DECLARACION JURADA

Por el presente documento:

Yo ________________________________________ identificado con DNI N°. ______________

con domicilio en____________________________________________________________ en
cumplimiento del RGG N° 023-2020 SUNAFIL y RM N° 128-2020 MINEM/DM y
modificatorias.
DECLARO BAJO JURAMENTO

Que de acuerdo a la coyuntura frente a la Pandemia por COVID 19, los datos brindados en el detalle
del presente documento son fidedignos y eximo de responsabilidad a ZETA GAS ANDINO S.A, por
cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como consecuencia de omisión y/o datos
falsos de información sobre mi estado.

La presente declaración jurada la realizamos a las ___ días del mes de ________________ de 20___

Fiebre Si tengo No tengo

Tos Si tengo No tengo

Estornudo / congestión nasal Si tengo No tengo

Malestar general Si tengo No tengo

Dolor de garganta Si tengo No tengo

Respiración rápida Si tengo No tengo

Dificultad para respirar Si tengo No tengo

Contacto con caso sospechoso /

confirmado de Coronavirus Si tengo No tengo

Historial de viaje en los últimos 14

días dentro o fuera del Perú Si tengo No tengo

Contacto con persona llegado del

extranjero y/o provincias del Perú Si tengo No tengo
en los últimos 14 días

Nombre:

DNI:

Hora:

Firma: