REPORTE RESULTADO AUTO TEST DE ANTÍGENO SARS COV2 – ENCUESTA COVID-19

Nombre completo: …………………………………………………………………………………………………………….

RUT: ………………………. - ……
Edad: ………………
Fecha: …………………………………………….
Hora: …………………………………………….

Posicionar test AQUI

RESULTADO

POSITIVO NEGATIVO

DECLARACIÓN DE SALUD

Ha presentado durante las últimas 48 horas alguno de los siguientes síntomas:

Tos seca Si No Fiebre sobre Si No

37.5°C
Dolor de Si No Congestión nasal Si No
garganta

Dolor de cabeza Si No Dolor muscular Si No

Dificultad para Si No Perdida de olfato / Si No

respirar gusto

Contacto Con persona confirmada de covid19 Si No

Contacto Con persona a la espera de resultado de covid19 Si No

En cumplimiento con lo dispuesto en las leyes 16.395, 16.744 y 19.628, autorizo a

empresa Aramark servicios mineros y remotos a tener conocimiento de mi resultado Test
Autotest de antígeno

Firma del Trabajador