La Evaluación en Psicología Clínica

La evaluación en
psicología clínica
PID_00247477
Cristina Giménez García

Antoni Baena García
Pedro Salmerón Sánchez
Rubén Nieto Luna
Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 7 horas

© FUOC • PID_00247477 La evaluación en psicología clínica
Cristina Giménez García Antoni Baena García Pedro Salmerón Sánchez Rubén Nieto Luna
Doctora en Psicología por la Uni- Doctor en Investigación Psicológi- Doctor en Psicología por la Uni- Doctor en Psicología Clínica y de
versidad Jaume I y especialista en ca por la Universidad Ramon Llull, versidad Jaume I y miembro del la Salud por la Universidad de Bar-
Psicología Clínica de la Salud, pro- y especialista en el tratamiento y equipo de investigación Psicolo- celona. Profesor responsable a la
fesora del Departamento de Psico- control del tabaquismo con más gía de la Salud: Prevención y Tra- Universitat Oberta de Catalunya,
logía Básica, Clínica y Psicobiolo- de veinte años de experiencia. In- tamiento de la misma universidad. donde coordina asignaturas del
gía, y miembro del equipo de in- vestigador y gestor de proyectos Actualmente, compagina su ac- Área de Personalidad, Evaluación y
vestigación Psicología de la Salud: de la Unidad de Control del Taba- tividad docente universitaria con Tratamientos Psicológicos.
Prevención y Tratamiento. co del Instituto Catalán de Onco- la práctica clínica en Lambda Va-
logía, principalmente en proyectos lencia, en los ámbitos de la pro- Sus principales intereses en cuanto
de asesoramiento y formación de moción de la salud sexual y la pre- a la investigación son la psicología
profesionales y de uso de las TIC vención primaria y secundaria de de la salud, y más concretamente
en el control y la mejora de la sa- la infección por VIH, hepatitis C y el dolor crónico, y la aplicación de
lud. otras ETS, y de la intervención psi- las nuevas tecnologías en psicolo-
cológica con personas que viven gía clínica y de la salud.
con VIH.
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reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste eléctrico,
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Índice
Introducción............................................................................................... 7
1. Trastornos depresivos....................................................................... 9
1.1. Características clínicas ................................................................ 9
1.2. Epidemiología .............................................................................. 9
1.3. Modelos explicativos ................................................................... 11
1.3.1. Modelos biológicos ........................................................ 11
1.3.2. Modelos conductuales ................................................... 11
1.3.3. Modelos cognitivos ........................................................ 12
1.4. Depresión mayor ......................................................................... 13
1.4.1. Características ................................................................ 13
1.5. Trastorno por depresión persistente (distimia) ........................... 15
1.6. Evaluación de la depresión ......................................................... 17
1.6.1. Premisas para la evaluación ........................................... 17
1.6.2. Herramientas de evaluación .......................................... 18
2. Trastorno bipolar y desórdenes relacionados............................ 23

2.2. Epidemiología .............................................................................. 23
2.3.1. Modelos biológicos ........................................................ 24
2.3.2. Modelos sociocognitivos ............................................... 24
2.4. Trastorno bipolar I ...................................................................... 25
2.5. Trastorno bipolar II ..................................................................... 25
2.6. Trastorno ciclotímico .................................................................. 26
2.7. Evaluación ................................................................................... 27
2.7.2. Herramientas .................................................................. 27
3. Trastornos de ansiedad..................................................................... 31
3.2. Epidemiología .............................................................................. 32
3.4. Fobia específica ........................................................................... 34
3.4.2. Modelos explicativos ..................................................... 34
3.5. Desorden de ansiedad social (fobia social) ................................. 35

3.6. Desorden de pánico .................................................................... 36
3.7. Ataque de pánico ........................................................................ 38
3.8. Agorafobia ................................................................................... 38
3.9. Desorden de ansiedad general .................................................... 40
3.10. Evaluación ................................................................................... 41
4. El trastorno obsesivo-compulsivo.................................................. 48
4.2. Epidemiología .............................................................................. 49
4.4. Evaluación ................................................................................... 51
4.4.1. Premisas de evaluación .................................................. 51
5. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés...... 56

5.2. Epidemiología .............................................................................. 56
5.4. Características específicas de los trastornos ................................ 59
5.4.1. Trastorno de estrés postraumático ................................. 59
5.4.2. Trastorno de estrés agudo .............................................. 60
5.4.3. Trastorno de adaptación ................................................ 61
5.5. Evaluación de los trastornos relacionados con traumas y
estrés ............................................................................................ 61
6. Trastornos de personalidad............................................................. 66
6.2. Epidemiología .............................................................................. 67
6.4. Características específicas de los trastornos de personalidad ...... 70
6.4.1. Trastorno paranoico de la personalidad ........................ 70
6.4.2. Trastorno esquizoide de la personalidad ....................... 70
6.4.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad ................... 71
6.4.4. Trastorno antisocial de la personalidad ......................... 72
6.4.5. Trastorno límite de la personalidad ............................... 72

6.4.6. Trastorno histriónico de la personalidad ....................... 73
6.4.7. Trastorno narcisista de la personalidad ......................... 73
6.4.8. Trastorno de la personalidad por evitación ................... 74
6.4.9. Trastorno de personalidad por dependencia ................. 74
6.4.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad ....... 75
6.5. Evaluación de la personalidad .................................................... 76
Bibliografía................................................................................................. 83
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Introducción
El proceso de evaluación tiene una relevancia especial en la intervención psi-

cológica. Su práctica nos permite conocer la situación del paciente, así como
la sintomatología que presenta y la interferencia que esta causa en su vida.
Del mismo modo, permite que se establezcan las bases de la alianza terapéu-
tica y del marco de confidencialidad y confianza necesarios para poder llevar
a cabo una intervención terapéutica eficaz. Con el objetivo de cubrir los dos
objetivos, es necesario que el eje central de nuestra evaluación se sitúe en las
necesidades y demandas del paciente.
Cualquier proceso de evaluación tiene una cierta complejidad, pero las carac-
terísticas que definen algunos cuadros clínicos transformarán el proceso de
evaluación en psicología clínica en un reto para el terapeuta. Con el fin de
abordarlo de manera eficaz, resulta ineludible conocer las principales caracte-
rísticas de los cuadros clínicos, así como de aquellos factores que podrían estar
relacionados con su aparición y mantenimiento. Por este motivo, y en línea
con los criterios propuestos en la última versión del DSM (DSM-5), a lo largo
de este módulo se describe la sintomatología de los trastornos psicológicos que
demandan atención clínica con más frecuencia, como son los problemas del
estado de ánimo, los problemas de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsi-
vo, algunos trastornos relacionados con el estrés y los problemas de personali-
dad. También se hace un resumen de la epidemiología y se describen los prin-
cipales modelos con los cuales se ha conseguido incrementar la comprensión
de problemas tan graves como la depresión.
Por otro lado, resulta fundamental combinar diferentes herramientas que nos
permitan conocer de manera comprensiva la realidad de los pacientes. Por este
motivo, además de incluir algunas premisas necesarias para la evaluación en la
psicología clínica, se han introducido instrumentos de evaluación de diferente
naturaleza, como por ejemplo las entrevistas, los autoinformes y los autore-
gistros. Todos estos instrumentos han demostrado su validez en la evaluación
de los diferentes trastornos; cabe señalar que la mayoría están basados en la
sintomatología incluida en el DSM-IV-TR, dado que actualmente no dispone-
mos de instrumentos adaptados a los cambios del DSM-5.
Debemos tener en cuenta que cada proceso de evaluación será diferencial se-
gún la situación de cada paciente, más allá de que se pueda presentar el mis-
mo cuadro psicológico. Así, las pautas que a continuación se presentan, fruto
de la experiencia clínica y validada empíricamente, son una guía que busca
facilitar la comprensión y la actuación en el proceso de evaluación, que, en
cada situación, deberá adecuarse al contexto de actuación.
Con este módulo se busca introducir a los alumnos en los principios de evalua-
ción de la psicología clínica a partir de algunos de los trastornos más relevan-
tes. En concreto, se quiere mejorar el conocimiento sobre la caracterización
clínica de los diferentes problemas, así como analizar las hipótesis etiológicas
y reflexionar sobre las principales herramientas de evaluación disponibles.
1. Trastornos depresivos
1.1. Características clínicas
Los trastornos depresivos, según el DSM-5, incluyen los episodios de desregu-

lación disruptiva del humor (para personas entre seis y dieciocho años), depre-
sión mayor, depresión persistente o distimia, desorden disfórico premenstrual
y otros trastornos depresivos producidos por sustancias o situaciones médicas.
Nos centraremos en la depresión mayor (DM) y en la distimia, ya que son los
que probablemente se encuentren con más frecuencia en la práctica profesio-
nal. Los síntomas de los trastornos depresivos más comunes son los de la esfe-
ra afectiva, pero también son habituales los cognitivos, volitivos y somáticos.
Veamos algunos de los síntomas que se incluyen en cada categoría:
• Síntomas afectivos: tristeza, desesperanza, infelicidad, abatimiento o irri- Enlace recomendado

tabilidad.
Recomendamos consultar
la web de la Biblioteca de
• Síntomas cognitivos: valoración negativa de uno mismo, del mundo y del Guías de Práctica Clínica del
Sistema Nacional de Salud
futuro (tríada cognitiva) (Beck, Rush, Shaw y Emeri, 1983), pensamientos (www.guiasalud.es), que con-
tiene guías para los diferentes
recurrentes de muerte, déficit de memoria o falta de concentración.
trastornos que trabajamos en
la asignatura. El objetivo de
estas guías es proporcionar
• Síntomas volitivos: abulia, apatía o falta de iniciativa. recursos basados en la evi-
dencia científica para ayudar
en la toma de decisiones en
• Síntomas somáticos: alteraciones del sueño, del hambre o del deseo sexual, el Sistema Nacional de Salud.
fatiga, cansancio o agitación.
En este grupo de trastornos, es muy importante diferenciar entre la tristeza

normal y la patológica. Por eso se suele tener en cuenta la afectación socio-
laboral o la desproporción entre el estímulo desencadenante y su intensidad
y duración. Además, como en cualquier otro trastorno, hemos de tener muy
claro que la expresión de la sintomatología depresiva puede ser muy variada
en función de la persona concreta. Por ejemplo, mientras que algunas perso-
nas expresan la desesperanza y la frustración por medio de la ira y la comuni-
cación agresiva, otras la exteriorizan con la tristeza y se vuelven más pasivas.
1.2. Epidemiología
Los trastornos depresivos son, sin duda, un problema de fuerte impacto a es- Enlace recomendado
cala mundial, puesto que llegan a afectar a trescientos millones de personas.
Recomendamos consultar
Su prevalencia varía según el país de referencia, y en España es inferior a la de la web de la OMS-Europa:
otros países europeos. En línea con la Oficina Europea de la OMS, podemos http://www.euro.who.int.
decir que una de cada quince personas sufre cada año un episodio de DM en
Europa. Según el mismo organismo, tres de cada cuatro personas con depre-
sión no reciben un tratamiento adecuado.
Combatir la depresión
La atención de los trastornos depresivos requiere una clara atención por su elevada
prevalencia y su impacto. Como profesionales, desde el punto de vista social debe-
mos incrementar la conciencia sobre estos problemas, así como contribuir a la reduc-
ción del estigma que muchas veces generan estos diagnósticos. Desde el punto de vis-
ta político, son necesarias estrategias y directrices encaminadas al tratamiento adecua-
do de estas problemáticas y a su prevención. Un ejemplo en este sentido son las po-
líticas europeas de salud mental (disponibles en: http://www.euro.who.int/__data/as-
sets/pdf_file/0004/194107/63wd11e_MentalHealth-3.pdf?ua=).
Se ha de destacar también que es complicado estimar la prevalencia real de

los trastornos depresivos, lo que también sucede con otros de los trastornos
presentados en estos materiales, dado que muchas personas no buscan ayuda
profesional por motivos diferentes:
• Creencia de que la ayuda profesional no es útil o de que es mejor superar

el problema por uno mismo para evitar el estigma de ser etiquetado con
una enfermedad mental.
• Muchas personas manifiestan la depresión con múltiples síntomas somá-

ticos, lo que las lleva a atribuir su problemática a causas físicas y no psi-
cológicas.
• Algunas personas pueden pensar que lo que les pasa acabará mejorando
solo con el paso del tiempo (hecho que resulta peligroso, dado que suele
ser precisamente lo contrario).
Un conocimiento fundamental para poder diseñar estrategias de promoción

de la salud mental y prevención es el de los factores de riesgo. Las variables
asociadas a una alta probabilidad de aparición de trastornos depresivos son:
• Variables sociodemográficas: sexo femenino (proporción de 2:1); edad de

inicio habitual entre los quince y los cuarenta y cinco años; desempleo;
nivel de ingresos bajo; vivir en entorno urbano; estado civil: estar soltero,
divorciado o viudo.
• Antecedentes familiares de depresión.
• Presencia de otros trastornos mentales.
• Presencia de enfermedades crónicas.
• Historia previa de trastorno depresivo.

• Estrés crónico.
• Acontecimientos adversos en las primeras etapas de la vida.
• Factores cognitivos: esquemas negativos, tendencia a la ruminación.
En relación con el curso, la mayoría de los episodios de depresión mayor en la

población general son cortos (el curso de la distimia es por definición extenso
en el tiempo). Aun así, tienen un impacto elevado. Por ejemplo, el coste anual
que la depresión provoca se cifró en la Unión Europea en unos 118 billones
de euros en 2004, de los cuales el 60 % son costes indirectos asociados con la
morbimortalidad de la depresión. Además, las personas con depresión experi-
mentan más frecuentemente múltiples exclusiones sociales, especialmente si
son mayores, con bajos ingresos o viven solas. No podemos olvidar tampoco
que los efectos de la depresión afectan también a la familia, a los cuidadores
y, en última instancia, a la comunidad (Haddad y Gunn, 2011).
1.3. Modelos explicativos
Hay múltiples modelos sobre la etiología de los trastornos depresivos. A con-

tinuación los veremos de manera muy breve, a modo de recordatorio, puesto
que ya los habéis trabajado en otras asignaturas.
1.3.1. Modelos biológicos
Una de las explicaciones clásicas, dentro de los modelos biológicos de la de-

presión, es la que encuentra una relación directa entre la depresión y los neu-
rotransmisores. Es la denominada teoría de la desregulación heterogénea de
neurotransmisores, en la que se considera que hay un déficit de transmisión
de serotonina, noradrenalina o dopamina, explicado gracias a la mejora que
el uso de determinados fármacos produce sobre el individuo (Cardelle y Lo-
renzo, 2009).
1.3.2. Modelos conductuales
Uno de los primeros autores en abordar la depresión desde los modelos con-
ductuales fue Fester (1973) al relacionar la depresión con el condicionamiento
operante. La depresión se originaría porque la persona pierde refuerzos posi-
tivos (se eliminan por completo o se reduce su frecuencia) sobre conductas
que anteriormente eran reforzadas. Posteriormente, Lewinshon (1974), sobre
la base del modelo de Fester, introdujo el contexto social (en el cual la persona
establece sus relaciones familiares, laborales, etc.) como elemento fundamen-
tal. Según este autor, el número total de refuerzos positivos que recibiría una
persona dependería de:
• El número de reforzadores existentes en el entorno de la persona.

• El tipo de conductas y cantidad de conductas que la persona muestre.
• Si las conductas son potencialmente receptoras de refuerzos.
Ejemplo
Supongamos el caso de un adolescente a quien no le gustan las asignaturas del instituto,

está aislado socialmente y recibe burlas de sus compañeros porque muestra su tartamu-
dez. Esto le impediría tener estímulos positivos en su entorno que favorezcan su bienestar
y supondría, además, un castigo social asociado a una conducta que facilitaría el proceso
depresivo.
Otros modelos conductuales han incluido la importancia de las habilidades

de la persona para gestionar los refuerzos. En el caso de no recibir refuerzos,
una persona con habilidades suficientes encontraría otras maneras de hacerlo;
por lo tanto, las personas deprimidas disponen de menos eficacia a la hora de
obtener refuerzos positivos (Vázquez, Muñoz y Becoña, 2000). Por lo tanto,
partiendo de los modelos conductuales, tanto la recuperación de las interac-
ciones sociales como la potenciación de las actividades placientes para la per-
sona producirán una mejora o una prevención de la depresión.
1.3.3. Modelos cognitivos
Dentro de los modelos cognitivos, uno de los más relevantes es el de Beck (Beck
et al., 1983), que pone el punto de mira en las distorsiones cognitivas como
proceso central para el desarrollo de los trastornos depresivos. Las distorsiones
cognitivas pasarían casi automáticamente, y la persona acabaría guiando su
vida a partir de ellas sin cuestionarlas (en parte por aparecer de manera auto-
mática y casi inadvertida para la persona). Uno de los elementos más impor-
tantes del modelo es el concepto de tríada cognitiva, mediante el cual Beck
argumenta que las personas con problemas de estado de ánimo hacen una
valoración negativa de su contexto personal sobre la base de un pensamiento
negativo en tres dimensiones:
• Visión negativa de uno mismo, sobrevalorando las posibles carencias e

infravalorando las potencialidades.
• Visión negativa del mundo, incrementando la atención sobre los obstácu-

los y dificultades y obviando los apoyos y puntos fuertes.
• Visión negativa del futuro, centrando la atención en los posibles proble-

mas que puedan llegar y negando la posibilidad de que pasen cosas posi-
tivas.
Ejemplo
Ingrid se siente muy triste, según explica a su psicólogo. Ella no sabe a qué se debe, pero
gracias a las preguntas de su psicólogo se da cuenta de que su manera de ver las cosas
está muy influenciada por pensamientos negativos distorsionados. Estos aparecen casi
sin que ella se dé cuenta y son del tipo “No valgo para nada”, “No solo lo hago todo mal,
además es muy complicado hacer las cosas bien”, “No conseguiré superarlo”.
Otro modelo dentro de este grupo sería el de Seligman (1975), reformulado

posteriormente por Abramson. Seligman pone el énfasis en la indefensión
aprendida, que hace referencia a la percepción de incontrolabilidad e incapa-
cidad de afrontamiento de situaciones negativas/dificultosas. En las personas
con depresión, esta manera de pensar se puede generalizar haciendo pensar a
la persona que no tiene ningún control sobre su vida y generando los sínto-
mas propios de la depresión.
Abramson incorporó el concepto de atribución a la teoría de Seligman, con

lo cual surgió la teoría de la depresión por desesperanza (Abramson, Alloy,
Metalsky, Joiner y Sandín, 1997), que consiste en un modelo cognitivo de
vulnerabilidad-estrés. Es decir, aquellas personas que poseen estilos cognitivos
negativos tendrán más riesgo de desarrollar depresión cuando se enfrenten a
situaciones estresantes porque su valoración global sobre los sucesos será más
negativa. En concreto, estos estilos cognitivos se refieren a tres tendencias:
• Realizar atribuciones globales y estables de las experiencias negativas.

• Extraer conclusiones negativas de las experiencias vitales negativas.
• Creer que el hecho de que se produzcan estas experiencias negativas tiene
que ver con sus propios déficits negativos.
Es a partir de aquí como las personas realizarán interpretaciones negativas de

por qué están pasando por situaciones y experiencias adversas, lo que produ-
cirá un desarrollo del estado de desesperanza.
Además de todo lo anterior, Ingram (1990) enfatizó la importancia del foco

autoatencional. Según este autor, las personas con problemas de depresión
mayor tendrían una predisposición a focalizar su atención en los aspectos per-
sonales negativos. En particular, este foco atencional sería más rígido de lo que
es habitual, lo que haría que la atención se dirigiera únicamente a los aspectos
negativos y obviara la información que pudiera ser positiva y equilibrar el ca-
rácter de los estímulos percibidos. Asimismo, sería un foco duradero que man-
tendría los estímulos negativos en primer plano y facilitaría la instalación de
la persona en el malestar emocional y en el estilo rumiativo del pensamiento.
En consecuencia, la persona asimilaría este nuevo aprendizaje al mapa con-
ceptual del que ya dispone e incrementaría la intensidad y la firmeza de sus
creencias desadaptativas. Este hecho, a su vez, fortalecería la predisposición
de su foco autoatencional.
1.4. Depresión mayor
1.4.1. Características
Ejemplo
Lola tiene cuarenta y cinco años y, según nos explica su hija, hace unos días que no
se levanta de la cama. La situación ha empeorado tanto que han decidido pedir ayuda.
Desde hace dos meses ha notado muchos cambios. Dice que ha perdido mucho peso
porque come menos y que, por la noche, no puede dormir. Se despierta muy temprano y
se queda en la cama, a veces, temblando. Ha dejado de practicar sus aficiones y de quedar
con sus amigas e, incluso, ha dejado de acudir a las reuniones familiares. Antes disfrutaba
de todo esto y ahora dice que no tiene ningún sentido para ella y que, incluso, le falta
energía. También le da la sensación de que anda y habla más despacio.
Le cuesta concentrarse, por lo que ha dejado de ver películas y leer libros. Hace unos días
le dijo que su vida no tenía sentido y que la familia estaría mejor sin ella porque solo les
causaba problemas. También le dijo que se sentía hundida pero que era incapaz de llorar.
Tal como se observa en el ejemplo, la principal característica de un episodio de

depresión mayor son los síntomas afectivos. Siguiendo el DSM-5 (APA, 2013),
estos síntomas se deben mostrar en un periodo de al menos dos semanas, du-
rante las cuales se da un humor deprimido o una pérdida de interés o placer
en casi todas las actividades. Los síntomas tienen que ser nuevos o haber em-
peorado en comparación con el periodo previo al episodio evaluado.
En cuanto a la sintomatología volutiva, puede aparecer pérdida de interés o

placer. Esta tiene que estar presente casi todo el rato, al menos en cierto gra-
do. La persona puede reportar sentir menos interés en aficiones, o que ya no
le importen o no sienta ningún placer o satisfacción por las actividades que
anteriormente eran consideradas como placientes (en su caso, Lola dejaba de
ver películas, por ejemplo). También se pueden dar una serie de cambios que
podríamos clasificar como somáticos:
• Cambio en el hambre: aumento o reducción, como le sucede a Lola (que

pierde peso).
• Alteraciones en el sueño: hipersomnia o dificultades para dormir. Cuan-

do se da insomnio, suele suceder más frecuentemente que la persona se
despierte durante la noche y después le cueste volver a coger el sueño; en
cambio, si hay hipersomnia suele haber episodios de sueño prolongados
durante la noche o un aumento de periodos de sueño durante el día.
• Alteraciones psicomotrices, que incluyen agitación o retraso al hablar, an-

dar (como le pasaba a Lola) o al moverse. Estos síntomas pueden ser bas-
tante severos como para poder observarse a simple vista. La reducción de
energía, el cansancio y la fatiga son comunes, incluso en las tareas más
simples.
Por otro lado, desde el punto de vista cognitivo puede aparecer sensación de
inutilidad (tal como le pasaba a Lola) y culpabilidad, que, asociada con el epi-
sodio de depresión mayor, puede incluir una excesiva valoración, preocupa-
ción o ruminación de errores menores del pasado. Muchas personas comen-
tan tener dificultades para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Los pen-
samientos de muerte, ideación suicida o intentos de suicidio son comunes,
de modo que es un tema que debe ser tratado muy seriamente y de manera
preventiva.
Algunos aspectos como el grado de detalle con el cual se ha planificado, tener

medios al alcance, el consumo de sustancias, la existencia de intentos anterio-
res o la ausencia de grupos sociales de apoyo podrían incrementar el riesgo
y, por lo tanto, se deben tener en cuenta (Ayuso-Mateos et al., 2012). En cual-
quier caso, si se presenta cierta ideación suicida, hay que reflexionar con la
persona sobre los pros y los contras del suicidio (equilibrando la balanza hacia
los contras) e intentar consensuar un aplazamiento de la decisión. Del mismo
modo, después de informar al paciente, sería fundamental contar con algún
apoyo de su círculo cercano que pueda hacerle seguimiento. En algunos casos,
incluso se recomienda que el paciente nunca esté solo.
Además de todo esto, para caracterizar la depresión mayor hay que distinguir
el cuadro clínico de otros trastornos que podrían compartir similitudes. En
línea con el DSM-5 (2013) y tal como se ha comentado, este trastorno no de-
bería confundirse con episodios de tristeza o problemas adaptativos que cur-
sen con humor depresivo. Asimismo, dada la variedad de manifestaciones que
engloba, hay que diferenciarlo de los episodios maníacos y del trastorno por
déficit de atención por hiperactividad. Y, como sucede en otros problemas,
habrá que indagar si el consumo de sustancias u otras condiciones médicas
podrían favorecer el cuadro clínico.
Finalmente, es importante destacar que la comorbilidad es más la regla que

la excepción. Principalmente es relevante la relación entre la ansiedad y la
depresión. De hecho, el diagnóstico del trastorno de ansiedad general (TAG)
y el de la depresión mayor comparten áreas específicas, como el exceso de
fatiga, la dificultad de concentración y las alteraciones del sueño. El DSM-5
(APA, 2013) incluye la especificación “con distrés ansioso” con la idea de poder
visualizar este solapamiento entre la depresión y la ansiedad.
1.5. Trastorno por depresión persistente (distimia)
Ejemplo
Carlos explica que, desde hace al menos tres años, se siente más triste que antes. Parece
que le haya disminuido la ilusión por muchas cosas y que le cueste concentrarse más en
los estudios. Se sigue esforzando y sigue yendo a clase, porque para él es muy importante
llegar a ser un buen enfermero. Siempre ha sido buen estudiante y va pasando el curso
pero no con las notas que le gustaría tener. También reconoce que, a temporadas, come
más de la cuenta y le cuesta coger el sueño. Tiene la sensación de que su vida va pasando
y que no se siente completamente feliz con nada de lo que le va pasando. Sus amigos y
familiares siempre le insisten en que tiene que intentar esforzarse para hacer cosas que
le hagan estar contento; pero él no ve la manera de lograrlo y, según comenta, “no le
apetece”, y además se siente incapaz de decidir qué cosas hacer.
La principal característica de la distimia (siguiendo el DSM-5) es un humor de-

presivo que está presente durante la mayor parte del día, durante al menos dos
años en los que este síntoma está más días presente que ausente. Las personas
que cumplen los criterios de depresión mayor durante dos años pueden ser
diagnosticadas también de distimia. Durante los periodos de humor depresi-
vo, tienen que estar presentes al menos dos de los síntomas siguientes:
• Poca hambre o exceso de ingesta.

