TUBERCULOSIS:

Caso clínico 1:
Juana 50 años, trabaja en una planta pesquera, vive con sus dos hijos de 22 y 25 años.
Antecedentes patológicos: tabaquismo.

Consulta por cuadro de 3 meses de evolución con tos y expectoración asociado a pérdida de peso y
decaimiento. Refiere haber consultado en múltiples oportunidades donde le han indicado TTO ATB sin
respuesta.
Al interrogar sobre si ha presentado fiebre, relata que no tiene termómetro en su casa pero cree que si por
que muchas veces se despertó en la madrugada toda empapada.

Epidemiologia:
A nivel mundial esta presenta la TBC.
La tasa global por 100.000 habitantes en el 2019 la mayor cantidad se concentra en África, Mongolia, etc.
Y en Argentina, su incidencia por cada 100.000 habitantes, hay 10-99 pacientes con TBC.

En el 2019 en argentina se notifican 12.499 casos de TBC en el país.

 17% en NNyA
 78% en personas en edad reproductiva.
 78% de los casos fueron de localización pulmonar (principal forma de presentación)
 Se acumula en Jujuy, Chaco y Formosa.
 Edad +F de TBC: 20-40 años, (mayor actividad laboral, mayor impacto socioeconómico)

Etiología:
 Mycobacteryum Tuberculosis (bacilo de Koch)
 Bacilo acido alcohol resistente (BAAR)
 Tinción clásica para poder ver al bacilo: Tinción de Ziel neelsen

Fisiopatogenia:
Patología que se transmite por gotas a través de las secreciones respiratorias al hablar o estornudar. Se
transmite de persona a persona.
Se produce una infección inicial, se activa toda la respuesta inmune innata, donde actúan los macrófagos en
primera instancia. También asociado a neutrófilos y linfocitos.
Luego actúa la respuesta inmune adaptativa que suele controlar la infección en el 90% de los pacientes.
 Por un lado, algunos la pueden erradicar a la infección, formando los granulomas calcificados (se pueden
encontrar en la Rx de tórax)
 En otros casos, con la respuesta de células T, puede controlara
 Hay un pequeño porcentaje que forman granulomas calcificantes, constituido por células B, células T,
macrófagos, células necróticas y bacilos. Esta se reactiva y disemina en un 10% de los individuos que
son los que contagian.

Esta posibilidad de contagiar va a depender de:

 Infectividad del bacilo
 Factores ambientales (hacinamiento)
 Exposición (> 4hs)
 Susceptibilidad del huésped. (inmunocompromiso)

2 formas de presentación de TBC:

1. paciente entra en contacto con el bacilo, se produce la ITB latente.
2. Si hay progresión de la infección TBC latente, es cuando se produce la TBC (enfermedad)
HABLAR DE INFECCION TBC NO ES LO MISMO QUE HABLAR DE ENFERMEDAD TBC.
Diferencias entre ITB latente y TBC
ITB latente TBC
Síntomas Ninguno Presentes
Infectividad No Si
Baciloscopia - +
Cultivo - +
Prueba tuberculina: infradermo reacción + +
en el antebrazo
TTO Solo isoniacida Múltiples drogas

Clínica:
La mayoría de las veces están presentes síntomas constitucionales (Fiebre, pérdida de peso, sudoración
nocturna, astenia, adinamia) + síntomas específicos relacionados con el lugar de infección.

TBC pulmonar: 85% de TBC extrapulmonar: corresponde a 15% de TBC

formas de TBC: Dependiendo de la localización, será la manifestación que va a tener el
Tos seca con o sin paciente:
expectoración > 15 días  Ganglionar: adenomegalias grandes, asimet5ricas, en ocasiones dolorosas
de evolución.  Pleural: Dolor tipo puntada de costado, asociado a disnea, ante
Con o sin hemoptisis toracocentesiscitología: exudado a predominio de linfocitos. Aunque en
Examen respiratorio algunos casos puede haber predominio de neutrófilos, luego linfocitos.
suele ser normal  Meningea: cefalea persistente, rigidez de nuca, meningismo
Disnea, dolor torácico  Pericárdica: disnea, Ortopnea, dolor torácico
(< F)  Osteoarticular: dolor de características orgánicas
 Otras: cutánea, genitourinaria, etc.
Necesita aislamiento
especifico Estas formas de presentación no son contagiosas. No necesita aislamiento
específico. Solo necesita la pulmonar y la laríngea.
Se le agregan los síntomas constitucionales mencionados anteriormente.

Volviendo al caso de Juana:

Datos positivos:
Dx diferencial de TBC pulmonar: Dx diferencial de mal de
 Cuadro de 3 meses
 Infeccioso: Neumonía aguda de la Pott:
 Tos con expectoración
comunidad, absceso pulmonar,  Espondiloascitis por
 Pérdida de peso y
aspergilosis, histoplasmosis, gérmenes comunes,
decaimiento
paracoccidiodiomicosis, hidatidosis (en brucelosis, cáncer
 “todo empapado”
placa se ve una caverna) metastasico.
sudoración nocturna
 Oncológico: Cáncer de pulmón, linfoma,
cáncer metastásica Dx diferencial de TBC
Examen físico: ganglionar:
 Enfermedad autoinmune: AR,
SV: TA 100/70 FR 18 T:  Enfermedad
granulomatosis de Wegener
37° FC 80 LPM oncohematologica
Adelgazada Dx diferencial de TBC pleural: (sobre todo en
Murmullo vesicular +,  Derrame pleural por: jóvenes), infección
BEAB, sin ruidos agregados  IC, nefrótico, hipoalbuminemia odontogena,
Resto sin particularidades. primoinfección por
 Exudado: paraneumónico, neoplásico,
sarcoidiosis, pleuritis reumatoideo, VIH, VEB, CMV,
farmacológico toxoplasmosis.

Dx: que solicitar frente sospecha de TBC

 1. Laboratorio:
Hemograma con plaquetas, glucemia, urea y creatinina, hepatograma (muy importnate, porque si yo estoy
pensando en una TBC y tengo que iniciar TTO con tuberculostaticos, debo evaluar con hepatograma ya que
estas drogas son hepatotoxicas), ionograma (10% tiene hiponatremia), eritrosedimentación (elevada), ELISA
VIH

2. Imagen acorde a sitio de sospecha de infección:

TBC pulmonar/pleural: Rx tórax, TAC de tórax
TBC osteoarticular: RMN de columna
TBC GI: ecografía, TAC de abdomen

En la Rx de Tórax:
Es una imagen poco específica. Una Rx sospechosa obliga a realzar estudios microbiológicos para llegar al
Dx.
Rx clásica: caverna.
La realidad es que no muchas veces se presenta de esta forma.

3. Baciloscopia: método directo

Baciloscopia (BAAR): dependiendo del tipo de TBC que tenga el paciente, las distintas metodologías:
 TBC pulmonar: esputo, lavado bronquio-alveolar (BAL)
 TBC pleural: toracocentesis o biopsia pleural
 TBC ganglionar: puncion de ganglio o biopsia
 TBC osea: puncion guiada por TAC
 TBC meníngea: puncion lumbar

¡Siempre tratar de ser lo menos invasivos posibles!

Baciloscopia en esputo u otros materiales: ¿porque se hace?

 Busca identificar la presencia de bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) mediante la técnica de Ziehl
Nielseen
 Tecnica simple de bajo costo y rápida.
 Sensibilidad en esputo de TBC pulmonar: 80%
 Se deben recolectar 2 a 3 muestras de expectoración en lo posible en ayunas.

4. Otros métodos Dx:

Métodos moleculares rápidos:
 GenXpert MTBRif: método de detección de ac nucleico (PCR) detecta m. TBC y resistencia a
rinfampicina. Resultado en 2 horas. De utilidad sobre todo en sospecha de TBC resistente.
 Cultivo: es el GS. Más sensible que baciloscopia, aumentando la sensibilidad un 39%.
 Medio líquido: resultado en 2 semanas
 Medio solido: resultado en 8 semanas
 Permite evaluar sensibilidad a drogas.

Se debe solicitar cultivo a toda muestra con sospecha de TBC

Solicitud de pruebas de sensibilidad a drogas: a quien se le pide

 Personas con antecedentes de TTO tuberculostatico (recaída, fracaso, perdida de seguimiento)
 Baciloscopia + luego de 2-3 meses de TTO
 Pacientes con antecedentes de exposición a TBC resistente a fármacos
 Pacientes con exposición en instituciones de mayor prevalencia de TBC resistente (privados de libertad)
 Provenientes de áreas de alta zona de prevalencia de TBC resistente (Bolivia, Peru, Ecuador, Africa)
 Pacientes VIH +
 Pacientes en situación de calle
 Pacientes con consumo de sustancias
Definición de caso:
 TBC bacteriológicamente confirmado: muestra biológicamente + por baciloscopia, cultivos o Xpert
 TBC clínicamente diagnosticado: no cumple con la confirmación bacteriológica, pero por imágenes y
clínica ha sido confirmado.

Clasificación según historia de TTO previo:

 Pacientes nuevos: nunca han sido tratados para TBC
 Pacientes previamente tratados:
 Pacientes con recaída: curados o TTO completo y ahora son diagnosticados con un episodio recurrente
de TBC
 Paciente con fracaso: aquellos pacientes que están en TTO por fracaso de TTO previo
 Pacientes con pérdida en el seguimiento
 Otros pacientes previamente tratados: aquellos cuyos resultados del TTO es desconocido/indocumentado

Clasificación según respuesta a TTO:

 Curado: pacientes con TBC pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del TTO y que tiene
baciloscopia o cultivo – en el último mes de TTO y al menos en una ocasión anterior.
 TTO completo: completo el TTO sin evidencia de fracaso, pero sin constancia que muestre que la
baciloscopia o el cultivo de esputo del último mes de TTO y al menos en una ocasión anterior fueron
negativos
 Fracaso de TTO: baciloscopia o cultivo de esputo + en el mes 5 o posterior durante el TTO
 Perdida de seguimiento: no inicio TTO o interrumpió el TTO durante 2 meses consecutivos o mas
 No evaluado: no se ha asignado el resultado de TTO
 Fallecido: paciente que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso de TTO

TTO:
4 drogas de primera
línea:
1. Isoniacida
2. Rifampicina
3. Piracinamida
4. Etambutol

Las drogas vienen

unidas:
 Isoniacida + Rifampicina: doble asociación
 Isoniacida + Rifampicina + Piracinamida: triple asociacion
 Isoniacida + Rifampicina + Piracinamida + Etambutol: cuadriple asociacion

Drogas de segunda línea:

Únicamente usadas cuando hay resistencia, reacciones adversas o intolerancia a los de primera línea.
 Fluorquinolonas: levofloxacina, moxifloxacina
 Agentes inyectables: amikacima, kanamicina, estreptomicina
 Otros gentes orales: etionamida, protionamida, cicloserina, acido para- amino-saliiclico, linezolid

Esquema de TTO:
peso Primera fase: intensiva. 2da fase: consolidación
Dura 2 meses. Se puede dar triple o cuádruple Dura 4 meses. Se da doble
 asociación. asociación (DA)
< 40 kg 2 comprimidos de triple asociación (TA) o 2 de 1 comprimido DA
cuádruple asociación (CA)
40-55kg 2 comprimidos de TA o 3 de CA 2 comprimidos DA
> 55kg 4 comprimidos de TA o 4 de CA 2 comprimidos DA

El tiempo de TTO depende del tipo de TBC

 TBC pulmonar y pleural: 6 meses
 TBC ósea: 9 meses
 TBC SNC: 12 meses

Lo importante de este TTO, es que sea directamente observado, en una “sala periférica”. Con esto se
aumenta la adherencia y el posible contagio.

Seguimiento TBC:
Meses de TTO
Fase intensiva Fase de consolidación
1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
BK inicial BK fin de fase inicial. Porque se Si BK +, BK de fin
Cultivo inicial pide: para ver si hay resistencia considerar de TTO. Si
Prueba de a droga y falta de adherencia a fracaso, +,
sensibilidad a TTO realizar considerar
drogas (PDS) Si es – permite seguir a la fase cultivo y fracaso,
de consolidación. PDS realizar
Si es +, realizar cultivo y PDS cultivo y
PDS

La mayoría de los pacientes, ya al 2do mes dejan de expectorar. Es muy difícil hacer la baciloscopia en un
paciente asintomático. Entonces, se evalúa clínicamente.

Lo que hace el profe…

Inicio de TTO a los 15 días pedir laboratorio (para ver tolerancia, EA, etc.), BK (al estar -, el paciente se
puede incorporar al trabajo)
Fin de 2do mes Rx de tórax, laboratorio y BD
4to-5to mes BK
6to mes Rx tórax, BK

Ante confirmación de TBC:

Rellenar receta y ficha de denuncia obligatoria.

Si paciente tiene contactos cercanos, ¿qué se hace?

A los contactos cercanos se pide prueba tuberculina y Rx de tórax para ver si hay cavernas en paciente
asintomático (rara presentación).
Profilaxis a contactos cercanos. Se hace un estudio de contactos.

Estudio de contactos:
 Contacto de toda persona expuesta a un caso índice:
 Contacto íntimo (conviviente) personas que comparten un mismo espacio por una o mas noches, durante
periodos > 4hs, en los últimos 3 meses desde la identificación del caso índice o desde el inicio de
síntomas.
 Contactos cercanos o frecuentes: personas que no son convivientes pero comparten un mismo espacio
cerrado, ejemplo trabajo, estudio o salones de reunión social
 Contactos esporádicos: aquellos que ocasionalmente tienen contacto con el caso índice (ejemplo
transporte público)

¡¡Voy a estudiar siempre a los contactos intimos y frecuentes!!

Evaluación clínica para descartar formas de TBC

activa. Una vez descartada la enfermedad activa Rx
tórax + PPD (termoreacción en el antebrazo, se mide
la sobreelevación.) la PPD es positiva cuando es
 o = a 55mm en inmuno comprometidos
 o = 10mm inmunocompetentes

Si es positiva, definimos que el contacto tiene una

infección por tuberculosis latente.

A quien debo indicar profilaxis:

 Todo niño < a 5 años independientemente del resultado de la PPD por poseer un sistema inmune
inmaduro
 Entre 5-19 años con PPD positivo. Si tienen PPD negativo y tienen contacto intimo con un bacilifero se
puede iniciar profilaxis y suspender a los 3 meses con control de nueva PPD de no existir viraje
tuberculinico y se han cesado su exposición por más de 2 meses.
 > 19 años si PPD positiva
 Población VIH independientemente de PPD
Dosis: isoniacida 10mg/kg (máximo 200mg) con una toma diaria por 6 meses (menores de dos años:
isoniacida 15mg/kg)

EA a medicamentos:
Orina color naranja (Rifampicina es normal del TTO), nauseas, dolor en región epigastrio (dolor
abdominal), artralgias, neuropatía sensitiva (isoniacida), exantema, trastornos visuales (neuritis óptica-
etambutol), hepatoxicidad severa (pirazinamida), trombocitopenia severa, purpura (Rifampicina)

Pedir hepatograma: si es anormal, se suspende el TTO y una vez que normalice el hepatograma, dar
medicación de a 1, dejando para el final la droga más hepatotoxica (pirazinamida)

Entonces, recuerden monitorear hepatograma

TGO/TGP ↑ x 5 sin síntomas
TGO/TGP ↑ x 3 con síntomas
Suspender todo y reiniciar con hepatograma normal adicionando de una droga por vez.

En caso de requerir internación,

Habitación individual de aislamiento respiratorio por gotas
Habitación ventilada con capona de extracción de aire o filtro HEPA
Utilización de barbijo N95 para el ingreso a la misma