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I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Procedencia :
Centro educativo :
Grado :
Sección :
Padre o apoderado :
Dirección :
Teléfono :
Informante :
Fecha :
Tutor :
II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo:
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- Parto:
________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto:
________________________________________________________________
- Enfermedades.
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2.2. Historia Natal
- Lactancia materna: ______________ biberón: ___________ hasta que edad: __
- Control de esfínteres_______________________________________________
- Vesicales: diurno ___________________nocturnos_______________________
- Anales : diurno __________________nocturnos________________________
- Habló: _______ comió: ________aprendió a vestirse solo(a): _______________
- Aprendió a comer solo (a): ___________________________________________
- Enfermedades: ______________recibió tratamiento: ____________ edad: _____
1
2.3. Historia Escolar
1°
2°
3°
4°
Primaria
5°
6°
1°
2°
Secundaria
3°
4°
5°
2
2.5. Desempeño escolar
1. Área: Comunicación
3
III. ¿QUÉ LE GUSTARIA QUE SE REFUERZE MAS EN EL CENTRO EDUCATIVO
PARA AYUDAR A SU HIJO(A)?
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Organicidad:
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Emociones:
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Otros:
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4
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X. OBSERVACIONES ADICIONALES
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Responsable