• Insomnio o hipersomnia.
• Baja energía o fatiga.
• Baja autoestima.
• Pobre concentración o dificultad a la hora de tomar decisiones.
• Sentimientos de desesperación.
Estos síntomas deben permanecer durante dos años y los intervalos asintomá-
ticos no tienen que durar más de dos meses.
Según nuestra experiencia clínica, dada la duración del cuadro y el desgaste

que ello supone, estas personas pueden mostrar una mayor indefensión que
las que están afectadas por otros cuadros clínicos. En este sentido, el encade-
namiento de extinciones y castigos (reforzado por la lectura que la persona
hace de ello) suele fortalecer la historia clínica de la distimia y dificultar su
abordaje. Otro de los problemas que suelen afrontar las personas con distimia
es el alejamiento del entorno. Los pacientes suelen recibir apoyo social en los
problemas concretos o de corta duración, pero este apoyo suele desaparecer
cuando los trastornos se cronifican. De nuevo, esto complica más el afronta-
miento del cuadro clínico.
Además de lo anterior, para delimitar bien el diagnóstico hay que distinguir la

distimia de otros cuadros clínicos como la depresión mayor, el trastorno psi-
cótico o problemas similares derivados del consumo de sustancias o de con-
diciones médicas. En este contexto, también se tendría que diferenciar de al-
gunos trastornos de personalidad que podrían mostrar características simila-
res. Cuando una persona cumple los criterios diagnósticos de depresión y tras-
torno de personalidad, los dos diagnósticos se deben incluir.
1.6. Evaluación de la depresión
1.6.1. Premisas para la evaluación
En el proceso de evaluación de las personas con trastornos depresivos hay que Bibliografía
enmarcar las experiencias personales y sociales que describen, dado que sus recomendada
patrones cognitivos suelen estar sesgados por una visión negativa y pesimista A modo de ejemplo ofrece-
del contexto y de ellos mismos. Por este motivo, para conseguir una visión mos algunos recursos de uti-
lidad que pueden ayudar a
global de los sucesos resulta necesario contrastar la información con ejemplos ampliar conocimientos a
quienes estén interesados en
y detalles que describan de manera específica lo que los pacientes relatan. El
esta temática:
riesgo y la conducta suicida merecen un apunte, puesto que los trastornos de- “Assessment of sucide risk
presivos, especialmente la depresión mayor, se asocian con niveles de morta- in people with depression”.
Guía clínica desarrollada
lidad elevados. Por eso se han creado múltiples guías de evaluación del riesgo por el Oxford’s Centre for
Suicide Research: http://
suicida, desarrolladas por diferentes instituciones. cebmh.warne.ox.ac.uk/csr/
clinicalguide/docs/assess-
ment-of-suicide-risk--clini-
Una revisión exhaustiva se alejaría de los propósitos de nuestros materiales, cal-guide.pdf.
pero sí que nos gustaría destacar brevemente algunos factores relacionados “Protocolo para la detección
y manejo inicial de la idea-
con una mayor probabilidad de suicidio que hay que tener en cuenta: ción suicida”. Guía desarro-
llada por el Centro de Psico-
logía Aplicada de la Univer-
• Historia familiar de trastorno mental. sidad Autónoma de Madrid:
https://www.uam.es/centros/
• Historia previa de intento de suicidio (incluye autolesiones).
psicologia/paginas/cpa/pa-
• Historia familiar de suicidio o autolesión. ginas/doc/documentacion/
rincon/protocolo_ideacion_
• Depresión severa. suicida.pdf.
• Ansiedad.
• Sentimientos de indefensión.
• Trastorno de la personalidad.
• Abuso de sustancias.
• Sexo masculino.
• Presencia de enfermedad física.
• Exposición a conductas suicidas (directamente o a través de los medios de
comunicación).
• Alta reciente de un servicio de psiquiatría.
• Acceso a medios letales para cometer el suicidio.
• Duelo.
• Trauma reciente.
• Planificación de un plan específico para el suicidio.
• Presencia de cambios radicales en el comportamiento o estado de ánimo.
Los factores relacionados con una probabilidad alta de suicidio pueden

valorarse en la entrevista, y esto hay que hacerlo, evidentemente, cuan-
do ya haya cierta confianza con la persona y esta se pueda sentir cómo-
da. Hay que tener en cuenta que al preguntar sobre este tema es muy
probable que la persona, si ha valorado la posibilidad de suicidarse, se
hunda por los sentimientos y la dureza que la situación le puede ge-
nerar. Es importante estar preparado e intentar normalizar la situación
dentro de lo posible, sabiendo que, desde la perspectiva de la persona
con depresión, la valoración del suicidio puede resultar una opción ra-
zonable, aunque dolorosa. Como el resto de la entrevista, se puede em-
pezar con preguntas amplias, para después ir poco a poco delimitando el
tema. También hay que tener en cuenta que pueden aparecer momen-
tos oportunos para hablar, por ejemplo, cuando la persona explique sus
sentimientos o los síntomas que sufre. Aunque como profesionales pue-
da resultar complicado introducir este tema, no se puede eludir dadas
sus potenciales repercusiones.
Aunque la herramienta fundamental para la valoración del riesgo de suicidio

es la entrevista clínica, también hay varias escalas de evaluación del riesgo de
suicidio. Como ejemplo, podemos comentar la escala Suicide Sdadus Form,
que combina datos cuantitativos y cualitativos, y que es la base de un marco de
evaluación-intervención clínico denominado “The collaborative Assessment
and Management of Sucidiality”. Este marco establece una estrategia específica
de evaluación-intervención para implicar a la persona desde un principio (para
más detalles: https://cams-care.com).
1.6.2. Herramientas de evaluación
1)�Entrevista
Una entrevista dirigida a la evaluación del estado depresivo de una persona,

además de todas las áreas globales de la biografía, tendría que incluir los as-
pectos que presentamos a continuación. Los enumeramos según cómo se po-
drían ir presentando en el transcurso de una entrevista (vinculándolos con los
aspectos que habitualmente se evalúan). Sin embargo, insistimos en que no
es una fórmula cerrada:
• Sueño e ingesta de alimentos.
• Actividades y aficiones. Valorar los cambios en cuanto a la actividad y el

refuerzo que obtiene de las que anteriormente le eran agradables.
• Motivación para desarrollar las tareas cotidianas.

• Entorno social y familiar. Valorar reforzamientos directos o indirectos que

puedan estar modulando la situación. Por ejemplo, ¿puede ser que la fa-
milia haya dejado de reforzarlo para hacer actividades? ¿Puede que hagan
las actividades por él y limiten sus posibilidades de obtener refuerzo invo-
luntariamente?
• Irritabilidad, tristeza... Explorar cómo se siente. Podemos ayudarlo con

preguntas del tipo: “¿Puedes explicar cómo te sientes en un día habitual
desde que te levantas hasta que te acuestas?”. A las personas no les resulta
sencillo explicar sus emociones, por lo que tendremos que obtener infor-
mación con preguntas indirectas.
• Estilo de pensamiento presente y en relación con el futuro (para investi-

gar en torno a la presencia de pensamientos negativos). Hemos hablado
de la tríada cognitiva como constructo fundamental; así pues, tenemos
que investigar en relación con la existencia de pensamientos de este tipo.
Recordad que las personas pueden no ser conscientes de que tienen estos
pensamientos.
• Dolores, dificultades físicas, activación del sistema nervioso autónomo,

etc.
• Ideación suicida. Ya hemos argumentado anteriormente la necesidad de

abordar esta área y la importancia de trabajarla de manera adecuada.
2)�Herramientas�estandarizadas
Se pueden encontrar innumerables herramientas para la depresión, tantas que

incluso se puede tener una cierta confusión a la hora de seleccionar una u otra.
Explicamos con un poco de detenimiento cuatro herramientas estandarizadas
muy ampliamente utilizadas: el Inventario de depresión de Beck-II (BDI-II), la
HDRS, el CESD-R y el PHQ-9.
Inventario�de�depresión�de�Beck-II�(BDI)
Es uno de los instrumentos de evaluación de la depresión más utilizados a Lectura recomendada

escala mundial y es fácilmente adaptable a los constructos que definen la de-
J. Sanz (2013). 50 años de los
presión actualmente (Sanz, 2013). De hecho, el BDI-II es el único que cubre inventarios de depresión de
todos los síntomas del episodio depresivo mayor y la distimia, según el DSM- Beck: consejos para la utiliza-
ción de la adaptación espa-
IV-TR. Su facilidad de uso, brevedad de aplicación (5-10 minutos), índice de ñola del BDI-II en la práctica
clínica. Papeles del psicólogo,
corrección (1-2 minutos) y sus buenas propiedades psicométricas son ventajas
3(43), 161-168.
indudables.
A pesar de que el BDI-II no es un instrumento para el diagnóstico de los tras-

tornos depresivos, sí ayuda a identificar a las personas que posiblemente lo
presentan, de modo que posteriormente pueda confirmar el diagnóstico con
otras herramientas más adecuadas. Además, resulta de mucha utilidad para
valorar la gravedad de la depresión. Dada su brevedad, puede ser aplicado re-

petidamente durante el proceso terapéutico para monitorizar los procesos del
paciente y los resultados de la intervención.
El BDI-II consta de veintiún ítems, para los cuales la persona tiene que señalar
la afirmación que mejor indique su situación en las dos últimas semanas de
entre las cuatro afirmaciones disponibles (dos de los veintiún ítems tienen sie-
te opciones de respuesta, en lugar de cuatro). Se puede administrar en adultos
y adolescentes a partir de trece años. Los puntos de corte para la puntuación
total son:
• 0-13: depresión mínima.

• 14-19: depresión leve.
• 20-28: depresión moderada.
• 29-63: depresión grave.
Escala� de� depresión� de� Hamilton� (Hamilton� Depression� Rating� Scale� o Lectura recomendada
HDRS)
Para tener información ex-
tensa sobre las versiones es-
Igual que el BDI, puede ser utilizada con el objetivo de evaluar cuantitativa- pañolas y disponer, además,
de los ítems y la valoración
mente la intensidad de la depresión, así como para evaluar su evolución. Aun- de cada uno de ellos, se pue-
de consultar:
que hay varias versiones, la más recomendada quizá es la de diecisiete ítems.
J. Bobes, A. Bulbena, A. Lu-
La original estaba formada por veintiuno, y hay una más breve de seis ítems, que, R. Dal-Ré, J. Ballesteros,
que aborda los síntomas más nucleares. N. Ibarra, y el Grupo de vali-
dación en español de las es-
calas psicométricas (GVEEP)
(2003). Evaluación psicomé-
Es una escala diseñada inicialmente para ser valorada por parte del profesio- trica comparativa de las ver-
nal, heteroadministrada, que requiere treinta minutos aproximadamente para siones en español de 6, 17 y
21 ítems de la Escala de valo-
rellenarla; aunque esto la sitúa en desventaja en relación con el BDI-II. Los ración de Hamilton para la
puntos de corte son: evaluación de la depresión.
Medicina Clínica, 120(18),
693-700.
• Puntuaciones inferiores a 7: ausencia de depresión.
• Puntuaciones entre 8 y 13: depresión leve.
• Puntuaciones entre 14-18: depresión moderada. Lecturas recomendadas

• Puntuaciones superiores a 19-22: depresión severa.
Se puede consultar la escala
• Puntuaciones superiores a 23: depresión muy severa. completa, así como más in-
formación, en la web del ins-
trumento: http://cesd-r.com/.
The�Center�for�Epidemiologic�Studies�Depression�Scale�Revised�(CESD-R) También se pueden encon-
trar versiones en castellano
en la literatura; por ejemplo,
Escala muy utilizada en investigación (sobre todo en estudios epidemiológi- podéis ver:
cos) para el screening de los trastornos depresivos. La última versión ya se ha J. Soler, V. Pérez-Sola, D.
Puigdemont, J. Pérez-Blan-
adaptado a los criterios del DSM-5 (APA, 2013). Consta de veinte ítems, que se co, M. Figueres, y E. Álvarez
refieren a síntomas concretos, en los cuales la persona tiene que indicar con (1997). Estudio de validación
del Center for Epidemiolo-
qué frecuencia han estado presentes en su caso. gic Studies-Depression (CES-
D) en una población españo-
la de pacientes con trastor-
Patient�Health�Questionnaire-9 nos afectivos. Actas luso-es-
pañolas de neurología, psiquia-
tría y ciencias afines, 25(4),
Esta escala, igual que la CESD-R, fue fundamentalmente desarrollada para ser 243-249.
usada en atención primaria, donde se requiere efectuar diagnósticos rápidos

de screening sin perder la efectividad. Sin embargo, por su facilidad de uso, fia-
Enlace recomendado
bilidad y validez, su uso se ha extendido más que el de la CESD-R. La escala
PHQ-9 consta de nueve ítems sobre síntomas depresivos y se pide a la persona Se pueden encontrar
más detalles del instru-
(es autoadministrada) que indique con qué frecuencia los ha experimentado mento, así como el ma-
nual completo en: http://
en las últimas dos semanas (se puede indicar 0 = nunca, 1 = algunos días, 2 www.phqscreeners.com.
= más de la mitad de los días o 3 = casi cada día). Si la persona indica una
presencia de más de la mitad de los días en el ítem 2a (anhedonia) o 2b (sen-
timientos de tristeza) y cinco o más de los ítems del 2a al 2i (se considera pre-
sente aunque se puntúe con menos frecuencia), se supone un diagnóstico de
depresión mayor. Si la persona indica una presencia de más de la mitad de los
días del ítem 2a (anhedonia) o 2b (sentimientos de tristeza) y dos, tres o cuatro
de los ítems del 2a al 2i (se considera presente aunque se ponga una puntua-
ción de menos frecuencia), se supone la presencia de otro trastorno depresivo.
Las puntuaciones totales también permiten valorar gravedad.
3)�Autorregistros
El autorregistro nos permite obtener una radiografía de la experiencia de la

