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NOTAS DE ENFERMERÍA Y

KÁRDEX.
Evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

Se puede identificar las necesidades del paciente


FECHA

HORA
FIRMA Y SELLO
CONTENIDO
Lapicero rojo y
Hoja grafica de azul.
enfermería.

Hoja grafica del


Kárdex.
SOAPIE
Ejemplo:
S: Tengo mucha calor, destápeme y mójeme la cabeza.”
O: T=38°C, diaforesis, rubicundez.
A: hipertermia R/C proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: control de la temperatura horariamente, aplicación de medios físicos,
administración de antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por
vía oral
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de la T°.
Firma y sello.
LA INFORMACIÓN ESENCIAL QUE COMPRENDE
UNA NOTA DE ENFERMERÍA

CUALQUIER
CUALQUIER CAMBIO DE INTERVENCIÓN DE
CONDUCTA. ENFERMERÍA.

CUALQUIER CAMBIO EN
CUALQUIER SIGNO
EL FUNCIONAMIENTO
O SÍNTOMA FÍSICO.
FÍSICO COMO.
¿QUÉ PREGUNTAS ME HAGO PARA QUE LAS
ANOTACIONES DE NEFERMERÍA SEA COMPLETA?

¿Cómo se encuentra el
paciente? ¿Cómo lo deja?

¿Qué le observa y que refiere


¿Qué le hace( procedimientos)?
el paciente?
ASPECTOS QUE SE EVALUAN EN LA REDACCION DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTOS

1. Nunca pida a otra persona que haga las anotaciones que nos corresponde.
2. Datos del paciente
3. Tener en cuenta el color del lapicero.
4. Anotar primero la fecha hora.
5. Escribir la valoración de cada problema en forma descriptiva usando el SOAPIE.
6. Escribir sin faltas ortográficas y de manera clara.
7. No hacer borrones.
8. No confiarse de la memoria.
9. Siempre firmar y colocar el sello al finalizar.
KARDEX DE
ENFERMERÍA
KARDEX DE ENFERMERÍA

• Es un registro de enfermería donde se anota la administración


de la medicación del paciente. Es el método conciso para
organizar y registrar datos de la paciente relacionada con el plan
de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea
consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad
que implica y la disponibilidad.
• Algunas instituciones disponen de Kardex computarizado y se
realiza con una copia en cada turno.
OBJETIVOS

• ANOTAR LAS ORDENES MEDICAS, EVITANDO ASI LA CONSULTA CONTINUA


CON EL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE.
• LOGRAR EFICACIA Y ECONOMÍA AL PERCIBIRSE LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE INMEDIATAMENTE.
LA INFORMACION QUE SE SUELE OFRECER AL
KARDES DEL PACIENTE SON LOS SIGIENTES

Nombre y apellidos del paciente, de historia clínica, edad.


Diagnostico medico principal
Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el profesional de
enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones)
Deben ser claros actuales y flexibles.
PROCEDIMIENTOS

La enfermera que admite al paciente confecciona la tarjeta de Kardex


Debe incluirse las necesidades y/o problemas del paciente para de esta manera, sea
manejada por todo el equipo de salud que interviene al cuidado de la misma