PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: SEISEL . SAC Turno de Trabajo: DIURNO Zona de Trabajo: muelle y lomo corvina

División o área Mantenimiento de Operaciones

Unacem: Portuarias. N° de ATS o ERI: Trabajo a realizar: Mantto preventivo al sistema de deteccion y alarma de incendio

Fecha de Inicio y fin: 16-06-23 al 29-06-23 N° Contrato: 4400245140

Supervisor Ejecutante: Supervisor Autorizante (Unacem): GABRIEL CUETO

BRYAN ARBIETO

I. Peligros y características adicionales en el trabajo: III. Cálculo de Requermiento de Claridad:

SI NO Ruido SI NO Equipos en movimiento
SI NO Trabajo en altura ...........> de 1.80 m SI NO Altas temperaturas
SI NO Eléctricidad/Alta tensión SI NO Actividades conexas Distancia de Claridad calculado (requerido)
debe ser menor o igual a la Distancia de
SI NO Proyección de partículas SI NO Espacio confinado claridad medido en campo
SI NO Materiales Inflamables o Combustibles SI NO Trabajos en caliente
SI NO Trabajo sobre cabeza SI NO Elevación de personas. C.. Calculado _____ < _______C.. Medido en campo
SI NO Herramientas/equipos eléctricos o neumáticos SI NO Otros: …………………………………………

II. Jerarquía de Protección Contra Caídas:

Marcar
JERARQUIA DE CONTROLES CONTROLES
con una X
Evaluar eliminar el riesgo bajando la superficie de trabajo a
Eliminación o Sustitución. -
nivel de suelo o sustituyendo un proceso, secuencia o
procedimiento, para dejar de exponer a riesgos de caídas.

Ba ra nda s fi ja s / Tempora l es
Sistemas de Protección pasivas. * Adjuntar el cálculo de requermiento de claridad si el sistema a utilizar es distinto o requieran mas de uno.
Pl a taforma s fi ja s .
Aislar o separar el riesgo o la tarea de
los trabajadores, a través del uso de Pl a taforma s Móvi l es el eva dora s * IV. Requermientos de Equipos para el Sistema Contra caídas a utilizar:
barandas o cubriendo las aperturas
Andami os
expuestas, entre otros. 4.1. Describa el Sistema de Protección Contra Caída.
Otros : _______________________________________
Anclaje: (Autorizado / No Autorizado) ________________________________________________________________
Li nea de res tri cci ón de movi mi ento o ca ída
Conector de Anclaje: (Certificado/No Certificado y Temporal / Permanente) _______________________________
Restricción de Movimiento o caída. Si s te ma de li nea de vi da hori zonta l
Linea de Enganche: (Doble, Tipo, Material, Longitud, etc). ______________________________________________
Mediante conjunto de equipos que Linea retractil: (Longitud, Tipo, etc) ____________________________________________________________________
restrinjan el movimiento y mantengan al Arnes de cuerpo entero
Arnes: (Tipo,etc)________________________________________________________________________________
trabajador dentro de un área segura, a Arnes diel étri co
un metro del borde más próximo de Linea de Vida Horizontal: (Certificado / No certificado, logitud, tensado mecanicamente) ______________________________
caída. Dobl e l i nea de enga nche
Linea de Vida Vertical: (Certificado / No Certificado, etc) ________________________________________________
Otros : _______________________________________
Otros elementos: __________________________________________________________
4.2. Plan de Rescate
Arnes de cuerpo entero
Arnes diel étri co Autorescate Personal Competente en rescate
Dobl e l i nea de enga nche Brigada de rescate Otros
Detención de caída.
Asegurar al trabajador con un sistema Si s te ma de li nea de vi da verti ca l
que al momento de caer pueda detener Si s te ma de li nea de vi da hori zonta l 4.2.a Personal Encargado del Rescate Teléfono Observación
una caída dentro de lo requerido.
Li nea a utoretra cti l 1
Si s te ma de pos i ci ona mi ento 2
Otros : _______________________________________ 3
4
Seña l iza ci ón 5

x Controles administrativos. Ma l la s
Como señalización, carteles, cintas, Ca rtel es de Tra ba jo en Al tura
mallas, supervisión, entre otros.
Ci ntas
Otros : _______________________________________

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO - EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL: 3181 /MUELLE CONCHÁN AL :3784 / FUERA DE CANTERAS Y/O CANTERAS AL : 217- 0204 / 988194805
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
4.2.b Procedimiento de Rescate Supervisor Ejecutante Supervisor SHI Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante ( Unacem)*
Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Hora Nombre: Nombre:

* Verificado que al momento de la

firma las medidas y requisitos
consignados en la evaluación de
riesgos, Permiso de Trabajo y
formatos requeridos son los
correctos.

¿Continuan aptas las condiciones para realizar la labor en su turno de trabajo? (iguales a las
PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA establecidas en el permiso inicial), En caso la respuesta sea NO, debe tramitar un nuevo permiso; si
N° APELLIDOS Y NOMBRES FECHA TURNO FIRMA la respuesta es SI, firmar la autorización para continuar con las labores

01 ARBIETO MARTINEZ BRYAN Supervi s or Ejecuta nte Supervi s or Ejecuta nte Supe rvi s or Ejecuta nte
02 ALVA CUSTODIO JUAN Fecha: Fecha Fecha
03 OLIVA PEÑA CHESTERSHON Hora: Hora: Hora:
04 AVILA CORDOVA CRISTHOPHER Firma Firma Firma
05 Nombre Nombre Nombre

06 Supervi s or Ejecuta nte Supervi s or Ejecuta nte Supe rvi s or Ejecuta nte
07 Fecha: Fecha Fecha
08 Hora: Hora: Hora:
Firma Firma Firma
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LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO - EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL: 3181 /MUELLE CONCHÁN AL :3784 / FUERA DE CANTERAS Y/O CANTERAS AL : 217- 0204 / 988194805