Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el

Perú…
HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: __________________________________________________Edad: _______________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _____________ Procedencia: _________________
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Sección: ___________________
Padre o apoderado: _______________________________ Dirección: ______________________________
Teléfono: __________________ Informante: ________________________________ Fecha: ____________
Tutor: __________________________________
II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna: ______________ biberón: ___________ hasta que edad: __________________
- Control de esfínteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habló: ______________ comió: ________________ aprendió a vestirse solo(a):____________________
- Aprendió a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibió tratamiento: _____________ edad: ____________
2.3. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación
Inicial

1°
2°
Primaria

3°
4°
5°
6°
1°
Secundaria

2°
3°
4°
5°

2.4. Historia Familiar

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 Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… Nombres Edad Ocupación Nivel de Relación con el evaluado
instrucción
Padre
Madre
Hermanos
Tíos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros

III. ¿QUÉ LE GUSTARIA QUE SE REFUERZE MAS EN EL CENTRO EDUCATIVO PARA AYUDAR A SU
HIJO(A)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

IV. ¿QUÉ ESPECTATIVAS TIENE SOBRE SU HIJO(A)?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

V. ¿CÓMO LE GUSTARIA QUE FUERA SU HIJO(A)?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

VI. ¿DE QUE FORMA APOYARÍA USTED A SU HIJO(A) ANTE SU DIFICULTAD?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

VII. INDICADORES DE LAS PRUEBAS ADMINISTRADAS

Inteligencia:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Organicidad:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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 Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú…
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Emociones:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otros:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

VIII. PRESUNCION DIAGNOSTICA

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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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IX. TRATAMIENTO PSICOLOGICO

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

X. OBSERVACIONES ADICIONALES
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______________________ Trujillo, ___ de _________ de 20__

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