PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE Vigencia:2018

ENFERMERIA
Cód.:
Versión: 1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE Página 1 de
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 5

GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA

DEFINICION:

Es el registro de la evolución del o la paciente en la hoja de la historia clínica

correspondiente a evolución, en la cual se describen las actividades, procedimientos,
signos, síntomas, expresiones subjetivas y descripciones objetivas, realizadas o pendientes
por realizar por parte del personal de enfermería.

OBJETIVOS:

 Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, la Institución y los funcionarios.
 Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de la atención
prestada al paciente.
 Proporcionar un medio de comunicación entre los diferentes miembros del equipo
de salud que contribuyen a la atención del paciente.
 Proporcionar evidencia sobre el curso de la enfermedad y evolución del paciente.
 Proporcionar información para usos de investigación y docencia

MATERIALES Y EQUIPOS:

 Registros de historia clínica

 Lapicero negro.
 PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE Vigencia:2018
ENFERMERIA
Cód.:
Versión: 1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE Página 1 de
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 5

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE DOCUMENTO / REGISTRO

1 Identificación completa de la hoja. Personal de Hoja de evolución de

enfermería enfermería
2 Registrar; Fecha: día, mes, año y Personal de Hoja de evolución de
hora enfermería enfermería
3 Al registrar la hora debe tenerse en Personal de Hoja de evolución de
cuenta que se refiera a la hora enfermería enfermería
internacional, desde la hora 0:00
hasta las 24:00 horas
4 Registrar los aspectos subjetivos, Personal de Hoja de evolución de
colocando la información enfermería enfermería
suministrada por el paciente entre
comillas, se exceptúan las respuestas
de los niños y niñas.
5 Registrar los datos objetivos, incluyen Personal de enfermería Hoja de evolución de
las observaciones de enfermería enfermería
descritas en orden cefalocaudal, con
énfasis en la patología del paciente,
teniendo en cuenta la relación clínica
de
normalidad y anormalidad
6 Registrar las intervenciones Personal de enfermería Hoja de evolución de
realizadas al paciente por el enfermería
personal de enfermería.
7 Registrar de las condiciones Personal de enfermería Hoja de evolución de
pendientes del paciente, como: enfermería
estudios y procedimientos, reportes de
paraclinicos, traslado
o egreso.
8 Realizar la lectura de la nota de Personal de enfermería Hoja de evolución de
enfermería en la entrega de turno. enfermería
 PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE Vigencia:2018
ENFERMERIA
Cód.:
Versión: 1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE Página 1 de
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 5

NOTA DE INGRESO
DOCUMENTO / REGISTRO
No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE

1 Registrar día, mes, año y hora Personal de enfermería Hoja de evolución de

internacional enfermería

2 Registrar la procedencia del Personal de enfermería Hoja de evolución de

paciente, e incluir los datos relevantes enfermería
de la remisión, si la trae.

3 Registrar el diagnostico médico Personal de enfermería Hoja de evolución de

enfermería
4 Registrar los datos subjetivos Personal de enfermería Hoja de evolución de
entre comillas enfermería
5 Registrar los datos objetivos Personal de enfermería Hoja de evolución de
enfermería
6 Registrar las condiciones clínicas del Personal de enfermería Hoja de evolución de
paciente. enfermería
 ESE. HOSPITAL LA VEGA CÓDIGO
CEX-
TIPO DE
PROTOCOLO PCE-04
DOCUMENTO:
TIPO DE
NOMBRE:
ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA COPIA
PROCESO O
URGENCIAS - HOSPITALIZACION No. 7
SERVICIO:
Página 4
PARA SACAR COPIA DE ESTE DOCUMENTO SOLOCITE AUTORIZACIÓN
de 5

NOTA DE EGRESO

No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE DOCUMENTO/REGISTRO

1 Registrar día, mes, año y hora Personal de Hoja de evolución de

internacional enfermería enfermería
2 Registrar los aspectos subjetivos Personal de Hoja de evolución de
enfermería enfermería
3 Registrar los aspectos objetivos Personal de Hoja de evolución de
enfermería enfermería
4 Registrar las recomendaciones brindadas, la Personal de Hoja de evolución de
entrega de registros, (formulas, exámenes, enfermería enfermería
controles, radiografías, citas entre otros), la
compañía del paciente y las
pertenencias entregadas

CONSIDERACIONES GENERALES:

 El registro de las notas debe hacerse como mínimo una vez por turno y siempre que
se realice un procedimiento y/o actividad con el paciente.
 Escribir solo en color negro y letra legible
 Utilizar solo las abreviaturas aprobadas por el Ministerio de Protección Social, en su
reglamentación de historias clínicas.
 No utilizar enmendaduras, sticker, ni correctores
 Todo procedimiento realizado debe ser registrado inmediatamente por la persona
que lo realizó, precisando hora, fecha, nombre y firma.
 Los registros deben ser precisos, objetivos, claros y suficientes.
 Identificar correctamente todas las hojas con: nombres y apellidos, número de
historia clínica, nombre del servicio, número de cama, edad y género del o la
paciente.
 Las palabras o frases erróneas se cruzan con una línea horizontal y a continuación
se hace la aclaración necesaria. Además se debe colocar Anotación incorrecta y
firma.
 Cada nota de evolución debe refrendarse con el nombre completo y firma.
 Las notas de ingreso, evolución y egreso, del o la profesional de Enfermería se
caracterizan por acogerse a la secuencia del Plan de atención de Enfermería (PAE),
en ellas el Enfermero(a) debe consignar, además de los ítems generales:

o El resultado de la evaluación cefalocaudal del paciente o la paciente,

reconsignan en la nota de admisión o ingreso.
o Los diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes, derivados
del estado de salud del paciente. Los problemas del paciente, los
 ESE. HOSPITAL LA VEGA CÓDIGO
CEX-
TIPO DE
PROTOCOLO PCE-04
DOCUMENTO:
TIPO DE
NOMBRE:
ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA COPIA
PROCESO O
URGENCIAS - HOSPITALIZACION No. 7
SERVICIO:
Página 5
PARA SACAR COPIA DE ESTE DOCUMENTO SOLOCITE AUTORIZACIÓN
de 5
objetivos del

plan de cuidados y las acciones de enfermería, se consignan en las notas de

evolución.
o En las notas de egreso o alta, el o la profesional de Enfermería, debe
describir el plan a seguir en forma ambulatoria con el paciente, la
interrelación con el personal de Salud y las recomendaciones hechas a él o
ella y/o a su familia.

 Para facilitar el proceso de organización de las notas, Hunt recomienda utilizar la

sigla SOIP:
S Describe los datos subjetivos, síntomas, que refiere el paciente o el acompañante.
Estas referencias deben considerarse: Fecha y hora de inicio, intensidad,
características cualitativas, localización, número de episodios, fuentes de alivio,
factores desencadenantes y curso general de la sintomatología.

O Describe los datos objetivos, signos, lo que se observan clínicamente y los datos de
informes de laboratorio que presente el paciente.

I Describe la intervención, o sea los procedimientos que se realizan al paciente o la

paciente, (los cuales deben registrarse en el momento en el cual se realizan).

P Describe el plan mediato a seguir con el usuario, ósea los pendientes.

CONTRAINDICACIONES:

No aplica

RIESGOS:

 Dejar de registrar evolución del paciente y procedimientos realizados y pendientes.

 Realizar registros con enmendaduras.

INDICACIONES AL USUARIO:

Informar que la historia clínica es un documento legal al cual tiene acceso el usuario y
personal de salud