HORA:

DIRECTIVA SANITARIA N° 135 MINSA/CDC /2021

DIRECTIVA SANITARIA PARA LA V IGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN
EL PERÚ

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLOGICA DE COVID19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha de notificación: / / 4. Inst. Adm: MINSA
2. GERESA/DIRESA/DIRIS: EsSalud
5. CLASIFICACIÓN DEL CASO: CONFIRMADO SOSPECHOSO
3. IPRESS: PROBABLE DESCARTADO FFAA / PNP
5. Clasificación del caso:
ESTUDIO DE REINFECCIÓN Confirmado Probable
(se deberá completar además la sección VII) Sospecho so Privado
II. DATOS DEL PACIENTE
6. Apellidos y nombres: 7. Nº Teléf ono:
8. Fecha de nacimiento: / / 9. Edad: Año Mes Día
10. Sexo: Masculino Femenino 11. Nº DNI/CE/Pasaporte:
12. Peso: gramos 13. T alla: metros
17. Dirección de residencial actual: ______________________________________________ País:
14. Etnia o raza Mestizo Andi___________________
no Asiático descendiente
Afrodescendiente
Departamento: Indígena amazónico
______________________ Otro:
Provincia: ______________________________ Distrito:
15. Nacionalidad Peruano Extranjero _________________
País de nacionalidad
16. Migrante Si No País de origen
17. Dirección de residencial actual: País:

Departamento: Provincia: Distr ito:

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18.
18.Fecha
Tipodedeinicio
caso:de síntomas: /
Sintomático / AsintomáticoFecha de inicio de aislamiento: / /
19.

Departamento: Provincia: Distrito:

21 Síntomas:
Tos Malestar general Dolor de oído
Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/Confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor Marque todos los que aplica
Dificultad respiratoria Cefalea ( ) Muscular ( ) Pecho
Fiebre Anosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones
Escalofrío Ageusia
Otros, especificar:
22.Signos:
Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía
Inyección conjuntival Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN
23. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo:
Embarazo (Edad gestacional: ) Post parto/aborto (x 6 semanas o 42 días)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Asma
Obesidad Cáncer
Tuberculosis
Otros, especificar:
19. Fecha de culminación deñ embarazo: / /
V. CONDICIÓN DE EGRESO DEL PCTE

VI. LABORATORIO (corresponde a evento actual) – solo consignar si el resultado es positivo

VII. REINFECCIÓN

VIII. INVESTIGADOR