo de Succión
-Explicar el procedimiento al paciente. (padres) - 2
100005: Deglución
audible -Insertar una SOG de acuerdo al protocolo del
centro.

-Confirmar colocación de la sonda mediante Rayos X

Aumentar a:
antes de administra medicamentos o alimentos a
 Marci Nurse
través de ella, según protocolo del centro. - 4

-Observar si hay ruidos intestinales cada 4-8 horas

según corresponda.

-Sostener al lactante y hablar con él durante la

alimentación para estimular las actividades de
alimentación habitual.

-Utilizar una técnica higiénica en la administración de

este tipo de alimentación.

-Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas

durante las primeras 24 horas y después cada 8
horas durante la alimentación continuada.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

 Marci Nurse
NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: Código: Inmadurez del - Aleteo nasal

ELIMINACIÓN E Sistema
………….. INTERCAMBIO 00030 – Deterioro Respiratorio - Disnea
del intercambio
gaseoso - Patrón
respiratorio
DATOS OJETIVOS: Clase 4: anormal
- Aleteo Nasal, Quejido Función
Espiratorio, Tiraje Respiratoria
Intercostal, Retracción
esternal, Disociación
Toracoabdominal,

Disnea

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:

II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

UCI-NEO

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función
E Respiratoria PATOLOGIA: Prematuro Extremo
INTERCAMBIO

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

DOMINIO II: 040208: 1- Desviación grave Mantener a:

Deterioro del intercambio
del rango normal.
gaseoso R/C Inmadurez del Salud Fisiológica Presión parcial - 2
Sistema Respiratorio E/P Aleteo del oxígeno en la
nasal, disnea, patrón sangre arterial
respiratorio anormal (PaO2) 2- Desviación
Clase: sustancial del
Cardiopulmonar 040209: rango normal. Aumentar a:
 Marci Nurse
Presión parcial - 4
del dióxido de
Código: carbono en la 3- Desviación
sangre arterial moderada del
0402- Estado rango normal
Respiratorio: (PaCO2)
intercambio 040210:
gaseoso
pH arterial 4- Desviación leve
del rango normal
040211:

Saturación de O2
5- Sin desviación
040214: del rango normal.

Equilibrio entre
ventilación y
perfusión.

NIC
NIVEL: ESPECIALID SERVICIO:
AD:
II-2 CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UROLOGÍA

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función
E Respiratoria PATOLOGIA: - Prematuro Extremo
INTERCAMBIO

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO

DOMINIO II: Un paciente con 3160- Aspiración de las vías

Deterioro del intercambio
gaseoso R/C Inmadurez del
Sistema Respiratorio E/P Aleteo
nasal, disnea, patrón
respiratorio anormal
DRA Neonatal no aéreas:
Fisiológico: Complejo puede realizar un
-Usar precauciones universale
adecuado
intercambio gaseoso -Determinar la necesidad de la
Clase: Control por la falta o poca aspiración oral y/o traqueal.
Respiratorio presencia de
surfactante que -Utilizar aspiración de sistema
produce un deterioro cerrado, según este indicado.
Código: de su capacidad
tensoactiva, debido a
3160- Aspiración de esto se forman las 3320- Oxigenoterapia:
las vías aéreas membranas hialinas
aculando liquido en -Vigilar el flujo de litros de
su entorno oxígeno.
3320- Oxigenoterapia produciendo así un
- Controlar la eficacia de la
incremento de la
oxigenoterapia (Pulsioximetria
presión interna de
AGA) según corresponda.
los alveolos, que si
4106- Cuidados del
no es tratada de -Observar si hay signos de
embolismo: pulmonar
inmediato produce toxicidad por el oxígeno y
 Marci Nurse
3350- Monitorización una atelectasia. atelectasia por absorción.
respiratoria

Por lo que el bebé

necesita
oxigenoterapia a 4106- Cuidados del
presión positiva embolismo: pulmonar:
(CPAP) de forma -Auscultación de los sonidos
preferente, pulmonares para ver si hay
controlando sus crepitaciones u otros sonidos
patrones adventicios.
respiratorios hasta
encontrarse dentro -Observar si hay síntomas de
de los valores oxigenoterapia tisular
normales y sin inadecuada (palidez, cianosis
señales de tener un relleno capilar lento).
Test de Silverman
-Observar si hay síntomas de
alterado para
insuficiencia respiratoria
descender a
Oxigenoterapia de
bajo flujo.
3350- Monitorización
respiratoria:

-Vigilar frecuencia, ritmo,

profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.

-Evaluar el movimiento torácic

observando la simetría,
utilización de los músculos
accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.

-Vigilar secreción respiratoria

paciente.

DX ENFERMERÍA -
NANDA
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C Inmadurez
del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea,
patrón respiratorio anormal
Marci Nurse
CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
EVALUACION - INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NIC NOC
Código: 3160- Aspiración de las vías aéreas: Un paciente con DRA Neonatal no 1- Desviación grave
puede realizar un adecuado intercambio del rango normal.
0402- Estado -Usar precauciones universales. gaseoso por la falta o poca presencia de
Respiratorio: surfactante que produce un deterioro de
intercambio -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal. su capacidad tensoactiva, debido a esto 2- Desviación
gaseoso se forman las membranas hialinas sustancial del
-Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este aculando liquido en su entorno rango normal.
indicado. produciendo así un incremento de la
presión interna de los alveolos, que si
no es tratada de inmediato produce una
040208: 3- Desviación
3320- Oxigenoterapia: atelectasia.
moderada del
Presión parcial del rango normal
oxígeno en la -Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
sangre arterial - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Por lo que el bebé necesita
(PaO2) (Pulsioximetria o AGA) según corresponda. oxigenoterapia a presión positiva
4- Desviación leve
(CPAP) de forma preferente,
-Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y del rango normal
controlando sus patrones respiratorios
040209: atelectasia por absorción. hasta encontrarse dentro de los valores
normales y sin señales de tener un Test
Presión parcial del de Silverman alterado para descender a 5- Sin desviación
dióxido de carbono Oxigenoterapia de bajo flujo. del rango normal
en la sangre arterial
(PaCO2) 4106- Cuidados del embolismo: pulmonar:
-Auscultación de los sonidos pulmonares para ver si DIANA:
hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.
040210:
-Observar si hay síntomas de oxigenoterapia tisular Mantener a:
pH arterial inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento).
 Marci Nurse
-Observar si hay síntomas de insuficiencia - 2
respiratoria
040211:

Saturación de O2
3350- Monitorización respiratoria:
Aumentar a:
-Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
040214: las respiraciones. - 4

Equilibrio entre -Evaluar el movimiento torácico, observando la

ventilación y simetría, utilización de los músculos accesorios y
perfusión. retracción de músculos intercostales y
supraclaviculares.

-Vigilar secreción respiratoria del paciente.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

 Marci Nurse
NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS DOMINIO 11: Código: Reserva -T°- 36.7

SUBJETIVOS: SEGURIDAD/PROTECCIÓN insuficiente de
00253 – Riesgo grasa subcutánea -Nacimiento de
………….. hipotermia 26 semanas

Clase 6:

DATOS OJETIVOS: Termorregulación

- 36.7 °C,
Nacimiento de 26
semanas

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:

II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

UCI-NEO

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/
PROTECCIÓN Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORE ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS S MEDICION
CODIFICADO
S

Riesgo de hipotermia R/C Reserva

insuficiente de grasa subcutánea
DOMINIO II: 080106: 1- Gravemente Mantener a:
comprometido
Salud Fisiológica Aumento de - 4
peso

2- Sustancialmente
Clase: comprometido
080108:
Regulación Aumentar a:
metabólica Uso de
postura 3- Moderadamente - 5
conservadora comprometido
 Marci Nurse
de calor
(hipotermia)
Código: 4- Levemente
comprometido
0801-
Termorregulación:
recién nacido
5- No
comprometido

NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/
PROTECCIÓN Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO

DOMINIO II: Los bebés 3900- Regulación de la

Riesgo de hipotermia R/C Reserva
prematuros nacen temperatura:
insuficiente de grasa subcutánea Fisiológico: con una deficiencia
Complejo de tejido graso -Vigilar la temperatura del reci
subcutáneo, por la nacido hasta que se estabilice
inmadurez de su -Favorecer una ingesta
Clase: desarrollo, es por nutricional y de líquidos
Termorregulación ello que nacen con adecuada.
un exceso de
vellosidad corporal -Envolver a los lactantes de ba
Código: aterciopelado muy peso al nacer en plástico (p. e
fino conocido como polietileno, poliuretano) justo
3900- Regulación “Lanugo” para después de nacer mientras aú
de la temperatura intentar de forma están cubiertos por líquido
evolutiva contener el amniótico, si es adecuado y
calor corporal siendo siguiendo el protocolo del cen
completamente
-Poner un gorro de malla para
insuficiente.
evitar la pérdida de calor del
 Marci Nurse
recién nacido.

El neonato -Colocar al recién nacido en

prematuro al tener incubadora o calentador, si es
carencia de tejido necesario.
celular subcutáneo,
no es capaz de -Mantener la humedad al 50%
mantener el calor en más en la incubadora para
su cuerpo, por lo que reducir la perdida de calor por
pierden calor muy evaporación.
rápido en Precalentar los objetos (p.ej.,
temperatura mantas, cobertores) situados
ambiente, por ello su cerca del lactante en la
manejo y mantener incubadora.
los 4 mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
 Marci Nurse
DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NIC NOC

Riesgo de hipotermia R/C Código: 3900- Regulación de la temperatura: Los bebés prematuros nacen con una 1- Gravemente
Reserva insuficiente de deficiencia de tejido graso subcutáneo, comprometido
grasa subcutánea 0801- por la inmadurez de su desarrollo, es
Termorregulación: por ello que nacen con un exceso de
recién nacido -Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se
estabilice. vellosidad corporal aterciopelado muy 2- Sustancialmente
fino conocido como “Lanugo” para comprometido
intentar de forma evolutiva contener el
calor corporal siendo completamente
-Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos
insuficiente.
080106: adecuada. 3- Moderadamente
comprometido
Aumento de peso
El neonato prematuro al tener carencia
-Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en
de tejido celular subcutáneo, no es
plástico (p. ej., polietileno, poliuretano) justo después 4- Levemente
080108: capaz de mantener el calor en su
de nacer mientras aún están cubiertos por líquido comprometido
cuerpo, por lo que pierden calor muy
Uso de postura amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo
rápido en temperatura ambiente, por ello
conservadora de del centro.
su manejo y mantener los 4
calor (hipotermia) mecanismos de pérdida del calor es 5- No
fundamentalmente estricta. comprometido
-Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de
calor del recién nacido.

-Colocar al recién nacido en incubadora o

calentador, si es necesario. DIANA:

-Mantener la humedad al 50% o más en la

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incubadora para reducir la perdida de calor por Mantener a:
evaporación.
- 4

Precalentar los objetos (p.ej., mantas, cobertores)

situados cerca del lactante en la incubadora.
Aumentar a:

- 5

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

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