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ANALISIS SEGURO DE TRABAJO FORMATO AST

Fecha: Día / Mes / Año Obra : Área:

Descripción de la tarea:

1. ¿Está autorizado y tiene claridad del trabajo a realizar? Si No

2. ¿Cuenta con los elementos de protección necesario para la tarea? Si No

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ANTERIORES ES NEGATIVA, NO SE PUEDE CONTINUAR LA TAREA. CONSULTE AL SUPERVISOR

3. Verificar
3.1 Inspeccioné el área de trabajo Si No 3.2 Revisé las herramientas y equipos que voy a utilizar Si No
4. Descripción
SECUENCIA DE ACTIVIDADES PELIGROS RIESGO
(Liste las actividades principales que se realizan para la ejecución de la (Liste los peligros que se identifican que corresponda a MEDIDAS DE CONTROL
tarea la tarea a ejecutar) ALTO MEDIO BAJO

ESPECIFIQUE EQUIPO DE PROTECCIÓN A UTILIZAR VALORACIÓN DEL RIESGO

OJOS: Las consecuencias que se generarian si el peligro se manifiestan son:

ROSTRO: BAJO No se causa daño o solo puede producir lesiones leves

OIDOS: MEDIO Incapacidad Temporal ( No ejecutar tarea ) Determinar controles

NASAL: ALTO Incapacidad permanente parcial ( No ejecutar tarea) Determinar Controles

MANOS: TIPO DE CAPACITACIÓN QUE REQUIERE (MARCAR CON X)

Si No
BRAZOS: Charla de inducción

PIERNAS: Entrenamiento especializado Si No

CUERPO: OTRO ESPECIFICAR:

OTRO (ESPECIFICAR):

6. ¿Necesita permiso de trabajo especial? Si No

7. ¿Hay trabajos alternos en el área de trabajo que me generan riesgos? Si No

TRABAJO ENERGÍAS PRESENTE/RIESGOS/CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL

TRABAJO ENERGÍAS PRESENTE/RIESGOS/CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL

TRABAJO ENERGÍAS PRESENTE/RIESGOS/CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL

TRABAJO ENERGÍAS PRESENTE/RIESGOS/CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL

8. Observaciones y propuestas:

9. Participantes

NOMBRE COMPLETO CEDULA EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

NOMBRE COMPLETO CEDULA EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

NOMBRE COMPLETO CEDULA EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

NOMBRE DEL LÍDER CEDULA EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

NOMBRE DEL SUPERVISOR CEDULA EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

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