fgc2101-PE-0321

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Rev.: 0.0

Fecha: 05/11/2021

I. DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social Ruc Domicilio Actividad Económica N° de trabajadores
Calle Armador Merino Reyna N°295 OF
SACEEM S.A SUCURSAL DEL PERÚ 20602857957 Construcción
401 San Isidro-Lima
II. DATOS GENERALES
Nombre del proyecto: Área de trabajo:
Ubicación del proyecto: Nombre de la Actividad:
Empresa Contratista: Supervisor de la contratista:

Empresa Subcontratista Supervisor de la Subcontratista:

Fecha: Hora de Inicio: Hora de termino:

III. TRABAJO DE ALTO RIESGO

Equipos energizados Izajes Espacios confinados Trabajos en Caliente Trabajo sobre 1.8 mts Excavaciones

Otros (especificar): ….........................................................................................

IV. Desarrollo de la actividad, Análisis de Riesgos del Trabajo
Nivel de Riesgo
N° PASOS A PASO DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
B M A

7
 Nivel de Riesgo
N° PASOS A PASO DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
B M A

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Equipos: Herramientas:

Controles ambientales: Observaciones:

B Riesgo Bajo, Inconveniencia o síntomas subjetivos de corta duración y de bajo nivel, ningún efecto físico medible, ningún tratamiento médico. A lo mucho Primeros Auxilios

M Riesgo Medio; Lesiones que van más allá de los primeros auxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro y/o tratamiento médico que requiere hospitalización.
Riesgo Alto; Si la consecuencia en la ocurrencia de un accidente termina en discapacidad o deterioro moderado e irreversible (< 30%) a una o más personas.
A
(Extremo) Fatalidad y/o discapacidad o deterioro severo e irreversible (>30%) a una o más personas
V. Controles complementarios para la actividad
ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Caja de agua Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son las adecuadas Escalera Homologada
Estación de emergencias Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están inspeccionadas Aprobada por la supervisión
Baño químico Excavación Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Señalización Izaje Rombo NFPA 704 Eslingas Inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Delimitación Trabajos en Caliente Ventilación Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check List Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Lavaojos Fuentes radiactivas Tóxico al inhalar Certificado de capacidad Fuentes radiactivas controladas Buenos apoyos
Señales de advertencia del sistema Hidráulico Inclinación correcta

ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECIFICOS MANEJO DE VEHÍCULOS NUMEROS EN CASO DE EMERGENCIA
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Zonas de escape libres Estandarizados Lentes sellados Conductor descansado Responsable SSOMA
Tachos de residuos con tapas Horizontalidad Respirador o mascarilla Check List de inspección Supervisor SSOMA
Área limpia y ordenada Verticalidad Bloqueador solar Conos, triangulo Médico del Contratista
Herramientas en su lugar Tarjeta de Inspección Protector auditivo Extintor , Botiquín Arqueólogo
Equipos bien ubicados Rodapiés Careta Kit antiderrame Policía Nacional 115
Químicos controlados Herramientas atadas Arnés completo y estrobos Cinturones de seguridad Bomberos 116
Señales de advertencia Ropa adecuada Permiso interno Recuerda que es tu deber reportar inmediatamente, cualquier incidente que ocurra en
la obra.
Tacos
VI. Listado de personal que participo en la elaboración de este ATS y que será parte de la actividad
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO FIRMA
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N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO FIRMA

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VII. Revisión y Aprobación del ATS previo al inicio de la actividad

Supervisor Responsable de la Empresa Contratista Firma: Supervisor Responsable de la Empresa Sub Contratista Firma:

Supervisor SSOMA de la Empresa Contratista Firma: V°B° Supervisor de Seguridad de la Empresa Sub Contratista Firma:
VIII. Reporte de incidentes ocurrido durante la actividad
1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si……… No……… (si es Si explique)
2. ¿Fue comunicado al área SSOMA? Si……… No……… (si es Si explique)
3. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si……… No……… (si es Si explique)

4. ¿Qué podemos hacer para mejorar la tarea?

Explicación: