CMPC – DECLARACIÓN JURADA- CHECK COVID-19

CMPC – DECLARACIÓN JURADA- CHECK COVID-19

Nombre Completo
Rut
Nombre Completo Fecha
Rut Empresa SERMASIL
Fecha
Empresa SERMASIL Marque con X en el recuadro.

Marque con X en el recuadro.

Declaro NO tener alguno de los siguientes síntomas NO
* Temperatura sobre 37,5°
Declaro NO tener alguno de los siguientes síntomas NO * Tos Seca
* Ahogo, asfixia, dificultad para respirar o falta de aire
* Temperatura sobre 37,5°
* Dolor al tragar liquido o alimentos
* Tos Seca
* Dolor o malestar muscular
* Ahogo, asfixia, dificultad para respirar o falta de aire
* Dolor torácico o abdominal
* Dolor al tragar liquido o alimentos
* Coloración azul o morada de la piel y de las mucosas
* Dolor o malestar muscular
* Diarrea
* Dolor torácico o abdominal
* Alteración aguda del olfato o gusto
* Coloración azul o morada de la piel y de las mucosas
* Diarrea
* Alteración aguda del olfato o gusto
NO
Ha estado en contacto con un caso confirmado Covid-19

NO ¿Se encuentra a la espera de resultado por examen PCR,

Ha estado en contacto con un caso confirmado Covid-19 SI
usted, algún familiar o conocido con quien mantuvo contacto
estrecho? NO
¿Se encuentra a la espera de resultado por examen PCR, SI
usted, algún familiar o conocido con quien mantuvo contacto
estrecho? NO
N° Bus
N° Asiento
N° Bus
Vehículo Particular
N° Asiento
Vehículo Particular
FIRMA:_________________________________

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