PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la afectación
del sistema nervioso central en pacientes
con infección por el VIH
I. Corrala y C. Queredab
Servicio de Neurología. bServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
a
Introducción..........................................................................................................................................................
Las complicaciones neurológicas son muy frecuentes en
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y su diagnóstico es un difícil reto clínico1.
Una de las mayores dificultades estriba en que los pacientes
pueden presentar varias enfermedades neurológicas
simultáneas, de diferentes etiologías, incluso con múltiples
localizaciones en el sistema nervioso. Las manifestaciones
neurológicas en estos pacientes pueden estar relacionadas con:
a) la infección del sistema nervioso por el propio VIH;
..........................................................................................................................................................................................
Diagnóstico diferencial
Tras establecer en primer lugar una clasificación neuroanató-
mica de la lesión mediante la anamnesis y la exploración neu-
rológica, se delimita el diagnóstico diferencial a las distintas
etiologías posibles de cada síndrome. El diagnóstico se delimi-
tará aún más teniendo en cuenta el estadio de la infección en
que se encuentra el paciente, pues los diferentes tipos de com-
plicaciones neurológicas son específicas para cada estadio de la
enfermedad sistémica por el VIH, ya que dependen del estado
inmunológico del paciente: a) cuadros neurológicos por el
VIH similares a los de otras infecciones víricas agudas, como
encefalitis, meningitis aséptica y mielitis transversa, durante la
primoinfección; b) enfermedad neurológica de origen autoin-
mune (Guillain-Barré y enfermedades desmielinizantes) en
etapas precoces; c) infecciones y tumores oportunistas, enfer-
medades por el propio VIH y complicaciones metabólicas y
los efectos tóxicos de fármacos en las fases más avanzadas de la
infección, y d) en pacientes en TARGA, además de los efectos
tóxicos de los fármacos, pueden producirse síndromes infla-
matorios asociados a la restauración inmune2.
Encefalopatías difusas
Las complicaciones encefálicas pueden ser lesiones focales y
encefalopatías no focales o difusas. En estas últimas hay que
b) la alteración de la inmunidad celular que ocasiona
infecciones y tumores oportunistas del sistema nervioso o
condiciona la aparición de trastornos neurológicos
autoinmunes; c) síndromes neurológicos asociados a la
restauración inmune producida con el tratamiento con terapia
antirretrovírica de gran actividad (TARGA), y d) complicaciones
neurológicas de otras enfermedades sistémicas relacionadas
con el VIH o de los múltiples tratamientos, incluidos los
antirretrovíricos, empleados en estos pacientes.
distinguir entre aquellas sin alteración del estado de atención
o conciencia, manifestadas por el deterioro cognitivo, como
la demencia por el VIH, y las encefalopatías difusas que cur-
san con alteración de la atención o cuadro confusional, como
son los trastornos metabólicos o tóxicos, las enfermedades
microvasculares difusas o las infecciones diseminadas. El
diagnóstico de la demencia asociada al VIH es fundamental-
mente clínico3. Se basa en la información de terceras perso-
nas que atestigüen la presencia de trastornos de funciones
superiores y del comportamiento, en la confirmación de los
déficits neuropsicológicos mediante las exploraciones ade-
cuadas y en el hallazgo de trastornos motores en la explora-
ción neurológica (signos frontales, piramidalismo, ataxia).
Los estudios de neuroimagen y del líquido cefalorraquídeo
(LCR) pueden apoyar el diagnóstico, pero están indicados
sobre todo para descartar otras enfermedades que pudieran
producir un cuadro similar de demencia.
Síndrome meníngeo
El síndrome meníngeo puede tener múltiples etiologías en
pacientes con infección por el VIH: virus (VIH, virus de la
varicela zóster [VVZ]), bacterias (neumococo, listeria, sífilis,
Mycobacterium tuberculosis), hongos (criptococo, candida sp.)
e infiltración meníngea tumoral. Dado que los datos clínicos
y los hallazgos del LCR no son específicos, el diagnóstico
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Enfermedades infecciosas (XI)

Síntomas y signos focales (crisis, alteración mental) en la infección por el VIH

TC o RM craneal

Lesión ocupante de espacio Leucoencefalopatía focal Normal

No efecto masa

Serología y profilaxis para toxoplasma

Considerar encefalitis Proceso ictal

Serología Negativa Negativa LCR: PCR JC y herpes ACV

positiva No profilaxis Sí profilaxis

Estudio
Tratamiento empírico antitoxoplasma VVZ, CMV JC + específico
o VHS +

LMP
Respuesta No respuesta Tratamiento

Toxoplasmosis Punción lumbar contraindicada

Sí No

LCR:
PCR VEB,
Toxoplasma

Negativo

Biopsia cerebral

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo diagnóstico de las lesiones focales cerebrales en la infección por el virus de la

Fig. 1.

inmunodeficiencia humana (VIH).

ACV: accidente cerebrovascular; CMV: citomegalovirus; JC: virus JC; LCR: líquido cefalorraquídeo; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; PCR: reacción en cadena de la polimerasa;
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VEB: virus de Espstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus varicela zóster.

correcto se basa en el procesado exhaustivo de las muestras
de LCR para investigar todas las causas. Las técnicas rápi-
das, como el antígeno criptocócico y las tinciones de Gram,
tinta china y Zhiel-auramina pueden orientar el diagnóstico
desde el primer momento. Las causas más frecuentes en
nuestro medio son la tuberculosis y la criptococosis4, por lo
que tras descartar la meningitis aguda bacteriana y obtener
un resultado negativo en el antígeno criptocócico, se debe
considerar el tratamiento empírico para meningitis tubercu-
losa.
Lesiones focales cerebrales
Las lesiones focales del encéfalo incluyen infecciones oportu-
nistas, tumores primarios y secundarios, lesiones desmielini-

