Meningoencefalitis Infecciosas Del Adulto: F. Chemouni, A. Augier, F. Gonzalez, C. Clec'h, Y. Cohen

E 36-983-B-10
Meningoencefalitis infecciosas
del adulto
F. Chemouni, A. Augier, F. Gonzalez, C. Clech, Y. Cohen
La encefalitis puede estar producida por una gran cantidad de agentes patgenos, en
su mayora virus. La entidad que ms se debe tener en cuenta es la meningoencefalitis
herptica, tanto por su frecuencia y gravedad como por la existencia de un tratamiento
especco que, iniciado precozmente, permite una considerable mejora del pronstico.
Hay que pensar en esta afeccin de forma sistemtica y a menudo es necesario tratarla
de manera emprica. Tambin hay que sospechar una tuberculosis y la listeriosis y discutir su tratamiento emprico. El diagnstico de meningoencefalitis se basa sobre todo
en la clnica, el anlisis del lquido cefalorraqudeo y las pruebas de imagen cerebrales.
El diagnstico etiolgico se apoya en una anamnesis rigurosa, seguida de una entrevista metdica en tres niveles, codicada y orientada segn la presencia de sntomas
extraneurolgicos, una exposicin o la estancia en una zona geogrca especca. La
seropositividad para el virus de la inmunodeciencia humana tambin debe guiar la
bsqueda de causas especiales. En la prctica, el diagnstico etiolgico slo se establece
en alrededor del 50% de los casos, aun con una entrevista rigurosa. El pronstico de
la meningoencefalitis depende del estado inmunitario del husped y de la virulencia del
agente infeccioso. En este artculo se estudiarn las meningoencefalitis agudas de origen
infeccioso del adulto y, sobre todo, las causas ms frecuentes en Francia y las que tienen
un tratamiento especco. No se tratarn aqu las meningitis bacterianas sin compromiso
encefaltico.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Meningoencefalitis; Encefalitis; Encefalitis herptica; Tuberculosis; Listeria;

Prueba de imagen cerebral
Plan
Introduccin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Tratamiento inicial
Evaluacin de la gravedad y medidas de urgencia
Puncin lumbar
Estrategia diagnstica
2
3
3
4
Etiologa
Encefalitis bacterianas
Encefalitis vricas
5
5
12
Caso de la persona infectada por el VIH (o con

una inmunodepresin celular grave)
Primoinfeccin por VIH
Encefalitis por VIH
Encefalitis oportunistas
16
16
16
17
Encefalomielitis aguda diseminada
20
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 39 > n 1 > febrero 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)63969-3
Principios del tratamiento

Tratamiento sintomtico
Tratamiento etiolgico
20
20
22
Conclusin
22
Introduccin
La encefalitis se dene como un proceso inamatorio
cerebral responsable de una disfuncin neurolgica.
En general, la meningoencefalitis (ME) asocia ebre y
una reaccin celular en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Segn los casos, la lesin puede predominar en el encfalo
(encefalitis) o afectar tambin a la mdula espinal (encefalomielitis, meningoencefalomielitis) e incluso a las races
nerviosas (meningoencefalomielorradiculitis).
Estos cuadros pueden ser secundarios a muchos procesos de ndole infecciosa, autoinmunitaria, txica,
paraneoplsica, vascular o metablica. Aqu slo se
E 36-983-B-10 Meningoencefalitis infecciosas del adulto
tratarn las causas infecciosas. Entre stas, se distinguen las causas directas y las encefalitis postinfecciosas (encefalomielitis agudas diseminadas) de origen
inmunitario.
Las meningoencefalitis son afecciones infrecuentes
pero graves, con un riesgo considerable de muerte o de
secuelas neurolgicas. Las causas de meningoencefalitis
agudas son muy numerosas pero predominan las infecciones, sobre todo vricas. El diagnstico etiolgico es una
urgencia absoluta, ya que algunos agentes pueden recibir
un tratamiento especco. Es el caso de las meningoencefalitis herpticas o bacterianas. En estas infecciones, un
retraso en la instauracin del tratamiento puede condenar
al agravamiento del pronstico.
El estudio etiolgico se efecta con tcnicas de biologa molecular, pruebas serolgicas y resonancia magntica
(RM) enceflica. Sin embargo, la bsqueda del agente
causal suele ser muy decepcionante, pues slo se logra
identicarlo en poco ms del 50% de los casos [1, 2] . En una
gran serie francesa de 2007, los agentes ms comnmente
identicados fueron el virus del herpes simple de tipo 1
(VHS-1, 42%), el virus de la varicela-zster (VVZ, 15%),
Mycobacterium tuberculosis (15%) y Listeria monocytogenes
(10%) [2] .
La frecuencia de algunos agentes patgenos diere en
funcin de las condiciones ambientales y la zona geogrca. Por ejemplo, el virus del Nilo occidental (VNO) se ha
convertido en una causa importante de meningoencefalitis vrica en Estados Unidos.
Epidemiologa
Las encefalitis son enfermedades infrecuentes. En Francia, por ejemplo, la incidencia anual es de alrededor
de 1,9 casos por cada 100.000 habitantes [3] . Aunque
algunas causas tienen grandes variaciones estacionales
(encefalitis por garrapatas, enterovirus, enfermedad de
Lyme, leptospirosis, gripe, etc.), no se constatan variaciones estacionales signicativas de incidencia de las
encefalitis [4] .
Un vasto estudio francs de 2007, que incluy
253 pacientes afectados por una encefalitis, ha permitido mejorar los conocimientos epidemiolgicos [2] . La
mediana de edad de los pacientes afectados por una
nos. El 60% de los pacientes
meningoencefalitis fue de 54 a
era de sexo masculino [3] .
En esta serie, a pesar de haberse aplicado un procedimiento diagnstico riguroso, el agente infeccioso causal
se demostr en el 52% de los casos (un 70% de virus y un
30% de bacterias).
La falta de identicacin en la mitad de los casos podra
explicarse por la existencia de agentes patgenos hasta
ahora desconocidos, por los rendimientos insucientes
de las pruebas diagnsticas disponibles, por la imposibilidad de obtener fcilmente una muestra de tejido cerebral
que, con toda probabilidad, sera ms provechosa que el
LCR o por la existencia de una proporcin signicativa de
encefalitis de causa no infecciosa.
Fisiopatologa
Las meningoencefalitis suelen tener un origen infeccioso, sobre todo vrico, y en ocasiones, inmunitario
postinfeccioso. Se distinguen las leucoencefalitis que
afectan con preferencia a la sustancia blanca, la
polioencefalitis que afectan a la sustancia gris y las
panencefalitis que afectan a ambas sustancias al mismo
tiempo.
En el caso de las meningoencefalitis vricas, el mecanismo principal corresponde a una lesin directa del
sistema nervioso central (SNC), invadido por va hemtica (arbovirosis) o intraneuronal (VHS, virus de la rabia).
En general, las lesiones neurolgicas elementales predominan en la sustancia gris. De forma esquemtica se
observan:
lesiones celulares en relacin con la replicacin viral en
las neuronas (inclusiones virales nucleares o citoplsmicas);
destruccin neuronal y reabsorcin por los macrfagos
(neuronofagia);
reaccin inamatoria de intensidad variable con predominio perivascular, que rara vez puede causar una
vasculitis con necrosis brinoide de la pared;
proliferacin microglial y gliosis astroctica de intensidad variable.
Las causas infecciosas no vricas de meningoencefalitis
agudas son infrecuentes. Los mecanismos varan segn
los microorganismos. Por ejemplo, las rickettsias invaden
las clulas endoteliales y all se multiplican, generando
una vasculitis intensa, sobre todo en los vasos cerebrales.
Mycoplasma pneumoniae tambin sera capaz de invadir
el sistema nervioso central de forma directa. Algunos
microorganismos pueden dar lugar a cuadros de meningoencefalitis agudas, sin inducir de forma directa lesiones
del parnquima cerebral. Adems, en algunas meningitis crnicas (tuberculosis neuromenngea, meningitis
fngicas, neuroslis) pueden sobrevenir complicaciones agudas como episodios de hidrocefalia, lesin de
los pares craneales o gliosis cortical. Tambin se observan vasculitis infecciosas que podran complicarse con
accidentes isqumicos cerebrales (tuberculosis, meningitis fngicas [Aspergillus, coccidioidomicosis]). Por ltimo,
una meningitis puede asociarse a abscesos cerebrales supra
y/o infratentoriales (tuberculosis, criptococosis, listeriosis, aspergilosis).
En las encefalomielitis agudas diseminadas (EMAD),
la respuesta inmunitaria consecutiva a una infeccin
(virus, micoplasma) o a una vacunacin se dirigira
errneamente contra el SNC del husped. En estas meningoencefalitis no suele haber ningn signo directo de la
presencia de microorganismos en el SNC. El mecanismo
ms probable supone la participacin de los antgenos de
microorganismos que presentan homologas con antgenos del SNC del husped. La reaccin inmunitaria cruzada
escogera como diana las clulas del SNC del husped que
tienen estos antgenos en su supercie. Tambin es posible que la infeccin vrica sea origen de una disregulacin
inmunitaria que favorece las reacciones autoinmunitarias
dirigidas contra el SNC del husped. Algunos microorganismos (virus, micoplasma) pueden ser responsables al
mismo tiempo de meningoencefalitis por lesin directa y
de meningoencefalitis postinfecciosa, lo que a veces diculta el anlisis.
En el plano neuropatolgico, sea cual sea el microorganismo desencadenante, el cuadro clnico ms frecuente es
una leucoencefalitis perivenosa con lesin predominante
en la sustancia blanca. Las lesiones asocian reas de desmielinizacin perivascular ms o menos conuyentes e
inltrados inamatorios linfoplasmocticos perivenosos.
No es comn demostrar el virus en las lesiones ni en el
LCR.
Aparte, la leucoencefalitis hemorrgica de Hurst sera
una forma hiperaguda de meningoencefalitis postinfecciosa que sobreviene en el transcurso de una gripe, una
afeccin de las vas respiratorias superiores o un sarampin o bien por una causa no identicada. Se observan
mltiples focos hemorrgicos (necrosis brinoide de las
paredes vasculares) y desmielinizacin de la sustancia
blanca, del tronco cerebral o de la mdula.
Tratamiento inicial
El diagnstico de encefalitis se sospecha ante una ebre
asociada a sntomas neurolgicos como cefaleas, trastornos de la vigilancia, confusin, convulsiones, etc.
Meningoencefalitis infecciosas del adulto E 36-983-B-10
Cuadro 1.
Elementos de orientaciones etiolgicas de las meningoencefalitis (segn [32] ).
Datos
Causas posibles
Anamnesis
Paseos por el bosque
VNO
Actividades en agua dulce
Leptospirosis
Contactos con animales
Rabia, coriomeningitis linfoctica (mordedura de roedor), bartonelosis (ara

nazo de
gato), brucelosis (contacto con ganado)
Contexto de enfermedad familiar
Enterovirus, tuberculosis, micoplasma, adenovirus
Vacuna reciente
ME postinfecciosa
Mordedura de garrapata
VNO, rickettsiosis, encefalitis por garrapatas
Exploracin fsica (extraneurolgica)

Signos cutneos
Sarampin o rubola (lesin directa o postinfecciosa), enterovirus, VVZ, VHH-6, CMV,

rickettsiosis, enfermedad de Lyme, slis, micoplasma, VNO, Ehrlichia chaffeensis
Signos respiratorios
Micoplasma, ME postinfecciosa (gripe), adenovirus, VHH-6, coriomeningitis

linfoctica, Chlamydiae spp., tuberculosis, Coxiella burnettii, virus Nipah y Hendra
Adenopatas
VIH, VEB, CMV, VNO, sarampin, rubola, tuberculosis, bartonelosis, brucelosis,

slis, toxoplasmosis
Parotiditis y/u orquitis
Virus de la parotiditis, coriomeningitis linfoctica
Herpangina
Virus Coxsackie
Hepatitis
Coxiella burnetii
Retinitis
VNO, CMV, slis, Bartonella henselae
Manifestaciones neurolgicas
Ataxia cerebelosa
VVZ (ni
nos), VEB, paperas, Tropheryma whipplei
Anomalas de los pares craneales
VHS, VEB, Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, B. burgdorferi, Treponema pallidum,

T. whipplei, C. neoformans
Mioclonas del velo, de la cara o de

los miembros
T. whipplei
Parlisis seudopoliomieltica
Encefalitis japonesa, VNO, encefalitis por garrapatas
Rombencefalitis
VHS-1, VNO, enterovirus 71, Listeria monocytogenes
Demencia
VIH, encefalopatas espongiformes, slis, T. whipplei
Sndrome parkinsoniano
Encefalitis japonesa, VNO, encefalitis por garrapatas, enterovirus (enterovirus 71, virus
Coxsackie), poliovirus
Exploraciones complementarias
Sndrome mononuclosico
VEB, CMV, VIH, VHH-6
VNO: Virus del Nilo occidental; ME: meningoencefalitis; VVZ: virus de la varicela-zster; VHH-6: virus herpes humano 6; CMV: citomegalovirus; VIH:
virus de la inmunodeciencia humana; VEB: virus de Epstein-Barr.
La anamnesis al paciente y sus allegados es indispensable para establecer una estrategia diagnstica
ecaz. Hay que preguntar por condiciones epidemiolgicas (viajes, lugar y duracin), contacto con animales
(lamedura, mordeduras), picaduras de insectos (o simplemente un contagio en el bosque, ya que las
picaduras de insectos pueden pasar inadvertidas), conductas sexuales de riesgo, factores de inmunodepresin,
modo de inicio y tiempo de evolucin de los sntomas.
La exploracin fsica debe precisar no slo los sntomas
neurolgicos, sino tambin los extraneurolgicos, sobre
todo cutneos o respiratorios.
Los principales elementos de orientacin anamnsicos
y clnicos se resumen en el Cuadro 1.
Evaluacin de la gravedad y medidas

de urgencia
Si se sospecha una meningoencefalitis, la gravedad debe
evaluarse con rapidez, ya que podra exigir un tratamiento
sintomtico inmediato: la profundidad del coma segn la
escala de Glasgow podra hacer considerar una intubacin
traqueal; una crisis convulsiva impone un tratamiento
anticonvulsivante; signos de enclavamiento (tratamiento
antiedematoso con manitol al 20%), dicultad respiratoria y/o un trastorno hemodinmico asociado necesitan un
tratamiento especco.
Puncin lumbar
Es una exploracin primordial del diagnstico positivo
y etiolgico. Debe efectuarse con rapidez, ya que la precocidad del tratamiento antiinfeccioso, si est indicado,
condiciona notablemente el pronstico.
En algunos casos, el temor de que se produzca un
enclavamiento cerebral tras la puncin lumbar (PL) debe
conducir a pensar en una tomografa computarizada (TC)
cerebral previa. La Socit de Pathologie Infectieuse de
Langue Francaise (SPILF) ha denido las indicaciones del
estudio por imagen antes de la puncin [5] :
presencia de signos neurolgicos de focalizacin;
trastornos de la vigilancia determinados a partir de una
puntuacin de Glasgow inferior o igual a 11;
crisis epilpticas recientes o en curso, focales o generanos (antes de esta edad slo si
lizadas despus de los 5 a
son hemicorporales).
Si la TC muestra un efecto de masa o signos de enclavamiento, la puncin lumbar est contraindicada. El
hallazgo en la exploracin fsica de signos de enclavamiento (midriasis unilateral, hipo, trastorno ventilatorio,
movimientos de enrollamiento, inestabilidad hemodinmica) es una contraindicacin absoluta a la puncin
lumbar mientras dichos signos estn presentes.
Si la puncin debe diferirse por causa de una
exploracin radiolgica, lo que conducira a iniciar la
administracin de antibiticos pasadas las primeras 3
horas de atencin mdica, hay que empezar el tratamiento
emprico de una posible meningitis o meningoencefalitis
Cuadro 2.
Caractersticas ms frecuentes del estudio directo del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Causas
Elementos (por mm3 )
Glucosa
Protenas (g/l)
Meningoencefalitis
herptica
L: entre 10 y algunos cientos

A veces algunos eritrocitos
Es posible observar algunos PN al principio
(por regla general, alrededor

de 1), muy rara vez > 2
Listeriosis
Entre 5-1.000 elementos en dos tercios de los casos

Mezcla con predominio de PN
Rara vez PN o linfocitos solos
N o (40%)
- (mediana alrededor de 1,6)
Tuberculosis
L: en general < 300

PN posibles al principio
No
- (clsicamente > 2)
Micoplasma
L: algunas decenas
Ms raramente PN
N -
Meningoencefalitis
postinfecciosa
L: algunas decenas
N en un tercio de los casos
N-
VIH
L: de algunas decenas a algunas centenas
Arbovirosis
Rickettsiosis
L: algunas decenas
Enfermedad de Lyme
L: en general, < 500
N, a veces
Leptospirosis
L: en general, < 500

Ms raramente PN
Slis
L: algunas decenas
Brucelosis
N, a veces
VIH: virus de la inmunodeciencia humana; L: linfocitos; PN: polimorfonucleares neutrlos; N: normal; : aumento; : disminucin.
(asociacin de cefalosporinas de tercera generacin [C3G],

amoxicilina y aciclovir), tras la realizacin de un par de
hemocultivos y antes de trasladar al paciente al servicio
de radiologa.
Respecto a la PL, hay que analizar el aspecto macroscpico del LCR, que en las meningoencefalitis suele
tratarse de un lquido claro. Puede ser til medir la presin del LCR. Son indispensables las pruebas biolgicas
(proteinorraquia y glucorraquia), el estudio microbiolgico con cultivo y la bsqueda en estudio directo de
bacteria, micobacteria y, en caso de infeccin por el
virus de la inmunodeciencia humana (VIH) conocida o
sospechada, de criptococo (tinta de China), un anlisis
citolgico (en general efectuado por el laboratorio de bacteriologa) y un estudio anatomopatolgico. Se guardan
dos o tres tubos suplementarios a 4 C que, si es necesario,
se usarn posteriormente para la investigacin etiolgica.
Luego el proceso se articula en torno a los datos del LCR
y al conjunto de los datos clnicos. Si el LCR es hemorrgico, hay que descartar una hemorragia menngea. Si el
LCR es turbio, primero hay que pensar en la posibilidad
de una meningitis purulenta, que puede haber sido decapitada por un tratamiento previo con antibiticos. Por el
contrario, si el LCR es claro, el clnico debe presumir
de forma sistemtica una meningoencefalitis herptica
(MEH), una meningoencefalitis tuberculosa o una listeriosis neuromenngea.
Estrategia diagnstica
La estrategia diagnstica se basa sobre todo en la exploracin fsica y en los resultados inmediatos del LCR, cuyas
caractersticas en cada una de las causas principales se
resumen en el Cuadro 2.
Segn los casos y los medios de los que se disponga,
puede ser necesario efectuar enseguida un estudio por
imagen cerebral mediante TC o RM e incluso un electroencefalograma (EEG). Hay que sospechar sistemticamente
la presencia de una MEH y tratarla ante la menor duda.
Con relacin a la bsqueda del agente patgeno, una
vez que se ha considerado el diagnstico de encefalitis, la
SPILF propuso en 2007 una bsqueda etiolgica en tres
etapas (Cuadro 3).
Por ejemplo en Francia, esta clasicacin se basa en

la situacin epidemiolgica de las infecciones. La presencia de sntomas particulares (por ejemplo, erupcin
cutnea) o de circunstancias especiales (como las encefalitis por garrapatas en el nordeste de Francia) debern, por
supuesto, conducir a una ampliacin de las exploraciones iniciales. Las situaciones que orientan hacia agentes
especcos se detallan en el Cuadro 2.
Una vez aceptado el diagnstico de encefalitis, un primer nivel de bsqueda se dirige al mismo tiempo a los
agentes ms frecuentes y a los accesibles a un tratamiento
especco y urgente. Este primer nivel incluye hemocultivo, prueba serolgica rpida para VIH, serologa para
Mycoplasma pneumoniae (d0 y d15) y, en el LCR, una
exploracin bacteriolgica estndar, reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) del VHS-1 y 2, VVZ y Mycoplasma
pneumoniae. Hay que recordar que, en una MEH, la PCR
del VHS puede ser falsamente negativa en los primeros
das de las manifestaciones neurolgicas, por lo que en
caso de negatividad precoz se recomienda otra PCR, como
mximo al cuarto da del comienzo de los sntomas. Con
esta nica condicin, el diagnstico de encefalitis herptica puede excluirse sin riesgo para el paciente.
En caso de negatividad, se recomienda un segundo
nivel de bsqueda etiolgica. Incluso en ausencia de un
tratamiento especco, permite jar el pronstico. Estas
investigaciones se efectan sobre todo en el LCR, pero
algunos estudios tambin se pueden hacer en el suero,
aunque con sensibilidades y especicidades ms bajas
que generan problemas de interpretacin. Las pruebas
que se recomiendan en el nivel 2 son las siguientes:
enterovirus, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr
(VEB), adenovirus, virus herpes humano 6 (VHH-6), borreliosis de Lyme, bartonelosis, coxielosis y encefalitis por
garrapatas.
En ltima instancia, si estas pruebas diagnsticas se
revelan negativas, puede emprenderse un tercer nivel de
bsqueda que incluya las rickettsias, el virus de la gripe
A y B y de la parainuenza, Tropheryma whipplei, Ehrlichia
spp., los virus del sarampin, de la rubola y de la parotiditis, los arbovirus (infrecuentes en Francia) como el VNO o
de Toscana, el arenavirus de la coriomeningitis linfoctica
y los parechovirus.
Cuadro 3.
Niveles de investigacin del agente infeccioso en las meningoencefalitis infecciosas.
Nivel
Agente
Mtodo de investigacin
Nivel 1
VHS-1 y 2
PCR en el LCR (d0 y d4)
VVZ
PCR en el LCR y relacin de las IgM en la sangre y el LCR
Mycoplasma pneumoniae
Serologa d0 y d15
PCR en el LCR y aspiracin nasofarngea
Enterovirus
PCR en el LCR
Cultivo de muestras farngeas
CMV, VEB, VHH-6
PCR en el LCR
Encefalitis por garrapatas
Antes del 4 da, aislamiento o PCR en el LCR

Serologa d0 y d15
Adenovirus
Cultivo o PCR en secreciones nasofarngeas
Chlamydia pneumoniae, borreliosis de Lyme
Serologa d0 y d15
PCR en el LCR y las secreciones nasofarngeas
Bartonelosis, coxielosis
Serologa d0 y d15
Rickettsias
Serologa d0 y d15
Nivel 2
Nivel 3
Gripe A y B y parainuenza
Cultivo o PCR en secreciones nasofarngeas
Tropheryma whipplei
PCR en el LCR
Ehrlichia spp.
PCR en el LCR y serologa d0 y d15
Sarampin, rubola, paperas
IgM en la sangre
Virus del Nilo occidental
Antes del 4 da, aislamiento o PCR en el LCR

Serologa IgG e IgM d0 y d15
Virus de Toscana
En el LCR: PCR antes del 5 da y despus

ELISA
Serologa IgG e IgM d0 y d15
Arenavirus de la coriomeningitis linfoctica
PCR en el LCR y serologa d0 y d15
Parechovirus
PCR en el LCR y las aspiraciones nasofarngeas
LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; Ig: inmunoglobulina; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicelazster; ELISA: anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas.
Algunos agentes slo deben buscarse en caso de exposicin a zonas geogrcas endmicas: una lista de algunos
de estos agentes se presenta en el Cuadro 4. El virus de la
rabia debe investigarse slo en pacientes potencialmente
expuestos (mordeduras de carnvoros en pases endmicos, murcilago slo en Europa) o que presentan sntomas
histricamente orientadores (hipersalivacin, hidrofobia,
etc.) cuando no es posible demostrar la exposicin.
El estudio etiolgico de una encefalitis no debe
interrumpirse antes de terminar todas estas exploraciones
(Fig. 1).
Los diagnsticos diferenciales principales se exponen
en el Cuadro 5.
Etiologa
Las meningoencefalitis tienen mltiples causas, de las
que en el Cuadro 6 presenta una lista no exhaustiva. En
la mayora de estas infecciones no es indispensable contar con una evaluacin completa, ya que la identicacin
del virus causal no suele inuir de manera directa en el
tratamiento. En este sentido, para pocas encefalitis vricas
existe un tratamiento especco, de modo que la identicacin del virus no conduce a tomar medidas concretas
de aislamiento. En Francia, por ejemplo, la gran mayora de las encefalitis vricas est producida por virus cuya
contagiosidad o virulencia especial de las cepas asociadas
a las encefalitis no dieren de las asociadas a las formas
simples de estas virosis.
Encefalitis bacterianas
Encefalitis tuberculosa
Aunque es infrecuente en los pases desarrollados, la
incidencia de la tuberculosis neuromenngea se encuentra en aumento, principalmente debido a los ujos
migratorios desde las zonas en vas de desarrollo hacia

los pases industrializados, pero tambin a raz de la prevalencia de la infeccin por el VIH [6] .
El diagnstico resulta difcil por la falta de especicidad
de los elementos clnicos y las pruebas complementarias y,
al mismo tiempo, por la escasa sensibilidad de las pruebas
diagnsticas como el cultivo del LCR o la PCR.
Una evolucin favorable depende en gran parte de la
instauracin precoz del tratamiento especco antituberculoso.
Los factores de riesgo conocidos son: la migracin desde
un pas de prevalencia elevada de tuberculosis [7] , las malas
condiciones socioeconmicas, la diabetes, el alcoholismo,
las neoplasias, los tratamientos inmunodepresores, entre
stos los corticoides y los inhibidores del factor de necrosis
tumoral (TNF-) [7] , y la seropositividad para el VIH [8] .
Las tuberculosis neuromenngeas son cinco veces ms
frecuentes en el paciente VIH positivo que en el no
VIH.
Las formas neuromenngeas representan el 1% de las
tuberculosis [9, 10] . La lesin del sistema nervioso central siempre es secundaria, aunque el foco primario
est latente. La meningoencefalitis es una de las formas
principales de tuberculosis neuromenngea; la otra est
representada por los tuberculomas. La lesin menngea se
presenta aislada en el 20% de los casos.
Los abscesos tuberculosos son una forma especial y
bastante infrecuente de tuberculosis neuromenngea. Se
observan sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos y en los que el estado general est muy alterado. La
na de un edema perievolucin es muy aguda y se acompa
lesional considerable.
En general, la encefalitis es contigua al exudado menngeo, lo que explica que la lesin afecte con preferencia al
tronco cerebral.
La localizacin predilecta en la base del crneo (rombencefalitis) explica la frecuencia de la lesin de los
nervios craneales y de las arterias enceflicas.
Cuadro 4.
Meningoencefalitis agudas: distribuciones geogrcas.
Agente patgeno
Distribucin geogrca
Virus de la encefalitis equina oriental
Costa este de Estados Unidos
Virus de la encefalomielitis equina occidental
Estados Unidos (al oeste del Mississippi), algunos casos en Canad y en

Amrica del Sur
Virus de la encefalomielitis equina de Venezuela
Amrica Central, Amrica del Sur
Virus de la encefalitis de San Luis
Estados Unidos, ocasionalmente el sur de Canad, el norte de Mxico,

Caribe, Amrica Central y del Sur
Virus de la encefalitis del Valle Murray
Australia
frica, Asia, Medio Oriente, India, Pakistn, Europa del Este
Encefalitis japonesa
Asia, India
Virus del dengue
Muy difundido, sobre todo El Caribe y Asia, zonas tropicales
Virus de Roco
Brasil (San Pablo)
Virus de las encefalitis por garrapatas

- virus de la encefalitis de Rusia y Europa Central
- Powassan
- de la encefalomielitis ovina (louping ill)
- Negishi
Rusia, Europa Central

Escandinavia
Estados Unidos, Canad
Inglaterra
Japn, China
Encefalitis californianas:
- virus California
- virus La Crosse
- virus Jamestown Canyon
Estados Unidos
Estados Unidos (Ohio, Wisconsin, Minnesota, Illinois, Indiana, Iowa)
Estados Unidos
Virus de la ebre del Valle del Rift
frica
Coriomeningitis linfoctica
Amrica, Europa (el roedor vector est ampliamente difundido)
Virus de Lassa
frica del Oeste
Virus Machupo
Bolivia (zonas restringidas)
Virus Junin
Argentina (zonas restringidas)
Virus Sabia
Brasil (San Pablo, zonas restringidas)
Virus Guanarito
Oeste de Venezuela (zonas restringidas)
Virus de la ebre de Colorado
Estados Unidos (Monta

nas Rocosas)
Virus Ebola
frica subsahariana (sobre todo, Sudn y Zaire)
Virus Marburg
frica subsahariana (sobre todo, Uganda, Kenia, Sudfrica)
Virus Hendra
Australia
Virus Nipah
Malasia, India, Pakistn
Virus herpes B
Transmitido por los monos: inoculacin por mordedura, ara

nazo,
proyeccin ocular de uido o herida por elementos de la jaula; in natura
principalmente en Asia y Sudfrica (virus SA8), pero tambin los
laboratorios cientcos, centros de primatologa, jardines zoolgicos,
parques de inmersiones, circos, e incluso por monos domsticos de
importacin
Rickettsia rickettsii
Estados Unidos, Mxico, Amrica Central, Amrica del Sur
Rickettsia typhi
frica, Amrica del Sur, Amrica Central, estados Unidos
Rickettsia prowazekii
frica, Asia, Amrica del Sur, estados Unidos
Rickettsia tsutsugamushi
Pacco Sur, Australia, Asia
Ehrlichiosis
Estados Unidos, algunos casos en frica y raros casos en Europa
Histoplasma capsulatum
Estados Unidos, zonas especcas entre las latitudes 45 norte y 30 sur
Coccidioides immitis
Estados Unidos, Amrica Central, Amrica del Sur
Blastomicosis
Estados Unidos (Costa Este), algunos casos en frica
Tripanosomiasis:
- americana (T. cruzi)
- africanas (T. rhodesiense, T. gambiense)
Sur de Estados Unidos, Amrica Central y Amrica del Sur

frica del Este
frica del Oeste
La meningoencefalitis tuberculosa se caracteriza por

un exudado inamatorio cuya consistencia gelatinosa
puede ser la causa de un trastorno de la circulacin
y de la reabsorcin del LCR, lo que a su vez provoca
hidrocefalia [6] .
Una vasculitis por continuidad (vasos de calibre

no) puede complicar la meningitis y promediano y peque
vocar accidentes isqumicos cerebrales. La zona de infarto
afecta en especial a los ncleos de la base, la cpsula
interna y el tronco cerebral.
Sospecha clnica de meningoencefalitis

(anamnesis, exploracin fsica completa)
Signos neurolgicos focales
No
PL (citologa, qumica, bacteriologa, patologa anatmica,

PCR VHS, dos tubos de reserva) hemocultivos, HC,
ionograma sanguneo, hepatograma
Hemocultivos y despus
antibioticoterapia
TC cerebral con
urgencia
LCR
un
LCSorientador
vocateur de
d'un
diagnstico
diferencial
diagnostio diffrentiel
(cf Cuadro
(cf.
tableau 6)
Normal o compatible
con la ME, y
permite la PL
Lesiones orientadoras
de un diagnstico
diferencial (cf Cuadro 6)
Tratamiento presuntivo
aciclovir + amoxicilina
antituberculoso
LCRcompatible
compatibleavec
con la
LCS
la ME
ME
TC sin y con inyeccin

(o mejor RM), EEG, trax
serologa VIH frotis
sanguneo
Causa evidente o probable
Compatible con
la ME, pero
contraindica la PL
Sin orientacin
Plantear la pertinencia
de las exploraciones
complementarias de
segunda eleccin (cf Cuadro 5)
Tratamiento presuntivo
aciclovir + amoxicilina
antituberculoso
Tratamiento especfico
aciclovir y amoxicilina
segn el grado de certeza
Figura 1. rbol de decisiones. Estrategias diagnstica y teraputica en el paciente inmunocompetente. PL: puncin lumbar; PCR:
reaccin en cadena de la polimerasa; VHS: virus del herpes simple; HC: hemograma completo; LCR: lquido cefalorraqudeo; ME: meningoencefalitis; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; EEG: electroencefalograma; VIH: virus de la inmunodeciencia
humana.
Cuadro 5.
Principales enfermedades que pueden imitar una
meningoencefalitis.
Meningoencefalitis
infecciosas
Meningoencefalitis no
infecciosas
Paludismo pernicioso
Meningitis bacterianas con
alteraciones de la
conciencia ( decapitadas)
Endocarditis
Infecciones paramenngeas
(abscesos, empiemas)
Fiebre tifoidea
Microangiopata
trombtica (Shigella
dysenteriae, algunas cepas
de Escherichia coli)
Encefalopatas de origen
infeccioso (Shigella
dysenteriae, algunas cepas
de Yersinia enterocolitica y
de E. coli, melioidosis
[Pseudomonas pseudomallei])
Equinococosis, triquinosis
Tumores cerebrales primarios o

secundarios
ME carcinomatosas
Sndromes paraneoplsicos
Endocarditis marnticas
Hemorragia menngea con
ebre
Tromboebitis cerebrales
Vasculitis primarias o
secundarias del SNC
Microangiopata trombtica
Sndrome de Reye
Enfermedad de Behcet
Neurosarcoidosis
Encefalopata medicamentosa
Esclerosis mltiple
ME: meningoencefalitis; SNC: sistema nervioso central.
Durante una fase prodrmica de 2-4 semanas se

observan sntomas inespeccos (alteracin del estado
general, ebre, mialgias, cefaleas). Los sntomas corrientes de las tuberculosis neuromenngeas se detallan
en el Cuadro 7.
La gravedad de los sntomas se evala con una

escala publicada por el Medical Research Council [11] .
Consta de tres estadios que correlacionan con el
pronstico:
estadio I: persona consciente y orientada, sin dcit
neurolgico ni sntomas;
estadio II: persona consciente con trastornos afectivos,
sndrome menngeo, dcit neurolgico menor (lesin
de nervios craneales y hemiparesia);
estadio III: convulsiones, movimientos anmalos,
coma con dcit neurolgicos graves.
En la anamnesis se recaba con frecuencia el antecedente
de un contagio tuberculoso reciente. La lesin de los nervios craneales es tpica: la mayora de las veces afecta al
par craneal VI y, con menos frecuencia, a los pares III, IV,
VII u VIII. En el fondo de ojo se observan los tubrculos
nas manchas rosadas o amacoroideos de Bouchut (peque
rillentas de bordes mal denidos en toda la coroides, en
especial alrededor de la papila) en menos del 10% de los
casos. Los trastornos afectivos consisten en apata, confuna, con evolucin hacia el desarrollo
sin y conducta extra
de trastornos de la vigilancia y nalmente hacia el coma.
Los sntomas suelen ser crnicos y evolucionan durante
semanas o meses.
En algunas series publicadas, la expresin clnica de
la tuberculosis cerebromenngea en las personas VIH
positivas es bastante parecida a la de los pacientes VIH
nala que estos pacientes
negativos [12] . Sin embargo, se se
son ms jvenes y tienen con ms frecuencia un antecedente de tuberculosis maniesta, en especial ganglionar.
Mientras la tuberculosis extramenngea se produce a
Cuadro 6.
Causas de las meningoencefalitis de lquido claro en el adulto
inmunocompetente.
Cuadro 7.
Presentacin clnica y biolgica de la tuberculosis neuromenngea [17] .
Meningoencefalitis infecciosas
Sntomas
Frecuencia
Virus
Cefaleas
50-80%
Fiebre
60-95%
Vmitos
30-60%
Fotofobia
5-10%
Anorexia/prdida de peso
60-80%
Rigidez de nuca
40-80%
Confusin
10-30%
Coma
30-60%
Parlisis de los nervios

craneales:
- VI
- III
- VII
30-50%
30-40%
5-15%
10-20%
Hemiparesia
10-20%
Paraparesia
5-10%
Crisis convulsivas:
- adulto
no
- ni
5%
50%
Edema de la papila
79%
Caractersticas del lquido

cefalorraqudeo
Frecuencia/intervalo de
conanza
Levaduras y parsitos
Lquido claro
80-90%
Cryptococcus neoformans
Cisticercosis
Tripanosomiasis africana
Presin de abertura > 25

cmH2 O
50%
Leucocitos:
- neutrlos
- linfocitos
5-1.000/mm3
10-70%
30-90%
Proteinorraquia
0,45-3 g/l
Meningoencefalitis no infecciosas
Glucorraquia/glucemia < 0,5
95%
Encefalitis autoinmunitarias (enfermedad de Behcet,

sndrome de Sjgren, lupus, sarcoidosis, Hashimoto,
sndrome paraneoplsico)
Meningoencefalitis medicamentosa (IgIV, OKT3, AINE,
esteroides, antibiticos, antiepilpticos)
Lactatos
5-10 mmol/l
Virus del grupo Herpes (VEB, VHS1, VHS2, CMV, VVZ, VHH-6)
VIH (primoinfeccin)
Enterovirus
Virus de la parotiditis
Virus del sarampin
Virus de la rabia
Gripe
Arbovirosis potencialmente autctonas: virus del Nilo
occidental, encefalitis por garrapatas, virus de Toscana
Arbovirosis de importacin: encefalitis japonesa, encefalitis
americanas (La Crosse, San Luis), ebre amarilla, virus Hendra
y Nipah, Chikungunya
Bacterias
Listeriosis
Tuberculosis
Espiroquetas (slis, leptospirosis, enfermedad de Lyme,
borreliosis recurrentes endmicas)
nazo de gato)
Bartonella henselae (enfermedad por ara
Coxiella burnetii (ebre Q)
Rickettsiosis
Neumococo
Legionelosis
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Enfermedad de Whipple (Tropheryma whipplei)
Meningoencefalitis postinfecciosas
EMAD a
Diagnsticos diferenciales
Tromboebitis cerebral
Abscesos cerebrales, empiema
Endocarditis bacteriana con complicaciones cerebrales
(mbolos, vasculitis cerebral)
Encefalopata txica
Encefalopata metablica
Accidentes cerebrovasculares
Tumores cerebrales
Dcit neurolgico por una sepsis grave
VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; VVZ: virus de la varicela-zster; VHH-6: virus herpes
humano 6; VIH: virus de la inmunodeciencia humana; EMAD: encefalomielitis aguda diseminada; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas,
AINE: antiinamatorio no esteroideo.
a
Encefalomielitis aguda diseminada o encefalitis postinfecciosa desmielinizante.
menudo en una fase de inmunodepresin poco marcada,

la lesin del sistema nervioso central se revela preferentemente con una concentracin de linfocitos T CD4+
inferior a 200/mm3 .
La expresin ms clsica de la afeccin, esto es, la
meningitis basilar, asocia un sndrome menngeo, trastornos de la conciencia y parlisis de los nervios craneales.
Los principales diagnsticos diferenciales son la criptococosis en una persona VIH positiva, una listeriosis en
cualquier persona de edad avanzada o inmunodeprimida

e incluso, en algunos contextos, una invasin neoplsica
de las meninges.
Debido a la inuencia sobre el pronstico del retraso
en la instauracin del tratamiento, el diagnstico se debe
establecer lo antes posible. Los datos clnicos no pueden
conrmarlo ni excluirlo. Es imperativo combinarlos con
el estudio del LCR y la neurorradiologa. La bsqueda de
signos de tuberculosis extramenngea contribuye notablemente al diagnstico.
Anlisis del lquido cefalorraqudeo [6]
De forma tpica, el LCR es claro u opalescente. La apana en la supercie
ricin de una pelcula a modo de telara
del LCR a temperatura ambiente o en el refrigerador es
bastante caracterstica, pero no patognomnica. La presin del LCR est aumentada en el 50% de los casos.
Sin embargo, una obstruccin a la circulacin del LCR
puede disminuir la presin medida en la puncin lumbar,
incluso en presencia de hidrocefalia. La celularidad suele
ser moderada, muy variable y con predominio linfoctico.
Se encuentra proteinorraquia y una glucorraquia ligeramente disminuida. La hipoglucorraquia correlaciona con
un estadio ms avanzado de la enfermedad.
Microbiologa
El bacilo tuberculoso se encuentra en el LCR en el
25% de los casos mediante estudio directo y en el 60%
mediante cultivo. El anlisis de grandes cantidades de
LCR, en ocasiones obtenidas por punciones repetidas,
incluso dentro de las primeras 48 horas de tratamiento,
Figura 2. Secuencia axial T1 con inyeccin

de gadolinio (A): captacin de contraste
multilocular parietal izquierda por tuberculomas conuyentes en racimo de uvas.
Secuencia axial FLAIR (recuperacin de
la inversin atenuada por lquidos) (B):
hiperse
nal perilesional por un edema vasognico.
aumenta los ndices de positividad [13] . Sin embargo,

debido a la inuencia pronstica de la instauracin
rpida del tratamiento, no es posible esperar la conrmacin microbiolgica de la tuberculosis. Los cultivos se
positivizan en 3 o 4 semanas en medio slido y en 1
o 2 semanas en medio lquido. La existencia de localizaciones extraneurolgicas aumenta las posibilidades de
obtener una muestra que resulte positiva en el estudio
microbiolgico o anatomopatolgico. La PCR tiene una
especicidad del 98% y una sensibilidad del 56% en el
LCR [14] y, por consiguiente, puede conrmar una tuberculosis pero no descartarla. Estas tcnicas de biologa
molecular no seran superiores a las pruebas microbiolgicas clsicas efectuadas con un volumen de LCR
suciente [13] . Sin embargo, puesto que la sensibilidad del
diagnstico microbiolgico disminuye con mucha rapidez tras iniciarse el tratamiento, en este caso la PCR puede
resultar til al detectar cido desoxirribonucleico (ADN)
bacteriano hasta 1 mes despus del comienzo del tratamiento [13, 15] . Adems, los resultados diagnsticos de las
tcnicas de PCR en tiempo real (RT-PCR), actualmente en
evaluacin, seran satisfactorios [16] . La prueba cutnea de
la tuberculina no tiene ninguna utilidad diagnstica [17] .
La deteccin de la produccin de interfern por linfocitos circulantes despus de estimulacin con antgenos
especcos (QuantiFERON-TB), til en las formas pulmonares, presenta un 50% de falsos negativosen las formas
neuromenngeas [18] . La actividad de la adenosina desaminasa (ADA) est aumentada en el LCR de los pacientes
afectados por una meningoencefalitis tuberculosa, pero
tiene baja sensibilidad (57%) y especicidad (tambin
aumenta en linfomas, infecciones por CMV, criptococo,
paludismos, brucelosis y meningitis por pigenos) [19] .
Pruebas de imagen
El estudio por imagen cerebral es un elemento
fundamental del diagnstico positivo de tuberculosis
cerebromenngea. Permite buscar signos de encefalitis, de
meningitis y de tuberculomas, as como los vinculados a
las complicaciones ventriculares (hidrocefalia) y vasculares (vasculitis) [20] . La RM es mucho ms sensible que la
no
TC para la deteccin de las lesiones precoces, de peque
tama
no, as como de las lesiones de topografa imprecisa
en la TC.
Lesin parenquimatosa. La lesin tuberculosa
parenquimatosa se asocia a menudo a una lesin menngea y rara vez es aislada. Esta encefalitis no presenta
caractersticas especcas en la RM. Son reas corticosubcorticales hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
La captacin de contraste secundaria a la ruptura de la
barrera hematoenceflica es inconstante y de extensin
variable. Hay que distinguirla de un infarto, en ocasiones

secundario a una arteritis tuberculosa, por una topografa
que no corresponde a un territorio arterial sistematizado
y por los datos de la secuencia de difusin y de la
angiografa por resonancia magntica (ARM o angio-RM).
Meningitis. La leptomeningitis se expresa como un
engrosamiento menngeo en la supercie del encfalo, a
menudo indetectable en las secuencias sin inyeccin de
gadolinio. Despus de esta inyeccin, el engrosamiento
se revela por un realce considerable, difuso o focal, a
veces multinodular de las leptomeninges. La captacin
de contraste predomina en las cisternas de la base y en la
cisterna optoquiasmtica. Si se asocia una lesin menngea en el segmento raqudeo, la captacin de contraste
intracraneal se suma a las captaciones perimedulares a
modo de riel en los cortes sagitales y a las que se
observan a nivel de las races de la cola de caballo. Esta
inamacin leptomenngea puede complicarse con un
trastorno de la circulacin o de la reabsorcin del LCR
(hidrocefalia) y una inamacin vascular por contigidad
(vasculitis).
Tuberculomas. Los tuberculomas son las lesiones que
se observan con ms frecuencia. Se trata de lesiones nodulares, bien denidas y centimtricas. Pueden ser nicas o
mltiples. En este ltimo caso, pueden conuir y adoptar
un aspecto de racimo de uvas orientador de la enfermedad (Figs. 2 y 3). La localizacin puede ser tanto extraaxial
como intraaxial. En situacin extraaxial, se localizan a
nivel de los espacios subaracnoideos (fondos de los surcos), en las cisternas de la base y en los valles silvianos.
En el parnquima enceflico se disponen en el trayecto
de las arterias perforantes, lo que explica su localizacin
predilecta entre la sustancia blanca y la sustancia gris, en
nal
los ncleos grises centrales y en el mesencfalo. La se
en RM depende del estadio evolutivo (tuberculomas sin
necrosis caseosa, con necrosis caseosa slida, con necrosis caseosa lquida). Los tuberculomas no caseosos se
nal T1 y en hiperse
nal T2 no lquida.
presentan en hipose
Los tuberculomas en estadio caseoso de centro slido se
nal T1 y en iso o hipose
nal T2.
maniestan en iso o hipose
nal T2 tiene un gran valor de orientacin diagLa hipose
nstica porque ha sido descrita muy en particular en las
lesiones granulomatosas. En este estadio, se asocian a un
edema perilesional ms o menos extenso. En ambos casos,
el realce tras la inyeccin de gadolinio es global y homogneo. Los tuberculomas caseicados de centro necrtico
nal T1 e hiperse
nal T2 lquida y
se presentan en hipose
tienen un realce anular tras la inyeccin de gadolinio. En
el estadio tardo, el tuberculoma contiene una calcicacin anular, ms visible en la TC, como expresin de una
reaccin cicatrizal.
Figura 3. Aspecto de siembra miliar tuberculosa (A-C). Secuencia axial T1 con inyeccin de gadolinio: mltiples captaciones de contraste
nodulares diseminadas en el encfalo, en relacin con tuberculomas.
Con tratamiento, la evolucin del tuberculoma es variable. La mayora de las veces, se comprueba una reduccin
no y del nmero de las lesiones hasta su desadel tama
paricin completa. Ms raramente, pueden permanecer
no y nmero en los
estables o incluso aumentar de tama
primeros meses de tratamiento.
Hidrocefalia. La hidrocefalia puede ser comunicante o no comunicante. La hidrocefalia comunicante,
tetraventricular, es secundaria a la inltracin de las granulaciones de Pacchioni (donde se reabsorbe el LCR) por
la inamacin menngea. La hidrocefalia no comunicante
es la consecuencia de una obstruccin en la circulacin del
LCR por diversas causas (tuberculoma, reaccin inamatoria). La localizacin de la obstruccin explica el carcter
bi, tri o tetraventricular de la hidrocefalia. La radiologa
puede demostrar los signos de reabsorcin transependinal T2 frente
maria, que se maniestan por reas de hiperse
a las astas ventriculares.
Vasculitis. Las anomalas de la pared arterial, de origen inamatorio y muy a menudo relacionadas con
la inamacin menngea adyacente, producen estrechamientos segmentarios y concntricos e incluso una
oclusin de la luz de los vasos (Fig. 4). La angio-RM se
debe indicar, por tanto, cada vez que se sospecha una
complicacin vascular. Las lesiones isqumicas del parnquima enceflico, resultados de lo anterior, se detectan de
forma ms precoz mediante RM que por TC. Mientras la
RM muestra lesiones de isquemia en ms del 50% de los
casos, la TC slo lo hace en el 20-38% de los casos [21] .
nal T1 e hiperse
nal T2
Las lesiones se expresan en hipose
y, en caso de lesin constituida, revelan una restriccin
de la difusin en la secuencia escogida. Puede haber una
captacin de contraste en caso de ruptura de la barrera
hematoenceflica (giriforme en las lesiones corticosubcorticales). Hay una buena correlacin entre la topografa
de las lesiones arteriales y la de las regiones infartadas.
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis cerebromenngea est
bien codicado y suele instaurarse a partir de elementos
presuntivos. La presencia de al menos tres de los criterios siguientes, a saber, sntomas de ms de 5 das de
evolucin, cefaleas, pleiocitosis < 1.000/mm3 , LCR claro,
recuento de linfocitos superior al 30% y proteinorraquia
superior a 1 g/l, permite predecir el diagnstico de tuberculosis neuromenngea con una sensibilidad del 93% y
una especicidad del 77% [21] . En general, la conrmacin microbiolgica se conoce das o semanas despus
de iniciarse el tratamiento. Sin la prueba microbiolgica
10
B
Figura 4. Aspecto de arteritis tuberculosa. Secuencia axial
T1 con inyeccin de gadolinio (A): mltiples captaciones de
contraste nodulares por tuberculomas. La ms voluminosa,
situada en el valle silviano, envuelve la arteria cerebral media
derecha y reduce el calibre de la luz arterial en la angiografa por
resonancia magntica (B).
pero con una presuncin clinicorradiolgica, la buena respuesta al tratamiento especco es un argumento a favor
de la tuberculosis.
El tratamiento consiste en la asociacin de cuatro antituberculosos mayores (isoniazida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida). Si se usan los cuatro, se recomienda un tratamiento de 2 meses de duracin, relevado
mediante una consolidacin de 4 meses con isoniazida
y rifampicina. Sin embargo, teniendo en cuenta la escasa

difusin de la pirazinamida y del etambutol en las meninges sanas, el Conseil Suprieur dHygine Publique (CSHP)
j en 2003 una duracin total del tratamiento de 9-12
meses (de los cuales 7-10 meses son de consolidacin). El
consumo de isoniazida puede complicarse con una neuropata axonal sensitiva cuya prevencin se basa en la
vitamina B6 (25 mg/d).
Gran parte de las manifestaciones de la tuberculosis se
relaciona ms con la respuesta inmunitaria del husped
nalado la posique con la virulencia del germen. Se ha se
bilidad de que los sntomas se agraven con el tratamiento
antituberculoso. Esto suele suceder los primeros das de
tratamiento y rara vez despus del segundo mes. La corticoterapia apunta a atenuar los procesos inamatorios
y reduce los efectos secundarios de los antituberculosos.
Los estudios clnicos demuestran una relacin benecio/riesgo favorable de la corticoterapia iniciada al mismo
tiempo que el tratamiento antibitico, sea cual sea el estadio clnico [22] . Permite disminuir la mortalidad y el riesgo
de secuelas. En Francia, por ejemplo, se recomienda un
esquema posolgico de al menos 4 semanas de duracin
con una dosis inicial de 1 mg/kg/d de equivalente prednisona, seguido de una disminucin de la dosis durante
el segundo mes. Se han descrito agravamientos clnicos
secundarios a la disminucin de los corticoides, en cuyo
caso se recomienda reanudar los corticoides a la dosis
completa. En el paciente VIH positivo, la prevencin de
las reacciones paradjicas se basa en la corticoterapia
segn las mismas modalidades. Sin embargo, el riesgo de
que sobrevenga un fenmeno de agravamiento vinculado
a la restauracin inmunitaria al iniciarse el tratamiento antirretroviral justica su aplazamiento al menos
15 das.
Las alteraciones de la conciencia exigen tratamiento en
la unidad de cuidados intensivos. La causa ms frecuente
es la hiponatremia. Las pruebas de imagen identican los
trastornos de la circulacin o de la reabsorcin del LCR.
La hidrocefalia no comunicante por bloqueo del acueducto de Silvio es una indicacin quirrgica indiscutible,
pues el tratamiento mdico es inecaz y la evolucin,
rpidamente desfavorable. En caso de hidrocefalia comunicante, hay que evaluar la parte de las alteraciones de
la conciencia imputable a la hidrocefalia y la imputable
a las lesiones parenquimatosas. La hidrocefalia rara vez
explica por s sola las considerables alteraciones de la conciencia del estadio III (puntuacin de Glasgow inferior
a 10). Colocar una derivacin ventricular externa permite conrmar en 48 horas los trastornos debidos a la
hidrocefalia. Si el estado neurolgico mejora de modo
signicativo, se puede pensar en colocar una derivacin
ventriculoperitoneal. En algunos casos, sobre todo en
el caso de una hiperproteinorraquia que sera la causa
de una obstruccin de los dispositivos de derivacin
del LCR, las punciones lumbares evacuadoras repetidas
pueden ser tiles hasta que haga efecto el tratamiento
mdico. Si no se encuentra una explicacin para las
alteraciones de la conciencia, se busca una epilepsia
subclnica con el EEG y, si est presente, se indica su
tratamiento.
En Francia, cualquier sospecha de enfermedad tuberculosa que justique la instauracin de un tratamiento debe
ser declarada en la Direction Dpartementale des Affaires
Sanitaires et Sociales (DDASS).
Sin tratamiento, la meningoencefalitis tuberculosa es
mortal de manera casi constante. Entre los pacientes tratados, un 25% fallece y otro 25% queda con secuelas (dcit
motor, oftalmopleja, sordera, ceguera, epilepsia, alteraciones de las funciones superiores o trastornos psquicos).
Los trastornos endocrinos se pueden producir en caso de
lesin del hipotlamo o de las cisternas de la base e incluso
nos despus de la curacin [6] .
aparecer meses o a
El determinante principal del pronstico es el estadio de
la enfermedad en el momento de iniciar el tratamiento.
Si el tratamiento antituberculoso se inicia en el estadio I,

el riesgo de muerte y de secuelas es bajo. En cambio, en
el estadio III, la mortalidad ronda el 50% y las secuelas
neurolgicas son frecuentes entre los supervivientes. La
presencia de un coma y el retraso en la administracin de
los tratamientos antituberculosos tienen muy mal pronstico. Los dems factores pronsticos son edad mayor de 50
nos, coexistencia de una forma miliar,
a
nos o menor de 3 a
presencia de hipoglucorraquia o de proteinorraquia elevada, aumento de la presin intracraneal con hidrocefalia,
infeccin por el VIH, carcter multirresistente de la cepa
no, no estar vacunado con la vacuna biliada de
y, en el ni
Calmette y Gurin (BCG) [6] .
Listeriosis neuromenngea [23, 24]

La listeriosis es una antropozoonosis que suele manifestarse en el adulto por una septicemia, y que en casi el 75%
de los casos conduce a una lesin del sistema nervioso central. La incidencia de las lesiones neuromenngeas es de
0,1-0,2 casos cada 100.000 habitantes. Las meningoencefalitis representan ms de la mitad de los casos; el resto
corresponde a las meningitis aisladas y los infrecuentes
abscesos y cerebritis puras. Las meningoencefalitis por Listeria monocytogenes afectan con preferencia a la persona
nos que entre los
mayor (11 veces ms a partir de los 70 a
nos) y, en alrededor de dos tercios de los casos, a
20-40 a
los pacientes inmunodeprimidos (hemopatas malignas,
sndrome de inmunodeciencia adquirida [SIDA], trasplantados de rgano o tratamientos inmunomoduladores
[prednisona]).
La ebre es frecuente (90%), as como las alteraciones de
la conciencia (65-85%). Las cefaleas se presentan en alrededor del 50% de los pacientes. Se observan signos focales
en un tercio de los casos, en particular la lesin de pares
craneales (sobre todo III, VI, VII, XI y X) que congura el
cuadro de rombencefalitis. La parlisis facial es la lesin
ms frecuente y el primer signo de la enfermedad en el
25% de los casos. El 12% de los pacientes presenta signos
de lesin cerebelosa y el 9%, crisis convulsivas. La trada
ebre, rigidez de nuca y confusin slo est presente en
un 50% de los casos, con menos frecuencia en los pacientes inmunodeprimidos que en los inmunocompetentes (el
45% frente al 71%). Las cefaleas y los dcit neurolgicos
focales tambin son menos frecuentes en los pacientes
inmunodeprimidos. El lapso promedio de la aparicin de
los sntomas antes del ingreso en el hospital es de 2 das
e inferior a 24 horas en un tercio de los casos. La lesin
de los hemisferios cerebrales tiene peor pronstico y se
maniesta por un comienzo brusco en un contexto febril,
con cefaleas y signos neurolgicos focales (afasia, hemiparesia, hemianopsia, crisis epilpticas parciales o parciales
complejas). Los focos de cerebritis pueden conuir en un
absceso focal corticosubcortical. En el SIDA se observan
otras complicaciones, con abscesos localizados en los ganglios de la base y el tlamo.
El estudio directo del LCR con tincin de Gram es contributivo en el 20-30% de los casos. Al microscopio, L.
monocytogenes tiene un aspecto sugestivo de cocoide a
bacilar ms o menos alargado, grampositivo, localizado
dentro y fuera de las clulas inamatorias. El cultivo se
positiviza con frecuencia, con un perodo de crecimiento
superior a 2 das. Los hemocultivos son positivos en el
50-70% de los casos. La celularidad del LCR puede ser
normal al principio pero, al cabo de algunas horas, la
repeticin del estudio revela una pleiocitosis abigarrada,
en general con predominio de polimorfonucleares (el 3050% de neutrlos, linfocitos y clulas plasmticas) y
ms moderada que en las otras meningitis bacterianas
(5-1.000/mm3 , en dos tercios de los casos por encima
de 100/mm3 , pero rara vez superior a 5.000/mm3 ). Suele
haber una proteinorraquia moderada de unos 2 g/l. La
hipoglucorraquia est ausente en el 60% de los casos y,
si est presente, es menos profunda que en las dems
11
causas de meningitis bacteriana. El clnico no puede

excluir, sin embargo, el diagnstico de neurolisteriosis tan
slo a partir de los resultados no bacteriolgicos de la PL.
La TC cerebral, normal en el 60% de los casos, puede
mostrar hipodensidades focales e incluso abscesos de
tama
no variable del tronco cerebral y el cerebelo, tumefaccin del rombencfalo y contraccin de las cisternas
peripontinas, signos de meningitis y de complicaciones
(hidrocefalia).
La RM cerebral es ms sensible para demostrar la romnal T1, hiperse
nal T2
bencefalitis. Se caracteriza por hipose
del tronco cerebral en reas mal limitadas y conuyentes
y, en ocasiones, captacin de contraste de tipo nodular
no variable.
por abscesos de tama
No hay estudios controlados en los que se haya
establecido el antibitico ms apropiado y la duracin
ptima del tratamiento. L. monocytogenes es sensible
a numerosas familias de antibiticos (penicilinas, aminalar
noglucsidos, quinolonas, cotrimoxazol). Cabe se
una resistencia natural de L. monocytogenes a todas las
cefalosporinas, en especial las de tercera generacin y
amplio espectro, a menudo utilizadas como tratamiento
emprico de las meningitis. En general, la amoxicilina
es el antibitico de primera eleccin. La gentamicina
se prescribe inicialmente en asociacin, a pesar de su
pobre difusin menngea, debido a su sinergia con
la amoxicilina para tratar la septicemia. La asociacin
trimetoprima-sulfametoxazol representa una buena alternativa en las personas alrgicas a los betalactmicos. La
duracin del tratamiento antibitico no debe ser inferior
a 3 semanas. En los casos de rombencefalitis o de abscesos cerebrales, se recomiendan al menos 6 semanas de
tratamiento y un seguimiento de la evolucin de las anomalas radiolgicas. El efecto favorable de los corticoides
en la neurolisteriosis no est documentado.
La mortalidad por listeriosis neuromenngea es del
20-30%. En las formas encefalticas, la mortalidad es del
35-40% y la frecuencia de las secuelas ronda el 30%.
Encefalitis por micoplasma [25]

Mycoplasma pneumoniae es una causa frecuente de infecciones de las vas respiratorias en el ser humano, sobre
nos, los adolescentes y los adultos jvetodo en los ni
nes, y puede provocar una lesin neurolgica. Entre las
lesiones del SNC, las encefalitis y las meningoencefalitis
son las formas ms frecuentes [26] . El pronstico puede ser
desfavorable: fallecimiento o secuelas neurolgicas. Hasta
ahora se ignoran los mecanismos siopatognicos.
El micoplasma es la causa del 1,5-3% de todas las
no. El
meningoencefalitis y del 5-15% de stas en el ni
diagnstico de esta infeccin es fundamental debido a que
la bacteria es totalmente resistente a los betalactmicos.
Estas meningoencefalitis se observan la mayora de las
no o en el adulto joven (menor de 40 a
nos).
veces en el ni
La incidencia no se conoce bien y a menudo est subestimada. Sera la primera causa de meningoencefalitis en el
ni
no y el adolescente. Desde el punto de vista siopatolgico, seran posibles los dos mecanismos principales de
lesin del SNC: lesin directa y postinfecciosa (leucoencefalitis).
La asociacin de una meningoencefalitis a manifestaciones respiratorias es orientadora de una infeccin por
micoplasmas. Las complicaciones neurolgicas pueden
sobrevenir precozmente y hasta 30 das despus de los
signos respiratorios.
no y ms
La presentacin clnica suele ser grave en el ni
moderada en el adulto, aunque algunos casos son letales.
El LCR es paucicelular (un promedio de 80
elementos/mm3 ) con predominio linfoctico; la glucorraquia y la proteinorraquia suelen ser normales. El
diagnstico se basa en la serologa: aumento en al menos
cuatro veces de la concentracin de inmunoglobulinas G (IgG) entre el suero precoz y el obtenido 2 o 3
12
semanas ms tarde y deteccin de IgM (aumento ms

precoz). Tambin es posible demostrar el micoplasma
con PCR en el LCR y en muestras obtenidas del aparato
respiratorio. La presencia de aglutininas fras es tpica,
pero al mismo tiempo inconstante e inespecca. El
estudio por imagen cerebral es a menudo normal, pero
puede demostrar un edema cerebral o lesiones de la
sustancia blanca, la mayora de las veces en caso de lesin
postinfecciosa.
El tratamiento antibitico de las meningoencefalitis
por M. pneumoniae es controvertido. Se indica cuando
la meningoencefalitis sobreviene de forma precoz tras
la infeccin por esta bacteria. La forma precoz de
meningoencefalitis correspondera a la invasin directa
del sistema nervioso central por el germen. Adems,
habra una correlacin entre la positividad de la PCR
de M. pneumoniae en el LCR y la aparicin precoz (en
los primeros 7 das) de los signos encefalticos tras las
manifestaciones pulmonares. El tratamiento en el adulto
consiste en la administracin de quinolonas, ya que la
difusin menngea de los macrlidos es deciente [27, 28] .
La mortalidad ronda el 8%, con un 23% de secuelas [25] .
Otras encefalitis bacterianas

Las dems causas bacterianas de meningoencefalitis son
infrecuentes. La prescripcin de las pruebas serolgicas
debe orientarse por una sospecha de contagio, de exposicin o de expresiones extraneurolgicas.
Si se asocia un cuadro respiratorio, la bsqueda de
Chlamydia pneumoniae con pruebas serolgicas en la sangre y el LCR est justicada.
Las serologas del T. pallidum (anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum [TPHA] y venereal disease
research laboratory [VDRL]) en la sangre y el LCR deben
prescribirse ante conductas sexuales de riesgo. En Francia,
por ejemplo, se observa un recrudecimiento de la slis
desde la dcada de 2000.
La serologa de Coxiella burnetii, con un promedio de
nalados en las series de 100 i (ebre Q) en la
elementos se
sangre y el LCR, debe efectuarse en caso de posible contagio con animales de granja. A menudo es una causa
desconocida de encefalitis, aunque accesible a un tratamiento especco.
Si en la anamnesis se recaban datos relativos a estancias
en zonas endmicas, a paseos en el bosque o a mordedura
de garrapata, es necesario solicitar pruebas serolgicas
para Borrelia burgdorferi, el agente de la enfermedad de
Lyme.
La serologa de la leptospirosis se indica en caso de expono en agua dulce.
sicin a roedores o de ba
La serologa de Bartonella henselae se indica en caso
de contacto con gatos y antecedente de enfermedad por
ara
nazo de gato (la encefalitis sobreviene varias semanas
despus del accidente).
Encefalitis vricas
Meningoencefalitis herptica
El VHS es, con mucho, el agente que con ms frecuencia se identica como causa de las encefalitis del adulto.
Las encefalitis herpticas se deben al VHS-1 en el 90%
de los casos. La edad a la que se produce es variable y la
distribucin es bimodal. Se observa el primer pico en las
nos (un tercio de los pacientes)
personas menores de 20 a
nos (el 50% de los pacientes
y el segundo entre los 60-64 a
nos). No hay una predisposicin en funtiene ms de 50 a
cin del sexo. La incidencia anual se estima entre 1-3 casos
cada 100.000 habitantes, sin variacin estacional ni tendencia epidmica. En la serie francesa de 2007, represent
el 5-13% de las encefalitis. No parece ser ms frecuente en
el paciente inmunodeprimido.
El VHS-2 causa meningitis recurrentes benignas, conocidas como meningitis de Mollaret [29] . Es responsable del
80% de los casos de encefalitis neonatal.
La siopatologa de las MEH no est bien dilucidada. Sin
embargo, se ha demostrado que el VHS poda discurrir por
los nervios olfatorios o el trigmino para alcanzar el encfalo. Este mecanismo puede explicar la topografa ms
comn de la MEH, es decir, en la cara interna de los lbulos
frontales y temporales [30] .
La MEH aparece en el contexto de una primoinfeccin
por VHS en un tercio de los casos y de una reactivacin en
los dos tercios restantes. Por tanto, ni la bsqueda en la
anamnesis de una infeccin anterior por VHS ni la serologa contribuyen al diagnstico.
La presentacin clnica de la MEH consta de dos fases.
La fase prodrmica es inconstante y de duracin variable (1-8 das). Se trata de un sndrome seudogripal que
surge tras un perodo de incubacin de 2-20 das.
A continuacin, la fase de estado se maniesta por
un cuadro clnico de evolucin rpida que asocia,
en diversos grados, cefaleas (30-74%), ebre (60-100%)
y signos neurolgicos: confusin y/o desorientacin
(43-93%), trastornos del lenguaje (14-88%), alteraciones
de la conducta (41-87%), signos neurolgicos focales (289%), convulsiones (35-67%) y coma profundo (33-50%).
Algunos signos encaminan hacia una lesin temporofrontal y se deben buscar de forma sistemtica porque son
orientadores: alucinaciones auditivas, olfativas o visuales,
trastornos psquicos. Esta fase dura alrededor de 1 semana.
La ausencia de una lesin cutaneomucosa u ocular no
autoriza a poner en tela de juicio el diagnstico. El cuadro
inicial puede hacer pensar en una enfermedad psiquitrica aguda, sobre todo si no se ha medido la temperatura
corporal.
El tratamiento antiviral se revela ms ecaz cuando se
instaura lo antes posible durante esta fase. Es, por tanto,
fundamental pensar en la MEH frente a cualquier signo
encefaltico que complique un sndrome menngeo febril.
Sin tratamiento, se asiste a un rpido agravamiento con
evolucin hacia un coma profundo, crisis convulsivas que
avanzan hacia un estado epilptico y, a menudo, signos
decitarios.
Diagnstico microbiolgico
El LCR es claro e hipertenso. El anlisis revela una pleiocitosis con predominio linfoctico en el 95% de los casos.
En el 10-15% de los casos, la frmula puede incluir ms
de un 40% de polimorfonucleares no alterados. El nmero
promedio de los elementos comunicados en las series es
de 100/mm3 (de una centena a varios cientos de clulas
por milmetro cbico). La presencia de eritrocitos es frecuente, aunque la puncin no haya sido traumtica, y est
relacionada con la naturaleza necrtica y hemorrgica de
las lesiones. La proteinorraquia apenas est aumentada
(en general 1 g/l) y la glucorraquia es normal en ms
del 95% de los casos. La PL puede ser normal en el 328% de los casos si se efecta precozmente. El inters de
la determinacin biolgica del interfern es bastante bajo.
Su aumento slo sugiere un origen vrico directo, pero no
es especco del VHS, y un ndice bajo de interfern no
permite descartar el diagnstico.
El diagnstico etiolgico es suministrado por la PCR
VHS en el LCR. La sensibilidad de la prueba es del 94% y
la especicidad, del 98%. Aunque sea la primera en positivizarse tras el comienzo de los sntomas, esta prueba
puede fallar si su realizacin es demasiado precoz. Si se
sospecha una MEH, la PCR debe repetirse no antes del
4 da siguiente a la primera. Si de nuevo es negativa, el
diagnstico de meningitis herptica puede descartarse de
manera denitiva [31] . La PCR VHS sigue siendo positiva
durante los primeros 5 das del tratamiento, tras lo cual el
ndice de positividad disminuye progresivamente (ms o
menos al 50% en 8 das y al 25% en 15 das). La determinacin en el LCR de anticuerpos anti-VHS puede ser til de
Figura 5.
A. Electroencefalograma de meningoencefalitis herptica: ondas
lentas peridicas (echas).
B. Ejemplo de registro normal (imgenes de F. Bruneel).
forma retrospectiva si la PCR no se pudo hacer al principio. El diagnstico de MEH se considera probable cuando
la relacin anticuerpos anti-VHS en la sangre/anticuerpos
anti-VHS en el LCR es inferior a 20, como indicio de una
sntesis intratecal de anticuerpos (la relacin normal es del
orden de 100). En los casos atendidos tarde, despus de 15
das, este criterio diagnstico ha demostrado ser superior a
la PCR. En el aspecto epidemiolgico, la presencia de IgM
en la sangre permite, la mayora de las veces, distinguir
una primoinfeccin de una reactivacin.
Antes de 1990, la biopsia cerebral acoplada a las tcnicas
virolgicas era el estudio de referencia, con una sensibilidad del 96% y una especicidad del 99%. Hoy la sustituye
la PCR, salvo en casos especiales: necesidad de una certeza
diagnstica cuando la PL est expresamente contraindicada y diagnstico de recada despus de un tratamiento
bien conducido. En general, se realiza despus de efectuar
una localizacin estereotxica mediante TC; se complica
en alrededor del 3% de los casos.
Electroencefalograma
El EEG es un elemento de orientacin importante, ya
que a menudo el registro en la MEH es precozmente
anmalo. La prueba es sensible aunque poco especca (una sensibilidad del 84% y una especicidad del
32,5%) [30] . Las anomalas corrientes son temporales o
frontotemporales, en general unilaterales o asimtricas.
El trazado tpico consta de ondas lentas de corta periodicidad (2-3 s) de predominio temporal (Fig. 5). Hoy en
da, cuando el tratamiento se inicia ms temprano, este
aspecto tpico puede estar degradado, conservando sin
embargo un aspecto peridico o seudoperidico.
Pruebas de imagen
Ya sea con RM, TC o EEG, el hallazgo de lesiones bilaterales, asimtricas y predominantes en la parte interna
de los lbulos temporales es muy orientadora (Fig. 6).
Adems, el estudio por imagen cerebral suele indicarse
como primera eleccin para conrmar la ausencia de
un proceso expansivo intracraneal antes de efectuar la
PL, sobre todo en caso de trastornos de la vigilancia, convulsiones de aparicin reciente y/o signos de
focalizacin.
La TC enceflica, a menudo normal los primeros das, puede proporcionar elementos de orientacin
diagnstica. Sin inyeccin, revela hipodensidades parenquimatosas, zonicadas, con una topografa que es el
elemento orientador ms til: temporal interna, basifrontal, insular y cingular. La lesin puede ser uni o
bilateral. En este ltimo caso es asimtrica. Afecta tanto
a la sustancia gris como a la sustancia blanca. Es frecuente observar un efecto de masa. En una fase ms
avanzada, pueden aparecer hiperdensidades espontneas
13
Figura 6. Secuencia coronal FLAIR (recuperacin de la inversin atenuada por lquidos): encefalitis herptica con una lesin bilateral y
asimtrica de las regiones insulares, cingulares y temporales (A-C). Se trata de zonas de predileccin de la lesin herptica.
como indicio de zonas necroticohemorrgicas. Tras la

inyeccin de medio de contraste, las imgenes rara vez
se modican en los primeros das o bien muestran
una discreta captacin de contraste giriforme por ruptura de la barrera hematoenceflica en un estadio ms
avanzado.
La RM cerebral permite detectar las lesiones de encefalitis de un modo ms sensible y ms precoz que la TC.
Los elementos topogrcos son idnticos a los descritos
en TC: bilaterales y asimtricos, con predominio en la cara
nal,
interna de los lbulos temporales. Las anomalas de se
en zona, son hipointensas en las secuencias en T2. En un
estadio ms tardo puede haber, por la misma razn que
en la TC, captaciones de contraste giriformes.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administracin, lo antes
posible, de altas dosis de aciclovir: 10 mg/kg cada 8 horas
durante 21 das [32] . Un tratamiento ms corto (10 das) se
asociara a un ndice de recada signicativo [33] . Algunos
autores aconsejan efectuar una PL de control a los 10-14
das y continuar el tratamiento con aciclovir hasta el 21
da slo si la PCR es positiva [34] . En un estudio retrospectivo no aleatorizado con 45 pacientes, en el que se
evalu un tratamiento con corticoides asociado al aciclovir, se sugiri un efecto favorable de los corticoides [35] .
Sin embargo, esta conducta no ha sido validada con
ensayos controlados. En el adulto se han observado recadas con un tratamiento bien conducido, aunque son
infrecuentes.
Los factores de pronstico desfavorable de las MEH son
nos, un retraso en la instauracin
una edad superior a 30 a
del tratamiento con aciclovir (ms de 4 das despus de
los primeros sntomas) y la presencia de trastornos de la
vigilancia (puntuacin de Glasgow inferior a 6) [36] .
Sin tratamiento, la mortalidad es del 70-80% y la supervivencia sin secuelas, del 3%. Con aciclovir, la mortalidad
es del 14-28% y el 50% de los supervivientes queda
con secuelas neurolgicas signicativas (la curacin sin
ne al 35-55% de los pacientes). Las
secuela a largo plazo ata
secuelas principales son las alteraciones de la memoria, los
trastornos de la personalidad o la epilepsia. En el 15-25%
quedan secuelas neuropsicolgicas graves que limitan la
vida social: trastornos del lenguaje o de la conducta, dcit mnsicos, dcit intelectual (que puede llegar a la
demencia), epilepsia y, en algunos casos, secuelas motrices. El sndrome de Klver-Bucy puede complicar la MEH;
asocia trastornos mnsicos, agnosia visual, hiperoralidad,
trastornos de la conducta e hipersexualidad.
14
Encefalitis por el virus de la varicela-zster

El VVZ es el segundo en frecuencia en el adulto y el
nos. En la persona de edad
primero en menores de 16 a
avanzada, esta encefalitis complica el 5% de los casos de
herpes zster oftlmico [37] .
La lesin cerebral es ms comn en el paciente inmunodeprimido, pero tambin se observa en el adulto
inmunocompetente. Puede ser secundaria tanto a una primoinfeccin como a una reactivacin [38] .
no, muchas encefalitis estn relacionadas con
En el ni
un sndrome de Reye o una encefalomielitis postinfecciosa, tambin comn a otros exantemas cutneos. La
incidencia de la encefalomielitis aguda posvaricelosa es
de 1/10.000 [39] .
Las encefalitis por VVZ afectan al 0,1-0,2% de los
pacientes que presentan una infeccin por VVZ [40] . Las
tcnicas de diagnstico ms recientes (PCR del VVZ y anlisis de los anticuerpos anti-VVZ en el LCR y el suero)
han permitido conocer mejor esta afeccin: en realidad,
se trata de vasculopatas que pueden afectar a los grandes
vasos (arteritis granulomatosa) y con preferencia a la perno
sona inmunocompetente o bien a los vasos de peque
calibre, de forma exclusiva en el paciente inmunodeprimido (cncer, VIH, etc.) [38] .
La arteritis granulomatosa de los vasos de calibre grueso
(vasculopata unifocal) se maniesta como un accidente
cerebrovascular isqumico homolateral al herpes zster
oftlmico que precede a la complicacin neurolgica en
varias semanas. El dcit es, por tanto, contralateral al
herpes zster [41] . Sin embargo, esta complicacin neurolgica puede producirse sin que previamente exista un
herpes zster [42] .
La arteriografa puede revelar estenosis segmentarias,
ms a menudo en las arterias silviana, cerebral anterior y
cartida interna. Tambin puede afectarse la arteria central de la retina.
En caso de encefalitis se observa una pleiocitosis (menos
de 100/mm3 , con predominio de mononucleares). El LCR
contiene anticuerpos IgG anti-VVZ en ms del 90% de los
casos. La PCR del VVZ es positiva en slo un tercio de los
casos [43, 44] , pero resulta til para el diagnstico precoz.
As, el diagnstico de meningoencefalitis por VVZ slo
puede excluirse si los anlisis de IgG y la PCR son negativos. La arteriografa muestra estenosis segmentarias, lo
ms frecuente en el territorio de las arterias silviana, cerebral anterior y cartida interna. La arteria central de la
retina tambin puede estar afectada.
El ndice de mortalidad de la encefalitis unifocal
no
es del 25% [41] . La arteritis de los vasos de peque
calibre (vasculopata multifocal) no est precedida por

una erupcin cutnea crnica. Las manifestaciones neurolgicas son diversas (afasia, crisis convulsiva, dcit
nan de signos de encefocal, etc.), subagudas y se acompa
falitis (ebre, vmitos, trastornos de conducta, etc.). La
evolucin suele ser fatal. La RM enceflica puede mostrar mltiples lesiones de origen vascular (isqumicas o
no variable y predominantes en las
hemorrgicas) de tama
zonas profundas, as como lesiones desmielinizantes de
nas y menos conuyentes
la sustancia blanca, ms peque
que las de una leucoencefalopata multifocal progresiva
(LEMP). Esta asociacin lesional es orientadora de una
encefalitis por VVZ.
En el paciente inmunodeprimido se han descrito otras
manifestaciones clnicas: ventriculitis, meningomielorradiculitis y mielitis necrosante focal. Estos cuadros clnicos
y radiolgicos pueden formar parte de la investigacin
etiolgica.
El tratamiento que se recomienda consiste en aciclovir
en dosis de 15 mg/kg cada 8 horas durante al menos 15
das, a pesar de no contarse con pruebas relativas a su ecacia en esta indicacin. Una alternativa al aciclovir es el
naden una corticoteraganciclovir [32] . Algunos autores a
pia durante los primeros 5 das [38] .
Encefalitis por garrapatas [45]

La encefalitis por garrapatas es una enfermedad transmitida por la mordedura de la garrapata. El agente causal,
el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, pertenece a los avivirus. En Europa, la enfermedad se
distribuye en funcin del reservorio animal, bsicamente
nos mamferos de
constituido por los roedores y los peque
las zonas forestales y cubiertas de malezas. La encefalitis
por garrapatas se sospecha tras la estancia en una zona de
endemia, sobre todo en bosques de Europa Central y del
Norte, pero tambin en el este de Francia, principalmente
en Alsacia.
La picadura de la garrapata no es advertida por el
paciente en un tercio de los casos. El tiempo promedio
de incubacin es de 8 das (4-28 das) despus de la picadura [46] . La evolucin tpica es bifsica, caracterizada por
un sndrome gripal inicial de unos 5 das de duracin
(2-10 das). La segunda fase, inconstante, se maniesta
despus de un intervalo libre de una semana de promedio
(1-21 das). Se caracteriza por un recrudecimiento febril
de 4-10 das de duracin, aunque a veces se prolonga 1
mes. En esta fase sobrevienen las manifestaciones neurolgicas, desde la meningitis paucisintomtica hasta la
meningoencefalitis o la meningoencefalomielitis [45] .
Las anomalas del LCR son constantes: pleiocitosis
moderada (10-1.000 elementos/mm3 ), proteinorraquia
alta y glucorraquia normal. Persisten durante 3-6 semanas
y en ocasiones hasta el 4 mes.
El diagnstico de certeza se basa en la demostracin de
IgM especcas en la sangre o el LCR. Estos anticuerpos
estn presentes desde la segunda fase de la enfermedad y
hasta 3-10 meses ms tarde. Las IgG aparecen al mismo
tiempo que las IgM.
nal inespeccas:
La RM puede mostrar anomalas de se
hiperse
nales en las secuencias en T2 y FLAIR (recuperacin
de la inversin atenuada por lquidos) que pueden situarse
en el tlamo, el tronco cerebral y los ncleos de la base [47] .
La edad, la gravedad de la lesin inicial y un bajo ttulo
de anticuerpos se asocian a un pronstico ms desfavorable de la enfermedad [48] . Aunque el pronstico vital est
rara vez comprometido (la mortalidad es inferior al 1%),
nalan un porcentaje elevado de
hay publicaciones que se
pacientes con secuelas neurolgicas, en general cognitivas
no) [49] .
(hasta el 46% el primer a
No existe ningn tratamiento curativo. En la mayora
de los pases europeos hay una vacuna especca ecaz
para las personas expuestas al riesgo en zona de endemia,
es decir, que deben permanecer al aire libre (campistas y
excursionistas), y los profesionales de zonas rurales (agrinadores, guardabosques, etc.). El diagnstico

cultores, le
es poco probable en caso de vacunacin previa.
Encefalitis por virus emergentes [50, 51]

Los casos mundiales de encefalitis por el VNO, las encefalitis por los virus Hendra y Nipah, as como la encefalitis
japonesa se encuentran actualmente en expansin.
El VNO es un avivirus, estrechamente relacionado con
el virus de la encefalitis japonesa, en cuyo ciclo natural median las aves y los mosquitos. La infeccin en el
ser humano se produce principalmente por la picadura
de un mosquito vector. Se han descrito casos de transmisin de VNO por transfusin sangunea y trasplantes
de rganos. Se considera que el VNO es el avivirus ms
expandido despus del dengue y afecta al ser humano de
forma espordica o epidmica. En frica, Medio Oriente,
India y Europa se han comunicado casos humanos de ebre por VNO. En Francia, por ejemplo, en la dcada de
2000 no se comunic ningn caso humano autctono de
encefalitis por VNO, pese a varias epizootias que afectaron a aves y caballos. La rapidez de la extensin del VNO
en Amrica del Norte entre 1999 y 2002, por un lado, y
el aislamiento del virus en animales en el sur de Francia, por otro, incitan a la vigilancia. En Estados Unidos,
nos despus de la
la epidemia humana se produjo varios a
implantacin del virus en los animales. En estudios serolgicos sistemticos se ha demostrado que la mayora de
las infecciones son asintomticas o paucisintomticas.
La infeccin se complica en menos del 1% de los casos
con una encefalitis y el factor de riesgo principal de
esta complicacin es la edad: el riesgo de encefalitis se
multiplica por 1,5 cada dcada: en las personas de 80nos es 30 veces mayor que en los menores de 10
90 a
a
nos en caso de infeccin por VNO. La incubacin es
de 2-14 das. El cuadro comienza con ebre de instauracin rpida (90% de los casos), sndrome seudogripal,
debilidad muscular generalizada, manifestaciones digestivas y cefaleas. Los signos neurolgicos incluyen indicios
de meningitis con lesin de los pares craneales (el nervio facial se afecta en el 20% de los casos) y signos de
encefalitis, con una frecuencia elevada de movimientos
anmalos (temblores, mioclonas), sndromes extrapiramidales y ataxia. En el LCR se detecta una pleiocitosis
de unas 200 clulas/mm3 (mediana de 100 clulas/mm3 ),
hiperproteinorraquia en el 70% de los casos (promedio de
7,6 g/l) y glucorraquia normal [52] . Inicialmente, el 50%
de los pacientes presenta una pleiocitosis, con ms predominio de polimorfonucleares que de linfocitos y, sin
embargo, caracterstica de las meningitis vricas. La RM es
ms sensible que la TC y revela anomalas en el 50% de
los casos. El 25% de los pacientes slo presentar anomalas en las secuencias de difusin [53, 54] . Se trata de reas de
hiperse
nales en las secuencias potenciadas en T2 y FLAIR
a la altura de los tlamos, los ncleos de la base, el tronco
cerebral y el cerebelo y tambin de las estructuras temporales mediales. Se han comunicado unos pocos casos
de parlisis cidas agudas por lesiones del asta anterior
de la mdula, con un alto porcentaje de secuelas a largo
plazo. Ningn tratamiento especco ha dado pruebas de
ecacia. La mortalidad por estas encefalitis es del orden
del 10% y depende en gran medida de la edad.
Encefalitis japonesa
La encefalitis japonesa sigue siendo la causa principal de encefalitis vrica aguda en todo el mundo, con
30.000-50.000 casos y 10.000-15.000 fallecimientos por
a
no. Aunque en ms del 95% de los casos las infecciones
por el virus de la encefalitis japonesa son asintomticas, el
pronstico es malo, con una mortalidad de alrededor del
8% y ms del 50% de secuelas neurolgicas o psiquitricas permanentes graves [55] . En la segunda mitad del siglo
15

XX,
el virus se extendi de manera progresiva a gran parte

de Asia (Asia del Sur y del Sudeste) y luego a una parte
de Australia. En el ciclo zoontico de este virus intervienen los mosquitos y los cerdos o algunas aves acuticas,
hecho que la convierte en una antropozoonosis rural. El
tiempo de incubacin es de 5-15 das. El cuadro clnico
es semejante al de la encefalitis por el VNO, aunque la
encefalitis japonesa afecta sobre todo a los lactantes y los
ni
nos, mientras que la encefalitis por el VNO predomina
en las personas mayores. En la descripcin ms comn de
la encefalitis japonesa se incluye un sndrome extrapiramidal con acinesia predominante en el rostro, que aparece
inexpresivo y con prdida del parpadeo, hipertona y temblores. No hay ningn tratamiento curativo, pero s una
vacuna atenuada de ecacia demostrada.
Virus Hendra y Nipah

Los virus Hendra y Nipah son dos paramixovirus de
estructura muy parecida, miembros de un gnero de descripcin reciente, los Henipavirus.
El virus Hendra fue descubierto en 1994 en Australia,
con motivo de una epidemia de enfermedades respiratorias agudas y graves en caballos. Los huspedes naturales
de este virus son murcilagos frugvoros de la familia Pteropodidae. Puede transmitirse del caballo al ser humano,
pero no se ha demostrado an ningn caso de transmisin interhumana. En cuatro epidemias (dos en 1994,
una en 2004 y otra en 2008) se describieron seis casos en
personas que estuvieron en contacto con caballos enfermos. Se estima un tiempo de incubacin de 5-14 das. El
cuadro inicial est compuesto por ebre elevada con cefaleas, mialgias, adenopatas, angina y tos seca, seguido por
un sndrome de dicultad respiratoria aguda, insuciencia renal, trombosis arteriales o encefalitis. La mortalidad
es elevada (alrededor del 50%). No existe vacunacin ni
tratamiento especco. Desde las descripciones iniciales,
el virus Hendra parece haber quedado localizado en la
costa este de Australia y slo afect a personas que estuvieron en estrecho contacto con caballos.
El virus Nipah fue descubierto en Malasia durante una
epidemia de encefalitis en cerdos y seguidamente en granjeros en la que se observ que la gravedad de la encefalitis
era mucho mayor en los ltimos: la mortalidad de los cerdos fue del 5-15%, mientras que fallecieron 105 de los
265 granjeros afectados (40%). Adems de los signos clsicos de encefalitis, la infeccin relacionada con el virus
Nipah se caracteriza por la frecuencia de los signos cerebelosos y de la lesin del tronco cerebral. Por regla general,
nas en la sustanla RM revela lesiones mltiples y peque
cia blanca. Una caracterstica de la infeccin por el virus
Nipah es que puede ser responsable de encefalitis recidivante en el 8% de los casos (por trmino medio, en los 8
meses siguientes a la infeccin) o de encefalitis de declanala
racin tarda en el 3% [56] . En una serie autpsica se se
una frecuencia elevada de vasculitis cerebral con trombosis y necrosis parenquimatosas. El virus ha conrmado
su virulencia y su capacidad para desatar epidemias. En
nos, India y Banglads han sufrido seis epidemias de
5 a
encefalitis por virus Nipah, responsables de 123 fallecimientos (mortalidad del 37,5-75% segn las epidemias).
Chikungunya
La meningoencefalitis por el virus Chikungunya es
excepcional. Un estudio con ms de 7.000 casos documentados de una epidemia que azot a la Isla de Reunin
en 2005 contiene 12 casos demostrados de meningoencefalitis, seis de ellos en recin nacidos y seis en adultos.
stos eran personas mayores con muchas comorbilidades,
aunque la evolucin habra sido favorable en todos los
casos (recin nacidos y adultos). En Francia metropolitana
no se ha descrito ningn caso de meningoencefalitis por
el virus Chikungunya, pero se declararon dos casos autctonos de infeccin por este virus en el departamento de
Var en septiembre de 2010.
16
Caso de la persona
infectada por el VIH (o con
una inmunodepresin celular
grave)
El conjunto de las infecciones descritas ata
ne en primer lugar a los pacientes infectados por el VIH, que en
la mayora de los casos es producto de la inmunodepresin asociada. Tambin pueden afectar a pacientes con un
dcit de la inmunidad celular, como los que sufren una
hemopata linfoide o los tratados con inmunosupresores
(trasplante de rgano o enfermedad inmunitaria).
La lesin del SNC en la infeccin por el VIH es frecuente
y puede deberse a la inmunodepresin (infecciones oportunistas), o bien al neurotropismo del VIH. El SNC es la
segunda diana del virus despus del sistema inmunitario y
su invasin es un hecho precoz que ocurre tras la viremia
primaria causante de la seroconversin. La frecuencia de
estas complicaciones ha disminuido desde la aplicacin
de las triterapias antirretrovirales [57] . La lesin del SNC
por el propio virus se presenta en varias situaciones, entre
ellas la primoinfeccin y la encefalitis por VIH.
Primoinfeccin por VIH

En Francia, por ejemplo, la incidencia de la primoinfeccin por VIH se calcula en torno a 7.000 casos por
a
no, es decir, una incidencia anual de 17 cada 100.000
habitantes [58] .
Los sntomas de la primoinfeccin o sndrome retroviral agudo aparecen entre 1-6 semanas despus del
na
contacto contaminante. La seroconversin se acompa
en el 50% de los casos de un sndrome infeccioso
inespecco (ebre en el 90% de los casos, adenopatas, faringitis [60%], exantema maculopapular [50%],
artralgias y diarrea). El 10% de los pacientes presenta manifestaciones neurolgicas (meningoencefalitis,
meningitis linfoctica aislada, sndrome de Guillain-Barr,
mononeuritis, etc.). Estas manifestaciones desaparecen
de forma espontnea en algunas semanas. El VIH-1 est
presente en el cerebro y se detecta en el LCR desde las primeras semanas siguientes a la primoinfeccin. De modo
excepcional, puede sobrevenir una leucoencefalitis aguda
hemorrgica, lesiones de esclerosis mltiple aguda o de
encefalomielitis aguda diseminada potencialmente letal.
Desde el punto de vista biolgico, esta primoinfeccin
presenta trombocitopenia (75%) e incluso leucopenia
(50%) con neutropenia. Se observa habitualmente una
linfopenia inicial, seguida de un sndrome mononuclesico (linfocitosis con grandes linfocitos hiperbaslos e
inversin de la frmula leucoctica). La elevacin de las
transaminasas est presente en el 50% de los casos.
En la anamnesis se busca principalmente el antecedente
de contagio (contacto sexual no protegido en las semanas
precedentes o toxicomana).
El diagnstico se basa inicialmente en la demostracin
de cido ribonucleico (ARN) VIH plasmtico (desde los 10
das siguientes a la contaminacin) o de antgeno p24 (a
partir de los 15 das posteriores a la contaminacin; persiste 1-2 semanas) y, despus, en la aparicin progresiva
de anticuerpos especcos en la inmunotransferencia tipo
Western blot.
La primoinfeccin sintomtica, sobre todo con lesin
neurolgica, es una indicacin de tratamiento antirretroviral.
Encefalitis por VIH

De manifestacin tarda y comienzo insidioso, se
caracteriza por un sndrome depresivo, alteraciones
de la memoria, retardo ideomotriz, trastornos de la
concentracin y de la atencin. La curva evolutiva de los

trastornos cognitivos vara de un paciente a otro. En un
estadio ms avanzado, se expresa por un sndrome demencial de tipo subcortical en el que los trastornos cognitivos
se asocian a trastornos de la conducta (apata, indiferencia, aislamiento), alteraciones del equilibrio, tetraparesia,
mioclonas o crisis convulsivas. La TC cerebral revela atroa global e hipodensidad difusa y simtrica de la sustancia
blanca periventricular y profunda, que no se realza con la
inyeccin de medio de contraste. La RM es ms sensible
para mostrar la atroa global del encfalo y las anomalas
nal, en rea, difusa y simtrica, de la sustancia blanca
de se
periventricular y profunda, de topografa frontocallosa
nales T2 de intensidad moderada e
predominante (hiperse
hipose
nales T1 de muy baja intensidad). Sin tratamiento
antirretroviral, la evolucin suele ser desfavorable.
Encefalitis oportunistas
Toxoplasmosis cerebral
La toxoplasmosis cerebral es una complicacin frecuente de la infeccin por el VIH y a menudo reveladora
de dicha infeccin. El dcit inmunitario inducido por
el VIH permite la reactivacin de los quistes endgenos.
Sin embargo, la incidencia est en disminucin desde la
generalizacin de las triterapias antirretrovirales y de la
prolaxis con cotrimoxazol [59] .
La toxoplasmosis se desarrolla con preferencia en los
pacientes que previamente tuvieron una serologa para
toxoplasma positiva (en Francia, por ejemplo, el 70%
de los pacientes), un nmero de linfocitos T CD4 inferior a 100/mm3 y ausencia de prolaxis. Muy pocos
casos corresponden a pacientes con ms de 200 linfocitos
T CD4/mm3 . La ausencia de anticuerpos IgG dirigidos
contra el toxoplasma permite suponer que el diagnstico
es poco probable pero no imposible, ya que el ttulo de
anticuerpos no brinda ninguna ayuda al diagnstico [60] .
En la mayora de los casos, la lesin cerebral consiste
en abscesos y, a veces, en encefalitis. En caso de abscesos, se maniestan por un cuadro neurolgico focal
rpidamente progresivo, febril en el 50% de los casos,
que incluso podra limitarse a cefaleas. Las crisis epilpticas son otro modo de revelacin frecuente. La lesin de
los ncleos grises centrales puede provocar movimientos
anmalos (coreicos o hemibalismo). La encefalitis toxoplsmica difusa provoca alteraciones de la conciencia,
crisis epilpticas y cefaleas de evolucin subaguda. Los
diagnsticos diferenciales principales son la MEH y la
encefalitis por VIH. Un nmero de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3 , una serologa para toxoplasma negativa
o la prolaxis con cotrimoxazol hacen poco probable el
diagnstico de toxoplasmosis cerebral.
El estudio por imagen cerebral muestra, tpicamente,
no variable, sobre todo locaabscesos mltiples de tama
lizados en la zona de los ncleos grises centrales y en
las uniones sustancia gris-sustancia blanca. Con cualquier tcnica de exploracin, la captacin de medio de
contraste es nodular, global o anular. En la ltima modalidad (alrededor del 30% de los casos), se asocia una
imagen de ndulo excntrico muy orientador de la etiologa toxoplsmica. Tambin pueden ser parcialmente
hemorrgicas, con un edema perilesional muy extendido
que participa en un efecto de masa sobre las estructuras
adyacentes. Con tratamiento, las lesiones desaparecen en
4-6 semanas. En caso de persistencia con tratamiento, hay
que hacer un diagnstico diferencial, en especial con el
linfoma cerebral. Los accidentes vasculares y las vasculitis
son muy infrecuentes.
La PL ya no forma parte de la estrategia diagnstica. Es
poco especca y, sobre todo, ayuda a establecer los diagnsticos diferenciales. La PCR para toxoplasmosis en el
LCR todava no es una tcnica de rutina, aunque estudios preliminares permiten suponer que contribuye al
diagnstico [61] con una especicidad elevada (96-100%)

pero con una sensibilidad mediocre (50%). Adems, esta
prueba se negativiza desde la instauracin de un tratamiento ecaz [60] . El mejor elemento diagnstico sigue
siendo la respuesta al tratamiento de prueba: el 90% de
los pacientes tiene una evolucin favorable en 14 das.
El tratamiento de referencia de la toxoplasmosis cerebral es una biterapia con pirimetamina (50-75 mg/d) y
sulfadiazina (4-6 g/d), asociada de modo sistemtico al
cido folnico para reducir la hematotoxicidad del tratamiento. Sin embargo, este tratamiento es inactivo en
las formas qusticas de Toxoplasma gondii, por lo que
debe administrarse un tratamiento de mantenimiento.
La duracin del tratamiento de ataque es de 6 semanas.
En caso de mala tolerabilidad al tratamiento (principalmente toxidermia o hematotoxicidad), la asociacin entre
pirimetamina (50 mg/d) y clindamicina (2,4 g/d) es una
alternativa de ecacia comparable. Por ltimo, la tercera
opcin es la atovacuona en dosis de 3 g/d. El tratamiento
de mantenimiento se efecta con la mitad de las dosis
de las mismas molculas y debe mantenerse mientras el
nmero de linfocitos T CD4 sea inferior a 200/mm3 . La
prevencin primaria se dirige a los pacientes con una
serologa para Toxoplasma gondii positiva y menos de 200
linfocitos T CD4/mm3 ; se efecta con cotrimoxazol (160800 mg por da) o bien mediante la asociacin de dapsona
(50-100 mg/d) y pirimetamina (50 mg a la semana).
Criptococosis
La criptococosis es una infeccin grave causada por una
levadura capsulada: Cryptococcus neoformans. La mayora
de las veces, se maniesta como una meningoencefalitis
diseminada en un paciente con un dcit de la inmunidad
celular, sobre todo en los pacientes VIH positivos. Antes
de que empezaran a usarse las triterapias antirretrovirales, la enfermedad afectaba al 5-8% de los pacientes VIH
positivos [62] . Despus, la incidencia de las criptococosis
ne
se redujo intensamente [63] y la mayora de los casos ata
a pacientes con un nmero de CD4+ inferior a 50/mm3 .
Se observa de manera excepcional en personas en las que
no se han identicado factores de inmunodepresin. El
predominio en el sexo masculino es claro. La puerta de
entrada es habitualmente pulmonar, por aspiracin del
hongo disperso en el polvo. No hay ninguna contaminacin interhumana.
En general, los sntomas empiezan varias semanas o
meses antes de la consulta. El cuadro clnico es variable
y los signos de irritacin menngea suelen ser discretos.
Se trata de cefaleas y ebre moderada (ms del 70% de los
casos), vrtigos, irritabilidad, trastornos de la ideacin, crisis convulsiva, obnubilacin e incluso coma o parlisis de
un nervio craneal. Con menos frecuencia, puede aparecer
un dcit motor, trastornos visuales con relacin a una
neuritis ptica o con una hipertensin intracraneal.
Una lesin menngea suele ser la prueba de la existencia
de una infeccin diseminada (ms del 50% de las personas
inmunodeprimidas), que debe buscarse de forma sistemtica (sangre, orina, pulmones, piel). Esta evaluacin tiene
que incluir un estudio de los tegumentos con biopsia
de cualquier lesin sospechosa. En presencia de sntomas respiratorios, debe efectuarse un estudio por imagen
del trax y hay que tomar muestras para realizar pruebas
microbiolgicas (cultivo de la expectoracin o del lquido
del lavado alveolar). Se busca sistemticamente el antgeno polisacardico en el suero y se efectan hemocultivos
y un estudio citobacteriolgico de la orina.
El LCR suele ser claro, linfoctico o de frmula heterognea pero paucicelular, con hiperalbuminorraquia e
hipoglucorraquia. La presin del LCR es superior a 20
cmH2 O en ms del 75% de los pacientes. El anlisis del
LCR es a menudo casi normal en la persona afectada de
SIDA. La presencia de levaduras encapsuladas en la prueba
con tinta de China (5-70% de los casos) y la positividad
17
de los cultivos o la deteccin de antgeno polisacardico

(sensibilidad y especicidad superiores al 95%) permiten
formular el diagnstico. En los pacientes VIH positivos,
los hemocultivos se positivizan en ms del 75% de los
casos.
La TC y, sobre todo, la RM pueden mostrar diversos
tipos de anomalas: meningoencefalitis, criptococomas,
seudoquistes gelatinosos e hidrocefalia. La hidrocefalia, comunicante o no, es la anomala ms frecuente,
pero tambin es inespecca. Los seudoquistes gelatinosos dilatan los espacios perivasculares de Virchow-Robin
(en especial de topografa sublenticular). En un paciente
inmunodeprimido, la dilatacin de dichos espacios debe
guiar el diagnstico etiolgico hacia la criptococosis.
Los criptococomas equivalen a imgenes de abscesos sin
caractersticas especiales. Se localizan tanto en los ventrculos como en el parnquima enceflico. En el ltimo
caso, se observan con preferencia en la regin de los
ncleos grises centrales y en el cerebelo. La meningoencefalitis se expresa por reas focales (hipo o hiperdensa en
nal T1 e hiperse
nal T2 en RM) y en ocasioTC, en hipose
na de una captacin de contraste menngeo
nes se acompa
a este nivel.
El protocolo que se recomienda para el tratamiento
de induccin durante al menos 2 semanas es la asociacin de anfotericina B (0,7 mg/d) en su forma liposomal
en caso de insuciencia renal y 5-uorocitosina (100
mg/d) repartidas en cuatro dosis diarias o, si la ltima
est contraindicada, uconazol (400 mg/d) [60] . Si el tratamiento resulta ecaz y al trmino del tratamiento de
ataque, se aconseja un tratamiento de consolidacin de
al menos 10 semanas con uconazol (400 mg/d). Para
prevenir las recadas, es indispensable instaurar un tratamiento de mantenimiento con uconazol (200 mg/d)
hasta la restauracin duradera de una inmunidad ecaz
gracias a los tratamientos antirretrovirales y durante un
perodo mnimo de 8 semanas. En los pacientes que tienen una causa de inmunosupresin duradera (trasplante
de rgano, por ejemplo) y debido al riesgo de recada, sera
razonable instaurar un tratamiento de mantenimiento
mediante uconazol (200 mg/d) durante 6-12 meses ms.
Durante el tratamiento, la mejora clnica suele ser lenta
(1 o 2 semanas). El cultivo del LCR se negativiza en un
lapso de 15 das a 2 meses. El control a los 15 das es indispensable, pues el riesgo de fracaso al nal del tratamiento
(LCR positivo en cultivo a las 10 semanas) sera cinco veces
mayor en los pacientes cuyo LCR sigue siendo positivo 2
semanas despus. Por ltimo, la presin del LCR tambin
debe controlarse si es superior a 20 cmH2 O [64, 65] . Para ello
se efectan punciones lumbares evacuadoras con retirada
de 20-30 ml, a efectos de mantener una presin intracraneal menor de 20 cmH2 O o, al menos, una reduccin
del 50% de la presin inicial. Si fracasan las punciones
repetidas, puede indicarse una derivacin ventricular [66] .
Los factores de pronstico desfavorable son: baja celularidad del LCR (<20/mm3 ), hipoglucorraquia, positividad
del estudio directo, presin intracraneal superior a 25
cmH2 O, hidrocefalia, localizaciones extramenngeas o
fungemia, trastornos de la conducta, alteraciones de
la conciencia, dcit motor o de un nervio craneal,
crisis de epilepsia, instauracin rpida y ausencia de
cefaleas.
Sin tratamiento, la mortalidad de la meningoencefalitis
por criptococo es del 100%, aunque se reduce al 20% en
caso de tratamiento antifngico y otras medidas adecuadas.
Citomegalovirus
Las complicaciones neurolgicas por el CMV estn casi
siempre relacionadas con una inmunodepresin grave
(nmero de linfocitos T CD4 inferior a 50/mm3 ). Las encefalitis por CMV carecen de una especicidad sintomtica
y su espectro clnico vara de la forma asintomtica descu-
18
B
Figura 7. Secuencias axiales FLAIR (recuperacin de la invernal regular a lo largo
sin atenuada por lquidos) (A, B): hiperse
de las paredes ventriculares, debido a una ventriculitis por citomegalovirus en un paciente seropositivo para el virus de la
inmunodeciencia humana.
bierta en la autopsia a la forma fulminante que conduce

a la muerte en pocos das.
Los sntomas neurolgicos ms comunes son los trastornos de la memoria, un sndrome confusional, apata,
ebre, somnolencia inusual, cefaleas, crisis epilpticas,
dcit motor focal, trastorno del equilibrio y manifestaciones psiquitricas [67] . La lesin neurolgica puede
asociarse a un compromiso multivisceral (retiniano, pulmonar, digestivo, etc.) y la viremia CMV suele ser positiva.
Se distinguen formas difusas y focales de encefalitis por
CMV.
nan
Las formas difusas son las ms graves y se acompa
de una ventriculitis necrosante, que desarrolla un cuadro
de ventriculoencefalitis aguda. El cuadro clnico asocia un
sndrome confusional febril de agravamiento progresivo,
con desarrollo posterior de trastornos de la vigilancia y
rpida evolucin hacia el coma. La RM cerebral pone de
nal, una captacin de contraste por
relieve anomalas de se
las paredes ventriculares y, en algunos casos, hidrocefalia.
En la PL suele observarse hiperproteinorraquia y pleiocitosis linfoctica moderada. La sensibilidad y la especicidad
de la PCR del CMV en el LCR oscilan entre el 80-90%
(Fig. 7).
Una forma especial es la encefalitis difusa micronodular. Se caracteriza por la aparicin progresiva de confusin,
nada por ideas delirantes, apata y ralena veces acompa
tizacin ideomotriz. Es un cuadro parecido al de una
Figura 8. Leucoencefalopata multifocal progresiva frontal izquierda en un paciente seropositivo para el virus de la inmunodeciencia
nal subcorticales y lesin a modo de hiperse
nal de las bras en U en la secuencia axial T2 TSE
humana, caracterizada por anomalas de se
(turbo eco de espn) (A), hipose
nal en la secuencia T1 (B) e hiperse
nal perifrica en la secuencia de difusin (C).
encefalopata por VIH, que es el principal diagnstico diferencial. La RM es normal o muestra una atroa cerebral
inespecca. El LCR es en la mayora de los casos normal
o presenta anomalas inespeccas.
Las encefalitis focales necrosantes se maniestan por
signos neurolgicos focales de evolucin aguda o subaguda. En la RM cerebral se observa un absceso inespecco,
caracterizado sobre todo por un realce perifrico. Se
acompa
na de un marcado edema perilesional que participa en el efecto de masa sobre las estructuras adyacentes.
Slo la biopsia estereotxica permite disociarlo de los
dems abscesos cerebrales (toxoplsmico en especial) y de
los linfomas. El estudio anatomopatolgico demuestra el
CMV en los tejidos necrosados.
Las encefalitis focales no necrosantes son mucho
ms infrecuentes. Se maniestan sobre todo por una
lesin unilateral de los nervios craneales. La RM muestra
hiperse
nales T2, puntiformes y situadas principalmente
en el tronco cerebral, sin efecto de masa y rara vez realzadas por el gadolinio. La PL es normal o slo presenta
anomalas inespeccas. El diagnstico se basa esencialmente en la PCR del CMV positiva en el LCR, las
localizaciones extraneurolgicas del CMV y la ausencia de
otra causa. El tratamiento de prueba puede ser una manera
de conrmar posteriormente el diagnstico de encefalitis
focal por CMV [68] .
El tratamiento antiviral, inicialmente utilizado en biterapia por va parenteral, incluye el ganciclovir (5 mg/kg
cada 12 horas) y el foscarnet (90 mg/kg cada 12 horas). El
cidofovir puede usarse como segunda eleccin (5 mg/kg
una vez a la semana) [69] . Este tratamiento permite obtener la restauracin inmunitaria con los antirretrovirales.
El tratamiento de ataque se aplica durante 4-8 semanas y
despus se sustituye por otro de mantenimiento, el cual
debe continuar mientras el nmero de linfocitos T CD4
sea inferior a 100/mm3 ; la vigilancia de los marcadores
virolgicos debe ser frecuente mientras este nmero sea
inferior a 200/mm3 .
Leucoencefalitis multifocal progresiva

La LEMP es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, consecutiva a la infeccin ltica
de los oligodendrocitos. La mayora de las veces se debe
a una reactivacin del virus JC y, con menos frecuencia,
del virus BK. Esta reactivacin se produce slo en situaciones de inmunodeciencia celular grave (sobre todo,
SIDA con linfocitos T CD4 inferiores a 100/mm3 y, en
algunos casos, hemopata maligna o tratamientos inmunosupresores). Hace poco se han descrito casos de LEMP
en pacientes tratados por esclerosis mltiple con natalizumab (anticuerpo dirigido contra las integrinas -4) o
por hemopatas malignas con rituximab (anticuerpo antiCD20). El virus JC es universal y su seropositividad se
observa en ms del 80% de las personas sanas en la edad
adulta [70] .
La LEMP se caracteriza por una alteracin de la sustancia blanca, aunque se han comunicado algunos casos de
lesin localizada en la sustancia gris. Las regiones parietooccipitales son las ms frecuentemente afectadas. El
cuadro clnico no incluye ebre ni cefalea, pero s dcit motores (en el 65% de los casos), alteraciones visuales
(30-45%) y trastornos cognitivos (35%). Tambin se han
descrito trastornos sensitivos (1-20% de los casos). Las crisis convulsivas pueden ser inaugurales o aparecer durante
la evolucin de la infeccin en el 20% de los casos [71] . Los
sntomas se desarrollan lentamente, a lo largo de varias
semanas.
La RM cerebral es la herramienta ms til para el diagnstico presuntivo de LEMP. Demuestra las lesiones de la
sustancia blanca, en rea, la mayora de las veces multifocales, con predominio en los territorios parietooccipitales,
asimtricas, subcorticales y extendidas a la bras en U. Se
nal T1 e hiperse
nal T2 bien marcapresentan en hipose
das. No se observa atroa ni efecto de masa (Fig. 8). Salvo
excepciones, tampoco se ve captacin de contraste. La
normalidad de la RM no permite, sin embargo, eliminar
el diagnstico. La PCR JC en el LCR tiene una sensibilidad del 74-92% y una especicidad del 92-100%. Ante
una fuerte presuncin clnica, puede repetirse si los resultados iniciales fueran negativos. Aunque se indica pocas
veces, el mtodo diagnstico de referencia es histolgico
y se apoya en una trada caracterizada por la presencia
de mltiples focos de desmielinizacin diseminados, en
ocasiones necrticos, rodeados por oligodendrocitos de
ncleo voluminoso con inclusiones baslas y por astrocino y ncleo hipercromtico.
tos modicados, de gran tama
En la prctica, el diagnstico de LEMP se establece en un
contexto clnico y neurorradiolgico compatible y a partir de la deteccin por PCR del genoma del virus JC en el
LCR. En un contexto clinicorradiolgico compatible con
una LEMP en un paciente inmunodeprimido, en ausencia
de deteccin del genoma del virus JC en el LCR y si no
existe una causa alternativa, debera usarse la denominacin LEMP posible.
19
Sea cual sea la causa de la inmunodepresin subyacente,

la mayora de las veces la LEMP evoluciona de manera desfavorable, con una mediana de supervivencia de 4-6 meses
no.
y un ndice de supervivencia de alrededor del 10% a 1 a
En la infeccin por el VIH se han identicado algunos
factores de mejor pronstico, sobre todo una LEMP como
primera manifestacin del SIDA, la inexistencia previa de
un tratamiento antirretroviral, un ndice de linfocitos T
CD4 superior a 100/mm3 , una captacin de contraste perilesional en las pruebas de imagen y una carga viral baja
en el LCR.
Las diversas tentativas de tratamiento antiviral dirigido
contra el virus JC han sido decepcionantes. La correccin del dcit inmunitario subyacente sigue siendo el
mejor enfoque teraputico. El uso de una combinacin
antirretroviral ha aumentado de manera signicativa la
supervivencia despus del diagnstico de LEMP. Este enfoque permite negativizar la PCR en el LCR en el 50% de los
casos en algunas semanas. Por ltimo, debido a que una
parte de las lesiones del SNC son irreversibles, el benena, en
cio en cuanto a la supervivencia no se acompa
un nmero elevado de supervivientes, de progresos en
las funciones neurolgicas. A pesar de una supervivenno del 50%, muchos enfermos quedan con
cia global a 1 a
serias secuelas neurolgicas. Hasta ahora ninguna molcula antiviral ha dado pruebas convincentes de ecacia
sobre el ndice de supervivencia ni el nivel de discapacidad
residual.
Encefalomielitis aguda
diseminada
A la EMAD tambin se la conoce como encefalitis
postinfecciosa, posvacunal o perivenosa. Es una causa
infrecuente de encefalitis del adulto. Se trata de una enfermedad inamatoria desmielinizante del SNC, mediada
por un mecanismo de autoinmunidad, que se instaura
despus de una infeccin o una vacunacin. Las infecciones causantes pueden ser vricas (sarampin, rubola,
varicela, paperas, gripe, etc.) o bacterianas (estreptococo,
clamidia, campilobcter, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, etc.).
no que en
Este sndrome es ms frecuente en el ni
el adulto y se observa un ligero predominio masculino.
Parece tener carcter estacional, con un pico en invierno
y primavera [72] .
Los sntomas aparecen entre los 2-30 das siguientes a una infeccin y pueden sobrevenir hasta 90 das
despus de una vacunacin [73] . El cuadro clnico es
brusco y asocia encefalopata y signos neurolgicos focales hemisfricos o medulares. Evoluciona habitualmente
de manera monofsica, pero se han descrito formas con
recada.
El cuadro encefaltico es inespecco: asocia alteraciones de la conciencia, convulsiones, ebre y sndrome
menngeo. Los signos neurolgicos focales ms corrientes
son la hemipleja, un sndrome piramidal uni o bilateral, una lesin de los pares craneales o una neuropata
ptica. Con frecuencia se asocia una lesin medular. Tambin es posible que se afecte el sistema nervioso perifrico,
en cuyo caso se maniesta por una lesin polirradicular
decitaria con arreexia.
La puncin lumbar puede ser normal o revelar anomalas inespeccas a modo de pleiocitosis, en general
linfoctica, asociada a proteinorraquia.
La RM es un elemento clave del diagnstico. Puede
ser inicialmente normal, pero la repeticin del estudio
nales
muestra lesiones orientadoras. Se trata de hiperse
no variable, conuyentes, disemiT2 mltiples, de tama
nadas y asimtricas que alcanzan la sustancia blanca
supra e infratentorial. Las localizaciones preferentes son la
unin sustancia gris-sustancia blanca y la sustancia blanca
20
periventricular. Sin embargo, pueden alcanzar la sustancia

gris. En el 30% de los casos se observa una lesin difusa de
la sustancia blanca [74] . Pueden captar contraste de forma
global o anular segn el estadio de la enfermedad. Los mismos tipos de lesiones pueden encontrarse en el cordn
medular.
La biopsia cerebral puede ser necesaria, sobre todo en las
formas seudotumorales para descartar un proceso neoplsico o un absceso. Las lesiones histolgicas se caracterizan
por zonas de inamacin y de desmielinizacin perivenosa de la sustancia blanca o, en un estadio ms precoz, un
inltrado inamatorio linfoctico o macrofgico perivenoso con hiperemia y edema endotelial. Todas las lesiones
tienen el mismo tiempo de evolucin.
La distincin con las encefalitis infecciosas puede
ser difcil. La anamnesis, la negatividad de las PCR
virales en el LCR y de las pruebas serolgicas, as
como el aspecto de la RM cerebral y medular permiten
volver a orientar el diagnstico, interrumpir los tratamientos antiinfecciosos y comenzar los tratamientos
inmunosupresores.
Despus de descartar una encefalitis infecciosa evolutiva, se indica un tratamiento con inmunosupresores. Los
tratamientos ms corrientes se basan en dosis altas de corticoides en bolos intravenosos repetidos durante 3-5 das,
seguidos de una corticoterapia oral en dosis decreciente
durante 4-6 semanas. La mejora clnica suele vericarse
en las horas o das siguientes al comienzo del tratamiento.
Un tratamiento ms corto expone a un riesgo ms elevado
de recada [75] . Si la corticoterapia fracasa, se sugieren los
intercambios plasmticos con un esquema de siete intercambios en 14 das.
La evolucin con tratamiento suele ser favorable. La
no y al
mortalidad por EMAD es inferior al 5% en el ni
8% en el adulto [76] . Las secuelas neurolgicas ms frecuentes consisten en dcit focales de los miembros,
ataxia, alteraciones visuales y trastornos cognitivos o de la
conducta.
Principios del tratamiento

Tratamiento sintomtico
Este tratamiento es primordial, sobre todo en caso de
meningoencefalitis grave, teniendo en cuenta que la evolucin puede ser sorprendentemente favorable, incluso
en caso de coma profundo inicial. Si hay alteraciones
de la conciencia, el paciente debe ser hospitalizado en
una unidad de cuidados intensivos o en reanimacin. La
intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica debe
ser precoz para prevenir las neumopatas por aspiracin. Es necesario controlar la hipertermia. Las medidas
para combatir el edema cerebral son sistemticas: posicin semisentada, cabeza recta y normocapnia en caso
de ventilacin mecnica. La natremia debe mantenerse
en torno a los 140 mmol/l. Para controlar un edema
cerebral amenazador, se usa manitol al 20% durante
las primeras 48 horas. El tratamiento curativo de una
crisis convulsiva no diere del de los otros tipos de
epilepsia.
En caso de hidrocefalia amenazadora, sobre todo en las
tuberculosis neuromenngeas, la derivacin ventricular
externa es un procedimiento de urgencia que podra conducir a una mejora notable. De forma secundaria, puede
ser necesario colocar una derivacin ventricular interna
denitiva.
A distancia del tratamiento inicial, las secuelas psquicas y/o motrices pueden ser serias. En esta etapa de la
rehabilitacin tambin deben efectuarse, si es posible en
un centro especializado, kinesiterapia motriz, rehabilitacin espaciotemporal y del lenguaje y ergoterapia.
Cuadro 8.
Tratamientos especcos de las meningoencefalitis (segn [32] ).
Indicaciones
Causas
Tratamientos
Comentarios
ME sin signo de
orientacin
(tratamiento
emprico)
VHS, Listeria
monocytogenes,
meningitis decapitada
Amoxicilina i.v.:
150-200 mg/kg/d + gentamicina i.v.:
3 mg/kg/d aciclovir i.v. 30 mg/kg/d en
3 inyecciones
El tratamiento antituberculoso
se prescribe desde el principio
en caso de fuerte presuncin
Una meningitis purulenta
decapitada se sospecha segn
el contexto y si en el LCR hay
un predominio de
polimorfonucleares
ME vricas
VHS
Aciclovir i.v.: 30 mg/kg/d en

3 inyecciones durante 10-21 das
Ecacia demostrada, duracin

discutida
VVZ
Aciclovir i.v.: 500 mg/kg/d cada 8 horas

durante 7-10 das (ganciclovir y foscarnet
segn los casos)
Corticoterapia adyuvante a discutir
Ecacia demostrada, nmero

limitado de casos
CMV
Ganciclovir i.v.: 5 mg/kg/ cada 12 horas

durante 21 d + foscarnet IV: 90 mg/kg
cada 12 horas durante 21 das
Ecacia demostrada en el
paciente inmunodeprimido
VHH-6
Ganciclovir o foscarnet
Ecacia no demostrada
Tratamiento recomendado en
el paciente imunodeprimido y
discutido en el
inmunocompetente
VIH (primoinfeccin)
Triterapia antirretroviral
Indicacin indiscutible si la
primoinfeccin se complica
con una ME
ME bacterianas
Gripe
Oseltamivir (discutido)
Nipah
Ribavirina i.v.: 2 g en dosis de carga,

seguidos de 1 g cada 6 horas durante
4 das y luego de 0,5 g cada 8 horas
durante 6 das
Ecacia demostrada para la

ebre de Lhassa, posible para
las otras
Listeria monocytogenes
Amoxicilina i.v.: 150-200 mg/kg/d

durante 21 das + gentamicina i.v.:
3 mg/kg/d durante 5 das
Alternativa: cotrimoxazol
Resistencia natural a las

cefalosporinas
Tuberculosis
Tetraterapia antituberculosa
Corticoterapia adyuvante
Comienzo i.v. en caso de

forma grave, duracin:
12 meses
Fluoroquinolona
Ecacia del tratamiento no

demostrada
Duracin (incierta):
3-4 semanas
Lyme
Amoxicilina i.v.: 6- 8 g/d durante 21 das

o ceftriaxona i.v.: 2-4 g/d durante 21 das
En algunos casos el
tratamiento puede ser
prolongado
Slis
Penicilina G recomendada
Alternativa: ceftriaxona
Tropheryma whipplei
Ceftriaxona, relevada v.o. por

cotrimoxazol o cexima
Rickettsiosis
Ooxacino: 400 mg/d durante 7 das o

doxiciclina: 100 mg cada 12 horas
durante 7 das
Ecacia demostrada
Neuroslis
Penicilina G i.v.: 18 MU/d durante

10-14 das
Ecacia demostrada
Leptospirosis
Penicilina G i.v.: 6 MU/d durante 5 das
Brucelosis
Rifampicina: 15 mg/kg/d v.o.

+ doxiciclina: 100 mg cada 12 horas v.o.
durante 6- 8 semanas
En caso de alergia a las betalactmicos:
cotrimoxazol (sulfametoxazol i.v.:
2.400-3.200 mg/d)
Ecacia demostrada
Coxiella burnetii
Doxiciclina + uoroquinolona
+ rifampicina
ME: meningoencefalitis; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela-zster; VHH-6: virus herpes humano 6; CMV: citomegalovirus;
i.v.: intravenosa; v.o.: va oral.
21
[2]
Puntos esenciales
Las meningoencefalitis tienen numerosas causas
y una evolucin rpida.
En el estadio estrictamente clnico, los diagnsticos diferenciales son numerosos.
La epidemiologa de las meningoencefalitis
diere segn la procedencia geogrca de los
pacientes.
No es comn que el diagnstico etiolgico sea
evidente en el momento del ingreso.
El anlisis del LCR es la piedra angular del diagnstico y el estudio por imagen cerebral debe ser
sistemtico.
Ante una meningoencefalitis con lquido claro,
debe pensarse sistemticamente en el herpes, la
listeriosis y la tuberculosis.
Sin embargo, en ms de un tercio de las meningoencefalitis supuestamente vricas no llega a
identicarse la causa.
En Francia, la encefalitis herptica es la primera
causa de meningoencefalitis de causa identicada.
La mortalidad y las secuelas de una MEH exigen
un tratamiento precoz con aciclovir.
La bsqueda de las causas infrecuentes de
meningoencefalitis debe efectuarse de forma
metdica y con ayuda de una anamnesis minuciosa.
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Tratamiento etiolgico
Los tratamientos de las causas frecuentes de encefalitis se tratan en sus respectivos apartados. Los principales
agentes patgenos accesibles a un tratamiento especco
se detallan en el Cuadro 8.
[14]
Conclusin
[16]
El diagnstico y el tratamiento de una meningoencefalitis aguda suponen un autntico desafo, habida cuenta
de la variedad de las causas, de la frecuencia de las formas
atpicas y de las dicultades para obtener un diagnstico
de certeza.
El anlisis del LCR, sobre todo mediante PCR, es la etapa
fundamental del diagnstico. Se completa con pruebas
de imagen cerebrales, en especial la RM. Faltan adelantos relativos al perfeccionamiento de los procedimientos
diagnsticos, a efectos de reducir tanto como sea posible
el ndice de meningoencefalitis de causa no identicada.
En Francia, por ejemplo, la ms frecuente de las meningoencefalitis del adulto es la encefalitis herptica, cuyo
pronstico depende de la precocidad del tratamiento. Por
eso, el diagnstico se debe plantear ante la menor duda
y solicitar una PL con el n de iniciar sin demora, si es
necesario, el tratamiento con aciclovir.
Bibliografa
[1]
22
Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh

AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis and differences
in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis
2010;10:83544.
[15]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
Mailles A, Stahl JP. Infectious encephalitis in france in 2007: a

national prospective study. Clin Infect Dis 2009;49:183847.
Mailles A, Vaillant V, Stahl JP. Infectious encephalitis in
France from 2000 to 2002: the hospital database is a valuable
but limited source of information for epidemiological studies.
Med Mal Infect 2007;37:95102.
Rantalaiho T, Farkkila M, Vaheri A. Acute encephalitis from
1967 to 1991. J Neurol Sci 2001;184:16977.
Prise en charge des mningites bactriennes aigus communautaires ( lexclusion du nouveau-n). Texte court.
Novembre 2008. Socit de Pathologie Infectieuse de Langue
Francaise. Med Mal Infect 2009;39:145210.
Katti MK. Pathogenesis, diagnosis, treatment, and outcome aspects of cerebral tuberculosis. Med Sci Monit
2004;10:RA21529.
Bidstrup C, Andersen PH, Skinhoj P. Tuberculous meningitis in a country with a low incidence of tuberculosis: still a
serious disease and a diagnostic challenge. Scand J Infect Dis
2002;34:8114.
Bishburg E, Sunderam G, Reichman LB. Central nervous
system tuberculosis with the acquired immunodeficiency
syndrome and its related complex. Ann Intern Med
1986;105:2103.
Phypers M, Harris T. Power C. CNS tuberculosis: a longitudinal analysis of epidemiological and clinical features. Int J
Tuberc Lung Dis 2006;10:99103.
Rock RB, Olin M, Baker CA. Central nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects. Clin Microbiol Rev
2008;21:24361.
Wilson C. Streptomycin in non-tuberculous infections; summary of a report to the Medical Research Council. Lancet
1948;2:445.
Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N. The influence of
HIV infection on clinical presentation, response to treatment,
and outcome in adults with Tuberculous meningitis. J Infect
Dis 2005;192:213441.
Thwaites GE, Caws M, Chau TT. Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified
mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous
meningitis before and after inception of antituberculosis chemotherapy. J Clin Microbiol 2004;42:9961002.
Pai M, Flores LL, Pai N. Diagnostic accuracy of nucleic acid
amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003;3:63343.
Donald PR, Victor TC, Jordaan AM. Polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis. Scand J Infect
Dis 1993;25:6137.
Takahashi T, Tamura M, Asami Y. Novel wide-range
quantitative nested real-time PCR assay for Mycobacterium tuberculosis DNA: clinical application for diagnosis
of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol 2008;46:
1698707.
Thwaites G, Fisher M, Hemingway C. British Infection
Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
J Infect 2009;59:16787.
Simmons CP, Thwaites GE, Quyen NT. Pretreatment intracerebral and peripheral blood immune responses in Vietnamese
adults with tuberculous meningitis: diagnostic value and
relationship to disease severity and outcome. J Immunol
2006;176:200714.
Corral I, Quereda C, Navas E, Martn-Dvila P, Prez-Elas
MJ, Casado JL, et al. Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients: limited value for
diagnosis of tuberculous meningitis. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2004;23:4716.
Semlali S, El Kharras A, Mahi M, Hsaini Y, Benameur M,
Aziz N, et al. Les aspects en imagerie de la tuberculose du
systme nerveux central. J Radiol 2008;89:20920.
Garg RK. Tuberculosis of the central nervous system. Postgrad Med J 1999;75:13340.
Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing
tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev
2008;(1):CD002244.
Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG. Communityacquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin
Infect Dis 2006;43:12338.
[24] Amaya-Villar R, Garcia-Cabrera E, Sulleiro-Igual E. Threeyear multicenter surveillance of community-acquired Listeria

monocytogenes meningitis in adults. BMC Infect Dis
2010;10:324.
[25] Trouillier S, Dionet E, Bocquier B. Le traitement de premire intention dune mningoencphalite de ladulte doit-il
tenir compte de Mycoplasma pneumoniae ? Med Mal Infect
2007;37:73845.
[26] Garnier JM, Noel G, Retornaz K. Linfection extrapulmonaire Mycoplasma pneumoniae. Arch Pediatr
2005;12(suppl1):S26.
[27] Daxboeck F. Mycoplasma pneumoniae central nervous system infections. Curr Opin Neurol 2006;19:3748.
[28] Tsiodras S, Kelesidis I, Kelesidis T. Central nervous system manifestations of Mycoplasma pneumoniae infections.
J Infect 2005;51:34354.
[29] Steiner I, Kennedy PG, Pachner AR. The neurotropic herpes
viruses: herpes simplex and varicella-zoster. Lancet Neurol
2007;6:101528.
[30] Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and
adults. Antiviral Res 2006;71:1418.
[31] Weil AA, Glaser CA, Amad Z. Patients with suspected herpes
simplex encephalitis: rethinking an initial negative polymerase chain reaction result. Clin Infect Dis 2002;34:11547.
[32] Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC. The management
of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2008;47:30327.
[33] Preiser W, Weber B, Klos G. Unusual course of herpes
simplex virus encephalitis after acyclovir therapy. Infection
1996;24:3849.
[34] Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including
Mollarets. Herpes 2004;11 (suppl2):57A64A.
[35] Kamei S, Sekizawa T, Shiota H. Evaluation of combination
therapy using aciclovir and corticosteroid in adult patients
with herpes simplex virus encephalitis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2005;76:15449.
[36] Ito Y, Kimura H, Yabuta Y. Exacerbation of herpes simplex
encephalitis after successful treatment with acyclovir. Clin
Infect Dis 2000;30:1857.
[37] Braun-Falco M, Hoffmann M. Herpes zoster with progression to acute varicella zoster virus-meningoencephalitis. Int
J Dermatol 2009;48:8349.
[38] Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella
zoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations,
laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009;8:73140.
[39] Bennetto L, Scolding N. Inflammatory/post-infectious encephalomyelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75
(suppl1):i228.
[40] Gilden D. Varicella zoster virus and central nervous system
syndromes. Herpes 2004;11 (suppl2):89A94A.
[41] Hilt DC, Buchholz D, Krumholz A. Herpes zoster ophthalmicus and delayed contralateral hemiparesis caused by cerebral
angiitis: diagnosis and management approaches. Ann Neurol
1983;14:54353.
[42] Nau R, Lantsch M, Stiefel M. Varicella zoster virusassociated focal vasculitis without herpes zoster: recovery
after treatment with acyclovir. Neurology 1998;51:9145.
[43] Nagel MA, Forghani B, Mahalingam R, Wellish MC, Cohrs
RJ, Russman AN, et al. The value of detecting anti-VZV IgG
antibody in CSF to diagnose VZV vasculopathy. Neurology
2007;68:106973.
[44] Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R. The varicella zoster
virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic
features. Neurology 2008;70:85360.
[45] Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet
2008;371:186171.
[46] Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of
tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98:
a prospective study of 656 patients. Brain 1999;122
(Pt11):206778.
[47] Marjelund S, Tikkakoski T, Tuisku S, Risnen S. Magnetic
resonance imaging findings and outcome in severe tick-borne
encephalitis. Report of four cases and review of the literature.
Acta Radiol 2004;45:8894.
[48] Kaiser R, Holzmann H. Laboratory findings in tick-borne

encephalitiscorrelation with clinical outcome. Infection
2000;28:7884.
[49] Mickiene A, Laiskonis A, Gnther G, Vene S, Lundkvist A,
Lindquist L. Tickborne encephalitis in an area of high endemicity in lithuania: disease severity and long-term prognosis.
Clin Infect Dis 2002;35:6508.
[50] Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous
system: part 1. Arch Neurol 2009;66:93948.
[51] Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous
system: part 2. Arch Neurol 2009;66:106574.
[52] Tyler KL, Pape J, Goody RJ. CSF findings in 250 patients
with serologically confirmed West Nile virus meningitis and
encephalitis. Neurology 2006;66:3615.
[53] Ali M, Safriel Y, Sohi J, Llave A, Weathers S. West Nile virus
infection: MR imaging findings in the nervous system. AJNR
Am J Neuroradiol 2005;26:28997.
[54] Petropoulou KA, Gordon SM, Prayson RA. West Nile virus
meningoencephalitis: MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:198695.
[55] Ooi MH, Lewthwaite P, Lai BF. The epidemiology, clinical
features, and long-term prognosis of Japanese encephalitis
in central sarawak, malaysia, 1997-2005. Clin Infect Dis
2008;47:45868.
[56] Tan CT, Goh KJ, Wong KT. Relapsed and late-onset Nipah
encephalitis. Ann Neurol 2002;51:7038.
[57] dArminio Monforte A, Cinque P, Mocroft A. Changing incidence of central nervous system diseases in the EuroSIDA
cohort. Ann Neurol 2004;55:3208.
[58] Le Vu S, Le Strat Y, Barin F. Population-based HIV-1 incidence in France, 2003-08: a modelling analysis. Lancet Infect
Dis 2010;10:6827.
[59] Louie JK, Hsu LC, Osmond DH. Trends in causes of death
among persons with acquired immunodeficiency syndrome in
the era of highly active antiretroviral therapy, San Francisco,
1994-1998. J Infect Dis 2002;186:10237.
[60] Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A,
Masur H, et al. Guidelines for prevention and treatment of
opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes
of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep
2009;58(RR-4):1207, quiz CE1-4.
[61] Nogui FL, Mattas S, Turcato Junior G. Neurotoxoplasmosis
diagnosis for HIV-1 patients by real-time PCR of cerebrospinal fluid. Braz J Infect Dis 2009;13:1823.
[62] Powderly WG, Finkelstein D, Feinberg J. A randomized trial comparing fluconazole with clotrimazole troches
for the prevention of fungal infections in patients with
advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID
AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1995;332:
7005.
[63] Mirza SA, Phelan M, Rimland D. The changing epidemiology
of cryptococcosis: an update from population-based active
surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992-2000. Clin
Infect Dis 2003;36:78994.
[64] Bicanic T, Brouwer AE, Meintjes G, Rebe K, Limmathurotsakul D, Chierakul W, et al. Relationship of cerebrospinal
fluid pressure, fungal burden and outcome in patients with
cryptococcal meningitis undergoing serial lumbar punctures.
AIDS 2009;23:7016.
[65] Fessler RD, Sobel J, Guyot L. Management of elevated
intracranial pressure in patients with Cryptococcal meningitis. J Acquir Immune Dec Syndr Hum Retrovirol 1998;17:
13742.
[66] Woodworth GF, McGirt MJ, Williams MA, Rigamonti D.
The use of ventriculoperitoneal shunts for uncontrollable
intracranial hypertension without ventriculomegally secondary to HIV-associated cryptococcal meningitis. Surg Neurol
2005;63:52931, discussion 31-2.
[67] Maschke M, Kastrup O, Diener HC. CNS manifestations of
cytomegalovirus infections: diagnosis and treatment. CNS
Drugs 2002;16:30315.
[68] Moulignier A, Mikol J, Gonzalez-Canali G. AIDS-associated
cytomegalovirus infection mimicking central nervous system tumors: a diagnostic challenge. Clin Infect Dis
1996;22:62631.
23
[69] Anduze-Faris BM, Fillet AM, Gozlan J. Induction and

maintenance therapy of cytomegalovirus central nervous
system infection in HIV-infected patients. AIDS 2000;14:
51724.
[70] Walker DL, Padgett BL. The epidemiology of human polyomaviruses. Prog Clin Biol Res 1983;105:99106.
[71] Moulignier A, Mikol J, Pialoux G, Fnelon G, Gray F,
Thiebaut JB. AIDS-associated progressive multifocal leukoencephalopathy revealed by new-onset seizures. Am J Med
1995;99:648.
[72] Leake JA, Albani S, Kao AS. Acute disseminated
encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical
and laboratory features. Pediatr Infect Dis J 2004;23:
75664.
[73] Menge T, Hemmer B, Nessler S, Wiendl H, Neuhaus O,

Hartung HP, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: an
update. Arch Neurol 2005;62:167380.
[74] Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84
pediatric patients. Neurology 2002;59:122431.
[75] Dale RC, de Sousa C, Chong WK, Cox TC, Harding B,
Neville BG. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis
in children. Brain 2000;123 (Pt12):240722.
[76] Schwarz S, Mohr A, Knauth M, Wildemann B, StorchHagenlocher B. Acute disseminated encephalomyelitis:
a follow-up study of 40 adult patients. Neurology
2001;56:13138.
F. Chemouni (frank.chemouni@gmail.com).
Service de ranimation mdicochirurgicale, Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
A. Augier.
Service de radiologie, Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
F. Gonzalez.
C. Clech.
Y. Cohen.
Service de ranimation mdicochirurgicale, Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chemouni F, Augier A, Gonzalez F, Clech C, Cohen Y. Meningoencefalitis infecciosas del adulto. EMC - Anestesia-Reanimacin 2013;39(1):1-24 [Artculo E 36-983-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
24
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico

Meningoencefalitis Infecciosas Del Adulto: F. Chemouni, A. Augier, F. Gonzalez, C. Clec'h, Y. Cohen

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Meningoencefalitis Infecciosas Del Adulto: F. Chemouni, A. Augier, F. Gonzalez, C. Clec'h, Y. Cohen

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Palabras clave: Meningoencefalitis; Encefalitis; Encefalitis herptica; Tuberculosis; Listeria;

Caso de la persona infectada por el VIH (o con

Encefalomielitis aguda diseminada

Principios del tratamiento

E 36-983-B-10 Meningoencefalitis infecciosas del adulto

Meningoencefalitis infecciosas del adulto E 36-983-B-10

Actividades en agua dulce

Contactos con animales

Rabia, coriomeningitis linfoctica (mordedura de roedor), bartonelosis (ara

Contexto de enfermedad familiar

Enterovirus, tuberculosis, micoplasma, adenovirus

VNO, rickettsiosis, encefalitis por garrapatas

Exploracin fsica (extraneurolgica)

Sarampin o rubola (lesin directa o postinfecciosa), enterovirus, VVZ, VHH-6, CMV,

Micoplasma, ME postinfecciosa (gripe), adenovirus, VHH-6, coriomeningitis

VIH, VEB, CMV, VNO, sarampin, rubola, tuberculosis, bartonelosis, brucelosis,

Parotiditis y/u orquitis

Virus de la parotiditis, coriomeningitis linfoctica

VNO, CMV, slis, Bartonella henselae

Anomalas de los pares craneales

VHS, VEB, Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, B. burgdorferi, Treponema pallidum,

Mioclonas del velo, de la cara o de

Encefalitis japonesa, VNO, encefalitis por garrapatas

VHS-1, VNO, enterovirus 71, Listeria monocytogenes

VIH, encefalopatas espongiformes, slis, T. whipplei

VEB, CMV, VIH, VHH-6

Evaluacin de la gravedad y medidas

E 36-983-B-10 Meningoencefalitis infecciosas del adulto

Elementos (por mm3 )

L: entre 10 y algunos cientos

(por regla general, alrededor

Entre 5-1.000 elementos en dos tercios de los casos

- (mediana alrededor de 1,6)

L: en general < 300

L: de algunas decenas a algunas centenas

L: de algunas decenas a algunas centenas

L: en general, < 500

L: en general, < 500

L: de algunas decenas a algunas centenas

(asociacin de cefalosporinas de tercera generacin [C3G],

Por ejemplo en Francia, esta clasicacin se basa en

Meningoencefalitis infecciosas del adulto E 36-983-B-10

PCR en el LCR (d0 y d4)

PCR en el LCR y relacin de las IgM en la sangre y el LCR

CMV, VEB, VHH-6

Encefalitis por garrapatas

Antes del 4 da, aislamiento o PCR en el LCR

Cultivo o PCR en secreciones nasofarngeas

Chlamydia pneumoniae, borreliosis de Lyme

Cultivo o PCR en secreciones nasofarngeas

PCR en el LCR y serologa d0 y d15

Sarampin, rubola, paperas

Virus del Nilo occidental

Antes del 4 da, aislamiento o PCR en el LCR

En el LCR: PCR antes del 5 da y despus

Arenavirus de la coriomeningitis linfoctica

PCR en el LCR y serologa d0 y d15

PCR en el LCR y las aspiraciones nasofarngeas

migratorios desde las zonas en vas de desarrollo hacia

E 36-983-B-10 Meningoencefalitis infecciosas del adulto

Virus de la encefalitis equina oriental

Costa este de Estados Unidos

Virus de la encefalomielitis equina occidental