SILVANA LIZ VERGEL ROSALES - Neuróloga Infantil.

NIT: 55239033
Teléfono: 3313537 - 304 202 47 24
Dirección: Ips Costa Caribe, Carrera 31 #26 - 03 Hipodromo - Soledad. y Carrera 30
#1 - 850 Corredor Universitario Clínica Porto Azul Cons. 716
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Impresión: 05-04-2021 Fecha Atención: 2020-01-24 09:16:46
Paciente: TI - 1042255387 - ANTHONELLA NAVARRO LOPEZ
Fecha Nacimiento: 14/01/2008 Edad: 13 Género: Femenino
Teléfono: 3114302018 Dirección:
Empresa Responsable: Particulares Lugar Nacimiento:
Ocupación: Sin especificar Educación:
Estado Civil: Soltero EPS:
ARL: AFP:
HISTORIA CLÍNICA NEUROPEDIATRIA
Datos de la consulta
Tipo de consulta:
1ERA VEZ NEUROPEDIATRIA
Motivo de la consulta:
PACIENTE CONCURRE CON MADRE. VIVEN EN SOLEDAD.
QUISTE CEREBRAL
Enfermedad actual:
REFIERE MADRE QUE A LOS 4 MESES DE GESTACIÓN EN ECO EL 2DO TRIMESTRE VEN QUISTE CEREBRAL LUEGO AL NACER PRESENTA MICROCEFALIA
POR LO CUAL INICIO SEGUIMIENTO A DEMAS TIENE DEFICIT INTELECTUAL.
LA NIÑA ES INDEPENDIENTE PARA ALGUNAS DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, CONOCE EL DINERO NO LO MANEJA COMPLETAMENTE BIEN, TIENE
OLVIDOS FRECUENTES. TIENE BAJA TOLERNACIA A LA FRUSTRACION BAJA FLEXIBILIDAD, AUTOAGRESIONES, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN.
NO ASISTE A TERAPIAS ACTUALMENTE.
TIENE EPS CAJACOPI SUBSIDIADAS-
TRAE RESULTADOS :
HEMOGRAMA : NORMAL (03/2019)
TSH: 3.37 (03/2019)
T4L: 0.86 (03/2019)
TAC DE CRANEO SIMPLE: NORMAL (02/2019)
ESCOLARIZADA HASTA 4TO GRADO, FRACASO ESCOLAR EN 3 OPORTUNIDAD
Signos vitales
F.Cardíaca: 86 /Min. F.Respiratorias: 20 /Min. P. Cefalico: 48 Percentil: -6
Talla : Peso: 34 kg.
Antecedentes
Prenatales:
G: 2 P: C: 2 A: Embarazo Controlado:
Patológicos:
Serologias: Tóxicos: NIEGA HEMORRAGIA ¿Cuales?:
NEGATIVOS UTERINA
ANORMAL
Perinatales: Eutóxico: Si Distóxico: No Forcipal: No Edad G.: PRETERMINO - 36 SEMANAS Peso: 3600
Apgar: Vigoroso: No - Bajo: Si Reanimación: Hospitalización: UCI Neonatal:
Patologicos: HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Quirúrgicos: NIEGA
Neurodesarrollo:
Sostén cefálico:3M
Fija y sigue:2M
Sonrisa Social:2M
Rolar:4M
Sedestación:6M
Bipedestación:10M
Marcha:12M
1era palabra con sentido:2 AÑOS
Frases de 2 palabras:3AÑOS
Control de esfinteres:2 AÑOS 6MESES
Cognición:BAJA
Escolaridad:4TO GRADO CON FRACASOS ESCOLARES
Otros:
Familiares:
Madre:MERLIS LOPEZ Edad:33 AÑOS Antecedentes:DEPRESION ANSIEDAD MEDICADA

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 Padre: Edad:43 AÑOS Antecedentes:SANO
Hermanos:15 AÑOS CON CONSUMO DE ESTUPERFACIENTES - 4 AÑOS SANO
Otros:MADRE CON ENF PSIQUIATRICA
Examen físico
Estado Mental:PC: 48CM
PACIENTE DESPIERTA CONECTADA BUENA ATENCIÓN CONJUNTA LENGUAJE DISLAICO MICROCEFALIA
Tono Muscular y Trofismo:LEVE HIPOTONIA AXIAL
Fuerza Muscular:5/5
Marcha, Postura y Coordinación:MARCHA EUBASICA BUENA POSTURA BUENA COORDINACIONN
Sensibilidad:ACORDE
Reflejos:2/4 SIMETRICO NO SIGNOS PIRAMIDALES
Plan De Tratamiento:IC PSIQUIATRÍA INFANTIL
RMN DE CEREBRO SIN CONTRASTE BAJO SEDACIÓN
PRUEBA COGNITIVA POR NEUROPSICOLOGIA.
TERAPIAS : FISICA - PSICOLOGIA CONDUCTUAL - TERAPIA OCUPACIONAL - FONOAUDIOLOGIA 12 SESIONES POR MES
POR 4 MESES.
CONTROL CON RESULTADOS NEUROPEDIATRIA
INICIAR ESCOLARIDAD EN EDUCACIÓN COMÚN CON INTEGRACIÓN Y ADAPTACIÓN CURRUCULAR.
Análisis:PACIENTE CON MICROCEFALIA Y DÉFICIT INTELECTUAL LEVE A MODERADA ( POR CLÍNICA) SIN
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO NIO REHABILITACION SOLICITO ESTUDIOS Y TERAPIAS.
Rips
Diagnóstico principal: Q02X - MICROCEFALIA
Diagnóstico relacionado 1: F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO: OTROS DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO

SILVANA LIZ VERGEL ROSALES

Neurología pediátrica
55239033

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