DECLARACIÓN JURADA Y CARTA DE COMPROMISO

RIESGOS DE EXPOSICIÓN A CORONAVIRUS- SELIN S.R.L.

Yo, ……………………………………………..….….………………………, trabajador de la empresa SELIN S.R.L. de ….…...años de
edad, identificado con Documento de Identidad N°: ………………..…….., de nacionalidad:…………………….., desempeñándome
en la empresa en el puesto de trabajo de: …………………………………......., domiciliado en:
………………………………………………………………….…………provincia de ……………….. y departamento de ………………….

Declaro bajo juramento, que la información a continuación manifestada y expresada por mi persona es veraz y real, concordando con
mi realidad. Así mismo declaro haber recibido toda la información para prevenir y evitar contraer Coronavirus, no habiendo ningún
tipo de omisión, ocultamiento o falsedad de la misma, caso contrario me pongo a disposición de la empresa para las sanciones y
acciones legales respectivas que recaigan sobre si.

1. Lugar de Procedencia Actual (Distrito, Ciudad y Provincia): ………………………………………………………………………..

2. En qué ciudades estuvo en los últimos 15 días:………………..………………………………………………....….……………….

3. Ha estado en contacto con familiares o personas que han llegado del extranjero en los últimos 30 días: SI NO
De dónde proceden?:…………..............................................................................................................

4. Ha estado en contacto con familiares o personas con enfermedades respiratorias en los últimos 15 días: SI NO
Qué problema médico tuvieron?:……….…………….……………..Recibieron tratamiento: SI NO

5. Ha presentado problemas respiratorios u otros en el último mes: SI NO Fecha aproximada: ………………….

Qué problema presentó?:……………………………….………………Que tratamiento recibió:…………..………………………..

6. Ha visitado algún hospital, clínica o establecimiento de salud en los últimos 15 días: SI NO

Indicar nombre……………………………………………..Indicar motivo de visita: …….……………………………………………

7. Ha recibido visitas en su casa en los últimos 15 días: SI NO De dónde vinieron:…………….……………………….

Tuvieron algún problema Médico: SI NO Qué problema tuvieron:…………………………………………………….

8. Aislamiento Social Estricto: las personas con las que vive salieron de su casa: SI NO
Cuántas veces salieron: ……………. A dónde salieron:………………………………………………………………………………..
Utilizaron medidas de prevención: Mascarilla, lentes, guantes, lavado de manos, baño completo apenas regresó, otros:…………

9. Aislamiento Social Estricto: ¿Diga si usted ha salido de su casa?: SI NO

10. En caso de haber salido Cuántas veces ha salido de su casa: …………….. A dónde salió: …..…………………………
Utilizó medidas de prevención: Mascarilla, lentes, guantes, lavado de manos, baño completo apenas regresó, otros:……………

11. Presenta alguna de las siguientes enfermedades: SI NO Diabetes. Obesidad. Inmunodeprimido. Hipertensión Arterial.
Enf. Cardíacas. Asma. Enf. Pulmonares. Enf. Renales. Enf. Neurológicas. Embarazo. Otra:…………………………
Especifique cual: ……………………………………………Desde que edad fue diagnosticado: …………………………….

12. Actualmente tiene algunos de los siguientes síntomas: …………………………….. SI NO

Fiebre. Malestar General. Escalofríos. Congestión Nasal. Estornudos. Tos.
Dolor de Cabeza. Dolor de Garganta. Dolor de Pecho. Dificultad Respiratoria. Desorientación/Confusión.
T°: ………..°C Pulso: ………..…latidos x min. Saturación O2:……………%.

Declaro bajo juramento, la veracidad de la información indicada líneas arriba, asumiendo la total responsabilidad ante cualquier
complicación o consecuencia que pudiera presentarse, debido a mi incumplimiento, así mismo, reitero mi compromiso de cumplir de
manera estricta y minuciosa, todas las recomendaciones e indicaciones médicas determinadas, por el área de Salud Ocupacional de
la empresa, así como adoptar de manera OBLIGATORIA las medidas y disposiciones legales vigentes; establecidas por SELIN S.R.L.
y sus clientes, durante toda mi jornada laboral.

Estando de acuerdo, con lo anteriormente indicado firmo al pie del presente documento, en señal de conformidad.

……………….., …..…. de ……………..…. del 20…….

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR RESPONSABLE

Nombres y Apellidos:
DNI:
Celular:
Nombre de persona de Contacto y Celular: