PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Turno de Trabajo: Zona de Trabajo:

División o área
Unacem: N° de ATS o ERI: Trabajo a realizar:

Fecha de Inicio y fin: _____/______/______ a _____/_____/______ N° Contrato:

Supervisor Ejecutante: Supervisor Autorizante (SEMMAQ):

I. Peligros y características adicionales en el trabajo: III. Cálculo de Requermiento de Claridad:

SI NO Ruido SI NO Equipos en movimiento
SI NO Trabajo en altura ...........> de 1.80 m SI NO Altas temperaturas
SI NO Eléctricidad/Alta tensión SI NO Actividades conexas Distancia de Claridad calculado (requerido)
debe ser menor o igual a la Distancia de
SI NO Proyección de partículas SI NO Espacio confinado claridad medido en campo
SI NO Materiales Inflamables o Combustibles SI NO Trabajos en caliente
SI NO Trabajo sobre cabeza SI NO Elevación de personas. C.. Calculado _____ < _______C.. Medido en campo
SI NO Herramientas/equipos eléctricos o neumáticos SI NO Otros: …………………………………………

II. Jerarquía de Protección Contra Caídas:

Marcar
JERARQUIA DE CONTROLES CONTROLES
con una X
Evaluar eliminar el riesgo bajando la superficie de trabajo a
Eliminación o Sustitución. -
nivel de suelo o sustituyendo un proceso, secuencia o
procedimiento, para dejar de exponer a riesgos de caídas.

Sistemas de Protección pasivas.
Aislar o separar el riesgo o la tarea de
los trabajadores, a través del uso de
barandas o cubriendo las aperturas
expuestas, entre otros.
Restricción de Movimiento o caída.
Mediante conjunto de equipos que
restrinjan el movimiento y mantengan al
trabajador dentro de un área segura, a
un metro del borde más próximo de
caída.
Detención de caída.
Asegurar al trabajador con un sistema
que al momento de caer pueda detener
una caída dentro de lo requerido.
Ba ra nda s fi ja s / Tempora l es
* Adjuntar el cálculo de requermiento de claridad si el sistema a utilizar es distinto o requieran mas de uno.
Pl a ta forma s fi ja s .
Pl a ta forma s Móvi l es eleva dora s * IV. Requermientos de Equipos para el Sistema Contra caídas a utilizar:
Anda mi os
4.1. Describa el Sistema de Protección Contra Caída.
Otros : _______________________________________
Anclaje: (Autorizado / No Autorizado) ________________________________________________________________
Li nea de res tri cción de movi mi ento o ca ída Conector de Anclaje: (Certificado/No Certificado y Temporal / Permanente) _______________________________
Si s tema de l i nea de vi da hori zonta l Linea de Enganche: (Doble, Tipo, Material, Longitud, etc). ______________________________________________
Linea retractil: (Longitud, Tipo, etc) ____________________________________________________________________
Arnés de cuerpo entero
Arnés di el étri co
Arnes: (Tipo,etc)________________________________________________________________________________
Linea de Vida Horizontal: (Certificado / No certificado, logitud, tensado mecanicamente) ______________________________
Dobl e l i nea de enga nche
Linea de Vida Vertical: (Certificado / No Certificado, etc) ________________________________________________
Otros : _______________________________________
Otros elementos: __________________________________________________________
Arnés de cuerpo entero 4.2. Plan de Rescate
Arnés di el étri co Autorescate Personal Competente en rescate
Dobl e l i nea de enga nche Brigada de rescate Otros
Si s tema de l i nea de vi da verti ca l
Si s tema de l i nea de vi da hori zonta l 4.2.a Personal Encargado del Rescate Teléfono Observación
Li nea a utore tra ctil 1
Si s tema de posi ci ona mi ento 2
Otros : _______________________________________ 3
4
Seña l i za ci ón
5

x Controles administrativos. Ma l l a s
Como señalización, carteles, cintas, Cartel es de Tra bajo en Al tura
mallas, supervisión, entre otros.
Ci nta s
Otros : _______________________________________

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO - EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL:TELF: 699-6951
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

4.2.b Procedimiento de Rescate Supervisor Ejecutante Supervisor SHI Empresa Ejecutante Supervisor ( Unacem)*
SEMMAQ

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:

Hora: Hora: Hora:
Fecha: Fecha: Fecha:
* Verificado que al momento de la
firma las medidas de control y
requisitos consignados en la
evaluación de riesgos, Permiso de
Trabajo y formatos requeridos son
los correctos.

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA ¿Continuan aptas las condiciones para realizar la labor en su turno de trabajo? (iguales a las
establecidas en el permiso inicial), En caso la respuesta sea NO, debe tramitar un nuevo permiso; si
N° APELLIDOS Y NOMBRES FECHA TURNO FIRMA la respuesta es SI, firmar la autorización para continuar con las labores
01
Supervis or Ejecuta nte Supervi s or Ejecuta nte Supervis or Ejecuta nte
02
Fecha: Fecha: Fecha:
03
Hora: Hora: Hora:
04
Firma: Firma: Firma:
05
06 Nombre: Nombre: Nombre:
07
08 Supervis or Ejecuta nte Supervi s or Ejecuta nte Supervis or Ejecuta nte
Fecha: Fecha: Fecha:
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Hora: Hora: Hora:
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