4094   Medicine. 2010;10(59):4093-6

 Protocolo diagnóstico de la afectación del sistema nervioso central en pacientes con infección
Paraparesia en la infección por el VIH
Signos mielopáticos
RM cérvico-dorsal
Tumor, absceso, Normal
mielitis
Serología HTLV-1
Vitamina B12
Estudio del LCR
PCR virus herpes
Negativo
Mielopatía vacuolar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
  Algoritmo diagnóstico de la paraparesia en la infección por el virus de la inmunodeficien-
Fig. 2.
cia humana (VIH).
CMV: citomegalovirus; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RM: resonancia magnética.
zantes y accidentes cerebrovasculares. Las infecciones y tu-
mores oportunistas aparecen generalmente en fases avanzadas
de la enfermedad (linfocitos CD4 por debajo de 200/μl).
Aunque el diagnóstico diferencial es muy amplio, en pacien-
tes con sida tres enfermedades constituyen la gran mayoría
de las lesiones focales: la toxoplasmosis cerebral, el linfoma
cerebral primario (LCP) y la leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP). Otras infecciones focales incluyen absce-
sos bacterianos convencionales tuberculosos y fúngicos, así
como las encefalitis por virus de la familia herpes: citomega-
lovirus (CMV), VVZ y virus herpes simple 1 y 2 (VHS)5. La
neuroimagen y los hallazgos de LCR no permiten diferenciar
completamente las diferentes causas de abscesos y tumores
(imagen en anillo), de leucoencefalopatía focal (LMP, VVZ,
desmielinización autoinmune) o de encefalitis. Ante un pa-
ciente que presenta síntomas focales, crisis o alteración de
conciencia, se debe realizar un estudio mediante tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) craneal,
que tiene mucha mayor sensibilidad que la TC para detectar
lesiones de leucoencefalopatía, encefalitis y de fosa posterior.
Si la TC es normal y el cuadro es de inicio brusco considera-
remos la posibilidad de un infarto cerebral y estudiaremos su
posible causa (cardioembolismo, vasculitis infecciosa, coagu-
lopatías, vasculopatía asociada al VIH). Cuando la neuroima-
gen demuestra una lesión ocupante de espacio, está indicado
por el VIH
Hipo o arreflexia
Estudio neurofisiológico
Lesión exonal Lesión desmielinizante
Polirradiculitis Síndrome de Guillain Barré
RM lumbar Tratamiento
Estudio del LCR empírico para CMV
PCR virus herpes
Positivo
Diagnóstico específico
el tratamiento antitoxoplasma empírico ante su alta frecuen-
cia relativa respecto a otras lesiones, si la serología para toxo-
plasma es positiva o el paciente no ha realizado profilaxis con
cotrimoxazol. Está indicada la realización de una biopsia ce-
rebral en lesiones que no responden al tratamiento empírico
durante 2 semanas o en pacientes que teniendo una serología
negativa han realizado la profilaxis correctamente, pues en
estos casos la probabilidad de toxoplasmosis es casi nula y no
estaría justificado retrasar la biopsia. Antes de la realización
de la biopsia cerebral, si no existe contraindicación por el
efecto masa, se puede intentar llegar al diagnóstico mediante
el estudio de LCR, realizando una citología y la prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para toxoplasma,
tuberculosis y virus de Epstein-Bar, esta última de alto valor
diagnóstico para el LCP. La tomografía por emisión de posi-
trones (PET) y la TC por emisión de fotón único (SPECT)
pueden diferenciar una lesión infecciosa de los tumores, aun-
que es preferible la realización de una biopsia.
Cuando la TC y la RM son normales debemos considerar
la posibilidad de que exista una encefalitis vírica y, por tanto,
el estudio del LCR con PCR para virus herpes. Si se demues-
tran lesiones focales de leucoencefalopatía, la PCR para virus
herpes y para virus JC nos pueden dar el diagnóstico de leu-
coencefalitis por VVZ o LMP, respectivamente. Si ambas son
negativas se debe realizar una biopsia cerebral (fig. 1).
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Enfermedades infecciosas (XI)
Paraparesia
Un paciente que presenta pérdida de fuerza en los miembros
inferiores puede sufrir mielopatía o polirradiculoneuritis y,
muy rara vez, miopatía. Normalmente la exploración clínica
basta para diferenciarlos, pero pueden presentarse cuadros
mixtos de mielorradiculitis que dificulten el diagnóstico. Si el
paciente presenta signos piramidales bilaterales se realizará
una RM cérvico-dorsal para descartar mielopatías compresi-
vas (hernia discal, absceso epidural espinal, tumor) o lesiones
intramedulares (mielitis, tumor, absceso, granuloma). Si es
normal o sugiere mielitis, se realizará un estudio del LCR
para descartar la mielitis vírica. En caso de que la RM sea
normal y ante un cuadro crónico se debe completar el estu-
dio con determinación de anticuerpos anti-HTLV-1, para
descartar paraparesia espástica tropical, así como serología a
sífilis, vitamina B12 y estudio del LCR con PCR para el virus
del herpes ante la posibilidad de que se trate de una mielitis
vírica crónica. Si todos los resultados son negativos, y la pre-
sentación clínica es compatible, el diagnóstico será de mielo-
patía vacuolar.
En pacientes con paraparesia aguda e hipo o arreflexia el
diagnóstico diferencial debe hacerse entre la polirradiculo-
neuritis inflamatoria (Guillain-Barré), que afecta a pacientes
con una buena situación inmunológica o con reconstitución
inmune, y la polirradiculitis lumbosacra, de carácter axonal,
que generalmente se produce en pacientes inmunocompro-
metidos. El estudio neurofisiológico y los datos inmunológi-
cos del paciente permiten su diferenciación. La polirradicu-
litis lumbosacra, o síndrome de cola de caballo, son un cuadro
clínico bien definido en pacientes con sida que pueden tener
diversas etiologías6. La mayoría de los casos están causados
por el CMV. Otras etiologías descritas son la tuberculosis, el
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VVZ, el VHS, la meningitis criptocócica y bacteriana, la sífi-
lis y la linfomatosis meníngea. Ante el diagnóstico de polirra-
diculitis lumbosacra se debe iniciar un tratamiento empírico
frente al CMV (ganciclovir o foscarnet), pues la posibilidad
de respuesta depende de la rapidez de inicio del tratamiento,
mientras se procesa el LCR para intentar llegar al diagnósti-
co definitivo (fig. 2).
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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