APTO

ANEXO 13
DECLARACIÓN JURADA PARA VISITAS NO APTO

Yo, Israel Elias Herrera

........................................................................................... identificado con DNI
25747456
............................................., Apurimac 420 callao
con domicilio en ………………………………………………….., realizo la
visita a la sede …………………………….del
CFP/Escuela/Gerencia………………………………………………….…perteneciente a (Dirección
Zonal/Dirección Nacional) ……………………………………………………………………………….. de:
…………………………….…….…………………………, con la finalidad de reunirme con la persona
identificada con ……………………………………………………(nombre y apellidos) quien desempeña
el puesto de ………………………………………………………………….en SENATI, a fin de realizar la
siguiente actividad ……………………………………………………………………..………………; para lo
cual mediante la presente, declaro bajo juramento lo siguiente:

Que, no tengo síntomas asociados a la enfermedad provocada por el Coronavirus (COVID-19), que no
soy un caso sospechoso, ni he tenido contacto con un caso sospechoso o confirmado de contagio por
Coronavirus (COVID-19). Marcar con una “X” si en los últimos 14 días calendario, ha presentado alguno
de los siguientes síntomas:

SÍNTOMAS SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
X
5. Contacto con un caso confirmado de Coronavirus (COVID-19)
X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID 19):
X

Que tengo conocimiento, que SENATI ha implementado medidas de bioseguridad para el desarrollo
de sus actividades, a través de su “Plan para la vigilancia, prevención y control de la salud de los
colaboradores y alumnos con riesgo de exposición al Coronavirus (COVID-19)” en todas sus sedes a
nivel nacional y conozco su contenido; por lo que me comprometo a cumplir el mismo. Asimismo, en
caso de incumplimiento me comprometo a retirarme de las sedes de SENATI.

Asimismo, respecto al esquema de vacunación contra el Coronavirus (COVID-19), declaro lo

siguiente:

ESQUEMA DE VACUNACIÓN SI NO

Me encuentro vacunado con todas las dosis completas contra el

Coronavirus (COVID-19), lo cual acredito con la presentación de X
mi Carnet de vacunación del MINSA.

pág. 65
 Me encuentro vacunado con dosis incompletas contra el
Coronavirus (COVID-19), lo cual acredito con la presentación de
mi Carnet de vacunación del MINSA.

No me encuentro vacunado con ninguna dosis de vacunación

contra el Coronavirus (COVID-19).

Reconozco la naturaleza contagiosa del Coronavirus (COVID-19), por ende, asumo la total
responsabilidad en caso de contagio de la enfermedad, ya que dicha situación contingente está fuera
del control institucional de SENATI, a quien eximo de toda responsabilidad. Asimismo, soy consciente
que al contar con el esquema completo de vacunación contra el Coronavirus (COVID-19), el riesgo a
mi salud o integridad se incrementa, siendo consciente de ello, eximo de toda responsabilidad a
SENATI.

Declaro que la información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en

consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o
inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición.

Adicionalmente, otorgo a SENATI mi consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado,

para el tratamiento de mis datos personales, conforme lo establece el artículo 13.6 de la Ley N° 29733,
Ley de Protección de Datos Personales y artículo 14° del Reglamento, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 003-2013-JUS.

Fecha: .... OCTUBRE del 202…

25 de ................. 2 Hora: ...........................................

Firma y huella digital

DNI Nº: 25747456
VISITA

pág. 66