Enfermedades neurológicas

causadas por el virus
125 de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 e infecciones oportunistas
Omar K. Siddiqi, Shruti Agnihotri e Igor J. Koralnik

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición
• El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y las infecciones asociadas pueden influir
adversamente en cualquier aspecto del sistema
nervioso central y periférico.
Epidemiología
• El 10% de los pacientes VIH positivos debuta
con una enfermedad neurológica.
• El 30-50% de los pacientes VIH positivos tiene
complicaciones neurológicas.
• El 80% de los pacientes VIH positivos tiene
una afectación del sistema nervioso central
en la autopsia.
Manifestaciones cognitivas
• El trastorno neurocognitivo asociado
al VIH (TNAV) se produce en el 15%
de los pacientes con SIDA y puede ser la primera
manifestación de la enfermedad en el 3-10%
de los pacientes.
• Puede hacer falta un estudio neurocognitivo
detallado para diagnosticar el TNAV.
Lesiones ocupantes de espacio del sistema • Los síntomas de presentación son trastornos
nervioso central (SNC) de la marcha, debilidad, cambios sensitivos
• La toxoplasmosis es la lesión ocupante y disfunción urinaria.
de espacio cerebral más frecuente. Su incidencia • El diagnóstico es de exclusión.
depende de la seropositividad de la población. • La etiología no se conoce con detalle.
El tratamiento empírico con pirimetamina es
Sistema nervioso periférico
útil cuando los hallazgos clínicos y radiológicos
• La polineuropatía sensitiva distal asociada
son compatibles con el diagnóstico.
al VIH es la neuropatía periférica más frecuente
• El linfoma primario del SNC es la neoplasia
en pacientes con VIH. Pueden aparecer
maligna cerebral asociada al VIH más frecuente
alteraciones como parestesia simétrica,
y se relaciona con la infección por el virus
insensibilidad y disestesia dolorosa
de Epstein-Barr.
de las extremidades inferiores.
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva
• La neuropatía por nucleósidos, la mononeuritis
se debe al poliomavirus JC, que induce
múltiple, las neuropatías desmielinizantes
la infección lítica de los oligodendrocitos,
y la neuropatía asociada al síndrome de
lo que provoca una desmielinización multifocal
linfocitosis infiltrativa difusa son otros tipos
del SNC.
de neuropatías que se ven en pacientes
Médula espinal infectados por el VIH.
• La mielopatía vacuolar está presente • Las manifestaciones clínicas, los estudios
en la autopsia en el 17-46% de los pacientes electrofisiológicos y la biopsia nerviosa ayudan
con SIDA. a diferenciar estas entidades.

Las manifestaciones neurológicas son frecuentes en la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). En la era previa al
tratamiento antirretroviral (TAR) combinado o en contextos en los que
no se dispone de fármacos antirretrovirales, la enfermedad neurológica ha
constituido la manifestación inicial en el 10% de los pacientes, y en el 30-50%
se desarrollaban complicaciones neurológicas durante la evolución de la
enfermedad1,2. Las autopsias han mostrado afectación del sistema nervioso
hasta en el 80% de los casos3,4. Con la llegada del TAR, la incidencia global
de las enfermedades neurológicas asociadas al virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) más frecuentes ha disminuido. El impacto más importante ha
sido una menor incidencia de la demencia asociada al síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA), pero también se han observado disminuciones
en la polineuropatía asociada al VIH y en las infecciones oportunistas en el
sistema nervioso central (SNC)5-9.
El diagnóstico de las complicaciones neurológicas en pacientes con
infección por el VIH-1 plantea un desafío especial a los médicos. De hecho,
las personas infectadas están a menudo muy debilitadas y presentan múlti-
ples síntomas relacionados con las infecciones sistémicas o los tumores, que
podrían eclipsar o parecerse a un trastorno neurológico primario. Además,
estas personas suelen recibir tratamiento con una combinación de fármacos
profilácticos y una serie cada vez mayor de medicamentos antirretrovirales.
Las interacciones farmacológicas y los efectos secundarios neurológicos de
estos fármacos son frecuentes, lo que añade otro nivel de complejidad para el
personal sanitario. Sin embargo, se pueden aplicar ciertas reglas para facilitar
la comprensión de estos casos problemáticos:
1. El espectro de manifestaciones neurológicas en las personas infectadas
por el VIH-1 depende de su grado de inmunosupresión, reflejado
por los recuentos de linfocitos T CD4+ y la velocidad de progresión
de la enfermedad (estimada mediante la medición de la carga viral
plasmática).
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2. En el contexto de la inmunosupresión pueden coexistir múltiples
trastornos. En las personas infectadas por el VIH-1, los sistemas
nerviosos central y periférico se suelen ver afectados al mismo tiempo,
y las infecciones oportunistas del cerebro pueden estar superpuestas
a los trastornos neurológicos primarios asociados a dicho virus.
3. Los medicamentos antirretrovirales y los fármacos profilácticos
que toman las personas infectadas por el VIH-1 causan con frecuencia
efectos secundarios neurológicos, que deben incluirse en el diagnóstico
diferencial de estos pacientes.
4. La recuperación inmunitaria asociada con el TAR puede asociarse
con una reacción inflamatoria en el SNC.
PRINCIPALES MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS DE LA INFECCIÓN
POR EL VIH TIPO 1
Síndrome meníngeo
Pacientes por lo demás asintomáticos,
recuentos de linfocitos T CD4+ superiores
a 200/µl: meningitis aséptica
Presentación clínica.  La cefalea, rigidez de nuca y fiebre, asociadas a
náuseas y vómitos, pueden ser las primeras manifestaciones de la infección
por el VIH-1. Se trata de una enfermedad autolimitada que desaparece
espontáneamente al cabo de varias semanas. En algunos casos pueden
aparecer neuropatías craneales transitorias, que afectan de forma principal
a los pares craneales V, VII y VIII10.
Además, los pacientes pueden presentar síntomas de encefalopatía, y las
autopsias de las personas que han muerto por causas no relacionadas en este
estadio precoz muestran inflamación meníngea leve, lesión localizada en la
mielina de la sustancia blanca cerebral e infiltrados inflamatorios perivas-
culares y gliosis11,12.
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Pruebas de laboratorio.  El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
muestra pleocitosis linfocítica moderada (de 10 a 100 células/µl), lo que es
típico de la meningitis viral13. Esta meningitis aséptica puede aparecer ya
incluso en la semana siguiente a la infección primaria, cuando la serología
convencional del VIH-1 es todavía negativa. Sin embargo, se debe detectar
ARN del VIH-1 en la sangre y el LCR, y el antígeno p24 del VIH-1 se podría
localizar en la sangre. La repetición de las pruebas serológicas tras 6 semanas
suele ayudar a aclarar esta situación.
Tratamiento.  Hay que destacar que el inicio de la meningitis aséptica no
se ha asociado a manifestaciones neurológicas tardías en la infección por el
VIH-1, y los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante muchos
años antes de desarrollar otros síntomas de la infección por este virus. Si
no se les diagnostica adecuadamente en el momento de la enfermedad
aguda, estos pacientes pueden infectar inconscientemente a un gran número
de compañeros sexuales. Por tanto, es fundamental incluir el VIH-1 en
el diagnóstico diferencial de la meningitis aséptica. Esta afección podría
recidivar en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, aunque
la pleocitosis del LCR se vuelve menos frecuente al avanzar la inmunosupre-
sión. El tratamiento es sintomático. La decisión de iniciar la administración
de antirretrovirales se debe basar en las directrices actuales que suelen
recomendar el tratamiento de la infección inicial por el VIH-1 (v. cap. 119).
Pacientes en cualquier estadio de la infección
por el VIH tipo 1 y cualquier recuento
de linfocitos T CD4+: meningitis sifilítica
Presentación clínica.  En Estados Unidos, hasta el 6% de las personas
infectadas por el VIH tiene antecedentes clínicos de sífilis. La infección por
Treponema pallidum puede presentarse también en cualquier momento
durante la infección por el VIH-1 y se asemeja a las complicaciones neuroló-
gicas del SIDA. De hecho, ambas enfermedades pueden originar meningitis
aguda o crónica, mielopatía, neuropatías craneales o periféricas, enfermedad
cerebrovascular y demencia. Por consiguiente, es fundamental establecer la
diferencia entre la neurosífilis y la enfermedad latente con pruebas serológicas
positivas y exploración física normal en los pacientes infectados por el VIH
porque tiene un impacto directo sobre el tratamiento. La neurosífilis se puede
presentar tanto al cabo de 1 año como 30 años después de la infección inicial.
En este capítulo se estudia solo la meningitis sifilítica; en el capítulo 237 se
abordan las otras complicaciones neurológicas de esta enfermedad.
Pruebas de laboratorio.  En cerca del 15% de los pacientes con sífilis
primaria y hasta en el 40% de los afectados por sífilis secundaria se detectan
elevaciones de la concentración de proteínas y de las cifras de leucocitos en
el LCR. Al final, algunos de estos pacientes se curan de forma espontánea
de esta infección precoz del SNC, pero la persistencia de las alteraciones
asintomáticas del LCR durante más de 5 años en los enfermos no tratados
es un factor predictivo relevante del desarrollo de neurosífilis clínica.
En el LCR de los pacientes infectados por el VIH-1 con neurosífilis se
puede hallar una pleocitosis mononuclear persistente y un aumento de la
concentración de proteínas14, así como un incremento de la síntesis de inmu-
noglobulina G (IgG) y bandas oligoclonales. Esto no ayuda a establecer el
diagnóstico de neurosífilis en el contexto de la infección por el VIH-1, ya que
estos hallazgos se producen también en pacientes seropositivos para VIH-1
asintomáticos, especialmente cuando tienen ARN del VIH detectable en el
LCR. Utilizar el criterio tanto de un aumento en la proteinorraquia de más
de 50 mg/dl como de un aumento en los leucocitos de más de 10 células/µl
en los pacientes VIH positivos con reagina plasmática rápida reactiva puede
llevar a sobrediagnosticar neurosífilis en ausencia de síntomas clínicos. La
punción lumbar en el seguimiento a los 12 meses mostró persistencia de
anomalías en el LCR en el 62% de los casos15. El resultado positivo del LCR en
una prueba de los Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) establece
el diagnóstico de neurosífilis si la punción lumbar no contiene sangre. Sin
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embargo, esta prueba puede ser negativa en la infección por el VIH-116,17.
La prueba reactiva de anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos
en el LCR aumenta las probabilidades de infección por T. pallidum, pero
es menos específica porque puede aparecer en la neurosífilis tratada o por
contaminación del LCR con pequeñas cantidades de sangre que contenga
anticuerpos en el momento de la punción lumbar.
La meningitis sifilítica aguda asintomática suele ser la primera manifes-
tación de la neurosífilis, aparece en el transcurso del primer año de infección
y puede asociarse a parálisis de los nervios craneales, como la parálisis aislada
del par craneal VIII y signos y síntomas de hidrocefalia. Las alteraciones del
LCR son similares a las de la neurosífilis asintomática, a excepción de la
prueba VDRL del LCR, que casi siempre es positiva (v. también cap. 237).
Tratamiento.  Las personas infectadas por el VIH-1 con prueba de reagi-
na plasmática rápida positiva, pleocitosis inexplicable en el LCR, aumento de
la concentración de proteínas y síntomas compatibles con neurosífilis deben
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recibir tratamiento con penicilina por vía intravenosa incluso en ausencia de
una prueba VDRL positiva en el LCR. El tratamiento consta de penicilina G
intravenosa (3-4 millones de unidades i.v. cada 4 horas durante 10-14 días).
En caso de alergia a la penicilina, se administra ceftriaxona (2 g i.m. o i.v.
Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
una vez al día durante 10-14 días). Se debe realizar un seguimiento estre-
cho de estos pacientes, repitiéndoles la punción lumbar 1 mes después del
inicio del tratamiento, y en ella se tiene que observar la normalización de la
celularidad y de la concentración de proteínas en el LCR. La normalización
de la reagina plasmática rápida en suero predijo la normalización del LCR y de
las anomalías clínicas 13 meses después del tratamiento en más del 90%
de una cohorte compuesta sobre todo de hombres infectados por el VIH. Esta
observación fue más frecuente en los que recibieron TAR que en los pacientes
no tratados18. Algunos pacientes tienen un aumento pasajero de la carga viral
de VIH-1 en el LCR que supera las 100.000 copias/ml, en asociación con la
neurosífilis, que se corrige con el tratamiento antibiótico. La neurosífilis puede
amplificar la replicación intratecal del VIH, posiblemente por la activación del
sistema inmunitario que persiste incluso después del tratamiento de la sífilis19.
Al igual que sucede con otras infecciones oportunistas del cerebro, es probable
que la carga viral sea transportada por los linfocitos y monocitos circulantes
activados, que acuden a combatir la infección del SNC, y por tanto no se
debería interpretar como una manifestación de la encefalitis por el VIH-1.
Pacientes con SIDA, recuentos
de linfocitos T CD4+ inferiores a 200/µl:
meningitis criptocócica
Presentación clínica.  Esta es la meningitis oportunista más frecuente en
el SIDA, que afectaba al 10% de los pacientes antes de la era del TAR20, pero
su incidencia ha disminuido desde entonces (v. cap. 262)21. La meningitis
criptocócica se diferencia de la aséptica en que el meningismo está presente
en menos del 40% de los casos y los pacientes pueden presentar solo fiebre y
cefalea, que progresivamente se hacen más debilitantes. En los casos graves
aparecen confusión, ceguera y alteración del estado de consciencia.
Pruebas de laboratorio.  La detección del antígeno de Cryptococcus
neoformans mediante enzimoinmunoanálisis, aglutinación en látex o análisis
de flujo lateral en el LCR proporciona un rápido diagnóstico, que se confirma
después mediante cultivos del LCR. Dado que se producen resultados falsos
positivos con todas las pruebas antigénicas, es esencial la confirmación por
cultivo para establecer el diagnóstico de meningitis criptocócica. Otros hallaz-
gos en el LCR son aumento marcado de la presión de apertura, pleocitosis
mononuclear, incremento de la concentración de proteínas, disminución de la
de glucosa en el 50% de los casos y detección directa del organismo mediante
tinción con tinta china en el 80%. En las meningitis criptocócicas casi siempre
se detecta la presencia de antígeno criptocócico en el suero en los pacientes
con SIDA, y los hemocultivos y los urocultivos pueden ser también positivos.
Las pruebas de imagen cerebrales suelen ser negativas. El hallazgo más
frecuente en la resonancia magnética (RM) es la dilatación de los espacios de
Virchow-Robin, pero los hallazgos también pueden incluir pseudoquistes, crip-
tococomas e hidrocefalia. Entre los factores de un mal pronóstico se encuentran
la alteración del estado mental, la ausencia de pleocitosis del LCR, un título de
antígeno en LCR superior a 1:1.024, un hemocultivo positivo y la hiponatremia.
Tratamiento.  El tratamiento debe comenzar con anfotericina B (0,7-
1 mg/kg diarios i.v. durante 2 semanas), combinada con flucitosina (100 mg/
kg v.o. divididos en 4 dosis diarias) hasta que el paciente responda con
claridad y durante no menos de 2 semanas, lo que se asocia a unas tasas
significativamente mayores de eliminación de la levadura del LCR y a una
menor mortalidad en comparación con la anfotericina B sola. La com-
binación de fluconazol con anfotericina B no ha demostrado mejorar la
supervivencia23. El empleo de fluconazol solo como tratamiento inicial se
asocia con una conversión del cultivo mucho más lenta y no se recomienda24.
A continuación, el tratamiento de consolidación está formado por fluconazol
(400 mg v.o. al día), administrado durante 8 semanas o hasta que los cultivos
del LCR sean estériles. Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B se
pueden usar en pacientes con insuficiencia renal, y el itraconazol puede sus-
tituir al fluconazol si el paciente no tolera este, pero es claramente inferior.
El tratamiento de mantenimiento de por vida con fluconazol (200 mg/día)
se ha recomendado previamente para prevenir las recidivas25. Las recomen-
daciones actualizadas indican que puede suspenderse el tratamiento de
mantenimiento en los pacientes seronegativos para el VIH si han recibido
6-12 meses de tratamiento de mantenimiento. En los pacientes infectados por
el VIH, el tratamiento de mantenimiento puede suspenderse si los recuentos
de CD4+ aumentan a más de 100 células/ml y la concentración de ARN del
VIH es indetectable o muy baja de forma sostenida durante 3 meses o más26.
El resultado suele ser favorable en el transcurso de 2 semanas, pero la
mortalidad precoz llega todavía al 6%27. En un extenso estudio multicén-
trico de meningitis criptocócica asociada al VIH predominantemente en
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entornos de escasos recursos, la mortalidad a las 2 semanas fue del 17%,
y al cabo de un año del 41%28. En Botsuana, la mortalidad hospitalaria fue
significativamente más baja en los pacientes que estaban siendo tratados con
TAR en el momento del diagnóstico de meningitis criptocócica que en los
Parte II  Síndromes clínicos principales
pacientes no tratados (8% frente al 21%)29. Complicaciones como el aumento
de la presión craneal por encima de 200 mmH2O aparecen en casi todos
los pacientes. Es necesario identificar y tratar de forma enérgica esta com-
plicación con drenaje mecánico, incluyendo punciones lumbares repetidas,
drenaje lumbar temporal externo o derivaciones intraventriculares30,31. No
se ha demostrado que los corticoides, la acetazolamida y el manitol sean
eficaces. El 26% de los pacientes sufre un deterioro neurológico después de
comenzar el TAR que se debe al síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunitaria (SIRI) asociado a la criptococosis 32. Es más frecuente si el
TAR se administra 7 días después en lugar de 28 días después del inicio del
tratamiento antifúngico33. El TAR se debe retrasar hasta 5 semanas después
del diagnóstico y tratamiento de la meningitis criptocócica porque el ini-
cio del TAR en las primeras 1-2 semanas se asocia a mayor mortalidad26,34.
El crecimiento persistente de criptococos en el LCR cuando se inicia el
TAR y un aumento escaso de linfocitos T CD4+ con el TAR son factores
predictivos potentes de SIRI asociado a la criptococosis32. El tratamiento del
SIRI asociado a la criptococosis consiste en continuar el TAR, administrar
tratamiento antifúngico y un ciclo de corticoides35.
Diagnóstico diferencial de la meningitis
Otras infecciones del SNC en el SIDA son tuberculosis, histoplasmosis,
aspergilosis, coccidioidomicosis e infecciones por Acanthamoeba, Candi-
da albicans, Trypanosoma cruzii, el virus del herpes simple, el virus de la
varicela-zóster y Nocardia asteroides. Las diferencias geográficas pueden
justificar las variaciones en la prevalencia local. Según las estimaciones, más
de 1 millón de personas en todo el mundo tienen tuberculosis y coinfección
por el VIH, con el mayor número de afectados en el África subsahariana.
La tuberculosis del SNC puede presentarse de muchas maneras, como un
tuberculoma, abscesos y lesión de la médula espinal, aunque lo más frecuente
es la meningitis tuberculosa (MTB). La MTB es una afección que puede
tratarse adecuadamente en contextos con recursos limitados (CRL), porque
su presentación suele ser subaguda y el tratamiento contra la tuberculosis
está ampliamente disponible. Sin embargo, el diagnóstico de MTB sigue
siendo difícil en todo el mundo. La tinción para bacilos ácido-alcohol resis-
tentes en el LCR tiene una sensibilidad del 10-20% que varía en gran medida
según la experiencia técnica36. El cultivo del LCR tiene una sensibilidad de
alrededor del 50% y puede tardar hasta 6 semanas en hacerse positivo33. El
método Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid, Sunnyvale, CA) es una prueba de
diagnóstico molecular que tuvo una sensibilidad del 95% para el diagnós-
tico de MTB en el LCR en un pequeño estudio realizado en Uganda. En
consecuencia, la Organización Mundial de la Salud lo respalda como prueba
de elección para el diagnóstico de la MTB, cuando esté disponible38. En los
CRL, el tratamiento se suele iniciar empíricamente, guiado por mínimas
pruebas objetivas, a excepción de la hipoglucorraquia y una cifra elevada
de proteínas totales en el LCR, cuando se dispone de pruebas bioquímicas
La meningitis bacteriana supone un problema sobre todo en los pacientes
infectados por el VIH en CRL, en comparación con los contextos con abun-
dantes recursos39,40. Los pacientes infectados por el VIH presentan un riesgo
de infección neumocócica41, y la meningitis neumocócica suele deberse a
la propagación de una infección primaria no tratada. Estos casos son más
probables en CRL, donde los pacientes consultan en estadios más avanzados
de la enfermedad y tienen un acceso limitado a los servicios sanitarios.
SÍNDROMES COGNITIVOS
Y MOTORES
Trastorno neurocognitivo asociado al VIH
tipo 1
Presentación clínica.  Esta frecuente complicación del SNC de la infec-
ción por el VIH-1 aparece en el 15% de los pacientes con SIDA y puede ser
la primera manifestación de la enfermedad en el 3-10% de los casos42. En
el pasado, la enfermedad se denominaba también complejo de demen-
cia asociada al SIDA, encefalopatía por el VIH-1 o trastorno cognitivo mayor
asociado al VIH. En otro 20-25% de los casos, aparece una forma menos
grave denominada trastorno neurocognitivo leve asociado al VIH-1 y se
usa la denominación trastorno neurocognitivo asintomático (TNA) para
clasificar a los individuos con alteración subclínica43,33. Entre los factores de
riesgo en la infección no controlada por el VIH se incluyen una enfermedad
definitoria de SIDA, edad avanzada y mayor duración de la supervivencia,
un nadir menor de linfocitos T CD4+ y una carga viral basal más alta45. Los
factores de riesgo de deterioro neurocognitivo en los pacientes infectados por
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el VIH y bien controlados incluyen tasa de filtración glomerular de 50 ml/
min o menor, infección por el VIH durante 15 años o más, nivel educativo
de 12 años o menor y proteínas en el LCR mayores de 45 mg/dl46.
Las características clínicas de este trastorno se pueden subdividir en
tres categorías principales: cognitivas, del comportamiento y motoras
(tabla 125.1).
Los síntomas iniciales suelen ser sutiles e incluyen alteraciones de la
memoria, enlentecimiento del pensamiento y problemas de concentración.
Las actividades mentales complejas consumen más tiempo y son más difíciles
de realizar. Poco después, aparece una falta de interés por las actividades
sociales y profesionales, y esta apatía y abandono social se pueden confundir
con depresión. Aunque en la mayoría de los enfermos predominan los
síntomas cognitivos y de comportamiento, algunos presentan disfunción
motora, que incluye disminución de la coordinación, alteración de la escri-
tura, pérdida del equilibrio y marcha inestable.
La exploración del estado mental revela una ralentización psicomotora
menor, falta de atención, disminución de la memoria reciente, incapacidad
para realizar cálculos sencillos y signos de liberación frontal. La evalua-
ción de la motricidad ocular muestra movimientos sacádicos. Los reflejos
enérgicos, el temblor postural leve, el enlentecimiento de los movimientos
alternos rápidos y la marcha inestable cuando se realizan medias vueltas son
otros hallazgos frecuentes. Si no se trata, la demencia se hace más global,
afectando profundamente a la orientación, la memoria y la consciencia. Se
ha notificado la aparición de episodios de confusión y psicóticos, pero en
muy pocas ocasiones se producen crisis epilépticas. A pesar de la extensión de
la afectación cerebral, no suele haber ni afasia, ni apraxia, ni otros signos
de disfunción cortical discreta, salvo en los estadios terminales. Por consi-
guiente, este síndrome se ha clasificado como demencia frontal subcortical.
Con las herramientas Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o Ascertain
Dementia 8-Item Informant Questionnaire (AD8) se puede realizar una
evaluación rápida en la cabecera del enfermo47,48. Sin embargo, estas pruebas
de detección selectiva no son tan sensibles como una evaluación neuropsico-
lógica detallada, que debe incluir pruebas de atención, memoria y velocidad
psicomotora, como las de memorización de números y fluidez verbal, y las
pruebas de trazado lógico de líneas, prueba del tablero acanalado, tareas
con diferentes símbolos numéricos y pruebas de aprendizaje verbal auditivo
de Rey49. Puede utilizarse la escala International HIV Dementia Scale para
identificar a los individuos en riesgo de demencia asociada al VIH a pesar
de las barreras del lenguaje50,51.
Por desgracia, la disfunción cognitiva persiste a pesar del TAR. En un
estudio transversal de 1.555 adultos infectados por el VIH en Estados Unidos,
se observó una alteración neuropsicológica en el 52%. Las estimaciones de
prevalencia de los diagnósticos específicos de trastorno neurocognitivo
asociado al VIH (TNAV) fueron del 33% para el TNA, del 12% para el tras-
torno neurocognitivo leve y del 2% para la demencia asociada al VIH52. En
estudios longitudinales recientes que siguieron a pacientes con TNAV durante
3-4 años, el estado neurocognitivo se mantuvo estable en aproximadamente el
61-77% de los casos, se deterioró en el 13-23% y mejoró en el 10-16%53,54. Los
pacientes con TNA presentaron deterioro neurocognitivo sintomático antes
que los que inicialmente tenían una función cognitiva normal55.
Pruebas de laboratorio.  Muchos grupos han detectado disfunción
neurológica precoz en las personas asintomáticas infectadas con el VIH-156-58.
En los primeros estadios de la infección se pueden hallar alteraciones
electrofisiológicas sutiles (en el electroencefalograma, potenciales evocados y
estudios de la conducción nerviosa), pero no parecen tener valor predictivo
para el posterior inicio de la demencia asociada al SIDA, que suele aparecer
cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ son inferiores a 200 células/µl.
El análisis del LCR muestra pleocitosis linfocítica leve en el 25% de los
pacientes, y un aumento de las proteínas en el 55%59, que también se puede
hallar en los pacientes sin demencia. Se ha notificado un aumento en el LCR
de las concentraciones de proteína ligera de los neurofilamentos y neopterina
TABLA 125.1  Tríada clínica en el trastorno
neurocognitivo asociado al virus
de la inmunodeficiencia humana tipo 1
COGNICIÓN CONDUCTA MOTOR
Falta de memoria Apatía Marcha inestable
Enlentecimiento mental Retraimiento social Escasa coordinación
Disminución Ausencia Debilidad de las piernas
de la concentración de espontaneidad
 1693
en el TNAV, pero su uso en el tratamiento del paciente es limitado porque
estos marcadores están también elevados durante las infecciones oportunis-
tas del SNC y también porque no se dispone de estas pruebas con facilidad
en el contexto clínico60,61.

Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
La determinación de la carga viral de VIH-1 en el LCR se ha evaluado
como un marcador sustitutivo en las personas infectadas con disfunción
cognitiva. Se ha observado un gran solapamiento entre los valores de la
carga viral de VIH-1 en el LCR de los pacientes con y sin demencia, y se
deben excluir las infecciones oportunistas concomitantes del SNC, ya que
contribuyen también a la elevación transitoria de la carga viral de VIH-1
en el LCR62. Estos hallazgos sugieren que puede haber dos fases en la
infección por el VIH-1 en el LCR. Primero, la infección transitoria del SNC
puede aparecer en los primeros estadios de la enfermedad, a través de los
linfocitos circulantes; estas cepas virales tienen un fenotipo linfotrópico
(usan el correceptor CXCR4) y pueden responder al tratamiento al mismo
tiempo que la carga viral plasmática. Segundo, la infección más autónoma
de los monocitos/macrófagos del SNC puede producirse en un estadio
posterior de la infección, mediante cepas con tropismo por los macrófagos
(usan el correceptor CCR5)63. Estos pacientes pueden necesitar fármacos
con mayor penetración en el SNC. Todavía no se conoce con exactitud si
la determinación de la carga viral de VIH-1 en el LCR proporciona una
representación precisa de la replicación viral en el interior del SNC. Sin
embargo, se han reconocido subgrupos de pacientes con cargas virales
mayores en LCR que en plasma, el denominado escape del LCR, en los que
la replicación intratecal se correlaciona con los déficits neurológicos. Como
el complejo de demencia asociada al VIH-1 es un diagnóstico de exclusión,
la exploración del LCR está indicada para detectar la presencia de bacterias,
hongos y bacterias ácido-alcohol resistentes mediante cultivos y pruebas de
antígeno criptocócico, VDRL y citológicas. Además, está indicado realizar la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR para el virus JC (VJC), el
agente causal de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), porque
esta enfermedad es difícil de diferenciar de la encefalopatía por el VIH-1
en las pruebas de imagen cerebrales (v. «Leucoencefalopatía multifocal
progresiva», más adelante; v. también cap. 144).
Pruebas de imagen.  La tomografía computarizada (TC) y la RM pueden
mostrar una atrofia subcortical mayor que la cortical, que no es proporcional
al grado de demencia. La progresión de la atrofia cerebral es más marcada
en las personas infectadas por el VIH que en los controles normales, a
pesar de la supresión del virus64. La RM puede presentar también múltiples
señales hiperintensas en las imágenes potenciadas en T2, que no realzan,
están mal delimitadas y localizadas bilateralmente en la sustancia blanca
subcortical (fig. 125.1). La RM es superior a la TC para diferenciar estas
alteraciones de las enfermedades con las que se pueden confundir, como la
LMP. A diferencia de las lesiones de esta última, en las imágenes potenciadas
en T1 no hay hipointensidad asociada. La gravedad de la atrofia cerebral
global y los cambios de señal en los ganglios basales se correlacionan con
la alteración cognitiva65. FIG. 125.1  Resonancia magnética cerebral de un hombre de 42 años
Biopsia cerebral y análisis histológico.  No existe indicación alguna con TNAV. La imagen potenciada en T2 (A) muestra hiperintensidad de la
para realizar una biopsia cerebral a los pacientes con TNAV, a no ser que las señal mal definida bilateral en la sustancia blanca periventricular y en el
pruebas de imagen sugieran la presencia de otro proceso. La exploración post núcleo semioval, que no se realza con la inyección de gadolinio en la imagen
mortem pone de manifiesto encefalitis con células gigantes multinucleadas y potenciada en T1 (B). Los ventrículos están ligeramente aumentados de
nódulos microgliales, así como astrocitosis e infiltrados de células mononu- tamaño, lo que concuerda con atrofia subcortical.
cleares perivasculares. El VIH-1 se ha hallado en nódulos microgliales,
macrófagos perivasculares y células gigantes multinucleadas. Estas últimas
son resultado de la fusión de macrófagos infectados. El virus también puede Tratamiento.  Aunque la fisiopatología del TNAV todavía no se ha
infectar los astrocitos66. También se ha encontrado VIH-1 en las células endo- aclarado por completo, el VIH-1 sigue siendo el principal factor desenca-
teliales67, y las alteraciones de la microcirculación cerebral se caracterizan por denante y, por tanto, es razonable impedir la replicación viral en el interior
el aumento de la celularidad y el pleomorfismo de estas células, y también del SNC. Sin embargo, los fármacos antirretrovirales tienen diferente pene-
por los marcados agregados perivasculares de macrófagos infectados por tración a través de la BHE, y la evaluación de su concentración en el SNC y
el VIH. En ocasiones, estos hallazgos se relacionan con microinfartos y se su farmacocinética es incompleta. Basándose en los datos farmacológicos
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ha postulado que originan un aumento de la permeabilidad vascular68. De
hecho, se ha detectado realce precoz de los ganglios basales en los pacientes
con TNAV, lo que sugiere la rotura de la barrera hematoencefálica (BHE)
en estas regiones69. En los adultos, el VIH-1 no infecta las células de la glía,
pero en los niños con SIDA se ha demostrado una expresión limitada de los
productos de los genes reguladores virales en estas células70. En los adultos,
la palidez de la sustancia blanca que afecta principalmente al centro semi-
oval es el rasgo característico de la encefalopatía por el VIH-1, que puede
estar causada por filtración de macromoléculas y edema en el parénquima
cerebral a través de la BHE permeable y puede originar lesión de las fibras
mielinizadas. Por último, el VIH-1 no infecta las neuronas. Por consiguiente,
la pérdida neuronal cuantitativa, la reducción del tamaño celular y la lesión
dendrítica que se hallan en la corteza de los pacientes con demencia71 puede
que solo sean secundarias a la infección de otras células y a la activación
inmunitaria asociada72.
disponibles, los antirretrovirales se pueden clasificar según su penetración
a través de la BHE. Cada fármaco recibe una puntuación de eficacia de pene­
tración en el SNC (EPS)73, que oscila entre 1 (baja) y 4 (alta) (tabla 125.2). La
puntuación EPS de un régimen de TAR se calcula sumando la puntuación
de cada antirretroviral individual. Los fármacos con alta penetración en el
SNC son la zidovudina, la nevirapina y el indinavir potenciado con ritonavir.
Desde 1996, la disponibilidad de los inhibidores de la proteasa (IP)
y el uso de tres o más fármacos en los regímenes de TAR han tenido un
gran impacto en la incidencia de enfermedad neurológica en los pacientes
infectados con el VIH-174-76. En cierta forma, esto es sorprendente; los IP
tienen en general una proporción LCR/plasma muy baja porque se unen en
gran medida a las proteínas. Sin embargo, la incidencia del TNAV, estimada
en 6,49 por 1.000 personas-años antes de 1997, descendió a 0,66 entre 2003
y 2006, una disminución de aproximadamente diez veces74,77. Aunque el TAR
es actualmente el tratamiento de elección de la enfermedad avanzada por el

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TABLA 125.2  Puntuación de la eficacia de penetración en el sistema nervioso central de los fármacos
antirretroviralesa
Parte II  Síndromes clínicos principales
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de fusión/entrada
Inhibidores de la integrasa
a
La puntuación numérica de 4 es la máxima y la de 1 es la mínima por el método de Letendre y cols.73.
-r, potenciado con ritonavir.
VIH-1, todavía no se ha establecido cuál es la combinación farmacológica
óptima para el TNAV. Se ha investigado si los regímenes que contienen
diferentes fármacos con buena penetración a través de la BHE son más
beneficiosos. En pacientes ya experimentados con TAR con recuentos de
linfocitos T CD4+ menores de 200 células/µl, los que recibieron múltiples
agentes que penetran en el SNC tuvieron una mayor reducción del ARN
del VIH-1 en el LCR78-80. Estos resultados se han confirmado en estudios
recientes, que demuestran que unas puntuaciones EPS más elevadas del
TAR a largo plazo se asociaban a una supresión viral mejor en el LCR72-74 y
a un menor riesgo de deterioro cognitivo81-84. Sin embargo, en un reciente
ensayo aleatorizado de TAR con elevada penetración en el SNC no se vio
ninguna mejoría en el TNAV; esto se podría deber a la corta duración del
estudio y a la aleatorización no equilibrada85. Un estudio también mostró
que los regímenes con mayores puntuaciones EPS se pueden asociar a mayor
riesgo de demencia asociada al VIH 86. Otros estudios han demostrado que
la interrupción del efavirenz está relacionada con una mejoría cognitiva
en regímenes de interrupción programada del tratamiento87 en personas
infectadas por el VIH pero por lo demás asintomáticas88, lo que sugiere que al­
gunos antirretrovirales podrían tener propiedades neurotóxicas, algo que
también se ha demostrado in vitro89. Los posibles efectos neurotóxicos del
efavirenz también se destacaron en un estudio que encontró peor funciona-
miento neurocognitivo en pacientes que recibían tratamiento a largo plazo
con efavirenz que en los que tomaban lopinavir-ritonavir90.
La hipótesis de que hay mutaciones discordantes en la sangre y en el LCR
ha sido confirmada por el análisis de los genotipos del VIH-1 en muestras
pareadas. En 10 de 23 sujetos (43%) se detectaron mutaciones en los genes
de la transcriptasa inversa (TI) y la proteasa de las cepas del LCR, pero
no en los aislados plasmáticos correspondientes. Hay que destacar que las
mutaciones que confieren resistencia a los fármacos con penetración baja o
alta en el LCR se produjeron con una frecuencia similar91. En un estudio, los
patrones de mutación de la transcriptasa inversa fueron diferentes en 14 de
las 21 muestras pareadas de plasma y LCR (67%), y en algunos sujetos se
observó que las respuestas del ARN del VIH y los genotipos de la TI fueron
diferentes en el LCR y el plasma92,93. Un reciente estudio sugiere que las
mutaciones M184V/I influyen en los reservorios del VIH en el SNC y en el
escape del LCR94. En un estudio realizado en niños infectados con el VIH
que iniciaban el TAR, se observó que 8 de 11 tenían patrones de resistencia
idénticos tanto en el LCR como en el plasma en el momento de iniciar el
tratamiento, pero que al cabo de 48 semanas de tratamiento solo 1 de 9 niños
tenía genotipos similares, lo que sugiere que el virus evoluciona de forma
distinta en estos dos compartimentos95. El escape viral del LCR con dis­
función neurológica progresiva a pesar de tener una carga viral plasmáti-
ca controlada y una buena respuesta neurológica al TAR es un fenómeno bien
conocido94. Por lo general, estos pacientes tenían una mayor carga viral en
el LCR en comparación con el plasma. Las características clínicas de los
pacientes dependían de las concentraciones del ARN del VIH en el plasma
antes del escape del LCR, de manera que los pacientes con viremia de bajo
nivel o supresión tenían más síntomas94. Estos pacientes tienen pleocitosis
y una concentración elevada de proteínas en el LCR, anomalías en la RM y
mutaciones de resistencia específicas en el LCR en comparación con el plas-
ma. Presentan mejoría clínica y radiológica después de optimizar el TAR96.
El fracaso a la hora de identificar la aparición de diferentes patrones de resis-
tencia genotípica en el plasma y el LCR puede producir una replicación viral
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4 3 2 1
Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina
Estavudina
Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
Indinavir-r Darunavir-r Atazanavir-r Nelfinavir
Fosamprenavir-r Atazanavir Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir-r
Lopinavir-r Saquinavir
Tipranavir
Maraviroc Enfuvirtida
Raltegravir
descontrolada en el SNC y un empeoramiento de los síntomas neurológicos,
a pesar de las pruebas que muestran el aclaramiento viral en la periferia.
Estas cepas resistentes pueden, a su vez, volver a la circulación y contribuir
a la progresión de la enfermedad por el VIH-1. Por consiguiente, en los
pacientes con disfunción cognitiva que presentan buena respuesta virológica
al TAR en plasma, pero con una carga viral en el LCR elevada y persistente,
está indicado realizar análisis genotípico de las cepas del VIH-1 en el LCR.
Para el tratamiento del TNAV se han probado, además del TAR, otros
fármacos en fase experimental, pero hasta el momento no hay pruebas de que
produzcan un claro beneficio. Entre estos fármacos se incluyen un calcioan-
tagonista (nimodipino), antioxidantes (vitamina E, ácido tióctico, CPI-1189),
un antagonista del factor de necrosis tumoral α (pentoxifilina, CPI-1189), un
inhibidor no competitivo del N-metil-d-aspartato (memantina), el péptido T,
la rivastigmina, la selegilina, la minociclina y una combinación de paroxetina
y fluconazol97,98. También se está estudiando en pacientes infectados por el
VIH el entrenamiento cognitivo computarizado, igual que en otros tras-
tornos neurodegenerativos99.
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los pacientes con SIDA que presentan cambios del estado mental o una
exploración neurológica anómala suelen tener lesiones cerebrales en la TC
y en la RM. Estas pueden ser bastante extensas y suponer casos de urgencia
que ponen en peligro su vida.
Encefalitis por Toxoplasma
Al principio de la epidemia de SIDA, la encefalitis por Toxoplasma (ET) era
la lesión cerebral con efecto masa más frecuente en los pacientes con esta
enfermedad. La ET se origina por la reactivación de la infección latente
causada por el protozoo Toxoplasma gondii, como consecuencia de la pérdida
progresiva de la inmunidad celular. La incidencia de la ET depende de la
seropositividad para T. gondii en una población específica. La seroprevalencia
puede variar mucho de unos países a otros, e incluso en un mismo país,
dependiendo de factores como el lugar de nacimiento, el clima y el nivel
socioeconómico. La seroprevalencia de la toxoplasmosis en Estados Unidos
en personas de 12 a 49 años de edad disminuyó del 14,1% en la década de
1980 hasta el 6,7% en 2009-2010. El motivo de esta disminución de la sero-
prevalencia no está claro, aunque puede deberse a mejoras sanitarias rela-
cionadas con la higiene del suelo/heces de gato, además del almacenamiento
de los alimentos100. La incidencia de la ET ha disminuido gracias al amplio
uso de profilaxis para la neumonía por Pneumocystis jirovecii con trimeto-
prima-sulfametoxazol, que también previene la toxoplasmosis del SNC 101.
Desde la introducción del TAR, la incidencia de este trastorno presenta una
mayor tendencia a disminuir21, de forma que representaba solo el 28% de las
lesiones cerebrales locales que se produjeron en los pacientes con SIDA en
1998102 y el 26% de las alteraciones neurológicas de los pacientes en 2004103.
Sin embargo, la ET sigue siendo un problema de salud grave. Los pacientes
que desarrollan ET en la actualidad o bien no han recibido TAR o no lo han
tomado adecuadamente104.
Presentación clínica.  En el momento de la presentación, casi el 90%
de los pacientes con ET tiene recuentos de linfocitos T CD4 + inferiores a
200 células/µl, y el 75% muestra recuentos por debajo de 100 células/µl. Los
síntomas más frecuentes son cefalea, confusión, fiebre y letargo. También

pueden aparecer casos con una presentación similar a un accidente cere-
brovascular105. Hasta el 30% de los enfermos desarrolla crisis epilépticas106. El
70% de los pacientes tiene signos focales en la exploración neurológica, como
hemiparesias, parálisis de los nervios craneales, ataxia y déficit sensitivo. La
1695
con una sensibilidad comprendida entre el 44 y el 65%, y una especificidad
del 100%108. Sin embargo, esta baja sensibilidad puede mejorar mediante el
uso de cebadores para PCR específicos de estadio109. Por tanto, el análisis del
LCR es más útil para descartar otros procesos infecciosos que para confirmar

presentación clínica suele ser subaguda, oscilando entre unos pocos días y
un mes (v. cap. 278).
Pruebas de laboratorio.  Igual que sucede en la población general, en los
pacientes con ET se pueden detectar anticuerpos inmunoglobulina G anti-
Toxoplasma en el suero, mientras que los anticuerpos inmunoglobulina M
se hallan con menos frecuencia, lo que apoya la idea de que la mayoría
de los casos son una reactivación de la infección latente. La determinación de
los títulos de anticuerpos no ayuda a establecer el diagnóstico. Al realizar
el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) en el momento
de la presentación, se observa que solo el 7% de los pacientes que se sabe
que son seropositivos para T. gondii ha perdido sus anticuerpos107. Por
consiguiente, las pruebas serológicas negativas orientan hacia otra entidad,
pero las positivas no son diagnósticas (v. cap. 278).
Son frecuentes una ligera elevación de la concentración de proteínas
en el LCR y una pleocitosis mononuclear moderada (<60 células/µl), pero
son inespecíficas y pueden estar originadas por la infección con el VIH-1
subyacente. Se ha notificado la disminución leve de la glucosa en el LCR,
pero no es un hallazgo constante. La técnica de la PCR es menos útil para la
detección del ADN de T. gondii en el LCR que en el caso de otros patógenos,
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Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
el diagnóstico de ET.
Pruebas de imagen.  Las pruebas de neuroimagen con TC o RM craneal
demuestran la presencia de lesiones en el SNC en casi todos los casos, con
la excepción de la forma encefalítica difusa poco frecuente de la toxoplas-
mosis. En alrededor del 65% de los casos, las lesiones son múltiples, y en el
90% de ellos se observa una intensificación anular tras la administración de
contraste. La RM es más sensible que la TC para detectar lesiones múltiples.
Estas suelen estar localizadas en la unión corticomedular, en la sustancia
blanca o en los ganglios basales; se encuentran rodeadas de edema, e inducen
un efecto masa en las estructuras que las rodean (fig. 125.2). Por desgracia,
las características neurorradiológicas de la ET no son patognomónicas y
se pueden observar en otras enfermedades, como el linfoma primario del
SNC (LPSNC) (v. «Linfoma primario del sistema nervioso central», más
adelante).
Biopsia cerebral.  No es necesario un examen histológico para el
diagnóstico de la ET, debido a la buena respuesta al tratamiento, y cuando
los hallazgos clínicos y radiológicos son coherentes con el diagnóstico se
recomienda realizar un ensayo terapéutico empírico. El examen histológi-
co muestra principalmente abscesos necróticos con trombosis vascular y

FIG. 125.2  Imágenes de resonancia magnética cerebral de un hombre de 38 años de edad con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
y encefalitis por Toxoplasma. La imagen potenciada en T1 tras la inyección de gadolinio muestra una lesión grande que se realza en el lóbulo frontal
izquierdo (A), rodeada de edema, como se observa en la imagen potenciada en T2 (B). En los cortes coronales se pueden apreciar otras lesiones más pequeñas
en el tálamo derecho y la convexidad izquierda (C) y en el cerebelo y el lóbulo temporal derechos (D).

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necrosis. Los quistes contienen bradizoítos (la forma latente de T. gondii)
que coexisten con numerosos taquizoítos activos.
Tratamiento.  El tratamiento consiste en una combinación de pirime­
tamina y sulfadiazina, que causa un bloqueo sinérgico y secuencial del
Parte II  Síndromes clínicos principales
metabolismo del ácido fólico, necesario para el desarrollo del parásito. El
tratamiento agudo estándar consta de pirimetamina (200 mg v.o. el primer día
de tratamiento, seguidos de 75 mg/día v.o.), sulfadiazina (1.000-1.500 mg v.o.
en cuatro tomas al día) y ácido folínico (10-25 mg/día v.o. durante 6 semanas).
En pacientes alérgicos a las sulfonamidas, la clindamicina (600 mg i.v. o
450 mg v.o. cuatro veces al día) es una adecuada alternativa a la sulfadiazina
en el régimen anterior. En el 40-70% de los pacientes en tratamiento con
pirimetamina y sulfadiazina, y en el 36% de los que reciben pirimetamina y
clindamicina, se ha notificado la aparición de efectos secundarios, que com-
prenden citopenia, exantemas, diarrea y elevación de las enzimas hepáticas.
Estos efectos secundarios pueden causar la suspensión precoz del trata-
miento. La atovacuona (1.500 mg v.o. dos veces al día) se puede combinar
también con pirimetamina y ácido folínico. Aunque los corticoides se suelen
prescribir para disminuir el edema cerebral, no se ha demostrado que su uso
sea beneficioso o perjudicial en la ET110. Los corticoides se deben administrar
solo en casos con hernia cerebral inminente durante el tratamiento médico
inicial de la supuesta ET para no enmascarar el diagnóstico, ya que las altas
dosis de estos reducen el tamaño de las lesiones linfomatosas del SNC. La
mejoría neurológica se manifiesta en la clínica en más de la mitad de los
casos hacia el día 3 de tratamiento, y en la mayoría de ellos hacia el día 7. No
obstante, la mortalidad al año es del 10-60%103-111. Seguía habiendo secuelas
neurológicas en el 37% de los supervivientes112. La ausencia de mejoría o el
empeoramiento de los síntomas deben obligar a repetir el estudio radiológico
entre los días 10 y 14 para determinar la necesidad de una biopsia cerebral. Se
ha descrito la aparición simultánea de SIRI asociado a la et al iniciar el TAR
en seis pacientes, incluidos cinco que se suponía que estaban tomando una
profilaxis eficaz. La biopsia cerebral mostró un intenso infiltrado angiocéntri-
co constituido predominantemente por linfocitos T CD8+ en dos de ellos113.
Profilaxis secundaria.  T gondii es sensible al tratamiento solo cuando
está en forma de taquizoíto. El tratamiento de mantenimiento es necesario
para prevenir las recaídas, que son probables al cabo de 6-8 semanas tras la
suspensión del tratamiento, ya que las formas quísticas latentes pueden rom-
perse y reiniciar el proceso infeccioso en cualquier momento. El tratamiento
de mantenimiento estándar consiste en pirimetamina (25-50 mg/día), con
ácido folínico (10-25 mg/día) y sulfadiazina (2-4 g/día en cuatro tomas) o
clindamicina (450 mg v.o. cuatro veces al día). Los pacientes con recuentos
de linfocitos T CD4+ superiores a 200 células/µl mantenidas durante más de
3 meses pueden suspender la profilaxis secundaria114. Se produjeron recidivas
solo en 1 de 22 (5%) pacientes115.
Si el diagnóstico se realiza en el momento adecuado y el paciente tolera el
tratamiento, la ET es hoy en día una infección oportunista con una propor-
ción de éxito terapéutico relativamente elevada, y la muerte suele producirse
por otras complicaciones del SIDA.
Linfoma primario del sistema nervioso
central
La incidencia de esta enfermedad, que afectaba al 2% de los pacientes con
SIDA al principio de la epidemia, ha disminuido de forma considerable en la
época del TAR201 En 1988 representaba solo el 12% de las lesiones cerebrales
focales relacionadas con el SIDA102. Su aspecto radiológico la convierte en el
principal diagnóstico diferencial de la ET.
Presentación clínica.  El inicio de los síntomas suele ser subagudo,
de una duración comprendida entre semanas y meses. Los síntomas más
frecuentes son confusión, letargo y pérdida de la memoria. A medida que
la enfermedad progresa, aparecen hemiparesia, afasia, crisis epilépticas y
parálisis de los nervios craneales116. No suelen presentarse fiebre, cefalea
ni síntomas sistémicos, lo que ayuda a diferenciar el LPSNC de la ET. En el
momento del diagnóstico, la media de los recuentos de linfocitos T CD4+
suele ser muy baja (alrededor de 50 células/µl).
Pruebas de laboratorio.  En los pacientes con LPSNC es frecuente
encontrar pleocitosis mononuclear leve (<30 células/µl) y un aumento de
la concentración de proteínas en el LCR, pero son hallazgos inespecíficos
que pueden deberse a la infección por el VIH-1 subyacente. En pacientes
con infiltración linfomatosa extensa de ambos hemisferios cerebrales se han
notificado concentraciones elevadas de proteínas (≤590 mg/dl). En muy
pocas ocasiones se halla hipoglucorraquia.
Se debe realizar un análisis citológico del LCR porque la presencia de
células linfomatosas atípicas o malignas puede establecer el diagnóstico. El
inmunofenotipado por citometría de flujo tiene al menos una sensibilidad un
25% mayor que los métodos citomorfológicos convencionales para la detección
de células malignas117. Los linfomas extracerebrales sistémicos, cuya incidencia
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ha aumentado en los pacientes con SIDA, pueden causar también meningitis
linfomatosa, pero generalmente no se extienden al cerebro. El LPSNC tampoco
produce metástasis sistémicas. El genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) se
puede detectar en las células tumorales de casi todos los LPSNC, pero solo en
algunos linfomas sistémicos de pacientes con SIDA y en muy pocos casos en te­
jido linfomatoso cerebral de enfermos sin inmunodeficiencia118. Cuando la
prueba se lleva a cabo en un marco de investigación, la detección de ADN del
VEB mediante PCR en el LCR tiene una sensibilidad que oscila entre el 80 y el
90% y una especificidad entre el 87 y el 98% para el diagnóstico de LPSNC. La
determinación de la carga viral del VEB en el LCR mediante la cuantificación
con PCR puede mejorar la sensibilidad de esta prueba119 y ser clínicamente
útil en el control de la respuesta al tratamiento120. No obstante, otros grupos
han observado ADN del VEB en el LCR de pacientes que no tenían LPSNC, lo
que suscita dudas en relación con el verdadero valor predictivo de esta prueba
cuando se realiza en el ámbito clínico121,122.
Pruebas de imagen.  La TC y la RM craneales suelen mostrar hallazgos
compatibles con un tumor del SNC. Las lesiones tumorales solitarias son
tan frecuentes como las múltiples116. La mayoría de las lesiones presentan
cierto grado de intensificación, que suele ser nodular o poco uniforme. Puede
aparecer intensificación anular, idéntica a la que se observa con frecuencia en
la ET, y se correlaciona con la necrosis central del tumor. El realce subepen-
dimario parece más específico del linfoma del SNC, pero es un rasgo poco
frecuente. Las lesiones suelen estar localizadas en el cuerpo calloso, la sus-
tancia blanca periventricular y la corteza. La afectación de la fosa posterior
se produce solo en el 10% de los casos123. Las lesiones pueden estar rodeadas
de edema e inducir un efecto masa variable sobre las estructuras vecinas
(fig. 125.3)124. La RM es más sensible que la TC para poner de manifiesto
lesiones múltiples, lo que puede ser útil si se está considerando realizar una
biopsia. La TC por emisión de fotón único con talio-201 muestra el cúmulo
del isótopo en el tumor, debido al aumento de la actividad metabólica125. En
una serie en la que se compararon las lesiones cerebrales con realce causadas
por toxoplasmosis y linfoma, el índice de talio de cada lesión, determinado
como el cociente entre la media de captación en la lesión comparada con
la del lado opuesto, fue mayor y predictivo de linfoma significativo solo en
las lesiones de 2 cm o mayores, lo que produjo una sensibilidad del 100%
y una especificidad del 89%126. Sin embargo, la utilidad de este método
para diferenciar el linfoma del SNC de las infecciones oportunistas puede
depender en gran medida de la resolución de las imágenes, y no todos los
centros poseen la tecnología apropiada. La tomografía por emisión de posi-
trones con fluorodesoxiglucosa también ha demostrado ser de utilidad para
diferenciar el LPSNC de enfermedades no malignas en una serie pequeña127.
Biopsia cerebral.  Si la citología del LCR no pone de manifiesto la pre-
sencia de células linfomatosas y si la PCR del VEB es negativa, la biopsia
cerebral estereotáxica guiada por TC o RM es el único medio para deter-
minar el diagnóstico. El aspecto macroscópico de estos tumores suele ser
el de masas multifocales, no hemorrágicas, expansoras, que infiltran de
forma difusa, sin bordes bien delimitados y que simulan el aspecto de un
glioma infiltrante. Sin embargo, las masas bien circunscritas y en su mayor
parte necróticas pueden remedar abscesos. El análisis microscópico pone de
manifiesto diferentes patrones, como los de células grandes, células pequeñas
no divididas y componentes inmunoblásticos o celulares mixtos. Estos suelen
ser del linaje de los linfocitos B. El VEB está presente en las células tumorales,
lo que sugiere que este virus puede desempeñar un papel en la génesis del
tumor128, como en el caso del linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo.
Tratamiento.  La respuesta a los corticoides que se observa en los lin-
fomas de los pacientes que no tienen SIDA no siempre se encuentra en los
enfermos con esta enfermedad. En los pacientes con alteración del estado
mental, síntomas focales debilitantes y hernia inminente, el tratamiento con
dexametasona (10 mg i.v. o v.o., seguidos de 4 mg i.v. o v.o. cada 6 horas)
puede producir una mejoría temporal. Las directrices terapéuticas actuales
recomiendan el uso de metotrexato a dosis elevadas combinado con TAR. En
un estudio de 51 pacientes tratados con este régimen se vio una mediana de
supervivencia total de 5,7 años, con tasas de supervivencia a los 5 y 10 años
del 48 y el 41%, respectivamente129. En el pasado, el tratamiento del linfo-
ma del SNC en el SIDA consistía en la radioterapia de todo el cerebro con un total
de 3.000 cGy durante un periodo de 3 semanas. Los corticoides se añadían
para disminuir el edema peritumoral y el efecto masa123. El porcentaje de res-
puestas paliativas antes de la época del TAR era del 53%130. En una serie de
25 pacientes en Estados Unidos analizados entre 1996 y 2001, la mediana de
supervivencia fue de 87 días. Sin embargo, los pacientes que recibieron TAR
después del diagnóstico tuvieron una mayor supervivencia; 6 de 7 pacientes
que lo recibieron se hallaban vivos en comparación con 0 de 18 pacientes no
tratados con un tiempo con una mediana de seguimiento de 1,8 años.
Además, la mediana de supervivencia fue de solo 29 días en 11 pacientes que
no recibieron radioterapia ni TAR131. La tasa de supervivencia global a los

FIG. 125.3  Imágenes de resonancia magnética cerebral de un hom-
bre de 50 años de edad con linfoma primario del sistema nervioso
central. (A) En el lóbulo parietal derecho se observa una lesión de 2 cm
que se realza en anillo, rodeada de edema. (B) La imagen potenciada en T2
muestra una señal de baja intensidad centralmente, que concuerda más con
una proliferación celular que con un proceso infeccioso.
3 años estimada en los pacientes con LPSNC asociado al VIH después de la
radioterapia cerebral total fue del 64%. Los resultados se vieron influidos por
el estado funcional en el momento del diagnóstico, de modo que los pacientes
con un buen estado funcional tenían una supervivencia global a los 3 años
del 100%, frente al 38% de los pacientes con un mal estado funcional132. Sin
embargo, el tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia es difícil
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de tolerar debido a su elevada toxicidad. Además, la radioterapia holocraneal
se asocia a peor función cognitiva y enfermedad de la sustancia blanca133. La
recuperación inmunitaria inducida por el TAR eficaz conduce a una mejoría
destacada de la supervivencia de los pacientes con LPSNC asociado al SIDA134.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Antes del SIDA, la LMP era una enfermedad poco frecuente que afectaba
principalmente a los pacientes con leucemia linfocítica crónica o linfoma
no Hodgkin y a los receptores de trasplantes135. Al principio de la epidemia
del SIDA, hasta el 5% de los pacientes desarrollaba LMP136. A pesar de la
disponibilidad del TAR, hasta el 28% de las lesiones cerebrales focales en
el SIDA se atribuyeron a la LMP en 1998102, igualando los casos de ET.
La incidencia de LMP en pacientes tratados con TAR es de 0,6-1,3 por
1.000 personas-años137,138. La LMP está causada por el poliomavirus VJC.
Este virus de ADN de doble cadena infecta al 90% de la población adulta
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1697
normal en todo el mundo y permanece aquiescente en los riñones sin causar
ninguna enfermedad. En el contexto de la inmunosupresión, el VJC se
reactiva e induce la infección lítica de los oligodendrocitos, provocando
desmielinización multifocal del SNC (v. cap. 144)139.
Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
Presentación clínica.  La LMP clásica se suele desarrollar cuando los re­
cuentos de linfocitos T CD4+ disminuyen a menos de 200 células/µl136. Los
síntomas de presentación más frecuentes son debilidad de las extremidades
(hemiparesias o monoparesias), alteración del estado mental, ataxia y sínto-
mas visuales, entre los que se incluyen hemianopsia, diplopía y parálisis del
par craneal III. Cerca del 80% de los pacientes presenta hallazgos neurológi-
cos focales140. Sin embargo, las lesiones de LMP pueden aparecer en cualquier
zona de la sustancia blanca del SNC, en especial a nivel subcortical, aunque
los nervios ópticos y la médula espinal se ven afectados pocas veces141. Como
las lesiones subcorticales impiden la transmisión de información desde y
hacia las áreas corticales, las formas de presentación que implican disfunción
de la corteza cerebral, como afasia, apraxia, pérdida de memoria, agnosia
visual y crisis epilépticas, no descartan este diagnóstico. En efecto, las crisis
epilépticas, que se suelen considerar de origen cortical, se producen en hasta
el 44% de los pacientes con LMP142. Algunos síntomas se pueden atribuir
también al TNAV, que con frecuencia se superpone a otros trastornos del
SNC en los estadios finales del SIDA.
Pruebas de laboratorio.  Las pruebas de laboratorio son necesarias para
establecer el diagnóstico de LMP143. El análisis convencional del LCR es
normal o muestra un aumento moderado de la concentración de proteínas y
pleocitosis mononucleada leve (<25 células/µl), lo cual es inespecífico en el
contexto de la infección por el VIH-1. Antes de la era del TAR, la detección
del ADN del VJC en el LCR mediante PCR tenía una sensibilidad que oscilaba
entre el 74 y el 92%, y una especificidad entre el 92 y el 96% para el diagnóstico
de LMP144,145. En los pacientes que reciben TAR, la sensibilidad de esta prueba
ha disminuido al 58%, probablemente por una disminución en la replicación
del VJC en el contexto de un sistema inmunitario en recuperación146. No
obstante, la determinación de la carga viral del VJC en el LCR parece tener
valor, ya que correlaciona la actividad de la LMP y la supervivencia145,147,148.
Pruebas de imagen.  La presencia de áreas desiguales o confluyentes de
baja atenuación en la TC o de imágenes de hiperintensidad potenciadas en T2
con recuperación de la inversión atenuada de fluido en la RM e hipointensidad
en la RM potenciada en T1 (fig. 125.4) es característica de la LMP. La RM es
dos veces más sensible que la TC para captar lesiones múltiples. Estas lesiones
no se realzan generalmente tras la administración de contraste y no están
rodeadas de edema, y por tanto no producen un efecto significativo de masa
en las estructuras que las rodean. Sin embargo, el 8% de las lesiones puede
mostrar realce tenue, periférico e irregular. Las lesiones suelen ser bilaterales,
asimétricas, bien delimitadas y localizadas de forma preferente en las áreas
periventriculares y en la sustancia blanca subcortical149. Sin embargo, hasta
en un 17% de los casos se encuentra afectación de las estructuras de sustancia
gris profundas, como los ganglios basales y el tálamo. Además, puede verse
una señal cortical hiperintensa adyacente a las lesiones de la LMP en la sus-
tancia blanca subyacente150, y se asocia a riesgo de convulsiones. La TC y la
RM normales no descartan la LMP porque las lesiones microscópicas podrían
ser más pequeñas que el poder de resolución de estas pruebas. En un caso de
estas características, la autopsia mostró focos múltiples y pequeños de des-
mielinización diseminada entre las fibras U de la corteza151.
En las imágenes cerebrales que proporcionan estos estudios se pueden
confundir muy fácilmente la encefalopatía por el VIH-1 y la LMP. Al igual
que en esta última, las lesiones de la sustancia blanca sin efecto masa ni
intensificación con contraste son las claves radiológicas de esta enferme-
dad. No obstante, las lesiones de la encefalopatía por el VIH-1 tienden a
ser simétricas y menos delimitadas que las de la LMP, y no se asocian
a déficits neurológicos focales. La espectroscopia por resonancia magnética
de protones y los estudios de transferencia de magnetización han mostrado
posibilidades prometedoras para diferenciar las lesiones de la LMP de las
de la encefalopatía por el VIH-1152. El patrón típico de la espectroscopia
por resonancia magnética de protones en los casos de LMP incluye una
disminución del cociente N-acetilaspartato/creatina que concuerda con
el compromiso axonal; un aumento de la proporción colina/creatina, que
indica rotura de la membrana celular, y una destrucción celular y elevación
ocasional de las concentraciones de lípido/lactato y mio-inositol153-155. En
un estudio, los pacientes que presentaban la supervivencia más larga tenían
el mayor nivel de mio-inositol, lo que concuerda con la actividad glial y
la inflamación en las lesiones de la LMP153. Las alteraciones metabólicas
compatibles con la inflamación detectada en la espectroscopia por resonancia
magnética de protones en las lesiones de LMP se asocian a la respuesta de la
inmunidad celular frente al VJC. Esta reacción inflamatoria, que se produce
poco después del inicio de la enfermedad, parece contribuir a limitar la
evolución de la LMP156.
 1698
Parte II  Síndromes clínicos principales
FIG. 125.4  Imágenes de resonancia magnética de un hombre de
43 años con leucoencefalopatía multifocal progresiva. (A) En la sustan-
cia blanca subcortical de ambos lóbulos temporoparietales se observan áreas
destacadas con señal de intensidad elevada en las imágenes potenciadas en T2.
(B) Las áreas afectadas son hipointensas en las imágenes potenciadas en T1,
no se realzan con gadolinio y no se asocian con efecto masa o edema.
Biopsia cerebral.  Cuando la carga viral del VJC es demasiado baja para
ser detectada mediante PCR en el LCR, puede ser necesaria una biopsia
cerebral para establecer el diagnóstico de LMP157. Estos casos se han vuelto
más frecuentes en la era del TAR102. El examen histológico muestra áreas de
desmielinización en la sustancia blanca subcortical o en la unión entre sus-
tancia gris y blanca, así como núcleos oligodendrocíticos hipercromáticos
grandes, con tinción positiva para VJC con inmunohistoquímica y que
contienen grandes cantidades de viriones de VJC detectables por micros-
copia electrónica. Los astrocitos grandes y de forma extraña con núcleos
lobulados y los macrófagos cargados de lípidos que eliminan los productos
de la destrucción de la mielina son otras características histológicas de la
LMP. Las lesiones desmielinizantes pueden estar totalmente circunscritas
en la sustancia gris cortical139.
Tratamiento.  No hay tratamiento específico para la LMP. Se han realiza-
do numerosos abordajes terapéuticos en los pacientes infectados por el VIH,
como el empleo de arabinósido de citosina158, interferón α159, topotecán160,
cidofovir161,162, mirtazapina y mefloquina163, pero ninguno ha demostrado
beneficios en comparación con la administración aislada del TAR. El VJC
utiliza receptores de serotonina para penetrar en las células astrogliales in
vitro164. Por consiguiente, se han utilizado empíricamente bloqueantes de los
receptores de serotonina, como la mirtazapina, que reducen los receptores
en la superficie celular con éxito variable165.
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Hay que comprender que la evolución natural de la LMP es muy variable.
En los pacientes con SIDA y con inmunosupresión muy avanzada, el curso
natural de la enfermedad solía ser rápidamente progresivo, llevando a la
muerte al cabo de 2-4 meses desde el momento de la presentación de los
síntomas. Sin embargo, el 10% de los pacientes presentaba un curso más
prolongado y sobrevivía más de un año. Desde la introducción del TAR, la
media de supervivencia ha aumentado hasta 10,5 meses166, y el 40-50% de los
pacientes con LMP sobrevive, aunque algunos tienen secuelas neurológicas
devastadoras167. Entre los factores predictivos de una supervivencia más larga
se incluyen los recuentos de linfocitos T CD4+ superiores a 300 células/µl
en el inicio de la enfermedad, además de la ausencia de hiperperfusión en
las lesiones de la LMP, medida mediante etiquetado de espín arterial 168.
El estudio de la respuesta de la inmunidad celular frente al VJC puso de
manifiesto que la detección de linfocitos T citotóxicos específicos del VJC en
las células mononucleares de sangre periférica de los pacientes infectados por
el VIH con LMP se asociaba a supervivencia a largo plazo, mientras que los
pacientes con respuesta indetectable de la inmunidad celular frente al virus
tenían una enfermedad neurológica progresiva con resultado mortal169-172.
Las estrategias destinadas a estimular esta respuesta inmunitaria pueden ser
útiles para prevenir la replicación incontrolada del VJC y la extensión de
la LMP173. A día de hoy, la mejor opción terapéutica para los pacientes con
LMP pasa por la optimización del TAR y la evitación de la inmunosupresión.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
inflamatoria
Las formas inflamatorias de la LMP se producen con frecuencia en el con-
texto del SIRI en pacientes que toman TAR. Parece relacionarse con la
infiltración por linfocitos T CD8+ citotóxicos que interactúan con oligoden-
drocitos infectados por el VJC174. El SIRI asociado a la LMP se caracteriza
por lesiones que se realzan con contraste e incluso edema en las pruebas
de neuroimagen y/o infiltrados inflamatorios en una muestra de biopsia
cerebral175 y su pronóstico suele ser favorable176, pero se han descrito casos
mortales177. La LMP-SIRI suele causar un empeoramiento paradójico de los
síntomas neurológicos y se puede distinguir de la evolución natural de la
LMP mediante espectroscopia de resonancia magnética178. Los médicos no
deben pasar por alto el diagnóstico de LMP en presencia de lesiones cere-
brales que se intensifican con contraste y han de ser precavidos antes de usar
corticoides para tratar a estos pacientes inmunodeprimidos.
Encefalitis por citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) puede causar encefalitis focal necrosante y ven-
triculoencefalitis179. Se producen en pacientes con recuentos de CD4+ infe-
riores a 50 células/µl y suelen ser simultáneas a la infección de otros órganos,
como retinitis, suprarrenalitis y neumonitis (v. cap. 137). La incidencia de
enfermedad por CMV, incluida la encefalitis por citomegalovirus (ECMV),
ha disminuido de forma considerable desde la disponibilidad del TAR180.
Presentación clínica.  Los pacientes con ECMV muestran características
similares a las de los enfermos con demencia asociada al SIDA, pero suelen
tener un inicio más agudo y confusión/desorientación más destacadas o
apatía/abandono. La hiponatremia y la afectación de los nervios craneales,
que no suelen estar presentes en la demencia asociada al SIDA, son también
útiles para establecer el diagnóstico181.
Pruebas de laboratorio.  El examen convencional del LCR suele ser ines-
pecífico, ya que o es normal o muestra una elevación leve de las proteínas
y pleocitosis mononucleada. Los cultivos del CMV suelen ser negativos.
Sin embargo, la detección de ADN del CMV mediante PCR en el LCR es
sensible y específica182.
Pruebas de imagen.  En las pruebas de imagen cerebrales se pueden
observar lesiones necrosantes focales asociadas a intensificación periven-
tricular y meníngea o a hidrocefalia183. Aunque la RM tiene una mejor
resolución que la TC, suele carecer de sensibilidad para establecer el diagnós-
tico de ECMV184.
Biopsia cerebral.  El examen histológico permite diagnosticar con faci-
lidad la encefalitis con nódulos de microglía e inclusiones de CMV. Hay que
destacar que en las autopsias del 6-40% de los pacientes con SIDA y demencia
es posible encontrar hallazgos similares179. Sin embargo, los hallazgos de la
autopsia en la infección por CMV del cerebro no siempre se correlacionan
con la presencia de disfunción cognitiva.
Tratamiento.  El tratamiento de la ECMV es difícil 185. En una serie
confirmada por autopsia, la mitad de los pacientes estaba tomando dosis de
mantenimiento de ganciclovir para el tratamiento de la retinitis por CMV.
En otros pacientes, la ECMV se desarrolló durante las primeras induccio-
nes con dosis completa de ganciclovir o foscarnet para la retinitis183. Si el
tratamiento fracasa, se debe tener en cuenta la posibilidad de resistencia
a los antivirales.

El tratamiento de la ECMV es de inducción con ganciclovir en dosis de
5 mg/kg/día por vía intravenosa cada 12 horas y foscarnet 60 mg/kg cada
8 horas o 90 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 14-21 días. El
tratamiento de mantenimiento puede incluir una combinación a dosis baja
de ganciclovir y foscarnet, monoterapia con foscarnet, monoterapia con gan-
ciclovir y monoterapia con valganciclovir. La duración puede ser indefinida o
hasta que el recuento de linfocitos CD4 sea mayor de 100 células/mm3. Si se
sospecha resistencia al ganciclovir, se debería utilizar foscarnet, con induc-
ción de foscarnet en dosis de 90 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas
durante 14-21 días, seguidas de dosis de mantenimiento de 90-120 mg/kg/
día por tiempo indefinido. Las concentraciones sanguíneas de valganciclovir
oral en dosis de 900 mg son equivalentes a las de ganciclovir intravenoso
en dosis de 5 mg/kg. El pronóstico suele ser malo, y la media de tiempo de
supervivencia no suele superar las 5 semanas. El cidofovir puede utilizarse
en pacientes en quienes el ganciclovir o el foscarnet han fracasado o que no
toleran estos fármacos. La dosis de cidofovir es de 5 mg/kg/semana durante
2 semanas, seguidas de 5 mg/kg cada 2 semanas. Este fármaco es nefrotóxico
y se debe administrar junto con hidratación intravenosa y dosis elevadas de
probenecid antes y después de la inyección (v. cap. 137).
Otras lesiones ocupantes de espacio
y justificación de la biopsia cerebral
La biopsia cerebral solía considerarse el «patrón oro» para el diagnóstico de
las lesiones tumorales del SNC en el SIDA. La biopsia es la prueba más espe-
cífica, pero no siempre la más sensible. De hecho, en los pacientes con SIDA
se han notificado sensibilidades comprendidas entre el 64 y el 96%. Además,
este procedimiento no carece de riesgos significativos en dicha población.
La biopsia cerebral tiene una proporción de mortalidad del 0-3%, una de
morbilidad mayor del 0,5-9% y una de morbilidad menor del 2-4%186-189.
A menudo, la biopsia cerebral no se puede practicar, debido a la locali-
zación de la lesión. Además, en los pacientes con lesiones múltiples pueden
coincidir diferentes enfermedades y en muy pocas ocasiones se realizan múl-
tiples biopsias. Por último, en los pacientes con SIDA avanzado no siempre
es posible el cambio de tratamiento indicado por la biopsia, y antes de la
era del TAR la supervivencia global solo mejoraba en un par de meses187,189.
La disponibilidad del diagnóstico molecular mediante PCR en el LCR
ha cambiado de forma considerable el tratamiento de estos pacientes. Entre
1991 y 1995 se realizó un análisis de decisión en 136 pacientes consecutivos
con infección por el VIH-1 que presentaban lesiones ocupantes de espacio188.
Al cabo de 3 semanas de tratamiento empírico para la ET, se practicaba una
biopsia cerebral a los pacientes con enfermedad progresiva. En 66 pacientes
se realizó PCR del LCR para detectar T. gondii, VEB y ADN del VJC. En
este análisis se usó la presencia o ausencia del efecto masa alrededor de las
lesiones cerebrales, el conocimiento del estado serológico del paciente en
cuanto a T. gondii, el régimen profiláctico con trimetoprima-sulfametoxazol
y los resultados de la PCR. Las probabilidades de ET eran de 0,87 en los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIG. 125.5  Tratamiento de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 con lesiones ocupantes de espacio
en el sistema nervioso central (SNC). Los elementos en cursiva representan los datos que contribuyen al proceso de toma de decisiones (v. texto para los
detalles). ET, encefalitis por Toxoplasma; LCR, líquido cefalorraquídeo; PL, punción lumbar; RM, resonancia magnética; SPECT, tomografía computarizada
de emisión de fotón único; TC, tomografía computarizada.
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1699
pacientes seropositivos para Toxoplasma con efecto masa que no recibían
trimetoprima-sulfametoxazol, pero solo del 0,59 para los que recibían pro-
filaxis. Los pacientes seropositivos para Toxoplasma en tratamiento con
trimetoprima-sulfametoxazol tenían una probabilidad de LPSNC de 0,36.
Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
Por el contrario, en los enfermos seronegativos para Toxoplasma con efecto
masa, la probabilidad de LPSNC era de 0,74, que aumentaba hasta 0,96 si
la PCR del VEB en el LCR era positiva. Entre las lesiones cerebrales focales
sin efecto masa, la probabilidad de LMP era de 0,81, que aumentaba has-
ta 0,99 si en el LCR se detectaba ADN del VJC.
Por tanto, la biopsia cerebral no es necesaria para confirmar el diagnós-
tico de LMP y hoy en día se usa la PCR del VJC en el LCR como prueba
diagnóstica y también para la inclusión de pacientes en estudios sobre trata-
miento190. En los enfermos con sospecha de LPSNC y que tienen una prueba
de PCR para VEB en el LCR positiva es más controvertido prescindir del
diagnóstico tisular. Como el tratamiento consiste en la irradiación de todo
el cerebro, hay que sopesar el riesgo de resultados falsos positivos de la PCR
frente a los riesgos de la biopsia cerebral y el hecho de que esta técnica no
siempre establece un diagnóstico definitivo.
En la figura 125.5 se muestra un algoritmo para el tratamiento de los
pacientes infectados por el VIH-1 con lesiones tumorales del SNC.
SÍNDROME MEDULAR
La mielopatía es un hallazgo frecuente en la autopsia de los pacientes con
SIDA y probablemente está infradiagnosticada en la clínica. Puede aso-
ciarse principalmente al VIH-1 o deberse a otras infecciones oportunistas
o tumores.
Mielopatía vacuolar
La mielopatía vacuolar (MV) está presente en el 17-46% de los pacientes
con SIDA a los que se les realiza autopsia191-193. Esta alteración aparece en
la inmunosupresión avanzada, y los síntomas se suelen pasar por alto o
atribuir al debilitamiento.
Presentación clínica.  Los síntomas suelen estar eclipsados por las altera-
ciones del sistema nervioso central o periférico coexistentes, como la demen-
cia asociada al SIDA, que aparecen en el estadio tardío de la enfermedad191.
En general, los pacientes se quejan de anomalías progresivas e indoloras en
el andar, de debilidad y alteraciones sensitivas en las piernas e impotencia
en los hombres y de frecuencia y urgencia urinarias. La evolución suele ser
progresiva y conduce a una parálisis grave de las piernas y a pérdida del con-
trol de los esfínteres. Entre los signos neurológicos se incluyen paraparesia
espástica, hiperreflexia, respuestas plantares extensoras y deterioro sensitivo
leve, con afectación desproporcionada del sentido vibratorio y postural. No
suele haber asociación con ningún nivel sensitivo.
Pruebas de laboratorio.  El análisis del LCR es normal o muestra una
elevación leve de las proteínas y linfocitosis, que se suelen ver en la infección
por el VIH-1. Al contrario de lo que se observa en la demencia asociada al
 1700
SIDA, la carga viral de VIH-1 en el LCR no está aumentada en los pacientes
con MV194. No obstante, el examen del LCR es una prueba útil para descartar
la existencia de otras infecciones tratables (v. «Estudios histológicos», más
adelante).
Parte II  Síndromes clínicos principales
Pruebas de imagen.  La RM de la médula espinal suele ser normal en
los pacientes con MV. Sin embargo, esta prueba es útil para descartar la
existencia de una lesión tumoral extradural o intradural o de un absceso
epidural195.
Estudios histológicos.  El diagnóstico de la MV se hace por exclusión
clínica, ya que un diagnóstico anatómico no es posible. En la autopsia se
pueden observar vacuolas discretas o coalescentes de un tamaño entre 10 y
100 µm, que contienen restos celulares o macrófagos, y, en muy pocos casos,
inflamación axonal en la sustancia blanca de la médula espinal, que afectan
sobre todo a las columnas posteriores y/o laterales. Estas lesiones suelen ser
simétricas y se localizan con más frecuencia en los niveles torácicos medio
o inferior. Las vacuolas parecen ser resultado de la inflamación focal en el
interior de la vaina de mielina. Los estudios ultraestructurales indican que
hay lesión tanto del axón como de la mielina196, aunque la destrucción axonal
se observa solo en las áreas de vacuolización intensa. Todavía no se conoce
la etiología de la MV. Los estudios inmunohistoquímicos no muestran una
relación entre los antígenos del VIH-1 y la mielopatía vacuolar 192,197, en
coherencia con la ausencia de una carga viral elevada de VIH-1 en el LCR.
Por consiguiente, el papel del VIH-1 solo puede ser indirecto. Como los
hallazgos histológicos son similares a los de la degeneración combinada
subaguda de la médula espinal y los pacientes con MV suelen tener concen-
traciones séricas normales de vitamina B12 y ácido fólico, se ha sugerido
que el metabolismo anormal de la vía de la transmetilación dependiente de
la vitamina B12 puede ser relevante en la patogenia de la MV. De hecho, la
S-adenosilmetionina (SAM) y la metionina estaban disminuidas en el LCR
y el suero de los pacientes con MV, respectivamente198. La causa subyacente
de esta alteración metabólica no está clara. La activación de los macrófagos
podría generar sustratos que se metabolizan mediante metilación y por tanto
desencadenan un déficit local de los donantes del grupo metilo en la médula
espinal, lo que provoca la vacuolización de la mielina.
Tratamiento.  Un ensayo clínico piloto y abierto ha sugerido que los
suplementos de l-metionina, en dosis de 3 g dos veces al día durante 6 meses
pueden ser beneficiosos para los pacientes con MV, aunque en un ensayo
controlado con placebo y con doble enmascaramiento no se vieron mejo-
rías199,199a. Sin embargo, también existen informes que indican que el TAR
puede ser útil en el tratamiento de la mielopatía en pacientes infectados por
el VIH que no han tenido tratamiento antirretroviral200, y que la combinación
lopinavir/ritonavir puede serlo en enfermos que han recibido TAR201. Como
el diagnóstico de MV solo se puede confirmar mediante autopsia, es posible
que los pacientes que respondieron a diferentes formas de TAR tuvieran
mielitis por el VIH-1202, que tiene las mismas características histológicas que
la encefalitis por el VIH-1 y por eso se beneficia del TAR.
Diagnóstico diferencial de la mielopatía
no compresiva
Entre otras etiologías de la mielopatía no compresiva en pacientes con infec-
ción por el VIH-1 avanzada se incluyen otras infecciones virales, como las
causadas por CMV, virus de la varicela-zóster, virus del herpes simple tipos 1
y 2 y virus linfotrópico T humano tipo 1. Este último se transmite también
por vía sexual y por transfusión de productos celulares sanguíneos y es el
agente causal de una paraparesia espástica crónica denominada mielopatía
asociada al virus linfotrópico T humano tipo 1 (v. cap. 168)203. La meningo-
mielitis sifilítica y las infecciones fúngicas y parasitarias poco frecuentes se
diagnostican mediante pruebas serológicas y cultivos apropiados204.
SÍNDROMES DEL SISTEMA
NERVIOSO PERIFÉRICO
Las neuropatías periféricas se han convertido en las complicaciones neuro-
lógicas más frecuentes de la infección por el VIH. Entre las neuropatías se
incluyen diferentes entidades que se piensa que están directamente relaciona-
das con el VIH y que aparecen en diferentes estadios de la inmunosupresión.
Otras formas están causadas por patógenos oportunistas, como el CMV. Por
último, el sistema nervioso periférico puede verse afectado también por la
toxicidad de los fármacos antirretrovirales.
Neuropatías asociadas al VIH
Polineuropatías desmielinizantes
inflamatorias
Estas entidades pueden aparecer en el momento de la seroconversión, pero
por lo general se diagnostican en pacientes seropositivos que por lo demás
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son asintomáticos y todavía no padecen una inmunosupresión grave, aunque
también se han notificado algunos casos en los estadios finales de la enferme-
dad205. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA) tiene
unas características clínicas similares a las del síndrome de Guillain-Barré.
Los síntomas sensitivos, como las parestesias, pueden preceder a la debilidad
aguda y progresiva de los músculos distales y proximales de dos o más
extremidades, asociada a arreflexia. Los músculos respiratorios pueden estar
afectados y a veces los pacientes precisan ventilación asistida206. Los signos
sensitivos suelen ser leves, incluso en el contexto de una debilidad extrema.
La máxima debilidad se suele alcanzar durante las primeras 4 semanas. Los
pacientes con un curso más prolongado están afectados por la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC), que puede ser monofásica o
recidivante207,208. En regiones con una prevalencia elevada de infección por
el VIH, la PDIC suele asociarse a infección por el VIH. En un solo hos-
pital de Johannesburgo, en Sudáfrica, el 43% de todos los casos de PDIC
durante un periodo de 2 años se produjo en personas infectadas por el
VIH209. Recientemente, en un paciente con SIDA avanzado se ha observado
un caso grave de PDIA, 4 semanas después de iniciar el TAR, junto con la
reconstitución inmunitaria210. Por consiguiente, se debe incluir a la PDIA en
el creciente número de casos de SIRI inducido por el TAR en los pacientes
infectados por el VIH.
Pruebas de laboratorio.  El análisis del LCR suele diferenciarse del de los
pacientes seronegativos para VIH-1 con síndrome de Guillain-Barré por la
presencia de pleocitosis mononuclear de 20-50 células/µl. La concentración
de proteínas en el LCR suele ser elevada, con niveles de hasta 250 mg/dl, y se
puede detectar la presencia de gammaglobulinemia policlonal.
Estudios electrofisiológicos.  La desmielinización se pone de manifiesto
por la disminución de la velocidad de conducción motora y por las latencias
distales prolongadas y las latencias mínimas de onda F en dos o más nervios.
El bloqueo de la conducción suele ser destacado.
Biopsia del nervio.  La biopsia del nervio sural demuestra por lo general
la presencia de un infiltrado celular perivascular y endoneural mononuclear
con desmielinización segmentaria mediada por macrófagos. En los casos
graves se puede observar una degeneración de los axones similar a la dege-
neración walleriana. Al igual que sucede en las personas inmunocompetentes
con síndrome de Guillain-Barré, se piensa que la etiología de la PDIA en
los pacientes infectados por el VIH es autoinmunitaria. En los enfermos
positivos para VIH-1 se han encontrado anticuerpos frente a la mielina del
nervio periférico y también se ha detectado un aumento de la concentración
de CD8 y neopterina en el LCR, lo que indica una activación inmunitaria
anormal. En la autopsia de un paciente con SIDA que presentaba PDIA se
detectó la presencia de CMV211.
Tratamiento.  La recuperación espontánea suele ser el resultado de la
PDIA, aunque los pacientes infectados por el VIH-1 tienden a presentar un
curso más grave, con una recuperación más lenta, que los pacientes inmu-
nocompetentes con síndrome de Guillain-Barré. El uso de plasmaféresis está
indicado cuando la enfermedad es lo suficientemente grave como para jus­
tificar el tratamiento. Los pacientes con PDIC se benefician del tratamien-
to con prednisona o la plasmaféresis212,213. No obstante, la primera se debe usar
con precaución en los enfermos con inmunosupresión. En los pacientes
positivos para VIH-1 con polineuropatía desmielinizante inflamatoria
se han utilizado también otros tratamientos, como la inmunoglobulina
intravenosa, combinándola en ocasiones con plasmaféresis214. En los casos
de PDIA que se producen en los estadios terminales de la enfermedad,
puede estar justificado el uso de ganciclovir si otros tratamientos no han
sido eficaces211.
Polineuropatía sensitiva distal
La polineuropatía sensitiva distal (PNSD) es la causa más frecuente de neu-
ropatía periférica en la infección por el VIH-1, sintomática en el 38% de los
pacientes y asintomática en el 20% de los casos214,215. Además, en la autopsia
de la mayoría de los pacientes que mueren con SIDA se pueden detectar alte-
raciones histológicas216. La polineuropatía sensitiva distal se produce a pesar
del TAR; el 87% de las personas afectadas tienen una carga viral de VIH-1
menor de 400 copias/ml y el 70% tiene un recuento de linfocitos T CD4 +
mayor de 350 células/µl217. La PNSD se asocia con la edad avanzada, una
cifra mínima más baja de CD4, diabetes y antecedentes de exposición a
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN). En
Estados Unidos, las mujeres afroamericanas VIH positivas tienen una mayor
incidencia de PNSD (41,3%) en comparación con las de raza blanca (38,4%)
y las hispanas (24,7%)218. La edad avanzada, la talla alta, el uso de IP y el sexo
femenino son factores de riesgo de presentar PNSD219. Se ha identificado que
la depresión, el consumo previo de opioides y determinados polimorfismos
en genes reguladores del hierro son factores de riesgo adicionales de dolor
neuropático distal220,221.

Presentación clínica.  La PNSD se caracteriza por un inicio progre-
sivo de parestesia simétrica, entumecimiento y disestesia dolorosa de las
extremidades inferiores. El dolor se suele describir como una sensación
dolorosa o de quemazón y es más intenso en las plantas de los pies. Algunos
pacientes tienen un umbral de dolor bajo (hiperalgesia) o este es inducido
por estímulos no nocivos (alodinia), como el contacto con las sábanas de
la cama durante la noche. Los síntomas pueden permanecer estables o pro-
gresar durante meses y ascender de una manera dependiente de la longitud
de las piernas. Las yemas de los dedos pueden verse afectadas cuando los
síntomas han llegado a la rodilla. Aunque en algunos pacientes el hecho de
llevar zapatos y caminar puede exacerbar el dolor, otros experimentan el
máximo malestar cuando están descalzos en la cama. Por tanto, la PNSD
puede tener un gran impacto negativo en la capacidad del paciente para
deambular y en la calidad de su sueño. La percepción de los estímulos
nocivos, la temperatura y las vibraciones suele estar más afectada que el
tacto ligero y la propiocepción. La PNSD puede adoptar diferentes formas,
puesto que algunos pacientes solo muestran una menor sensibilidad para los
estímulos nocivos y la temperatura, lo que indica una disfunción de las fibras
sensitivas no mielinizadas pequeñas; otros enfermos tienen disminuidos
el sentido de la vibración y el de la propiocepción, lo que se correlaciona con
una disfunción de las fibras mielinizadas grandes; por último, otros pacientes
tienen reducida la sensibilidad para todas las modalidades. La hiporreflexia
de las extremidades inferiores es un hallazgo frecuente y la ataxia con signo de
Romberg positivo se encuentra en los casos graves. En la exploración no
se suele detectar debilidad, y esta puede limitarse a los músculos intrínsecos
del pie. La disfunción autónoma se detecta con una frecuencia cada vez
mayor, y puede estar presente en hasta el 90% de los pacientes con PNSD
grave y en el 30% de los pacientes que tienen PNSD leve o que no la tienen222.
Pruebas de laboratorio.  El análisis del LCR solo muestra hallazgos ines-
pecíficos con elevación leve de la concentración de proteínas y pleocitosis
mononucleada, lo que es frecuente en la infección por el VIH-1.
Estudios electrofisiológicos.  Los estudios de conducción nervio-
sa (ECN) muestran potenciales de acción de baja amplitud o ausencia de
ellos en el nervio sural. Las velocidades de la conducción nerviosa sensitiva
y motora son normales o están solo algo disminuidas. Los estudios de elec-
tromiografía muestran denervación aguda y reinervación crónica en los
músculos distales de las piernas. Estos hallazgos son coherentes con la
polineuropatía axonal simétrica distal, predominantemente sensitiva.
Biopsia del nervio y de la piel.  La biopsia del nervio sural confirma el
diagnóstico de degeneración de los axones mielinizados y desmielinizados.
Las biopsias mediante la técnica de escisión cilíndrica muestran evidencia
de disminución de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas en la
región distal de la pierna. En los pacientes con infección avanzada por el
VIH, la densidad de fibras nerviosas epidérmicas se correlaciona con la
gravedad clínica y electrofisiológica de la PNSD223. Se ha demostrado que en
la PNSD existe una pérdida leve de las neuronas de los ganglios de las raíces
dorsales (GRD)224, así como una degeneración selectiva de los axones y las
vainas de mielina en los niveles cervical y torácico superior de los fascículos
gráciles. Por tanto, este proceso representa la degeneración de la extensión
dirigida centralmente de las neuronas sensitivas225.
Los infiltrados inflamatorios alrededor de los nervios periféricos y en
los GRD están formados por macrófagos activados, con liberación local de
citocinas como factor de necrosis tumoral α, interferón γ e interleucina 6216.
Al igual que en el caso de la MV y, hasta cierto punto, de la encefalitis por
el VIH, la replicación productiva de VIH-1 en los nervios periféricos y los
GRD es escasa y limitada a los monocitos/macrófagos. Por ello, la presencia
de macrófagos activados que segregan citocinas inflamatorias parece explicar
la mayoría de las lesiones de los nervios periféricos más que el virus por sí
mismo226. Todavía no se conoce con exactitud el mecanismo por el que los
macrófagos activados penetran en los GRD y en los nervios periféricos,
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y se ha propuesto la hipótesis de que la barrera hematonerviosa, como la
BHE, puede estar afectada en los pacientes infectados por el VIH216. Por
último, los datos de modelos animales sugieren que todavía es posible que
el VIH, o las proteínas del VIH-1, tengan un efecto tóxico directo en el dolor
neuropático de la PNSD227.
Es preciso descartar otras etiologías, como un déficit de vitamina B12,
los medicamentos neurotóxicos, el alcoholismo y la diabetes mellitus, ya
que en la población seronegativa para VIH-1 es frecuente hallar un tipo de
polineuropatía similar.
Tratamiento.  No hay ningún tratamiento que regenere las fibras ner-
viosas y los GRD y que revierta los síntomas. Por desgracia, en la PNSD la
supresión de la replicación del virus con TAR no se asocia a mejoría clínica.
Por tanto, el tratamiento del dolor neuropático en la PNSD es puramente
sintomático y está dirigido sobre todo a atenuar la disestesia dolorosa y
mejorar la calidad de vida de estos pacientes. El tratamiento no se debe
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administrar si el entumecimiento y la disminución de la sensibilidad para
los estímulos nocivos y la temperatura son los únicos síntomas, ya que no
mejoran.
Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
Neuropatía nucleosídica
Presentación clínica.  En cerca del 30% de los pacientes que están
tomando zalcitabina, didanosina (ddI) y estavudina (d4T) se ha detectado
la presencia de neurotoxicidad dependiente de la dosis por ITIN228. El riesgo
aumenta en pacientes que usan regímenes con ddI y d4T229. La presentación
clínica y los resultados de los estudios electrofisiológicos eran idénticos a los
de la PNSD, y el diagnóstico se puede establecer solo mediante la asociación
temporal entre el inicio de la administración de ddI y el comienzo de los
síntomas, que se pueden presentar ya al cabo de 1 semana. En alrededor del
65% de los pacientes, la suspensión del medicamento responsable puede
conducir a una mejoría sintomática al cabo de varias semanas, aunque con
frecuencia está precedida por un empeoramiento pasajero de los síntomas230.
Pruebas de laboratorio.  Parece que el mecanismo patogénico de
la neuropatía nucleosídica está relacionado, con toda probabilidad, con la
disfunción mitocondrial inducida por los nucleósidos. De hecho, los ITIN
inhiben a la polimerasa mitocondrial in vitro, lo que produce lesión tisular
específica. La toxicidad de la zidovudina afecta principalmente al músculo
esquelético (v. «Complicaciones musculares de los tratamientos del VIH»,
más adelante), mientras que la ddI y la d4T causan pancreatitis además de
neuropatía. La neuropatía nucleosídica se produce con más frecuencia en
las personas con PNSD preexistente, y la administración de ITIN a animales
sanos no causa neuropatía216. Estos datos sugieren que los ITIN pueden solo
exacerbar un proceso inflamatorio desencadenado por los macrófagos en
los nervios periféricos o los GRD de las personas infectadas por el VIH. Por
tanto, los médicos deben ser prudentes antes de retirar los fármacos ddI o
d4T de los regímenes de TAR que presentan buenos resultados, a menos
que haya una clara relación temporal entre su administración y el inicio de
los síntomas, o un aumento de la concentración sérica de lactato231. En la
tabla 125.3 se muestra una lista de los medicamentos neurotóxicos que se
han asociado con PNSD.
Tratamiento. Entre los tratamientos de primera línea se incluyen los
antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol, así como la aplicación
tópica de capsaicina232,233 o gel de lidocaína al 5%234. Los medicamentos
anticomiciales son el tratamiento de segunda línea. Fármacos como la car-
bamazepina y la fenitoína, que se usan con frecuencia en otras formas de
neuropatías dolorosas, están contraindicados porque ambos se metabolizan
en el hígado y pueden causar interacciones no deseadas en los pacientes que
toman IP. La gabapentina se metaboliza en el riñón y suele ser bien tolerada
por los pacientes infectados por el VIH235. El tratamiento empieza con
dosis de 300 mg por vía oral en el momento de acostarse y se incrementa a
300 mg por vía oral tres veces al día durante 1 semana. El grado de mejoría
de los síntomas es variable, y algunos pacientes pueden necesitar dosis de
hasta 1.200 mg tres veces al día para presentar una reducción notable de su
malestar. La fatiga y la somnolencia son poco frecuentes, pero en algunos
pacientes pueden resultar limitantes. También se utiliza la pregabalina, que
es similar a la gabapentina, aunque en diversos estudios no se ha mostrado
ninguna mejoría respecto al placebo236. Un estudio reciente en el que se usó
otro fármaco anticomicial, la lamotrigina, mostró una reducción notable del
dolor en un subgrupo de pacientes que recibían ITIN neurotóxicos, pero no
se observó ninguna diferencia al compararlo con placebo en los pacientes
con PNSD que no tomaban nucleósidos237.
La amitriptilina, que se usa con frecuencia en el tratamiento de la neu-
ropatía diabética, no es superior al placebo en los pacientes infectados por
el VIH con PNSD238. Sin embargo, la administración de fármacos tricíclicos
con pocos efectos secundarios anticolinérgicos, como la nortriptilina, puede
ser beneficiosa en los pacientes en tratamiento con la dosis adecuada de
anticomiciales que siguen con síntomas. En los casos refractarios, puede ser
necesaria una combinación de anticomiciales, tricíclicos, antiinflamatorios
no esteroideos y medicamentos tópicos para lograr un alivio significativo.
Los analgésicos narcóticos se deben reservar como último recurso por
su potencial adictivo en el contexto de un síndrome doloroso crónico. El
tramadol comparte propiedades con los analgésicos opiáceos, pero es menos
probable que cause dependencia y conduzca al abuso de la sustancia239. Es
preferible usar los agonistas opiáceos de larga duración, como los parches
de fentanilo, a los fármacos de acción corta. La marihuana fumada puede
ser tan eficiente como los fármacos orales para el tratamiento del dolor neu-
ropático240,241. Muchos fármacos en fase de experimentación y terapias han
fracasado en el tratamiento de la PNSD, como la mexiletina, la memantina,
la prosaptida, el péptido T, el factor de crecimiento nervioso recombinante
humano, la plasmaféresis y la acupuntura (para una revisión, v. Simpson242
y Gonzalez-Duarte y cols.243). La depleción de acetilcarnitina, sustrato en
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fosfamida se deben reservar para los casos agresivos de MM, con vasculitis
TABLA 125.3  Medicaciones neurotóxicas
probada mediante la biopsia del nervio. En los estadios finales de la infección
usadas en la infección por el virus
por el VIH-1, sobre todo en los pacientes con infección concomitante sis-
de la inmunodeficiencia humana tipo 1 témica por CMV, se debe tomar en consideración el tratamiento empírico
Parte II  Síndromes clínicos principales

NOMBRE PRESENTACIÓN CLÍNICA con ganciclovir para este virus250.

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
Zidovudina Miopatía
Didanosina PNSD
Estavudina PNSD
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos
Efavirenz Sueños vívidos
Fármaco antiviral
Foscarnet Crisis comiciales
Fármacos antibacterianos
Isoniazida PNSD
Dapsona PSMD
Metronidazola PNSD
Fármacos antineoplásicos
Vincristina PSMD, NC
Cisplatino PNSD
a
Solo dosis elevadas.
NC, neuropatía craneal; PNSD, polineuropatía sensitiva distal; PSMD, polineuropatía
sensitivomotora distal.
la formación de energía durante la β-oxidación de los ácidos grasos libres,
ha sido implicada en la patogenia de la PNSD244, pero este hecho no se ha
confirmado en una amplia muestra de pacientes245.
Mononeuritis múltiple
Los pacientes con infección asintomática previa por el VIH-1 y recuentos de
linfocitos T CD4+ superiores a 200 células/µl, y también los pacientes con
SIDA e inmunosupresión grave, pueden verse afectados por la mononeuritis
múltiple (MM).
Presentación clínica.  Los enfermos presentan déficit sensitivo o motor
de inicio agudo, limitado a uno o a más nervios periféricos. También se
ha notificado la afectación de los nervios facial o laríngeo. La naturaleza
asimétrica de este trastorno y la debilidad destacada lo diferencian de otras
neuropatías asociadas al VIH. El curso puede ser autolimitado en los estadios
precoces de la infección por el VIH-1246 o más grave en los pacientes con
enfermedad avanzada.
Pruebas de laboratorio.  El análisis del LCR es inespecífico y solo mues-
tra una elevación leve de la concentración de proteínas y pleocitosis mononu-
cleada. En un caso se ha notificado la presencia de crioglobulinemia247.
Estudios electrofisiológicos.  Los estudios de conducción nerviosa
revelan reducción de la amplitud de los potenciales de acción de los nervios
sensitivos y de los potenciales de acción musculares compuestos, así como
una disminución leve de la velocidad de conducción nerviosa en el área
de distribución de los nervios únicos. La exploración electromiográfica es
también coherente con la degeneración axonal focal o multifocal asimétrica,
aunque puede existir un gran solapamiento entre la PNSD y la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria.
Biopsia del nervio.  Al igual que en la presentación clínica, las mues-
tras de biopsia del nervio de los pacientes con MM presentan un espectro
de trastornos más que un único patrón. En los enfermos con infección por
el VIH-1 precoz se halla degeneración axonal e infiltrados inflamatorios
perivasculares, con afectación clínica limitada. Los pacientes con SIDA e
infección por CMV suelen tener lesiones axonales mixtas y desmielinizantes,
con infiltrados inflamatorios que contienen también células polimorfonu-
cleares, y en algunas ocasiones cuerpos de inclusión citomegálicos248. La
forma más agresiva presenta arteritis necrosante con necrosis de los vasos
endoneurales o epineurales, y podría estar causada por los complejos inmu-
nitarios circulantes.
Tratamiento.  Las formas leves de MM que se desarrollan en pacientes
por lo demás asintomáticos podrían mejorar sin tratamiento específico.
Otras formas podrían beneficiarse de la aplicación de tratamientos como la
plasmaféresis247 o inmunoglobulina intravenosa249. Los corticoides y la ciclo-
Polirradiculopatía progresiva
La polirradiculopatía progresiva (PP) suele estar infradiagnosticada, ya
que aparece en las fases finales de la infección por el VIH-1 en pacientes
con recuentos de linfocitos T CD4+ bajos y enfermedades sistémicas con-
comitantes.
Presentación clínica.  Los pacientes refieren al principio parestesias en
las extremidades inferiores y la región sacra y en ocasiones dolor radicular
en el área de distribución de la cola de caballo. Estos síntomas dan paso
a una paraparesia arrefléxica rápidamente progresiva y pérdida sensitiva
ascendente, acompañadas a menudo de retención urinaria. Las extremidades
superiores están relativamente preservadas. Cuando existe un nivel sensi-
tivo torácico, indica que hay afectación medular concomitante, pero otros
síntomas que sugieren lesión de las neuronas motoras superiores, como
espasticidad e hiperreflexia, no suelen estar presentes. En la mayoría de los
casos existe una infección destacada por CMV, principalmente retinitis,
esofagitis o colitis.
Pruebas de laboratorio.  A diferencia de lo que sucede en otras enferme-
dades del sistema nervioso periférico asociadas a infección por el VIH-1, el
análisis del LCR es útil para establecer el diagnóstico. La marcada pleocitosis
con células polimorfonucleares, la elevada concentración de proteínas y la
hipoglucorraquia constituyen las características fundamentales de este sín-
drome251. Los cultivos del LCR demuestran la presencia de CMV en el 60%
de los casos252. Dichos cultivos pueden tardar hasta 2 semanas en crecer, y
las muestras de LCR se deben guardar en hielo inmediatamente después
de la punción lumbar. Al igual que en la ECMV182, es posible detectar ADN de
CMV mediante PCR en el LCR. Debido a la frecuente infección sistémica
concomitante por CMV, el hemocultivo puede ser también positivo para
este virus. El urocultivo es inespecífico, ya que muchos pacientes con SIDA
eliminan CMV en la orina de forma asintomática. Los estudios citológicos
pueden poner de manifiesto células citomegálicas con inclusiones intranu-
cleares e intracitoplasmáticas por CMV.
Estudios electrofisiológicos.  La exploración electromiográfica es útil
para diferenciar este síndrome de la PDIA. El daño axonal amplio y grave en
las raíces nerviosas de distribución lumbar se correlaciona con potenciales de
fibrilación, complejos de descargas repetitivas y patrones de reclutamiento
de la unidad motora en los músculos de las extremidades inferiores. Las veloci­
dades de conducción de los nervios motores están mínimamente alteradas,
pero los músculos afectados muestran ondas F prolongadas o ausencia de
ellas. Estos hallazgos se corresponden con la denervación extensa de los mús-
culos de las extremidades inferiores, que es característica de este síndrome.
Biopsia del nervio.  La biopsia del nervio no es útil para establecer el
diagnóstico, debido a la localización radicular de las lesiones. La autopsia
pone de manifiesto la presencia de inflamación grave asociada a necrosis de
las raíces nerviosas ventrales y dorsales. Es posible detectar inclusiones cito-
megálicas en el interior del núcleo y el citoplasma de las células de Schwann
y de las ependimarias y endoteliales, las cuales también son positivas para
CMV mediante estudios de hibridación in situ. Se han notificado hallazgos
similares en los nervios craneales, en la zona de salida del tronco del encéfalo.
A pesar de la estrecha relación entre polirradiculopatía y CMV en los
pacientes con SIDA, es necesario descartar otras posibilidades, como neu-
rosífilis y meningitis linfomatosa, en el análisis del LCR.
Tratamiento.  El tratamiento de la PP asociada al CMV es similar al de
la ECMV (v. anteriormente). Este consta de ganciclovir y/o foscarnet por
vía intravenosa253. Los nuevos fármacos anti-CMV, como el valganciclovir
y el cidofovir, no se han evaluado todavía para el tratamiento de la PP. En
los casos de resistencia al tratamiento se debe considerar la caracterización
fenotípica y genotípica de las cepas virales254. La respuesta clínica es variable,
pero generalmente resulta mejor si el tratamiento empieza pocos días des-
pués del inicio de los síntomas.
El tratamiento empírico en esta entidad puede estar justificado, ya que
el resultado de la PCR para detectar ADN de CMV en el LCR puede tardar
1-2 semanas, en especial si las pruebas ponen de manifiesto pleocitosis
polimorfonuclear en el LCR o infección sistémica extendida por este virus.
La prevención de la necrosis irreversible de las raíces nerviosas constituye
la justificación para esta decisión. En los pacientes que presentan paraplejía
varias semanas después del inicio de los síntomas, el tratamiento puede
estabilizarlos, pero no se debe esperar una mejoría real. La neutropenia es la
toxicidad limitante de dosis más frecuente del ganciclovir, y puede imposibi-
litar el uso simultáneo de otros fármacos mielotóxicos, como la zidovudina.

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En este contexto puede ser necesario el tratamiento concomitante con factor
estimulante de las colonias de granulocitos.
Neuropatía asociada al síndrome
de linfocitosis infiltrativa difusa
Un pequeño subgrupo de pacientes con infección por el VIH desarrolla
linfocitosis CD8 persistente y un síndrome similar al de Sjögren asociado
a infiltración multivisceral por linfocitos T CD8, denominado síndrome
de linfocitosis infiltrativa difusa. Estos pacientes suelen tener hipertrofia
parotídea y recuentos más elevados de linfocitos T CD4+, menos infecciones
oportunistas y tiempos de supervivencia más prolongados que el resto de
los pacientes infectados por el VIH255. Algunos de ellos pueden desarrollar
linfoma de células B primario.
Presentación clínica.  En ciertos casos, estos pacientes presentan neu-
ropatía sensitivomotora distal y simétrica, aguda o subaguda, que siempre
es dolorosa256.
Estudios electrofisiológicos.  Los resultados de los estudios electrofisio-
lógicos y de conducción nerviosa son coherentes con la neuropatía axonal.
Biopsia del nervio.  La biopsia del nervio muestra marcados infiltrados
de CD8+ angiocéntricos, sin necrosis de la pared, y expresión abundante de
la proteína p24 del VIH-1 en los macrófagos. En la mayoría de los pacientes,
el infiltrado linfocítico es policlonal. La carga proviral del VIH-1 en el nervio
periférico es mucho más elevada que en otros tipos de neuropatía asociada
al VIH257.
Tratamiento.  En un pequeño grupo de pacientes, el tratamiento con
zidovudina y corticoides se ha asociado a mejoría256. La prevalencia del sín-
drome de linfocitosis infiltrativa difusa ha disminuido significativamente
en la era del TAR, lo que sugiere que esta afección es una respuesta de
generación antigénica frente al VIH y debe ser tratada con tratamiento
frente al VIH258.
Síndrome similar a la esclerosis lateral
amiotrófica
Durante los últimos 20 años se han descrito al menos 19 casos de esclerosis
lateral amiotrófica (ELA) o síndromes parecidos a la ELA en individuos
infectados por el VIH259-261. Estos casos se diferencian de la ELA clásica
porque se presentan en personas más jóvenes, son rápidamente progresivos
de forma inusual y mejoran tras la instauración del TAR. Los estudios de
casos en la autopsia mostraron patología fuera del conjunto de las neuronas
motoras. La etiología de este síndrome no está clara porque el VIH-1 no
afecta a las neuronas. También se ha sugerido que la ELA está causada por
otro retrovirus, aún no identificado, y se ha observado la enzima trans-
criptasa inversa en el 50-56% de los sueros de pacientes con ELA VIH-1
negativos, pero no en el LCR, a niveles comparables a los de la transcriptasa
inversa del VIH frente al 7-19% en los controles262-263. Sin embargo, esta
causalidad no está demostrada y no hay indicación para administrar TAR a
los pacientes negativos para VIH con ELA. Esta y la infección por el VIH-1
pueden coincidir264, y estos datos indican que el VIH debe incluirse en el
diagnóstico diferencial de la ELA265.
SÍNDROMES
MUSCULOESQUELÉTICOS
En las personas infectadas por el VIH-1 se han descrito alteraciones mus-
culares que pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad.
Miopatías asociadas al VIH
La polimiositis asociada al VIH aparece en el 0,22% de los enfermos infec-
tados por el VIH266. Los pacientes se quejan principalmente de debilidad
de las extremidades inferiores, caracterizada por dificultad para levantarse de
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una silla o subir las escaleras, así como de fatiga. En la mitad de los casos es
posible hallar mialgias, y la exploración neurológica revela debilidad proxi-
mal simétrica en las extremidades inferiores267. No hay erupción cutánea ni
afectación de los músculos extraoculares y faciales. Existe una elevación leve
de la creatina fosfocinasa en el suero (media ∼500 UI/l), aunque en algunos
casos la creatina fosfocinasa puede alcanzar valores de hasta 7.500 UI/l266.
Esto puede ser un hallazgo accidental que oriente hacia el diagnóstico en los
casos en los que la fuerza muscular todavía esté intacta. La concentración de
creatina fosfocinasa se correlaciona con el grado de mionecrosis observado
en la muestra de biopsia, pero no con la debilidad. El estudio electromio-
gráfico puede revelar la presencia de potenciales de unidad motora pequeña
polifásicos, fibrilaciones y aumento de la irritabilidad de la inserción, pero
en hasta el 30% de los casos puede ser normal266. La biopsia muscular es la
prueba más definitiva y muestra infiltrados linfocíticos en el domicilio sin
vacuolas festoneadas ni manifestaciones de miopatía crónica similares a
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las que se ven en la polimiositis idiopática268. Las células infiltrantes son de
forma predominante linfocitos T CD8+ y macrófagos269. Hay que destacar
que casi la mitad de los pacientes con polimiositis por el VIH-1 tenía también
síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa. Como ambos procesos son muy
Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
poco frecuentes, su asociación no es probable que sea una coincidencia266.
Igual que en la polimiositis idiopática, los pacientes con polimiositis por el
VIH-1 presentan una respuesta favorable ante el tratamiento con corticoides
(prednisona, 1 mg/kg/día) durante una media de 9 meses. Sin embargo,
en esta población de pacientes se debe considerar el riesgo que supone el
tratamiento inmunosupresor de larga duración. También han sido eficaces
otros tratamientos basados en la inmunidad, como la azatioprina, el meto-
trexato o la inmunoglobulina intravenosa266.
La miositis por cuerpos de inclusión que se observa en los pacientes
infectados por el VIH es similar a la miositis por cuerpos de inclusión
esporádica, excepto que la edad de inicio es más temprana y a veces puede
responder a tratamientos inmunodepresores. En un reciente estudio se vio
una superposición significativa entre la polimiositis asociada al VIH y la mio-
sitis por cuerpos de inclusión, de manera que todos los pacientes finalmente
presentaron debilidad en los dedos de la mano y los flexores de la muñeca,
vacuolas festoneadas en la biopsia o anticuerpos anti-NT5C1A, manifes-
taciones que son más compatibles con miositis por cuerpos de inclusión270.
En muy pocas ocasiones, en personas infectadas con el VIH-1 se han
notificado casos de miopatía nemalínica, así como síndrome de afectación
muscular por linfocitosis infiltrativa difusa, en pacientes infectados por el
VIH. Se deben diferenciar todos estos síndromes del síndrome de emacia-
ción producido por el VIH-1, y hay que tener en cuenta que puede pasar
desapercibido en una población de pacientes que con frecuencia presenta
debilidad generalizada. Además, es posible que aparezca al mismo tiempo
que complicaciones del sistema nervioso central o periférico producidas por
la infección por el VIH-1.
Complicaciones musculares
de los tratamientos del VIH
Se produce miopatía en el 17% de los pacientes tratados con zidovudina
durante periodos mayores de 270 días271. Las manifestaciones clínicas son
indistinguibles de las de la miositis asociada al VIH267. En la miopatía por
zidovudina, los resultados de la biopsia revelan la presencia de numerosas
fibras rasgadas y mitocondrias anormales272. La toxicidad mitocondrial
inducida por zidovudina está mediada por la inhibición de la enzima γ-ADN
polimerasa, que es responsable de la replicación del ADN mitocondrial.
Esto induce escasez de energía en el interior del músculo, que se traduce en
miopatía clara al pasar el tiempo. En la miopatía inducida por zidovudina,
el tratamiento consiste en la retirada de esta. En la mayoría de los pacientes
se espera que se produzca una mejoría objetiva en la fuerza muscular al
cabo de 8 semanas273.
El pronóstico de la rabdomiólisis asociada a la estatina es más preo-
cupante274. De hecho, en los pacientes infectados por el VIH con TAR es
frecuente observar valores aumentados de colesterol y triglicéridos que pre-
cisan tratamiento con estatinas, con el objetivo de prevenir complicaciones
cardiacas. La mayoría de las estatinas se metaboliza en el hígado mediante
la isoenzima 3A4 del citocromo P-450. Asimismo, los IP son tanto sustratos
como inhibidores de la isoenzima 3A4 del citocromo P-450 y sustratos de la
P-glucoproteína, un transportador de fármacos bidireccional que las estati-
nas inhiben también en diferentes grados. Los estudios de farmacocinética
han mostrado que los IP pueden aumentar en gran medida las concen-
traciones de estatinas. La rabdomiólisis asociada a las estatinas aparece a
las pocas semanas de haberse iniciado el tratamiento y puede ser mortal275.
Cada vez se detecta con más frecuencia el síndrome de lipodistrofia
asociada al VIH en los pacientes tratados con TAR. En los estudios de imagen
y las biopsias de estos pacientes se ha visto un aumento del contenido de
lípidos de los músculos276. Los pacientes infectados por el VIH que reciben
TAR se suelen quejar de artralgias, y durante el primer año de tratamiento con
indinavir se han descrito casos de hombro congelado, tendinitis y disfunción
de la articulación temporomandibular. En una encuesta anónima respondida
por 292 pacientes infectados por el VIH y realizada en Europa, se observó que
las artralgias eran más frecuentes en los pacientes que tomaban IP, en especial
indinavir (40,6%) o ritonavir más saquinavir (41,9%), que en los que recibían
inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN)
(26,5%) o ITIN (25,3%)277. El indinavir causa urolitiasis al cristalizarse en el
tracto urinario, y en los pacientes con hombro congelado se han encontrado
cristales de indinavir en el líquido articular. Se debe considerar la suspensión
temporal del IP o la sustitución por ITINN según el malestar del paciente, los
antecedentes de TAR y los estudios genotípicos del VIH-1.
En la tabla 125.4 se muestran los principales síndromes neuromusculares
encontrados en la infección por el VIH-1.
 1704

TABLA 125.4  Síndromes neuromusculares en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

tipo 1 (VIH-1)
ESTADIO
Parte II  Síndromes clínicos principales

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTO

PDIA Precoz > tardío Debilidad más que pérdida sensitiva LCR: ↑ leucocitos Precoz: IGIV, corticoides, plasmaféresis
PDIC ↑↑ proteínas Tardío: considerar administración
ECN: desmielinización de ganciclovir/foscarnet
MM Precoz o tardío Mononeuropatías dolorosas múltiples ECN: neuropatía axonal multifocal Precoz: ninguno
Biopsia: inflamación/vasculitis Tardío: corticoides/ciclofosfamida
CMV Ganciclovir/foscarnet
Neuropatía Cualquier estadio Pérdida sensitiva distal ECN: axonopatía distal Suspensión de los nucleósidos
nucleosídica Dolor neuropático Lactato sérico aumentado
PNSD Tardío Pérdida sensitiva distal ECN: axonopatía distal AINE, capsaicina
Dolor neuropático Anticomiciales, tricíclicos
PP Tardío Paraparesia flácida progresiva, LCR: leucocitos aumentados (PMN), Ganciclovir/foscarnet
disfunción urinaria, dolor lumbosacro PCR + para CMV Cidofovir
SLID Tardío Síndrome de Sjögren, pérdida motora ECN: neuropatía axonal Zidovudina/TAR
y sensitiva distal, dolor Biopsia: linfocitos T CD8+, VIH-1 Corticoides
Miopatía por Cualquier estadio Debilidad proximal EMG: ± irritativo Suspensión de la zidovudina
zidovudina Mialgias Biopsia: fibras rojas rasgadas
Polimiositis Cualquier estadio Debilidad proximal EMG: ± irritativo Corticoides, IGIV
Mialgias Biopsia: infiltrados inflamatorios Inmunosupresores
Similar a ELA Tardío Debilidad, disfagia EMG: neurogénico TAR
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CMV, citomegalovirus; ECN, estudios de conducción nerviosa; ELA, esclerosis lateral amiotrófica; EMG, electromiografía;
IGIV, inmunoglobulina intravenosa; LCR, líquido cefalorraquídeo; MM, mononeuritis múltiple; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PDIA, polineuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda; PDIC, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; PMN, leucocitos polimorfonucleares; PNSD, polineuropatía sensitiva distal; PP, polirradiculopatía
progresiva; SLID, síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa; TAR, tratamiento antirretroviral.

Infecciones oportunistas e infiltraciones
tumorales
Los microorganismos oportunistas que causan piomiositis incluyen Myco-
bacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, CMV y T. gon-
dii. El sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin pueden causar también
afectación muscular255.
CRISIS COMICIALES
Los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar
actividad comicial debido a las lesiones cerebrales y los trastornos metabó-
licos asociados al VIH. La incidencia de crisis comiciales depende del grado
de inmunosupresión.
Las lesiones ocupantes de espacio del SNC y la meningitis son las princi-
pales causas de las crisis epilépticas, pero en hasta el 25% de los casos no se
detecta otro desencadenante que la infección por el VIH-1278. El tratamiento
anticomicial se debe iniciar después del primer ataque epiléptico a no ser
que otra causa reversible sea fácilmente identificada y tratada.
Los fármacos anticomiciales y los antirretrovirales pueden tener una
influencia mutua negativa cuando se administran simultáneamente. Los
efectos adversos pueden consistir en crisis comiciales en pacientes previa-
mente controlados, fracaso virológico o toxicidad del fármaco. Una de las
recomendaciones es que se deben evitar los anticomiciales inductores de la
enzima citocromo P-450 en personas que toman regímenes antirretrovirales
que incluyen IP o ITINN, porque las interacciones farmacocinéticas pueden
producir un fracaso virológico279. Esto se aplica sobre todo a los anticomi-
ciales de antigua generación, como la primidona, la fenitoína, el fenobarbital
y la carbamazepina.
También se debe tener en cuenta la unión a las proteínas. La mayoría de
los anticomiciales y los IP se unen en gran medida a las proteínas, al igual que
otros medicamentos que toman los pacientes infectados por el VIH, como
la trimetoprima-sulfametoxazol. Esto puede dar lugar a una competencia
por las zonas de unión de las proteínas disponibles. El ácido valproico y
la fenitoína suelen desplazar a otros fármacos de la albúmina y por tanto
pueden producir un aumento de las concentraciones de fármaco libre e into-
xicación. A la inversa, los IP pueden desplazar también a los anticomiciales,
como la carbamazepina, de las zonas de unión de las proteínas y causar
intoxicación. Por último, el ácido valproico puede estar contraindicado
porque se ha observado que in vitro aumenta la replicación del VIH-1. No
se han realizado estudios para valorar el tratamiento de las crisis epilépticas
en los pacientes con VIH que reciben TAR. Hasta que estos datos estén
disponibles, los médicos deben favorecer el uso de anticomiciales que no
tengan efectos sobre el sistema del citocromo P-450 y que tengan una unión
limitada a proteínas, como el levetiracetam, la lacosamida, la gabapentina y
la pregabalina280. Por ello, la elección del anticomicial o de la combinación de
fármacos depende del tipo de crisis epiléptica que presente el paciente. En el
caso de estatus epiléptico o de situaciones de urgencia donde esté indicado
el uso de tratamiento intravenoso, los anticomiciales tradicionales como
la fenitoína y el fenobarbital se deben usar de forma temporal en la fase
aguda, para ser reemplazados después por los fármacos que tienen menos
interacciones con los IP, una vez que se ha alcanzado el control de la crisis.
En la tabla 125.4 se presentan los principales síndromes neuromus-
culares que se encuentran en la infección por el VIH-1. En la figura 125.6
se muestra un resumen de las principales complicaciones neurológicas en
la infección por el VIH.
TENDENCIAS TEMPORALES
Y ENVEJECIMIENTO
EN LAS MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS DE LA INFECCIÓN
POR EL VIH
El espectro de las complicaciones del SNC en las enfermedades por el
VIH-1 está evolucionando constantemente y en los últimos años se han
observado cambios tanto cuantitativos como cualitativos76,281. Los pacientes
viven más tiempo al recibir TAR, pero se pueden volver resistentes a los
antirretrovirales. La reconstitución inmunitaria inducida por el TAR puede
alterar la presentación clínica de enfermedades conocidas, como la LMP176,
y en los sujetos que han recibido TAR se han descrito nuevas entidades,
como la leucoencefalopatía asociada al VIH281,282. Se ha demostrado el
aumento del tropismo del VJC por las neuronas cerebelosas, lo que puede
tener implicaciones en la patogenia de la atrofia cerebelosa que se produce
en las personas infectadas por el VIH283. Además, los IP se asocian a un
aumento notable del colesterol y los triglicéridos séricos. Por tanto, las
personas infectadas por el VIH-1 a largo plazo tienen un mayor riesgo de
desarrollar accidentes cerebrovasculares283,284. Estos suelen producirse en
pacientes más jóvenes infectados por el VIH-1 en comparación con los
individuos VIH negativos y, en algunos casos, pueden estar causados por
una vasculopatía285.
Se espera que el número de personas infectadas por el SIDA de 55 años
de edad y mayores aumente a más del doble entre 2013 y 2045286. A medida
que esta población envejezca, se espera que las entidades relacionadas con la
edad, como la demencia de Alzheimer, se solapen con trastornos neurológi-
cos asociados al VIH y añadan otro grado de complejidad al tratamiento de

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 1705

Capítulo 125  Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones oportunistas
FIG. 125.6  Aparición de las principales complicaciones neurológicas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1
según el grado de inmunosupresión determinado por el recuento de linfocitos T CD4 + (v. texto para los detalles). IO, infección oportunista;
SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; SNC, sistema nervioso central; SNP, sistema nervioso periférico; TNAV, trastorno neurocognitivo asociado al VIH.

estos pacientes277-289. Como era de esperar, una mayor edad y la diabetes se
asociaron con una mayor frecuencia de demencia en los pacientes infectados
por el VIH290,291. Además, la vasculopatía isquémica de los pequeños vasos
cerebrales puede producir lesiones en la sustancia blanca y atrofia cortical,
con lo que se confunde el efecto del VIH sobre el SNC de los pacientes de
mayor edad292. Debido a estas tendencias y para que las nuevas entidades
clínicas puedan justificar diferentes tratamientos, se debe considerar la
realización de una biopsia cerebral en los casos en los que no se pueda
obtener el diagnóstico molecular y una autopsia en todos los pacientes que
no respondan al tratamiento.

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