DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos:………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:………………..NºDe NIF/ NIE/ Pasaporte:………………….
Sexo: □Masculino □ Femenino
Peso:………………..Altura:………………
Teléfono móvil:…………………... .Segundo teléfono móvil:…………………….
Email:…………………………………………………………………………………..
Dirección
Tipo de vía:………………Nombre de la vía:........................................................
Número:........……Escalera y puerta:....................…………………………………
Código postal:………………Municipio:…………………. Provincia:………………
Profesión:……………………………………………………………………………….
Afiliación a compañías médicas: Si / No.
En caso afirmativo, ¿cuál y de qué cobertura dispone
………………………………………………………………………………………….
Embarazo o sospecha de embarazo: Si/No.

MOTIVO DE CONSULTA:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

¿Ha tenido fiebre? Sí /No

¿Ha tenido sangrado de encías? Sí / No
¿Ha tenido dolor de muelas? Sí / No. En caso afirmativo de tener dolor, contestar las
siguientes preguntas:
❖ ¿Momento de inicio?
❖ ¿Circunstancias que lo atenúan o exacerban?
❖ ¿Cuánto tiempo lleva el dolor?
❖ ¿Cómo empezó y evolucionó el dolor?
❖ Tipo de dolor: sordo, pulsátil, lancinante, urente o ardiente.
❖ Zona en la que localizas el dolor.
Indica si padece alguna de estos síntomas o signos odontológicos:
□ Mal aliento. □ Boca seca. □ Dientes sensibles
□ Inflamación en la encía. □ Mordida inadecuada

HÁBITOS GENERALES
¿Hace ejercicio físico?Si / No. En caso afirmativo, tipo y frecuencia:
.......................................................................................................................………
¿Usted ronca? Si / No.
¿Bebe alcohol? Sí / No. En caso afirmativo, ¿con qué
frecuencia?.....................................................................
¿Fuma? Si / No.
Si la respuesta es afirmativa, responda la siguiente pregunta ¿Cuánto suele fumar
diariamente?
□ 1-3 cigarrillos. □ 5-7 cigarrillos. □ 3-5 cigarrillos. □ Más de 7 cigarrillos
Consume otro tipo de droga: Si / No ¿Cuál?
¿Tiene algún tipo de dieta? SÍ / No.
¿Cuál y por qué?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
¿Consume muchos alimentos azucarados? Si / No.
Si la respuesta es afirmativa, responda la frecuencia:
□ 1 vez a la semana □ 2 veces a la semana □ 3 veces a la semana. □ Todos los días

HÁBITOS ORALES
¿Usa protector bucal? Sí / No.
¿Bruxismo? (Apretar o rechinar los dientes) Sí / No.
¿Succión digital? (chuparse el dedo) Sí / No.
¿Onicofagia? (morderse las uñas) Sí / No.
¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?
□ 1 vez al día □ 2 veces al día □ 3 veces al día. □ 4 veces al día
¿Realiza respiración bucal? Sí / No
¿Utiliza otros accesorios auxiliares de la limpieza dental? Marque los que sí utiliza.
□ Seda dental. □ Palillos interdentales. □ Estimuladores interdentários.
□ Limpiador lingual. □ Irrigadores dentales. □ Cepillos interproximales.
□ Cepillos unipenacho. □ Enhebrador.

ENFERMEDAD ACTUAL y FÁRMACOS

¿Padece alguna de estas enfermedades?

□ Hipertensión o hipotensión □ Anemia. □ Epilepsia.
□ Candidiasis. □ Cardiopatías. □ Hemofilia
□ Diabetes. □ Trastornos gástricos. □ Artritis.
□ Cáncer. □ Enfermedades renales. □ Tuberculosis.
□ Asma. □ Herpes. □ Hepatitis A / B / C.
□ Sida. □ Úlceras (bucales o estomacales)

¿Sufre alguna enfermedad que no ha sido incluida en esta lista? Si / No ¿Cuál?

.............................................................................................................................

¿Toma algún tipo de medicación? Si / No ¿Cuál?

.............................................................................................................................
¿Cómo definiría su salud del 1 al 10?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

➢ Acude por estética:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

➢ Acude por dolor:

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

➢ Acude a todas sus revisiones:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*Marque tan solo 1 de los números en función si estás de acuerdo o no, siendo el 10 muy de
acuerdo y el 1 en desacuerdo.

RESPECTO COVID-19
¿Ha estado en contacto con alguna persona con sospecha o confirmación de COVID-19
(coronavirus) ? Sí / No.
¿Se lo han diagnosticado? Si / No.
¿Cuándo?
.............................................................................................................................
¿Tiene la vacuna? Sí / No
¿Padece alguna secuela ? Sí / No.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes quirúrgicos u hospitalizaciones(a lo largo de su vida). Si / No.
En caso afirmativo en cuantas ocasiones:
………………………………………………………………………………………………….
Motivo:
…………………………………………………………………………………………………..
¿Has pasado por algunos de estos procesos?
□ Obturaciones o empastes. □ Ortodoncia
□ Endodoncia. □ Cirugía bucal o de colocación e implantes
□ Exodoncia o extracciones

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padece o han padecido sus padres alguna de las siguientes enfermedades:
□Periodontitis. □ Agenesias. □ Supernumerarios. □ Cáncer

ALERGIA A:
Medicamentos / Alimentos / Metales / Ambientales (polen , ácaros...)
□ Sí □ NO Otras.....................................................................................................................

¿A qué medicamentos?
...........................................................................................................................…

Madrid, San Sebastián de los Reyes a ____ de ___________________ de 20__

Firma: