DILIGENCIAMIENTO

DE HISTORIA
CLÍNICA
RES. 1995/99

. INGRID AYALA
 RESOLUCIÓN
1995/99

Por la cual se establecen

normas para el manejo de De obligatorio
la Historia Clínica cumplimiento

Todos los prestadores de

servicios de salud y demás
personas naturales o jurídicas
que se relacionen con la atención
en salud.
La historia clínica es un documento
privado, sometido a reserva, por lo tanto
sólo puede ser conocido por el propio
paciente o usuario por el equipo humano
de salud vinculado a la situación en
particular, por terceros previa autorización
del sujeto de cuidado o su representante
legal o en los casos previstos por la ley o
por los tribunales de ética
CARACTERÍSTICAS DE LA HC

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad científica

Disponibilidad

Oportunidad
DILIGENCIAMIENTO DE LA HC

Clara

Legible

Sin tachones

Sin enmendaduras

Sin intercalaciones

Sin espacios en blanco

Sin utilizar siglas

 APERTURA E
IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA.

Todo prestador de servicios

de salud que atiende por
primera vez a un usuario debe
realizar el proceso de
apertura de historia clínica.

NUMERACION CONSECUTIVA DE LA
HISTORIA CLINICA Todos los folios
que componen la historia clínica deben
numerarse en forma consecutiva, por
tipos de registro, por el responsable del
diligenciamiento de la misma.
 COMPONENTES DE LA HC

Son
componentes IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Los contenidos mínimos de este
de la historia componente son: datos personales de
clínica, la identificación del usuario, apellidos y
identificación nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de
del usuario, los nacimiento, edad, sexo, ocupación,
registros dirección y teléfono del domicilio y lugar
específicos y de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y
los anexos. parentesco de la persona responsable del
usuario, según el caso; aseguradora y tipo
de vinculación.

REGISTROS ESPECÍFICOS.
Registro específico es el
documento en el que se
consignan los datos e informes
de un tipo determinado de
atención:
Hoja de admisión o ingreso,
ordenes medicas, evoluciones
medicas y demás registros de
enfermería como notas de
enfermería, control de signo
vitales, control de líquidos, hoja
de medicamentos, etc.
ANEXOS. Son todos aquellos
documentos que sirven como
sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario
en los procesos de atención,
tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado),
procedimientos, autorización
para necropsia, declaración de
retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones
prestadoras consideren
pertinentes.
REGISTROS DE
ENFERMERIA
Entiéndase por registro de
enfermería los documentos
específicos que hacen parte de la
historia clínica, en los cuales se
describe cronológicamente la
situación, evolución y seguimiento
del estado de salud e
intervenciones de promoción de la
vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el
profesional de enfermería brinda a
los sujetos de cuidado, a la familia
y a la comunidad.
 El profesional de enfermería
diligenciará los registros de
enfermería de la historia clínica en
forma veraz, secuencial, coherente,
legible, clara, sin tachaduras,
enmendaduras, intercalaciones o
espacios en blanco y sin utilizar
siglas, distintas a las
internacionalmente aprobadas.
Las correcciones a que haya lugar, se
podrán hacer a continuación del texto
que las amerite, haciendo la salvedad
respectiva y guardando la debida
secuencia. Cada anotación debe
llevar la fecha y la hora de
realización, el nombre completo, la
firma y el registro profesional del
responsable.
 REGISTROS DE ENFERMERÍA

Kardex

Notas de enfermería

Control de signos vitales

Control del LEV

Tarjeta de medicamentos

Hoja de medicamentos

Otros: reporte de glucómetros, escalas de valoración riesgo de caída y riesgo de

UPP, escala de valoración Neurológica.
 KARDEX DE ENFERMERIA

Un Kardex es un registro de
enfermería que brinda una breve
descripción general de cada paciente Generalmente se utiliza
y se actualiza en cada turno, facilita lápiz para facilitar el
el acceso inmediato a la información borrado y anotar los
cambios para actualizarlo.
de todos los profesionales de la
Lo confeccionará la
salud intervinientes. El Kardex se encargada o la enfermera
utiliza en enfermería como una guía jefa
de referencia rápida para las
necesidades particulares de cada
paciente. 
DILIGENCIAMIENTO DEL KARDEX

Se diligencia a LAPIZ

Se diligencia inicialmente teniendo en cuenta la hoja de ingreso del

paciente y la primera orden medica.

Se deben registrar los Datos generales de identificacion, las ordenes

de medicamentos especificando dosis indicada, la frecuencia con que
debe administrarse y la vía que se va a utilizar, en la sección
cuidados de enfermería describir los cuidados específico que
requiere el paciente, según diagnóstico de enfermería (NANDA) y
por ultimo en la sección PENDIENTES se deben registrar los
procedimientos que no se hayan realzado o que estén pendientes su
resultados

Se debe actualizar cada vez que haya una orden medica nueva
 LECTURA DEL KARDEX

Se realiza la lectura del Kardex cuando se va a realizar la entrega de turno de la

siguiente manera:

Identificación del usuario

Diagnóstico del usuario

Estado del paciente, SV, tratamiento y equipos

Cuidados de enfermería

Actividades pendientes y Tratamientos especiales

NOTAS DE
ENFERMERÍA
TIPOS DE
DATOS
Es un registro elaborado por el
personal de enfermería, hacen
referencia al registro del estado del
paciente en lo referido por él mismo, OBJETIVOS
un familiar o miembro del equipo de
salud como por la observación
directa: valoración de enfermería, SUBJETIVOS
las intervenciones, la evolución, las
actividades realizadas tanto
ordenadas por el médico como las
basadas en el Plan de Atención de
Enfermería (PAE) y las actividades o
cuidados que quedan pendientes de
ejecutar.
OBJETIVOS DEL REGISTRO DE LAS NOTAS
DE ENFERMERIA

1. Informar en forma clara y precisa del estado,

evolución y tratamientos del paciente.
2. Dejar registro y constancia del estado del paciente y
de las actividades realizadas.
3. Orientar en cuanto a diagnóstico, evolución, medios de
diagnóstico y tratamiento.
4. Orientar y sugerir modificaciones del plan de cuidados
de Enfermería

CARACTERISTICAS DE LAS
NOTAS DE ENFERMERIA
 OBJETIVAS
 COMPLETAS
 CONCISAS
 LEGIBLES
 A TIEMPO
NORMAS GENERALES PARA LA
ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Comprobar el nombre del usuario.
• Se debe diligenciar completo, siempre el literal A de
identificación del usuario.
• Registrar fecha y hora de cada nota utilizando los dos
últimos dígitos del año.
• La hora se registra de la 0 a las 24 Horas.
• Utilizar siempre tinta negra o azul.
• Escriba de forma nítida y legible.
• No utilizar abreviaturas, (Solo las estándar aceptadas
por la institución).
• No utilizar corrector.
• Sea categórico, evite utilizar frases subjetivas, (Tal
vez, aparentemente, quizás, parece que...).
• No dejar renglones o espacios.
• No registrar antes de hacer el procedimiento
NORMAS GENERALES PARA LA
ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Al cometer equivocaciones colocar entre paréntesis,
trazar una raya y colocar encima la palabra error con
las iniciales de la persona que cometió la equivocación.
• Registrar cualquier anormalidad que se presente tan
pronto sucede.
• Evitar colocar actividades de rutina como por ejemplo
el tendido de cama.
• Firmar con nombre y apellido y código en el extremo
derecho de la hoja.
• Registrar cualquier cambio del estado del paciente y a
quien le informa o intenta comunicar.
• No colocar fechas atrasadas, No falsifique
información, ni agregue información a un registro
escrito con anterioridad.
 CONTENIDO
 Se inicia describiendo el estado del pct a su ingreso
Esto incluye: valoración del estado de conciencia, examen
físico cefalocaudal, descripción de estado de equipos que
tenga el pct, manifestaciones verbal del pct, y educación
que se imparte
 Control de SV
 Descripción de procedimientos realizados durante todo
el turno evitando omitir cualquier informacion
 Se debe cerrar la nota describiendo como queda el
paciente de la misma forma en que se hace apertura de
la nota
 Cada registro de las notas de enfermería estará
firmado por la enfermera que lo realiza. La firma
comprende a la inicial del nombre y el primer apellido ej
I. Ayala
REGISTRO DE REGISTRO DE CONTROL
CONTROL DE DE LIQUIDOS
SIGNOS • Registra la cantidad de
• Proporciona una líquidos administrados al
visión de la evolución paciente y eliminados por
de los signos vitales este, en forma exacta,
de los pacientes y para calcular los balances
que registran datos parciales en cada turno y
sobre el pulso, el balance total de las 24
tensión arterial, horas. El formulario será
temperatura, cuando diligenciado por el
se requiere un personal de enfermería,
control diario del se inicia y se suspende
paciente cuando el médico tratante
hospitalizado. o la enfermera
responsable del servicio
así lo determine.
TARJETA DE
MEDICAMENTOS
• Registro generalmente en
cartulina o papel pequeño,
rectangular que sirve para
registrar los
medicamentos que se
deben administrar por
cada paciente, por
horarios, vías, dosis. Para
llenarla debemos tener en
cuenta la hoja de órdenes
médicas que se encuentra
en la historia clínica,
teniendo en cuenta la
última evolución o notas
hechas.
HOJA DE
MEDICAMENTOS
• Una vez
administramos los
medicamentos,
procedemos a
registrarlos teniendo
a mano las tarjetas
de medicamentos, en
una hoja llamada
hoja de control de
medicamentos, de
modo que allí se
coloca la hora en que
se administró el
medicamento
NORMAS PARA LA ELABORACION DE LAS TARJETAS DE
MEDICAMENTO:

1. Llenar los datos de encabezamiento Nombre del paciente completo,

Nº Historia clínica (cédula), Nº de cama asignada.
2. DILIGENCIAR ASI:
LA FECHA: Corresponde al día en el cual estamos iniciando por primera
vez el medicamento
MEDICAMENTO Y PRESENTACIÓN se debe registrar completamente:
nombre GENERICO del medicamento, presentación (tableta, cápsula,
ampolla, jarabe, suspensión, etc.)y concentración del medicamento que
trae cada tableta, ampolla, cápsula, etc.)
Ejemplo: Gentamicina ampolla x 1 gramo; acetaminofèn tableta x
500 mg; amoxicilina suspensión 125 mgr/5 cc
DOSIS: se registra la dosis que vamos a administrar para lo cual
previamente hemos realizado el cálculo matemático si es necesario, de
acuerdo a la orden médica
VÍA se refiere a si es IM, EV, oral, Subcutánea, Intradérmica, tópica, etc.
FRECUENCIA
DILUYENTES
HORARIO: Según la hora militar de 24 H O Según horario am- pm:
Finalmente firma la persona que elaboró la tarjeta, claramente