ANALISIS SEGURO DE TRABAJO Versión 0/ 01-06-2020

AST F1P-SSO-02

Lugar: Fecha: Se necesitan otros permisos adicionales (Trabajos de Alto Riesgo)

Responsable del Frente de Trabajo Hora: NO En Caliente Excavaciones

Actividad a realizar: N° de personas ejecutantes: Trabajos en Altura Espacios Confinados Bloqueo

Ubicación Otros (especificar)

Tareas de la Actividad a Realizar Peligros Riesgos Medidas de Control

01.-Eliminacion.
N° 02.-Sustitucion.
Ejemplo: Contusiones, Quemaduras, Estrés, Lesiones Musculares,
Describir uno a uno los pasos Ejemplo: Ruido, Polvo, Insectos, Radiaciones, Etc. 03.-Controles Ingeniería 04.-Controles Administrativos (Señalización, Capacitaciones)
Cortes, Traumatismos, Etc.
05.-Uso de EPP

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Observaciones/Sugerencias/Oportunidades de Mejora:

Equipo de Protección Personal: (Marca con una "X")

Equipo de Protección Personal: (Marca con una "X") Equipos y herramientas a Utilizar:

Lista de verificación de controles SI NO Lista de verificación de controles SI NO

¿Los trabajadores que realizan la actividad están capacitados y/o entrenados? ¿Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de esta actividad?

¿ Existe orden y limpieza en el área de trabajo? ¿Los trabajadores cuenta con los Equipos de Protección Personal en buen estado?

¿Se ha proporcionado una comunicación adecuada e instrucciones necesarias para realizar la actividad de manera
¿Se han proporcionado las herramientas necesarias y adecuadas?
segura?

¿Conocen el procedimiento para realizar la actividad? ¿Los trabajadores conocen las medidas de control a implementarse?

Trabajadores involucrados en la actividad a realizar:

Antes de iniciar la tarea los involucrados deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad establecidos.

Nombre y Apellidos D.N.I / CE Firma Nombre y Apellidos D:N.I / CE Firma

Responsable de Frente de Trabajo/Supervisor de Frente de

Firma Capataz Firma
trabajo

Responsable SSO Firma