PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Bbti Turno de Trabajo: Diurno Zona de Trabajo: PC3

División o
DMEA N° de ATS /IPER /ERI: Trabajo a realizar: Montaje e instalación de sensores
área Unacem:
Fecha de Inicio y fin: 12 1 21 a _____/_____/______
_____/______/______ 18 1 21 N° Contrato

Supervisor Ejecutante: Eduardo Rimachi Supervisor (Unacem): Ing. Michael Chambi

I. Peligros y características adicionales en el trabajo: III. Cálculo de Requermiento de Claridad:
SI NO Ruido SI NO Equipos en movimiento
SI NO Trabajo en altura ...........> de 1.80 m SI NO Altas temperaturas 0.5
SI NO Eléctricidad/Alta tensión SI NO Actividades conexas Distancia de Clariadad calculado (requerido) debe
ser menor o igual a la Distancia de claridad medido
SI NO Proyección de partículas SI NO Espacio confinado en campo
SI NO Materiales Inflamables o Combustibles SI NO Trabajos en caliente
1.8
SI NO Trabajo sobre cabeza SI NO Elevación de personas. C.a. Calculado _____ 6
5.6 < _______C.a. Medido en campo

SI NO Herramientas/equipos eléctricos o neumáticos SI NO Otros: …………………………………………

1.1
II. Jerarquía de Protección Contra Caídas:
Marcar 0.5
con una X
JERARQUIA DE CONTROLES CONTROLES
1.7
Evaluar eliminar el riesgo bajando la superficie de trabajo a
Eliminación o Sustitución. -
nivel de suelo o sustituyendo un proceso, secuencia o
procedimiento, para dejar de exponer a riesgos de caídas.

Ba ra ndas fi ja s / Tempora l e s 5.6

Sistemas de Protección pasivas.
Aislar o separar el riesgo o la tarea de
los trabajadores, a través del uso de
barandas o cubriendo las aperturas
expuestas, entre otros.
* Adjuntar el cálculo de requermiento de claridad si el sistema es distinto o requieran mas de uno.
Pl a taforma s fija s .
Pl a taforma s Móvil es e l e vadora s * IV. Requermientos de Equipos para el Sistema Contra caídas a utilizar:
Andami os
4.1. Describa el Sistema de Protección Contra Caída.
Otros : _______________________________________ Certificado
Anclaje: (Autorizado / No Autorizado) ________________________________________________________________

Li nea de re s tri cción de movi mi e nto o caída

Certificado
Conector de Anclaje: (Certificado/No Certificado y Temporal / Permanente) _______________________________
Linea de Enganche: (Doble, Tipo, Material, Longitud, etc). ______________________________________________
Doble línea de vida
Restricción de Movimiento o caída. Si s te ma de l ine a de vi da hori zontal
Mediante conjunto de equipos que Linea retractil: (Longitud, Tipo, etc) ____________________________________________________________________
restrinjan el movimiento y mantengan al Arné s de cue rpo entero
trabajador dentro de un área segura, a
Cuerpo entero
Arnés: (Tipo,etc)________________________________________________________________________________
Arné s di e lé trico Linea de Vida Horizontal: (Certificado / No certificado, logitud, tensado mecanicamente) ______________________________
un metro del borde más próximo de
caída. Dobl e l i nea de e nga nche Certificado
Linea de Vida Vertical: (Certificado / No Certificado, etc) ________________________________________________
Otros : _______________________________________ Otros elementos: __________________________________________________________
4.2. Plan de Rescate
Arné s de cue rpo entero
Autorescate Personal Competente en rescate
Arné s di e lé trico
Dobl e l i nea de e nga nche Brigada de rescate Otros
Detención de caída.
Asegurar al trabajador con un sistema Si s te ma de l ine a de vi da ve rtica l
que al momento de caer pueda detener Si s te ma de l ine a de vi da hori zontal 4.2.a Personal Engargado del Rescate Teléfono Observación
una caída dentro de lo requerido. 1 Eduardo Rimachi
Li nea a utore tra cti l 945330752
Si s te ma de pos ici ona mie nto
2
Otros : _______________________________________
3
4
Seña li za ción 5
Controles administrativos. Ma l la s
Como señalización, carteles, cintas, Cartel e s de Tra ba jo en Altura
mallas, supervisión, entre otros.
Ci ntas
Otros : _______________________________________
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO - EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL: 3181 /MUELLE CONCHÁN AL :3784 / FUERA DE CANTERAS Y/O CANTERAS AL : 217- 0204 / 988194805
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
4.2.b Procedimiento de Rescate Supervisor Ejecutante Supervisor SHI Empresa Ejecutante Supervisor ( Unacem)*
Firma: Firma: Firma:
Se realizara el procedimiento PAS ante cualquier eventualidad
Se comunicara a la brigada de emergencia Nombre: Eduardo RimachiNombre: EdwinTullume Nombre:
Hora: 8:30 Hora:
11:00 Hora:
Se procede ante una emergencia al rescate con una escalera telescopica
* Verificado que al momento de la
firma las medidas de control y
requisitos consignados en la
OBSEVACIONES: evaluación de riesgos Permiso de
Trabajo y formatos requeridos son
los correctos.
¿Continuan aptas las condiciones para realizar la labor en su turno de trabajo? (iguales a las
establecidas en el permiso inicial), En caso la respuesta sea NO, debe tramitar un nuevo permiso; si
la respuesta es SI, firmar la autorización para continuar con las labores

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA Supe rvi s or Eje cuta nte Supe rvi s or Ejecuta nte Supervi s or Eje cuta nte
Fecha Curso
N° APELLIDOS Y NOMBRES Autorizado
Fecha TURNO FIRMA Fecha: Fecha: Fecha:
Hora: Hora: Hora:
1
Firma: Firma: Firma:
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3 Nombre: Nombre: Nombre:
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Supe rvi s or Eje cuta nte Supe rvi s or Ejecuta nte Supervi s or Eje cuta nte
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Fecha: Fecha: Fecha:
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Hora: Hora: Hora:
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9 Nombre Nombre: Nombre:

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LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO - EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL: 3181 /MUELLE CONCHÁN AL :3784 / FUERA DE CANTERAS Y/O CANTERAS AL : 217- 0204 / 988194805