NORMA Oficial Mexicana NOM-004-

SSA3-2012, Del expediente clínico.

ENFASIS EN NOTA MEDICA
MPSS MARCELINO VERA LISSET GUADALUPE
 4.4 EXPEDIENTE CLINICO
conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier
otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables
 4.10 RESUMEN CLÍNICO
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran
los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico.

Deberá tener como mínimo:

• Padecimiento actual
• Diagnósticos
• Tratamientos
• Evolución
• Pronóstico
• Estudios de laboratorio y gabinete.
 INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• GRUPO ETNICO EN SU CASO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL
• TRATAMIENTOS PREVIOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACION FÍSICA
SIGNOS VITALES
1. HABITUS EXTERIOR
2. SIGNOS VITALES
3. PESO Y TALLA
FRECUENCIA FRECUENCIA
DATOS DE : CARDIACA RESPIRATORIA
• CABEZA
• CUELLO
• TORAX TENSION
• ABDOMEN TEMPERATURA
ARTERIAL
• MIEMBROS
• GENITALES
5.9 NOTAS MEDICAS Y REPORTES

01 02 03
NOMBRE EDAD SEXO
COMPLETO
DEL PACIENTE

04
NUMERO DE
CAMA
5.10 NOTAS MEDICAS

1. FECHA Y HORA

2. NOMBRE
COMPLETO DEL
MEDICO QUE
ELABORA

3. FIRMA AUTOGRAFA
O DIGITAL
5.11
Las notas en el expediente deberán
expresarse en lenguaje técnico-médico,
sin abreviaturas, con letras legibles, sin
enmendaduras o tachaduras y
conservarse en buen estado.
6.2 NOTA DE EVOLUCIÓN
EVOLUCION CUADRO
CLINICO (INCLUIR SIGNOS VITALES
TOXICOMANIAS)

RESULTADOS DE
DIAGNOSTICO/S ESTUDIOS
AUXILIARES

● Edad: 25
● Sexo: Mujer TRATAMIENTO E
INDICACIONES
● Alergias: Ninguna PRONOSTICO (SEÑALAR DOSIS, VIA
● DE ADMINISTRACION
Residencia: Madrid, España Y PERIODICIDAD)
6.4 NOTA DE TRASLADO
MOTIVO DE
1 ENVIO

IMPRESION
DIAGNOSTICA
2 INCLUIR
TOXICOMANIAS
● ESTABLECIMIENTO QUE
ENVIA.
● ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA
RECEPTOR.
3
2020 EMPLEADA
● RESUMEN CLINICO. SI LA HUBO
FECHA/ 7. NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS
HORA
SIGNOS
VITALES

MOTIVO
DE
ATENCION RESUMEN DEL
INTERROGATO
RIO,
EXPLORACION
RESULTADOS DE FISICA, ESTADO
ESTUDIOS MENTAL
AUXILIRES

DIAGNOSTI
CO

TRATAMIENTO
Y PRONOSTICO
 8. NOTA MEDICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION
SIGNOS
VITALES RESUMEN DEL
INTERROGATO
RIO,
EXPLORACION
RESULTADOS DE FISICA, ESTADO
ESTUDIOS MENTAL
AUXILIRES

TRATAMIENTO
Y PRONOSTICO

HISTORIA
CLINICA
8.9 NOTA DE EGRESO
1.FECHA DEL
2.MOTIVO DEL EGRESO 3.DIAGNOSTICOS FINALES
INGRESO

4.RESUMEN
DE
5. MANEJO DURANTE ESTANCIA 6.PROBLEMAS CLINICOS
EVOLUCION Y
HOSPITALARIA PENDIENTES
ESTADO
ACTUAL

7. PLAN DE
MANEJO Y 8.RECOMENDACIONES PARA 9. ATENCION DE FACTORES DE
TRATAMIENTO VIGILANCIA AMBULATORIA RIESGO (TOXICOMANIAS)
.

9.PRONOSTICO

SI SE SOLICITO O REALIZO
DEFUNCION CAUSAS DE MUERTE
NECROPSIA
¡GRACIAS!
BIBLIOGRAFIA:
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012, Del expediente clínico.

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