PLAN DE AUDITORÍA AL PROCESO DE REGISTROS

CLÍNICOS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

LISTA DE CHEQUEO

Elaborado:
CÓDIGO Versión

TIPO DE AUDITORÍA:

SERVICIO: Piso 5: Piso 7: Piso 9: Piso 10:

todas las Medicina Cirugía Oncología
especialida interna post
des operatorios

OBJETIVO: Evaluar la aplicación del protocolo establecido por la Clínica Medical Duarte
en el registro de notas de enfermería y el cumplimiento de las normas, componentes y
características reglamentadas.

FECHA HORA HORA

D D M M A A DE H H M M FINAL H H M M
INICIO

RESPONSABLE/FACILITADOR: AUDITADO:

PARÁMETRO CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA HALLAZGO U

OBSERVACIÓN

NORMAS

Verifica y/o selecciona

la hora real en que se
realiza el registro.

Corrige las anotaciones

incorrectas.

Escribe las palabras “

NOTA
INCORRECTA”
enseguida del texto
erróneo.

No deja espacios en
blanco.

Registra en comillas la
información que brinda
el paciente, excepto en
niños, teniendo en
cuenta la forma como
contesta, según la edad.
 PLAN DE AUDITORÍA AL PROCESO DE REGISTROS
CLÍNICOS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

LISTA DE CHEQUEO

Elaborado:
CÓDIGO Versión

Identifica correctamente
las últimas anotaciones.

COMPONENTES

Identifica correctamente
al paciente, con nombre
y número de cédula.

Identifica el diagnóstico
del paciente.

Identifica claramente
los cuidados
administrados por otro
miembro del equipo de
salud.

Describe
detalladamente la
ocurrencia de incidentes
y/o eventos adversos,
las actividades
realizadas.

Registro de educación
impartida al usuario y
su familia.

Registro de riesgo de
caída según escala de J.
dowton (adultos)-
homty domty
(pediátricos).

Registro de riesgo de
lesiones por presión
según escala de Braden
(adultos) y BrandenQ
(pediátricos).
 PLAN DE AUDITORÍA AL PROCESO DE REGISTROS
CLÍNICOS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

LISTA DE CHEQUEO

Elaborado:
CÓDIGO Versión

CARACTERÍSTICAS

Objetiva

Realiza las notas de

enfermería de acuerdo
al SOIPE-SOPE.

Enuncia eventos
ocurridos durante la
atención (recibió o
tolero dieta, qué comió,
lo vomitó).

Exactitud

Anota con precisión

cualquier información
que notifique el médico,
así como lo que
respondió y ordenó.

Completa

Registra los signos

vitales completos.

Registra la inspección
cefalocaudal del
paciente enunciando los
hallazgos que se puedan
encontrar.

Detalla lo relacionado
con los procedimientos
y tratamientos
intravenosos:
Características y
localización de los
catéteres, número de
intentos de la
venopunción, tipo de
 PLAN DE AUDITORÍA AL PROCESO DE REGISTROS
CLÍNICOS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

LISTA DE CHEQUEO

Elaborado:
CÓDIGO Versión

solución y velocidad de
perfusión, medicación
administrada, justificar
los cambios.

Registra las actividades

por gestionar.

Registra en los formatos

disponibles para
enfermería según
patología del paciente
(balance de líquidos,
hoja neurológica, etc.).

Lógica, secuencia y
continuidad.

Registra las actividades

realizadas durante la
atención de modo
cronológico.

Registra
cronológicamente la
evolución clínica del
paciente.

Legibilidad

Redacta correctamente
y sin faltas de
ortografía.

No usa ningún tipo de

abreviaturas, distintas a
las internacionalmente
aprobadas.

Oportunidad.
 PLAN DE AUDITORÍA AL PROCESO DE REGISTROS
CLÍNICOS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

LISTA DE CHEQUEO

Elaborado:
CÓDIGO Versión

Elabora de forma
oportuna (lapso no
mayor a 2h ) cada
registro de actividades
y/o cuidados brindados
al paciente según los
hechos establecidos.

Nunca registra los

cuidados de enfermería
antes de ejecutarlos.