VIH EN EL SNVS

Ley 15465/60. Ficha Versión 2022

Se notificará cuando un profesional de la salud atienda por primera vez a una persona con diagnóstico confirmado de VIH,
independientemente del estadio clínico de la infección.
Fecha de recolección en papel: / /

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Complete o marque con una cruz (X) en las casillas indicadas según corresponda

Tipo de documento
CÓDIGO

Número de documento:
A B C D E
A: 1ra y 2da letra del primer nombre (ej: María Ines= MA) D: Mes de nacimiento (MM)
B: 1ra y 2da letra del primer apellido (ej: Gomez Fuente= GO) E: Año de nacimiento (AAAA)
C: Día de nacimiento (DD) EJEMPLO: MAGO 03 06 1986

AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Varón cis: la identidad de género coincide con el sexo asignado al nacimiento.

Mujer cis: la identidad de género coincide con el sexo asignado al nacimiento.
Género Varón trans: identidad de género masculino y sexo asignado al nacimiento mujer.
Mujer trans: identidad de género femenino y sexo asignado al nacimiento varón.
Otro

Lugar de residencia País Provincia: Localidad Barrio

Cobertura social Plan / Seguro público Obra social Plan salud privado/Mutual Ninguno

Nivel de educación máximo alcanzado

Sin estudios Secundario incompleto Terciario completo

Primario incompleto Secundario completo Universitario incompleto

Primario completo Terciario incompleto Universitario completo

DATOS CLÍNICOS

Establecimiento:
Dirección: Provincia:
Profesional: Fecha de consulta: / /
E nfermedades marcadoras: Consignar fecha (mes/año) según corresponda

Candidiasis bronquial, traqueal, pulmonar o esofágica / / Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar / /

TBC pulmonar / / Enfermedad de Chagas con manifestaciones
neurológicas del SNC / /
TBC diseminada o extrapulmonar Neumonía bacteriana de repetición (en 1 año)
/ / / /
Neumonía a P. jiroveci (P. carinii) / / L.E.M.P.(Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva)
/ /
Micobacteriosis atípica / /
Toxoplasmosis cerebral / /
Linfoma primario en cerebro / /
Cáncer cervical uterino invasor (cáncer de cuello invasivo) / /
Retinitis por Citomegalovirus
/ / Sarcoma de Kaposi / /
Enfermedad por Citomegalovirus (no limitada a hígado,
Síndrome de desgaste por VIH / /
bazo, ganglio) / /
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar / / Encefalopatía por VIH / /

La presente ficha se confeccionará por duplicado. Una copia para notificación a epidemiología. La otra para la solicitud del laboratorio
 Cryptosporidiasis con diarreas persistente de más 1 mes / / Neumonía intersticial linfoidea o hiperplasia pulmonar
linfoidea (pediátrico) / /
Criptococosis extrapulmonar / /
Herpes simplex diseminado / /
Isosporidiasis crónica intestinal (más de 1 mes) / / Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes
Retardo madurativo pondo-estatural (pediatría) / / (pediatría) / /
Septicemia recurrente a Salmonella / / Linfoma de alta malignidad / /
AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Diagnóstico referedido/constatado Fecha de diagnóstico Conocida / / Desconocida

Recuento T-CD4 al diagnóstico valor: CD4% al diagnóstico:
¿Diagnóstico durante NO
embarazo/ parto/puerperio? SI Embarazo anterior
Embarazo actual Embarazo Parto Puerperio

Hepatitis B Fecha de diagnóstico: / / Fecha desconocida

Comorbilidades:
Hepatitis C Fecha de diagnóstico: / / Fecha desconocida

Estado clínico
Asintomático Síndrome retroviral agudo Sintomático sin criterio de sida
al momento
del diagnóstico Enfermedad marcadora de sida Desconocido
constatado

Internación NO SI Establecimiento:

Condición de alta/egreso Fallecido fecha: / /

Causa de fallecimiento vinculado al evento SI NO ¿Cuál?

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Factores de riesgo/Vías más probables de transmisión: (puede marcar más de una).

Prácticas sexuales sin protección con Varón cis Mujer cis Varón trans Mujer trans

Transmisión vertical Embarazo/parto Lactancia Momento desconocido

Uso compartido de equipo de inyección en los últimos 10 años Accidente laboral Desconocido

Transfusión sanguínea o derivados* *Lugar y fecha (para transfusión sanguínea o derivados):

DATOS LABORATORIO
Esta sección deberá ser completada exclusivamente por personal de laboratorio.
Establecimiento toma de muestra:
Establecimiento diagnóstico:

FECHA TOMA FECHA DE

MUESTRA DETERMINACIóN TÉCNICA RESULTADO
DE MUESTRA RESULTADO

DATOS DEL NOTIFICADOR

Apellido y Nombre de Profesional:

Establecimiento Notificación:

Tel: e- mail: Localidad:

Fecha: / / 20

firma y sello del médico

La presente ficha se confeccionará por duplicado. Una copia para notificación a epidemiología. La otra para la solicitud del laboratorio