persona desde el punto de vista cognitivo, afectivo, motor y somático. Al cum-
plimentarlo, el terapeuta obtiene información y, lo más importante, la perso-
na con depresión mayor puede ser más consciente de lo que le pasa y de las
conexiones que se establecen entre sus características personales y los antece-
dentes y consecuentes contextuales. Otro de los beneficios que aportan los au-
torregistros es la inmediatez, dado que solicitamos a las personas que registren
la información con cierta regularidad para evitar posibles sesgos de la memo-
ria. En efecto, la parcialidad de la memoria se incrementa en situaciones de
intensidad emocional, como serían las de la depresión mayor.
Para el análisis de la información derivada de los autorregistros resulta fun-

damental aclarar las palabras que la persona utiliza. No tenemos que olvidar
que, en el proceso de comunicación, compartimos símbolos y no significados,
y hay que consensuar qué significa cada una de las palabras. De este modo,
evitaremos malentendidos. Así mismo, incluir gradaciones de intensidad (por
ejemplo, de 0 a 10) para delimitar si el pensamiento es más o menos creíble o la
emoción más o menos intensa, también ayudará a matizar el contenido. Dis-
minuir en dos puntos la intensidad de la tristeza de una persona con depresión
mayor es un gran avance, a pesar de que cuantitativamente parezca menor.
Habrá que incluir en los autorregistros aquella información que facilite una
comprensión global de la casuística de la persona, como por ejemplo:
• Los antecedentes de la situación, que nos permitirán valorar la existencia

de factores precipitantes o mantenedores de la sintomatología depresiva.
• Los pensamientos suscitados, con los cuales podremos evaluar si hay un

patrón de información distorsionado, por ejemplo, en la línea de la tríada
cognitiva. En este punto, incluir la gradación de creencia de estos pensa-
mientos resulta muy útil para conocer la gravedad del cuadro y la evolu-
ción terapéutica.
• Las emociones experimentadas, pues, tal como hemos dicho, las manifes-
taciones afectivas de la depresión pueden ser múltiples y hay que conocer
si la persona expresa su malestar mediante la ira o la tristeza para ajustar
las intervenciones e, incluso, el uso otros instrumentos. Por supuesto, se-
rá fundamental conocer la intensidad para detallar la evolución del tras-
torno.
• Las manifestaciones físicas, que pueden aportar información de la inten-

sidad del cuadro clínico. Cabe recordar, además, que algunas personas tie-
nen dificultad para reconocer sus emociones y que el terapeuta deberá ha-
cer un esfuerzo para indagar el componente afectivo por medio de las res-
puestas físicas de las cuales los pacientes suelen ser más conscientes.
• Las consecuencias generadas por la interacción entre los antecedentes y la

experiencia propia de la depresión mayor, mediante las cuales se obtendrá
información sobre los efectos que a nivel personal y contextual se han
producido para reforzar o no su patrón de respuesta.
Si bien los registros son una herramienta terapéutica muy útil, hay que ser
consciente de que suponen un reto importante para las personas, en particular
para aquellas que tienen depresión mayor. Por este motivo, sobre todo en las
primeras sesiones, hay que consensuar un formato que sea viable y que no
suponga un esfuerzo tan elevado que la propia persona no llegue a hacerlo.
En este caso, habría que recordar la importancia que tiene para el progreso
terapéutico y reforzar cada paso, siendo empático con el esfuerzo cognitivo y
emocional que la persona está realizando.
2. Trastorno bipolar y desórdenes relacionados
Las personas con un trastorno bipolar manifiestan, durante un periodo varia-

ble de tiempo, un estado de ánimo expansivo o irritable que, normalmente,
viene acompañado de un aumento de energía no característico de la propia
persona y de un patrón de pensamiento vehemente. Este estado de ánimo
puede fluctuar y aparecer junto a episodios depresivos. La velocidad a la que
se produce la fluctuación puede variar. A veces puede ser rápida, mientras que
en otras puede tardar semanas o incluso meses en producirse. En cualquier
caso, tanto el estado de euforia como el de tristeza suelen interferir de manera
significativa. Sin embargo, las personas afectadas no siempre son conscientes
de los periodos más expansivos, que, la mayoría de las veces, vienen asocia-
dos a un aumento de la autoconfianza y seguridad personal, lo que puede di-
ficultar la búsqueda y la aceptación de la ayuda. En su entorno, en cambio,
puede suceder lo contrario: las personas cercanas suelen detectar fácilmente
los periodos de expansión y euforia, y no siempre son capaces de reconocer
las etapas de apatía y tristeza.
2.2. Epidemiología
En cuanto a la prevalencia, tal como recogen Garcia-Blanco, Serra y Livianos

(2014), se considera que entre un 0,4 y un 1,9 % de la población puede ser
diagnosticada de trastorno bipolar I, igual para los dos sexos, y entre un 0,5 y
un 1,9 % de trastorno bipolar II, más prevalente entre las mujeres. La edad de
inicio varía entre la infancia y los cincuenta años, con una demora importante
en el diagnóstico que dificulta su abordaje (García, Ezquiaga, de Dios, Agud
y Soler, 2010). El abuso de sustancias se da en prácticamente la mitad de los
pacientes con trastorno bipolar, lo que está asociado a un peor pronóstico.
Además, el trastorno bipolar está asociado a un mayor riesgo de la ideación y/
o la conducta suicida (Echeburúa, 2015).
No se conoce de manera precisa la causa de este trastorno, a pesar de que hay

cierta evidencia sobre la existencia de varias alteraciones neurobiológicas y
diferentes factores genéticos que, en un modelo biopsicosocial, interaccionan
con factores ambientales culturales, psicológicos y familiares. De hecho, hay
muy pocos modelos psicológicos explicativos para este trastorno en combina-
ción con otros problemas como la depresión, a causa de que los factores bio-
lógicos juegan un papel importante y, a la vez, el trastorno bipolar representa

únicamente el 6 % de los trastornos del estado de ánimo (Garcia-Blanco et al.,
2014).
2.3.1. Modelos biológicos
Tal como recoge Zamora (2013), la herencia parece jugar un papel importante
en el trastorno bipolar. De hecho, se da una tasa significativamente superior
de trastorno bipolar en los familiares de primer grado de personas con este
trastorno; incluso en estudios con gemelos monozigóticos se ha encontrado
una concordancia del 70-90 %, que baja al 16-35 % en los dizigóticos. Se han
estudiado principalmente los cromosomas 18q y 22q, y como posible sustrato
neurobiológico se ha propuesto la desregulación en la modulación del circui-
to prefrontal y del sistema límbico (Uribe y Zorrilla, 2009). Recientemente, se
ha prestado atención a la disminución en el funcionamiento del eje hipotalá-
mico-pituitario-adrenal, que se encuentra en el trastorno bipolar en todas sus
periodos, incluso en los asintomáticos (Garcia-Blanco et al., 2014).
2.3.2. Modelos sociocognitivos
En línea con Beck (1976), las personas con manía presentan un patrón de pen-
samiento desadaptativo que dificulta un análisis adecuado de la información
sobre ellas mismas, el entorno y el futuro. En este contexto, se producen una
serie de esquemas disfuncionales que, a diferencia de la depresión, se focalizan
de manera sesgada en aspectos positivos, lo que eleva la autoestima y la auto-
confianza (Sanz y Vazquez, 1995). De este modo, los errores cognitivos propios
de su teoría (por ejemplo, el pensamiento dicotómico, la generalización o la
abstracción selectiva) dirigen la interpretación de los sucesos hacia una visión
positiva que no se corresponde con la realidad. Por ejemplo, una persona con
cuadro de manía podría presuponer siempre que tiene la razón porque en un
caso se la han dado. En consecuencia, los pacientes con manía prestan más
atención a las experiencias positivas y las recuerdan de forma selectiva, confi-
gurando la tríada cognitiva positiva: percepción extremadamente positiva de
uno mismo, el mundo se ve ausente de obstáculos y positivo, de forma que se
prevé un futuro muy optimista. Beck no desarrolló ninguna formulación que
relacionara su teoría de la depresión y de la manía y que explicara la aparición
de uno u otro episodio o su alternancia. Para las fases depresivas, se utilizarían
los modelos explicativos de los trastornos depresivos ya presentados anterior-
mente.
Como sucede con otros problemas de salud mental, la génesis y el manteni-

miento del trastorno bipolar también parece que se relaciona con el ambien-
te y el entorno social (O’Connell, Mayo, Eng y Gabel, 1985). De este modo,
aquellos acontecimientos vitales que puedan ser percibidos como estresores
podrían constituir factores facilitadores o mantenedores del trastorno bipolar.
Los episodios característicos del propio trastorno, a su vez, podrían constituir
fenómenos estresantes en sí mismos, que provocarían cambios duraderos en
la biología cortical de la persona. De este modo, ya no sería necesaria la par-

ticipación de un estresante externo para desencadenar un episodio posterior
(Uribe y Zorrilla, 2009). Tal como recogen Garcia-Blanco y otros (2014), estu-
dios más actuales han encontrado como factores predisponentes del trastorno
bipolar un apoyo social pobre, el maltrato en la infancia, la baja autoestima
y las distorsiones cognitivas.
2.4. Trastorno bipolar I
Ejemplo
Jaime tiene cuarenta años y va a consulta motivado por sus familiares. Sin embargo, dice
que se siente bien y piensa que los otros no están preparados para escuchar la verdad.
Durante tiempo ha sido una persona paciente y ha aguantado muchas cosas de sus com-
pañeros de trabajo, pero ahora se siente con suficiente confianza para decir aquello que
no le parece bien. Está totalmente seguro de que tiene razón y se siente con la capacidad
de enfrentarse a quien sea. De hecho, ha discutido con su jefe y con el coordinador de
la sección. También dice que se siente lleno de energía, hace mucha más actividad física
de lo que es habitual y parece que necesita dormir menos. Reconoce que su cabeza va a
mil por hora y, a veces, le cuesta ordenar todos sus pensamientos. Quizá por eso le cuesta
algo más de lo que es habitual concentrarse.
En línea con el DSM-5 (APA, 2013), el trastorno bipolar I se caracteriza por

la presencia de al menos un episodio maníaco, que puede ir acompañado de
sintomatología depresiva o hipomaníaca, un trastorno depresivo mayor o un
episodio hipomaníaco. Los episodios de manía suelen caracterizarse por un
periodo de estado de ánimo expansivo o irritable, acompañado de un aumento
de energía y con una menor necesidad de dormir. Además, las personas suelen
presentar un patrón de pensamiento muy rápido y facilidad para distraerse.
También suele apreciarse un aumento de la autoestima y la autoconfianza y,
a veces, la participación en actividades de riesgo. Todas estas manifestaciones
no se explican mejor por problemas de ansiedad y depresión, trastornos de
personalidad, déficit de atención/hiperactividad o consumo de sustancias. Si
una persona sufre un episodio maníaco durante el uso de antidepresivos, debe
esperar al abandono del tratamiento farmacológico. Si una vez que ha finali-
zado se cumplen los criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, se mantendrá
este diagnóstico.
2.5. Trastorno bipolar II
Ejemplo
María hace tiempo que se siente diferente. Informa de que le diagnosticaron una depre-
sión mayor, pero ahora se siente muy bien con ella misma y cree que los otros no están
preparados para este cambio. Explica que ahora es mucho más activa que antes y recono-
ce que tiene tantas cosas en la cabeza que incluso le cuesta ver su serie preferida. Laura, su
pareja, le dice que ha cambiado mucho su carácter y su manera de actuar. Ella reconoce
que ahora se enfrenta más que antes a las injusticias que ve diariamente. Nos explica que
su pareja coarta su libertad. María se fue de compras y, según Laura, se gastó demasiado
dinero, así que discutieron. Nos explica que no es la única vez que lo hace, a pesar de
que nadie se haya dado cuenta.
Tal como se observa en el ejemplo, en el trastorno bipolar II confluye la exis-

tencia de al menos un episodio hipomaníaco y un episodio de depresión ma-
yor, sin ningún episodio maníaco previo, que marca una diferencia en el pa-
trón de funcionamiento de la persona. En esta etapa suele observarse un pe-
riodo de humor persistentemente elevado, acompañado de un incremento de
energía. De hecho, muchas personas manifiestan que no tienen la misma ne-
cesidad de dormir. También suele observarse un incremento de la autoestima,
además de un ritmo de pensamientos acelerados. En los periodos de depresión
se muestran las características habituales de los episodios de depresión como
la anhedonia, la apatía o la abulia. Las personas con trastorno bipolar II suelen
ciclar más rápidamente que las personas con trastorno bipolar I: una ciclación
rápida consiste en experimentar cuatro o más episodios de humor hipomanía-
co o depresivo durante un periodo de doce meses. En el diagnóstico de este
trastorno, se podría tener en cuenta el análisis diferencial con los problemas
de depresión, el espectro de la esquizofrenia, los problemas de ansiedad, el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad, los problemas de personali-
dad y el consumo de sustancias.
2.6. Trastorno ciclotímico
Ejemplo
Luis es un ciclón, según él mismo. A veces, tiene tanta energía e iniciativa que se apunta a
mil actividades y sale cada fin de semana con los amigos, además de hacer un montón de
deporte. En otros casos, se siente mucho más apagado y prefiere quedarse en casa. Parece
que, de repente, las actividades ya no lo motivan y está más inseguro. Su familia le dice
que tendría que intentar estabilizarse, a pesar de que estos cambios de actividad nunca
han interferido en su vida de manera notable. Cree que empezaron cuando comenzó la
universidad, pero aun así consiguió acabar la carrera como el resto de sus compañeros y
actualmente está buscando trabajo. Viene a la consulta porque se siente un poco desani-
mado y considera que le podría ir bien una ayuda.
Tal como sucede en este caso, según el DSM-5 (APA, 2013) la ciclotimia se
caracteriza por la confluencia de periodos con síntomas de hipomanía y pe-
riodos con síntomas depresivos durante al menos dos años. Así, las personas
informan tanto de manifestaciones expansivas, caracterizadas por la energía
y la autoconfianza, como de manifestaciones asociadas con la apatía, la falta
de energía o la anhedonia. Los intervalos libres de síntomas no tienen que
ser superiores a los dos meses y los síntomas deben aparecer durante la mayor
parte de los días. Habría que estar seguros de que el paciente no cumple los
criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor, manía o episodio hi-
pomaníaco y trastornos bipolar I y II.
2.7. Evaluación
Los instrumentos para la evaluación del trastorno bipolar y otros trastornos

relacionados buscan analizar la sintomatología relacionada con la depresión,
la manía, la comorbilidad con otros trastornos, principalmente la alimenta-
ción y la calidad de vida. Como sucede en los casos presentados, algunas per-
sonas con sintomatología de manía o hipomanía pueden tener dificultades
para percibir la interferencia que el trastorno pueda tener en su adaptación al
entorno, lo que dificultaría un autoinforme adaptado de las repercusiones so-
bre su entorno o sobre ellas mismas. Asimismo, puede dificultar que busquen
ayuda y provocar, en consecuencia, que el problema esté activo varios años.
Convivir con la sintomatología también puede llevar a normalizar la existen-

cia de algunos síntomas y, en consecuencia, a infravalorar su importancia. En
este sentido, resulta fundamental contar con la opinión de personas cercanas
que puedan contrastar el informe del trastorno. Del mismo modo, resulta fun-
damental agudizar la observación clínica para ver si algunas manifestaciones
expansivas, no percibidas por la persona, están presentes, como la irascibili-
dad, la fuga de ideas o la velocidad del habla. En el supuesto de que confluyan
síntomas expansivos y de abulia, las personas suelen acudir a buscar ayuda
profesional más frecuentemente que cuando la sintomatología predominante
es la depresiva, lo que puede dar lugar a interpretaciones y diagnósticos erró-
neos. En el caso de los síntomas de depresión, se pueden utilizar cualquiera
de las herramientas para la evaluación de la depresión que hemos comentado
anteriormente. En el caso de la manía, en este apartado veremos algunos ins-
trumentos estandarizados.
2.7.2. Herramientas
1)�Entrevista
La entrevista clínica es fundamental en cuadros diagnósticos tan complejos

como el trastorno bipolar. A modo de guía, además de incluir una historia
clínica completa, habría que tener en cuenta la mezcla de síntomas y signos,
que en cada caso pueden dar un perfil diferencial entre los pacientes. Algunos
de los ámbitos más relevantes son:
• Estado de ánimo. Para valorar si hay un patrón diferencial de funciona-

miento caracterizado por la euforia o la irritabilidad. En este apartado, ha-
bría que tener en cuenta la percepción del estado anímico de la persona,
así como la gestión que hace al respecto, por ejemplo, cómo manifiesta
estos síntomas y qué consecuencias se derivan de ello.
• Aspectos cognitivos. Habría que incorporar preguntas relacionadas con la

velocidad del pensamiento, así como sobre los procesos de toma de deci-
siones, ya que suelen ser más rápidos e irreflexivos de lo que solía ser ca-
racterístico en la persona. En esta línea, sería interesante valorar la capaci-
dad que la persona tiene para razonar reflexivamente. Del mismo modo, se
debe evaluar la capacidad de concentración y la tendencia a la distracción
o la fijación en aspectos irrelevantes, dado que todo esto es característico
del cuadro bipolar. En cuanto a los contenidos, hay que investigar hasta
qué punto se ha observado un incremento de la autoestima y la autocon-
fianza, así como del optimismo.
• Aspectos motores. Será importante conocer si hay un aumento de energía

marcado, así como los patrones de vigilia-sueño, puesto que una de las ca-
racterísticas consustanciales es una menor necesidad de dormir. También
sería necesario examinar el estilo de vida y el ámbito conductual, en la
medida en que el cuadro bipolar suele incluir un aumento de las relaciones
sociales, más impulsividad y más predisposición para hacer actividades de
riesgo. En este contexto, también se evaluarían los estilos de comunica-
ción en general y hasta qué punto se caracterizan por mantener un patrón
agresivo, pasivo o asertivo, dado que el primero podría ser más común si
no ha sido habitual en la persona.
• Dimensión social. Dada la interferencia que la persona suele sufrir en el

entorno inmediato, en el ámbito laboral, familiar o social, hay que valorar
la situación por si esta es clínicamente significativa.
El proceso de la entrevista debería aprovecharse, además, para continuar con

la observación clínica y detallar aspectos como la velocidad del habla y otros
aspectos de la comunicación no verbal que pueden ratificar el periodo de ex-
pansividad de la persona.
2)�Herramientas�estandarizadas
Algunos instrumentos estandarizados que se pueden utilizar para valorar la

sintomatología relacionada con la manía son (Muñoz, Roa, Pérez, Santos-Ol-
mo y de Vicente, 2002):
Escala�para�la�valoración�de�la�manía�por�clínicos�(EVMAC,�adaptación
en�Livianos�et�al.,�2000)
Consiste en una escala heteroadministrada de quince ítems (treinta minutos

aproximadamente), que evalúa la gravedad de la sintomatología maníaca y
psicótica en personas con trastorno bipolar en la última semana. Los ítems se
agrupan en las subescalas siguientes:
• Manía (diez ítems): explora humor elevado/euforia, irritabilidad/agresivi-

dad, hiperactividad motora, presión del habla, fuga de ideas, distractibili-
dad, grandiosidad, necesidad de dormir, excesiva energía y juicio empo-

brecido.
• Psicoticismo (cinco ítems): explora los síntomas de pensamiento desorga-

nizado, ideación delirante, alucinaciones, orientación y conciencia de en-
fermedad. Proporciona dos puntuaciones independientes, una de manía y
otra de síntomas psicóticos y desorganización.
Los puntos de corte recomendados son:
• 0-7: no existe manía.

• 8-15: sintomatología leve.
• 16-25: sintomatología moderada.
• Más de 26: sintomatología grave.
Escala� de� Young� para� la� evaluación� de� la� manía� (YMRS,� adaptación� en
Colom�et�al.,�2002)
La YMRS es una escala heteroaplicada de once ítems destinada a la medición

continua de la intensidad de los síntomas maníacos. En concreto, a partir de
una escala Likert se valoran síntomas relacionados con la expansividad, el gra-
do de actividad, los patrones de sueño, la producción del lenguaje y del pen-
samiento, así como la conciencia de enfermedad. En todos los casos, el valor
mínimo describe la ausencia del síntoma y el máximo indica la presencia del
síntoma en gravedad extrema. La puntuación total se obtiene a partir del su-
matorio de todos los ítems, asumiendo que, en general, una puntuación de
más de 20 sería compatible con un episodio maníaco. La cumplimentación
del instrumento oscila entre unos quince y treinta minutos.
Escala�de�manía�de�Bech-Rafaelsen�(Bech,�Rafaelsen�y�Kramp,�1978;�adap-
tada�por�Vieta�et�al.,�2008)
Instrumento que valora la sintomatología maníaca a partir de variables como

la actividad verbal y motora, la producción de pensamiento, el estado de áni-
mo, los patrones de sueño y la actividad social. Consta de once ítems, que, por
medio de una escala Likert, valoran la gravedad de la sintomatología clínica.
La puntuación total se calcula a partir del sumatorio de todas las preguntas: 6
puntos es el corte para la hipomanía leve y 15 puntos o más para la manía.
3)�Autorregistro
La comprensión del cuadro bipolar requiere el análisis de la sintomatología Reflexión

característica, así como de los factores que se relacionan con su aparición y
Teniendo en cuenta las carac-
mantenimiento. Además de las entrevistas y los autoinformes, el autorregistro terísticas del cuadro bipolar y
permite pedir información más detallada sobre las manifestaciones clínicas, las premisas de los dos prime-
ros módulos, ¿qué tipo de es-
así como de los antecedentes y los consecuentes asociados. En las manifesta- trategias y técnicas podrían fa-
vorecer el cumplimiento del
ciones clínicas se incluirán tanto la intensidad de las emociones y la respues- autorregistro en los pacientes?
ta motora, como la credibilidad de los pensamientos. Esta herramienta, en la
primera fase de evaluación diagnóstica, permitirá tener al clínico una línea
basal sobre la situación del paciente, lo que facilita la tarea de seguimiento
durante la evolución del tratamiento. Para incorporarla, en cualquiera de estas
fases, habrá que motivar a la persona a usarlo, así como a reflexionar sobre
sus beneficios y su utilidad. La labilidad emocional que caracteriza este cuadro
suele dificultar la adherencia en algunas tareas de evaluación e intervención,
lo que requiere un esfuerzo adicional por parte del clínico.
3. Trastornos de ansiedad
En esencia, para las personas la ansiedad es una respuesta adaptativa que ac-
tiva los mecanismos de defensa ante una posible situación de peligro. Pero se
puede volver problemática cuando el grado de activación es demasiado eleva-
do, no se corresponde con la situación real y perdura en el tiempo. En estos
casos, la ansiedad es desadaptativa y genera una interferencia que hace que
la persona acabe pidiendo ayuda (Sandín y Chorot, 2009a). A pesar de que la
sintomatología ansiosa puede acompañar a muchos de los trastornos psicoló-
gicos, solo en los trastornos de ansiedad el cuadro clínico está dominado por
la presencia de la ansiedad.
La ansiedad no es un fenómeno unitario (Sandín y Chorot, 1986), así que

conceptualizar este constructo dentro del triple sistema de respuesta facilita
su comprensión y evaluación (Sandín y Chorot, 2009b):
• Componente cognitivo: la vertiente subjetiva de interpretación de la si-

tuación es la clave de las problemáticas relacionadas con la ansiedad. Ha-
cemos referencia a todas aquellas variables relacionadas con la percepción
subjetiva que la persona tiene de los estímulos. El miedo, el pánico o la
preocupación provocan malestar en la persona.
• Componente fisiológico: a consecuencia de estos pensamientos, el orga-

nismo de la persona reacciona con la activación del sistema nervioso au-
tónomo, lo que provoca cambios externos (como sudoración, dilatación
pupilar, temblor, etc.) y también internos (como activación cardiaca o ace-
leración de la respiración).
• Componente motor: las principales conductas asociadas son la evitación

o la fuga, que se acompañan de otras como la expresión facial o posturas
corporales.
El constructo de ansiedad, al mismo tiempo, habría que matizarlo desde una

doble perspectiva (Cattell y Scheier, 1961). Por un lado, como una respuesta
modificable y de carácter más transitorio, relacionada con variables internas y
externas a la persona que evolucionan en el tiempo (ansiedad estado). Por otro
lado, como una tendencia de respuesta más estable en el tiempo, propia de
aquellas personas que tienen más predisposición a percibir los acontecimien-
tos de manera ansiosa (ansiedad rasgo). A pesar de que los dos constructos
están relacionados, no representan lo mismo en la experiencia individual de

las personas. Por ello, resulta fundamental remarcar esta diferencia desde una
perspectiva de evaluación.
Los trastornos de ansiedad incluyen desórdenes con una ansiedad y un

miedo excesivos relacionados con determinadas situaciones. El miedo
es la respuesta emocional natural ante una amenaza, mientras que la
ansiedad es la anticipación a posibles amenazas futuras; a pesar de que
se suelen superponer, tienen aspectos diferentes. El miedo se asocia más
a la activación de la arousal necesaria para enfrentarse a una lucha, a
peligros o a conductas de huida. En cambio, la ansiedad se asocia más
con la atención para prepararse ante futuros peligros o con la evitación
de conductas. A veces, el miedo y la ansiedad pueden controlarse y re-
ducirse mediante conductas de evitación. A pesar de que esto puede ali-
viar la tensión a corto plazo, también mantendrá el problema a largo
plazo (APA, 2013).
3.2. Epidemiología
La prevalencia de los trastornos de ansiedad difiere considerablemente entre

sí. El trastorno por separación presenta una prevalencia anual en los adultos
de los Estados Unidos de América de entre el 0,9 y el 1,9 %, pero es un proble-
ma más prevalente entre los niños pequeños (APA, 2013). En relación con las
fobias específicas, se estima que entre el 7 y el 9 % de la población europea
presenta una fobia: un 5 % de los niños pequeños y un 16 % aproximadamen-
te de los niños de entre trece y dieciséis años, que se reduce entre los adultos a
entre un 3 y un 5 %, pero con una relación 2:1 de mujeres con fobia respecto
de los hombres.
En cuanto al curso de los trastornos de ansiedad, la edad de aparición de la

problemática de la ansiedad es bastante variable en función del trastorno al
que nos refiramos. En general, el trastorno de ansiedad general y la agorafo-
bia aparecen en la edad adulta, mientras que otros problemas como la fobia
social o el mutismo selectivo lo pueden hacer desde la infancia (Ruiz y Lago,
2005). En cualquier caso, todos los trastornos de ansiedad pueden presentar
exacerbaciones y remisiones a lo largo de toda la vida de la persona e incluso
hacerse crónicos, como es el caso de la ansiedad generalizada. Factores como
el entorno social, la historia familiar de trastornos de ansiedad o el inicio tem-
prano del problema pueden agravar el cuadro clínico (Albor, Benjet, Méndez
y Medina-Mora, 2017).
En relación con los antecedentes, muchas veces la aparición de la ansiedad

va precedida de una situación estresante o traumática que puede haber sido
vivida por la misma persona o por la observación de otras personas (Antony y
Barlow, 1997). Entre las situaciones más habituales que pueden desencadenar
un trastorno de ansiedad encontramos la separación o pérdida de los padres

u otra figura de afección (ansiedad por separación y mutismo selectivo) o la
sobreprotección paternal (fobia específica) (Orgilés, Espada y Méndez, 2007).
Por lo que respecta al trastorno de pánico, este va habitualmente acompañado
de una temporada de estrés elevado previo a la aparición del trastorno (Craske,
Miller, Rotunda y Barlow, 1990).
Los trastornos de ansiedad presentan una etiología multicausal. Así, en

su aparición y mantenimiento son relevantes tanto factores genéticos
como psicológicos y sociales (Ruiz y Lago, 2005).
Varios estudios han mostrado la importancia de la vulnerabilidad genética en

la aparición de problemas como la ansiedad generalizada o las fobias especí-
ficas (Gómez, 2012). Asimismo, desde una perspectiva cognitivo-conductual
se hace énfasis en la importancia que tiene el condicionamiento de ciertos
estímulos (interoceptivos o exteroceptivos) por la aparición de la activación
fisiológica y el malestar emocional. Este malestar motiva que la persona evite
la situación o el objeto temido, manteniendo el cuadro clínico de ansiedad
(Bouton, Miverka y Barlow, 2001).
En este proceso también son relevantes los mecanismos con los cuales las per-
sonas elaboran la información. Las personas con problemas de ansiedad sue-
len mostrar sesgos cognitivos (Antony y Barlow, 1997). En líneas generales, se
magnifica el potencial riesgo que conlleva el estímulo temido y se minimizan
las capacidades de la persona para gestionar la situación. En consecuencia, se
incrementa la triple respuesta de activación en los ámbitos motor, cognitivo
y fisiológico. En algunas situaciones, también se observa que la atención del
entorno puede constituir un factor de refuerzo para el mantenimiento de los
problemas (Fernández-Zúñiga y Cogolludo, 2012).
La realidad clínica de las diferentes problemáticas relacionadas con la ansiedad

es bastante diversa. Por ello, a continuación presentaremos los diferentes tras-
tornos de ansiedad que recoge el DSM-5 (APA, 2013) de manera separada y ca-
tegorizada, así como los modelos explicativos más relacionados con cada uno.
No comentamos, sin embargo, ni el mutismo ni el desorden de ansiedad por
separación porque se presentan de manera casi exclusiva durante la infancia.
3.4. Fobia específica
Ejemplo
Laura no recuerda muy bien el momento, pero lo que no olvida es que desde que le
mordió aquel perro cuando era pequeña ya no puede estar tranquila ante estos animales.
Si ve que un perro se le acerca, cambia de acera, dado que el miedo se apodera de ella
durante más de una hora, incluso cuando el perro ya se ha ido y no lo tiene delante.
Taquicardia, ahogo y sudores son lo mínimo que experimenta.
Cuando hablamos de fobia específica, siempre debemos identificar el estímulo

o la situación a la cual la persona presenta este miedo. En una misma persona
puede aparecer más de un estímulo fóbico, por lo cual el diagnóstico, el DSM-5
(APA, 2013), nos indica que tenemos que señalar de qué se trata. En el caso
de Laura, su reacción de miedo, evitación y nervios está presente desde una
situación que le resultó traumática y que desencadenó su respuesta ansiosa. De
hecho, en muchos casos la aparición de una fobia específica está causada por
la vivencia de una situación impactante relacionada con el estímulo fóbico,
a pesar de que también puede estar provocada por una observación de otras
personas, como, por ejemplo, en el caso del miedo a volar. Otro aspecto que
podría presentar Laura es la evitación de hacer determinadas actividades por
este miedo a los perros, como, por ejemplo, ir a comer a casa de unos amigos
porque en el jardín tienen dos perros.
Siguiendo el DSM-5 (APA, 2013), es importante diferenciar la fobia específica

de la agorafobia (está más relacionada con la preocupación de que pase algo
y no se pueda recibir asistencia), la fobia social (el miedo se relaciona con
la evaluación negativa por parte otras personas), el trastorno de pánico o el
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (que amplían las situaciones que
provocan angustia).
3.4.2. Modelos explicativos
Igual que otros trastornos de ansiedad, las fobias parecen estar relacionadas
con procesos multicausales en los cuales la genética, las variables psicológicas
y el ambiente resultan fundamentales (Antony y Barlow, 1997). Desde una vi-
sión conductual, como la del modelo bifactorial de Mowrer (1960), la fobia se
basaría en una asociación establecida entre un estímulo neutro y un estímulo
aversivo incondicionado que, debido al refuerzo negativo que supone la evita-
ción, no podría ser eliminada. De este modo, la escasa experiencia previa con
el objetivo temido y la conducta de evasión que la persona realizaría serían el
punto fundamental para mantener y exacerbar el miedo irracional.
Esta experiencia emocional condicionaría el procesamiento de la información

que, desde una perspectiva cognitiva, tendría relevancia para la aparición y el
mantenimiento de las fobias (Antony y Barlow, 1997). De este modo, se ob-
servarían déficits en la atención y la gestión de la información que derivarían

en la construcción de patrones de pensamiento catastrofistas y dicotómicos,
impredecibles e incontrolables. Así, las valoraciones que las personas con fobia
harían sobre la realidad estarían distorsionadas.
3.5. Desorden de ansiedad social (fobia social)
Ejemplo
Manuel no suele compartir su tiempo con muchas personas, pero lo peor de todo es que
este miedo a sentirse mal y que los otros lo juzguen ha hecho que cada día se aísle más. Ya
hace dos años que está así. Es un poco tímido e introvertido y no se siente cómodo cuando
se cree observado. El día que lo pasó peor fue hace unos diez años, en su graduación del
instituto, cuando le pidieron que hablara en la despedida de los compañeros, pero no
fue capaz. No le salía la voz, se ruborizó tanto que salió corriendo hacia el lavabo a llorar
y desahogarse. Cuando queda con su grupo de amigos está tranquilo y se siente muy
a gusto, pero cuando aparece gente nueva se queda cortado y, si puede, busca alguna
excusa para marcharse. Una cosa que no se puede quitar de la cabeza y que no para de
repetirse es: “Seguro que la gente nota que estoy muy nervioso y que me sudan las manos
y que tiemblo”.
Según el DSM-5 (APA, 2013) Manuel presentaría un trastorno de fobia social.

Las principales características serían este miedo a vivir situaciones sociales en
las que la persona se puede sentir observada y valorada negativamente. Como
le sucede a Manuel, que este miedo se le note le genera más nerviosismo, y
todo ello hace que la persona evite estas situaciones sociales en las que no se
siente seguro. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad
y suelen ser evitadas o soportadas con un malestar intenso. Además, la situa-
ción real no es una amenaza, al menos no tanto como la persona piensa.
La fobia social no se ha de confundir con la introversión o la timidez como

rasgos de personalidad. Las personas introvertidas o tímidas son capaces de
hacer frente a las situaciones sociales a pesar de su dificultad y vergüenza, pero
personas como Manuel evitan vivir aquellas situaciones valoradas como con-
flictivas. Además de esta característica de personalidad, en línea con el DSM-5
(APA, 2013), tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con la agorafobia,
en la cual no aparece el miedo a la evaluación social negativa; con la fobia
específica, que está más relacionada con un estímulo concreto; o con la depre-
sión mayor, que tiene un componente de evaluación social negativa pero está
más fundamentada en la falta de energía o de ganas y no tanto en el miedo
a ser juzgado.
Según las perspectivas conductistas, la fobia social estaría causada por el condi-
cionamiento de una mala experiencia de origen social (Öst y Hugadhl, 1981).
En cualquier caso, no haría falta que la persona hubiera experimentado en
primera persona las consecuencias, porque, en línea con Bandura (1988), el
aprendizaje vicario también podría generar este tipo de condicionamientos.

La adquisición de la fobia podría desarrollarse en dos fases: la anticipación y
la evitación (Echeburúa, 1995). En la primera, la persona tendría expectativas
muy negativas sobre el suceso social, lo que se relacionaría con la activación
de la arousal y con la percepción de no tener bastante habilidades para afron-
tar la situación. En la segunda, la persona pondría en marcha la conducta de
evitación para reducir el malestar, lo que, a la vez, mantendría e, incluso, for-
talecería el condicionamiento. Desde las teorías de la personalidad, además, se
entiende que algunos rasgos como la introversión o la inestabilidad emocio-
nal podrían dar un patrón de comportamiento que favorecería el trastorno de
ansiedad social (Salaberría y Echeburúa, 1988).
Desde una visión cognitiva, autores como Clark y Wells (1995) muestran la
relevancia del procesamiento de la información. En este contexto, la persona
sobredimensionaría la importancia de agradar en el contexto social e infrava-
loraría sus competencias para poder hacerlo. Además, las percepciones sobre
la evaluación que otras personas hacen sobre ella misma también podrían es-
tar distorsionadas, lo que minimizaría su propia autoimagen. De este modo,
la persona generaría una serie de pensamientos automáticos negativos que re-
forzarían su visión distorsionada del entorno, lo que generaría, asimismo, una
respuesta fisiológica de activación y de emociones aversivas que incrementaría
su malestar. Lógicamente, factores de otro orden como la predisposición ge-
nética o las normas culturales en las cuales la persona se socializa también po-
drían influir en la aparición de la fobia social (Botella, Baños y Perpiñá, 2003).
3.6. Desorden de pánico
Ejemplo
Ariadna hace un tiempo que prepara los exámenes de selectividad. Recuerda que siempre
que tiene periodos de máxima exigencia tiene más ansiedad de lo que es habitual, con
síntomas que la hacen sentir incómoda (por ejemplo, malestar estomacal o dificultades
para dormir). Piensa que estas manifestaciones son consecuencias habituales de las si-
tuaciones de estrés que vive, pero nunca había sufrido un episodio de pánico: estaba en
el metro, según ella tranquila, o al menos no más nerviosa que otros días, y de repente
empezó a notar un miedo intenso, de golpe, sin esperarlo. Empezó a faltarle el aire, le
aumentaron las pulsaciones y se puso a sudar, pero lo que más miedo le dio es que tuvo
la sensación de estar viendo una película, como si estuviera viendo lo que le estaba pa-
sando, pero desde fuera, como si fuera una espectadora del suceso.
Ariadna presenta un desorden de pánico, que consiste en la aparición inespe-

rada de un miedo y un malestar intensos y que se mantienen durante unos
minutos. Entre la sintomatología que puede acompañar a un ataque de páni-
co encontramos palpitaciones, mareo y náuseas, temblor, sensación de ahogo,
miedo a morir durante el ataque y así hasta un total de trece posibles síntomas
que recoge el DSM-5 (APA, 2013). A Ariadna esto le ha pasado por primera
vez en una situación personal de mucha presión, en su caso durante la prepa-
ración de la selectividad. Para hacer un diagnóstico de desorden de pánico,
la persona tendría que presentar este tipo de ataque una vez al mes como mí-
nimo, acompañado de miedo a volver a sufrirlo; es decir, deben aparecer de
manera recurrente y no como un hecho aislado. En el diagnóstico tenemos
que señalar la frecuencia y la gravedad de los ataques (según presenten cuatro
o más de los síntomas).
El síntoma más evidente de este trastorno es el ataque de pánico, pero este

puede aparecer también cuando una persona presenta cualquier otro trastorno
de ansiedad. Por este motivo, según el DSM-5 (APA, 2013), siempre debemos
realizar un diagnóstico diferencial con todos los trastornos de ansiedad y des-
cartar que este ataque no se dé por anticipación o presencia de un perro si
tomamos como ejemplo el caso que hemos visto antes de Laura. También he-
mos de descartar que sea una compulsión fruto de la obsesión de un trastorno
obsesivo-compulsivo. Por otro lado, debemos descartar que la presencia de los
ataques de pánico esté provocada por el consumo de sustancias o por la pre-
sencia de cualquier trastorno psicótico.
Como sucede con otros trastornos, parece que existe una base genética dentro
del desorden de pánico que facilita su aparición en aquellas personas que tie-
nen antecedentes familiares (Hettema, Neale y Kendler, 2001).
Desde una perspectiva cognitivo-conductual, la experiencia de miedo se aso-

cia a una respuesta intensa caracterizada por claves internas y externas que,
una vez condicionadas, podrían suscitar el suceso de pánico (Bouton et al.,
2001). Así, tanto los contextos cotidianos en los cuales pudo pasar el episodio
de pánico como las sensaciones interoceptivas que se produjeron (por ejem-
plo, la respiración rápida, los latidos, etc.) pondrían en marcha un proceso
de atención selectivo y un procesamiento de la información que favorecería
tanto la experiencia física propia del desorden como la vivencia emocional.
En este contexto, y en la línea de lo que dicen Clark y Salkovskis (1987), las
personas interpretarían de manera catastrofista las sensaciones físicas, lo que
a la vez facilitaría un contexto de miedo. Así, las interpretaciones son cruciales
para la aparición y cronificación del cuadro. A este tipo de interpretaciones se
suman otras que, en relación con lo que dice Bandura (1988), se centrarían en
la valoración que la persona hace sobre su propia competencia para gestionar
los cambios que percibe como nocivos.
De este modo, todas las personas podrían estar expuestas a potenciales

ataques de pánico al experimentar cambios físicos en el organismo, pe-
ro solo aquellas con predisposición estarían centradas en la posibilidad
de que volviera a repetirse el episodio. Estas expectativas modularían
los mecanismos de percepción, atención y procesamiento de la infor-
mación, lo que facilitaría la experiencia subjetiva de nuevos episodios
(Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996).
3.7. Ataque de pánico
La peculiaridad del ataque de pánico es que no es un trastorno per se, es decir,

que no podemos diagnosticar a una persona de “ataque de pánico”. Siempre
tenemos que explorar si es un hecho esporádico o recurrente y a qué trastorno
de ansiedad acompaña. Por ejemplo, si Ariadna no presenta más situaciones
con ataques de pánico, deberíamos explorar por qué le ocurrió en aquel mo-
mento, dado que un ataque de pánico puede estar presente en cualquiera de
los trastornos relacionados con la ansiedad, tal como recoge el DSM-5 (APA,
2013). Como se ha comentado, Ariadna presentó un ataque de pánico inespe-
rado pero hay personas que los pueden presentar de manera previsible. Esto se
da cuando hay un motivo específico que es común en todas las situaciones en
las que aparece un ataque. Determinar si son esperados o inesperados corres-
ponde al psicólogo, que lo hará con una exploración mediante una entrevista.
Se debe diferenciar el ataque de pánico de un ataque de ira, en el que, por

ejemplo, no hay un pico máximo de miedo, sino otras emociones que acom-
pañan la situación. Por otro lado, la presencia de los ataques de pánico no es
el único síntoma que tendría que considerar el diagnóstico de trastorno de
pánico, ya que están presentes otros aspectos, como la sensación de “volverse
loco” o de morir.
3.8. Agorafobia
Ejemplo
Desde que Ariadna tuvo un ataque de pánico en el metro, ya hace más de un año, no
puede ni pensar en volver a viajar en este transporte. Hasta aquel momento no era un
problema para ella viajar en hora punta, apretada como en una lata de sardinas. Ahora
sí, por lo que ha cambiado sus hábitos y ha empezado a ir en autobús, siempre que este
no esté muy lleno. Este cambio le supone invertir veinte minutos más cada día para ir al
trabajo. Lo ha intentado, según ella, pero cuando está en la puerta del metro empieza a
sentirse tan mal, tan ansiosa, que prefiere evitar entrar cueste lo que cueste. Por suerte, en
el autobús no ha tenido ningún problema, pero echa de menos ir acompañada, motivo

por el cual viaja casi siempre con algún conocido.
Ariadna presenta una ansiedad intensa cuando tiene que hacer uso de un determinado
transporte público, pero este malestar puede generalizarse a otros tipos de transportes o
a otras situaciones: espacios abiertos, espacios cerrados, estar en medio de una multitud
o estar sola en la calle.
Como vemos, Ariadna evita el transporte público, y cuando tiene que coger
un bus intenta hacerlo con compañía. A consecuencia de su miedo extremo
al metro, ha cambiado sus hábitos, madruga más y está más cansada, ya que
el bus tarda veinte minutos más que el metro para el mismo trayecto. Esto le
genera malestar pero no puede controlar el miedo a estar dentro del metro.
Ariadna tiene esta sensación desde hace un año, de modo que cumple el cri-
terio temporal que marca el DSM-5 (APA, 2013) para el diagnóstico de agora-
fobia. Durante este tiempo, Ariadna tiene miedo, especialmente, de volver a
sufrir un ataque de pánico cuando esté encerrada en el metro y no poder reci-
bir la atención médica que ella considera necesaria.
El diagnóstico diferencial de la agorafobia con otros problemas de ansiedad

puede ser complicado. El DSM-5 (APA, 2013) señala la importancia de consi-
derar la fobia específica situacional u otros problemas como la ansiedad social
o el miedo a una evaluación negativa por parte de otras personas. También
deberá tener en cuenta el trastorno de pánico, en el cual, si la ansiedad no se
relaciona con un mínimo de dos situaciones, no se tendría que diagnosticar la
agorafobia, y el trastorno depresivo mayor, en el que la evitación de las situa-
ciones es consecuencia de la falta de energía o de la apatía.
Igual que en otros trastornos, se entiende que en el cuadro de agorafobia se

produce un condicionamiento desadaptativo entre estímulos neutros con con-
secuencias amenazantes, lo que favorecería un estado de hiperactivación y
alerta que facilitaría la conducta de evitación para disminuir el malestar (Klein,
Ross y Cohen, 1987). Desde esta perspectiva, la agorafobia sería el nivel más
grave de respuesta generada para evitar el malestar y que, mediante la evita-
ción de la situación, mantendría y complicaría el cuadro clínico.
Desde una visión más cognitiva, se entiende que las valoraciones sobre uno
mismo y sobre la situación también serían muy relevantes (Salkovskis y Hack-
mann, 1997). En concreto, la persona infravaloraría su capacidad para afron-
tar el estresor de manera adecuada, sobrestimaría el riesgo y el nivel de ame-
naza que podría suponer la situación y focalizaría su atención en todos aque-
llos aspectos que soportan ambas hipótesis, lo que sesgaría su foco atencional.
Del mismo modo, parece que estos cuadros son más prevalentes entre aque-
llas personas que tienen una historia familiar del trastorno, que heredan cierta
susceptibilidad del sistema neurovegetativo (Gómez, 2012).
3.9. Desorden de ansiedad general
Ejemplo
Mercedes tiene 56 años y estuvo ingresada en el hospital por un infarto hace un mes.
Es una persona bastante exigente, que ha hecho una carrera meteórica; actualmente es
directiva de una empresa importante. Perfeccionista, autoexigente, con un estrés muy
elevado, propio de su trabajo de gestora de proyectos. Hasta ahora no había visitado
nunca a un psicólogo, a pesar de que desde hace años toma ansiolíticos para poder dormir
y reducir un poco la ansiedad del día a día. Según ella, no recuerda ningún momento de su
vida en el cual no haya estado preocupada, pero hasta ahora ha sido fácil gestionarlo. Sin
embargo, desde hace unos siete meses está irritada y preocupada por todo lo que la rodea.
Ella misma dice: “Soy tan perfeccionista que últimamente no disfruto de nada, incluso
hay cosas que acabo haciendo el último día porque las voy corrigiendo y corrigiendo,
de manera que acabo agotada. Tengo momentos de mucha rabia y agresividad, aunque
no paso a la acción, solo algún grito a mi equipo porque espero algún trabajo que no
he recibido, al menos como yo lo quiero, a pesar de que seguro que está bastante bien.
Dado que me conocen, me perdonan, pero esto no está bien”. Mercedes explica que tiene
problemas de sueño desde hace unos meses y que la mayoría de las noches se despierta
muy temprano y ya no puede volver a dormirse.
Como vemos, Mercedes presenta una preocupación o ansiedad de manera con-

tinuada en relación con una actividad o acontecimiento. En este caso, la preo-
cupación constante es por cuestiones laborales, pero podría ser por cualquier
otro aspecto de la vida de la persona. Eso sí, sea por lo que sea, tiene que
provocar malestar y afectación. Por ejemplo, Mercedes presenta problemas a
la hora de dormir y descansar, está siempre irritada (lo paga constantemente
con sus compañeros) y nunca puede desconectar del trabajo y de las cosas
pendientes. Como consecuencia de esta activación mental y física perenne,
Mercedes sufrió hace un mes un ataque cardiaco. Como se ve en el DSM-5
(APA, 2013), debemos diferenciar este trastorno de ansiedad generalizada que
presenta, un nerviosismo y una preocupación constantes y continuados, que
no solo aparecen ante un estímulo o una situación concretos (fobia específica)
o en situaciones sociales concretas (trastorno de ansiedad social), del trastorno
obsesivo-compulsivo, que supone obsesiones y compulsiones, y de los trastor-
nos depresivo, bipolar y psicótico. Si la ansiedad está vinculada temporalmen-
te a la presencia de alguna de estas problemáticas, no deberíamos realizar un
diagnóstico diferenciado de ansiedad.
El trastorno de ansiedad generalizada se caracterizaría, desde las propuestas

cognitivas como la de Beck y Clark (1997), por una desadaptación en el pro-
cesamiento de la atención, la percepción y la interpretación de la informa-
ción que facilitaría una visión más amenazante de los acontecimientos y de
las competencias de la persona. En este contexto, autores como Mathews y
Mackinstosh (1998) proponen un doble sistema de respuesta. En el primero,
más a corto plazo, la persona evaluaría el nivel de amenaza, mientras que en
el segundo, a medio plazo, la persona valoraría qué recursos tiene para gestio-
narla. Además, se entiende que existe un mecanismo de adaptación por el cual
las personas hacen caso a los estímulos que pueden suponer una amenaza,
desplazándolos cuando no lo serían y produciendo interferencia cognitiva. En
las personas con trastorno de ansiedad generalizada, este umbral sería menor
que en las personas que no presentan este cuadro.
3.10. Evaluación
Tal como hemos señalado, la ansiedad se manifiesta de múltiples maneras en

las personas. Así, el cuadro característico de cada caso clínico se identifica a
partir de la sintomatología física, cognitiva, emocional y motora. Por eso re-
sulta fundamental explorar todos estos ámbitos a partir de los diferentes ins-
trumentos.
Hay que ser conscientes de que el malestar que genera la ansiedad po-
dría modular la percepción que las personas tienen de la situación. De
este modo, los sesgos que se producen en la atención, la selección de
la información y su interpretación deben ser tenidos en cuenta por el
clínico a la hora de valorar la información facilitada por la persona.
Con el objetivo de poder comprender de manera global la experiencia de la

persona, será de gran ayuda contar con la visión de personas cercanas que, con
el consentimiento del paciente, puedan colaborar en el proceso de evaluación.
Está claro que esto es de utilidad en cualquier trastorno, pero quizá lo es más
en los de ansiedad porque en muchos casos se da una infraautovaloración de
las competencias que se tienen. En efecto, en los trastornos de ansiedad resulta
vital valorar las competencias que tiene la persona y que, en muchos de los
casos, ella no percibirá como tales. Las personas con ansiedad pueden infrava-
lorar sus cualidades, y esto puede dificultar su identificación en las primeras
sesiones. Por este motivo, es importante solicitar los ejemplos y hechos con-
cretos con los que poder contrastar la información que nos dan. Y también
tener acceso a la opinión externa. La infravaloración no se produce porque
la persona intente ocultar información o dramatizar su experiencia, sino que
este procesamiento distorsionado de la información es una característica pro-
pia del cuadro clínico.
1)�Entrevista
Ante la complejidad y la diversidad de características y síntomas que acompa-

ñan a los trastornos de ansiedad, la entrevista es la herramienta esencial para
hacer una evaluación eficaz de la problemática de la persona.
El objetivo principal de esta entrevista será identificar la sintomatolo-

gía, los antecedentes y las consecuencias, así como la interferencia que
generan. Así podremos diagnosticar si la ansiedad es o no patológica.
Para caracterizar la sintomatología de la ansiedad, tal como se ha explicado

a comienzos de esta unidad, la exploración de la entrevista semiestructurada
podría basarse en el triple sistema de respuesta. De este modo, las preguntas
valorarían tanto la experiencia fisiológica que sufre la persona como los pen-
samientos y las emociones que experimenta, así como las conductas que se
producen como consecuencia del malestar percibido.
Ejemplo
En un desorden de pánico, un motivo principal de preocupación es la sintomatología

fisiológica, como puede ser la sensación de ahogo o la aceleración del corazón, de modo
que podríamos introducir estos aspectos en la entrevista de la siguiente manera: “Muy
bien, Carlos, me has comentado que a veces notas que te falta el aire. ¿Podrías hablarme
un poco de esta sensación? ¿Con qué frecuencia lo notas?”.
En la tabla siguiente se presentan ejemplos de preguntas y los principales as-

pectos que debería incluir la entrevista. Este no es un guion inamovible ni se
ha de seguir necesariamente el orden presentado. Como ya se ha comentado,
la entrevista semiestructurada irá adaptándose a la realidad de la problemáti-
ca de la persona. Además, si la persona no menciona toda la sintomatología
habitual de un trastorno de ansiedad, hay que preguntarle directamente por
todos aquellos síntomas que consideramos importantes.
Respuesta de ansiedad Ejemplo de pregunta
Componente�cognitivo - ¿Qué pensamientos tienes antes del ataque de pánico?

- ¿Qué piensas que le puede ocurrir a tu hijo?
- ¿En qué momento del día aparecen estos pensamientos?
- ¿Qué piensas que es lo peor que puede pasar?
Componente�fisiológico - ¿Qué notas en tu cuerpo cuando estás nervioso?

- ¿Cómo notas tu corazón?
- ¿En qué situaciones notas que te ahogas?
- ¿Cuánto tiempo dirías que dura esta sensación?
- ¿En qué situaciones aparecen?
Componente�motor - ¿Qué haces cuando aparece la sensación de falta de aire?

- Cuando tienes que hacer un viaje en avión, ¿cómo lo gestionas?
- ¿Qué haces cuando tienes problemas para dormir?
- ¿Has intentado algo para evitar este malestar?
Además de estas cuestiones, a partir de la entrevista también hay que profun-

dizar en la topografía de la respuesta de ansiedad con cuestiones como, por
ejemplo:
• Frecuencia de aparición de la sintomatología.

• Intensidad de los síntomas.
• Situaciones de riesgo.
• Moduladores de la respuesta.
• Antecedentes y consecuentes.
• Presencia de estímulos fóbicos.
Este bloque de preguntas nos ayudará, entre otras cosas, a identificar si se trata
de una fobia específica.
Además de caracterizar la problemática del paciente, también será fundamen- Lectura recomendada
tal evaluar las estrategias y los recursos que la persona ha utilizado hasta ese
Para ampliar información so-
momento, independientemente de si han tenido éxito o no. De este modo bre la evaluación y la entre-
podremos conocer tanto las vulnerabilidades y los obstáculos que afronta la vista en los trastornos de an-
siedad según el DSM-5, po-
persona como sus fortalezas y puntos de apoyo social. déis consultar:
J. Morrison (2014). DSM-5.
Guía para el diagnóstico clíni-
El caso de Mercedes parece un caso de TAG; por lo tanto, se puede administrar co. México-Bogotá: Manual
una entrevista estructurada, después de hacer la entrevista ad hoc comentada, Moderno.
para obtener información más completa sobre la sintomatología y poder rea-

lizar un diagnóstico con una base más sólida.
2)�Entrevistas�estructuradas
Existen múltiples entrevistas estructuradas para el diagnóstico basadas en los

sistemas de clasificación. Aquí mencionaremos solo una que es específica:
la Entrevista�para�los�trastornos�de�ansiedad�según�el�DSM-IV�(ADIS-IV)
(Brown, DiNardo y Barlow, 1994). Es un instrumento que hace un recorrido
por los trastornos de ansiedad incluidos en el DSM-IV-TR y que puede ser útil
para muchos de los problemas actuales. La entrevista explora la sintomatología
más característica de cada uno de los trastornos y, además, explora informa-
ción relacionada con el tipo de preocupaciones, las consecuencias generadas o
la intensidad experimentada por la persona. Como resultado, aporta informa-
ción sobre la existencia de muchos de los trastornos y sobre su interferencia
en la vida de la persona. Además, facilita el análisis de algunos problemas que
podrían interferir en ellos, como por ejemplo el estado de ánimo, el consumo
de sustancias o la influencia de las condiciones físicas y médicas.
3)�Autoinformes
De los instrumentos diagnósticos que no siempre se basan en sistemas de cla-

sificación podemos encontrar algunos más genéricos, que exploran la sinto-
matología relacionada con la ansiedad, y otros más específicos para trastornos
concretos de ansiedad. A continuación comentaremos las principales caracte-
rísticas de algunos de los instrumentos más aceptados y utilizados en la prác-
tica clínica habitual para medir la sintomatología relacionada con la ansiedad.
Es importante recordar que los instrumentos de autoinforme que eva-

lúan el constructo de ansiedad pueden ser utilizados tanto en los cua-
dros clínicos de ansiedad como en otras problemáticas de salud mental
y física.
Escala�de�ansiedad�de�Hamilton�(1959)
Con este instrumento se puede determinar el grado de ansiedad global de la

persona. Consta de catorce preguntas, que hacen referencia a los síntomas en
el ámbito emocional, cognitivo y fisiológico, y que evalúan la sintomatología
en una escala de 0 (ausencia de sintomatología) a 4 (intensidad máxima). Los
síntomas explorados en esta escala se presentan en la tabla siguiente.
Síntoma Sintomatología
Ansiedad Estado emocional de incertidumbre respecto al fu-

turo: sentimientos de preocupación, inseguridad,
irritabilidad, aprensión o miedo.
Tensión Incapacidad para relajarse, nerviosismo, tensiones

corporales, temblores, cansancio e inquietud.
Temores Percepción de experimentar ansiedad cuando se

está en situaciones especiales, como en habitacio-
nes cerradas, etc. Es importante determinar si en el
periodo temporal que se analiza (entre tres y cua-
tro días) se ha presentado más ansiedad fóbica de
lo que es habitual.
Insomnio Experiencia subjetiva del sueño, horas de sueño,

interrupciones del sueño, descanso subjetivo al le-
vantarse, etc.
Dificultades�cognitivas Especialmente en aquellas áreas que implican capa-

cidad de concentración en una actividad, dificulta-
des en la toma de decisiones y problemas de me-
moria.
Humor�depresivo Presencia de sentimientos de tristeza, abatimiento,

desamparo o pérdida del interés por las cosas.
Síntomas�generales�somáticos�(muscu- Dolores de tipo muscular, rigidez, contracciones,

lares) cambios en la voz, etc.
Síntomas�generales�somáticos�(senso- Cambios de tipo sensorial, como por ejemplo vi-

riales) sión borrosa, escalofríos, picores, etc.
Síntomas�cardiovasculares Palpitaciones, taquicardia, sensación de desvaneci-

miento, latidos pulsativos, etc.
Síntomas�respiratorios Sensación de ahogo, respiración jadeante, contrac-

ciones en el pecho o en el cuello, etc.
Síntomas�gastrointestinales Dolor de estómago, vómitos, ardor de estómago,

ruidos abdominales y diarrea.
Síntomas�genitourinarios Detección de síntomas como aumento o disminu-

ción de la micción, dificultades de erección, trastor-
nos menstruales, anorgasmia, etc.
Síntoma Sintomatología
Síntomas�vegetativos Sequedad de boca, sofocos, palidez, sudoración y

vértigo.
Comportamiento�durante�la�entrevista Determinación de comportamientos de tipo gene-

ral como estar tenso, jugar con las manos, inquie-
tud, temblor de manos, etc. También de compor-
tamientos fisiológicos, como tragar saliva, eructar,
respiración acelerada, etc.
La suma de las puntuaciones dará una puntuación global de 0 (ausencia de Lectura recomendada
ansiedad) a 56 (ansiedad máxima). Es un recurso muy útil durante la evalua-
Para más información de la
ción inicial y el tratamiento, así como al final. versión castellana, podéis
consultar:
A. Lobo, L. Chamorro, A. Lu-
Inventario�de�ansiedad�de�Beck�(Beck,�Epstein,�Brown�y�Steer,�1988) que, R. Dal-Ré, X. Badia, y
E. Barón (2002). Validación
de las versiones en español
Se trata de un autoinforme que se puede administrar como entrevista si la de la Montgomery Anxiety
situación lo requiere. Valora la presencia y la gravedad de la sintomatología Rating Scale para la evalua-
ción de la depresión y de la
ansiosa. De los veintiún ítems que lo componen, catorce se focalizan en sín- ansiedad. Medicina clínica,
118(13), 493-499.
tomas fisiológicos y el resto exploran sintomatología cognitiva y afectiva de
la última semana. Es importante señalar que diecinueve de los ítems indagan
aspectos relacionados con los ataques de pánico. Por este motivo, se conside- Lectura recomendada
ra muy útil para trastornos de ansiedad con una importante carga fisiológica,
como por ejemplo el desorden de pánico. Solo hacen falta cinco minutos para versión castellana, podéis
cumplimentarlo. Hay que indicar el grado de afectación de cada síntoma du- consultar:
J. Sanz (2014). Recomenda-
rante la última semana en una escala Likert de 0 (nada afectado), 1 (levemen- ciones para la utilización de
te), 2 (moderadamente) o 4 (gravemente, no lo podía soportar). La puntuación la adaptación española del
inventario de ansiedad de
global oscila entre 0 y 63. Beck (BAI) en la práctica clí-
nica. Clínica y Salud, 25(1),
39-48.
Cuestionario�sobre�la�ansiedad�estado/rasgo�(Spielberger,�Gorsuch�y�Lus-
hene,�1970;�adaptación�española�de�Spielberger,�Gorsuch�y�Lushene,�1982)
Cuestionario autoadministrado de cuarenta ítems diferenciados entre aquellos

que hacen referencia a afirmaciones relacionadas a cómo se siente la persona
en el momento de responder, y aquellos que exploran cómo se siente la perso-
na de manera habitual. La subescala “ansiedad estado” evalúa un estado emo-
cional transitorio o una condición del organismo humano caracterizados por
sentimientos subjetivos, percibidos conscientemente, de tensión y aprensión,
y también por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La subes-
cala “ansiedad estado” señala una propensión ansiosa relativamente estable
en la cual difieren los individuos por su tendencia a percibir las situaciones
como más o menos amenazantes.
La puntuación de cada escala oscila entre 0 (ausencia de ansiedad) y 60 (an- Lectura recomendada
siedad grave), con una escala Likert (0 nada; 3 mucho) en cada pregunta. Las
personas con “ansiedad rasgo” alta presentarán más frecuentemente una ele- versión castellana, podéis
vación de la “ansiedad estado” que los sujetos con la “ansiedad rasgo” baja, consultar:
A. Guillén-Riquelme y G.
dado que aquellos sienten que las situaciones son más amenazantes. Se puede Buela-Casal (2011). Actuali-
cumplimentar en unos 15 minutos. Como los anteriores, se puede adminis- zación psicométrica y funcio-
namiento diferencial de los
trar durante la evaluación inicial, durante el tratamiento y como evaluación ítems en el Sdade Trait An-
después del tratamiento. xiety Inventory (STAI). Psicot-
hem, 23(3), 510-515.
Inventario�de�situaciones�y�respuestas�de�ansiedad�(Miguel-Tobal�y�Cano-
Vindel,�1986)
Sigue el triple sistema de respuesta al explorar la sintomatología ansiosa en

diferentes situaciones. Está organizado en situación-respuesta, de modo que la
persona ha de responder con qué frecuencia (0 prácticamente nunca y 4 casi
siempre) se hacen presentes los síntomas que sufre en cada una de las situa-
ciones planteadas. Las situaciones están organizadas en cuatro factores: situa-
ciones en las cuales podemos ser evaluados o valorados, interacciones sociales
y sexuales, situaciones fóbicas y situaciones cotidianas. La administración de
los 224 ítems puede durar entre treinta y cinco y cincuenta y cinco minutos.
Acabaremos con un resumen orientativo presentado a modo de tabla con algu-

nos instrumentos más específicos que sirven para evaluar problemáticas más
concretas de ansiedad, como por ejemplo la fobia específica o las conductas
de evitación.
Nombre del instrumento Objetivo Características
Test�de�evitación�/�aproximación�con- Evalúa el nivel de ansiedad y la intensidad Observación directa de las conductas de evi-
ductual�(Lang�y�Lazovik,�1963) de la respuesta motora de evitación ante si- tación de la persona.
tuaciones fóbicas.
Cuestionario�de�temores�(FSSS-III;�Carro- Mide la intensidad del miedo irracional an- En una escala Likert, la persona indica la in-
bles,�1986) te diferente estímulos relacionados con ani- tensidad de la ansiedad que le provoca cada
males, situaciones sociales, etc. objeto.
Escala�breve�de�fobia�social�(BSPS;�Da- Evalúa el miedo y la evitación ante diferen- Administración heteroaplicada: en cada si-
vidson�et�al.,�1991) tes situaciones y la intensidad de la sinto- tuación, la persona debe responder a miedo,
matología fisiológica. evitación y respuesta fisiológica en una esca-
la Likert.
Escala�de�temor�en�la�evaluación�negati- Evalúa el componente cognitivo de la an- La persona indica el grado en una escala Li-
va�(FNE;�Learly,�1983) siedad social. kert en el que una situación interpersonal
puede generarle malestar.
Cuestionario�de�pánico�y�agorafobia Explora las características asociadas a los Autoinforme de cuarenta ítems de la escala
(Sandín�y�Chorot,�1997) problemas de pánico y también a la agora- Likert (0 a 4).
fobia.
Escala�de�detección�del�trastorno�de�an- Evalúa la sintomatología más característica Autoinforme con doce ítems de respuesta di-
siedad�generalizada�(Carroll�y�Davidson, del cuadro de ansiedad generalizada. cotómica sobre aspectos fisiológicos y cogni-
2000) tivos.
4)�Autorregistros
De manera adicional a la entrevista, es muy útil pedir a la persona un regis-

tro donde anotar los diferentes aspectos que hemos comentado. Esto facilitará
información sobre las situaciones y los pensamientos que acompañan la pre-
sencia de la ansiedad. Se propondrá que la persona anote la sintomatología
concreta que le ha aparecido; el momento del día, la situación en la que se en-
cuentra (en el trabajo, en la calle, etc.), si se encuentra sola o en compañía, los
pensamientos, las cogniciones y la estrategia de afrontamiento (salir corrien-
do, llorar, llamar, etc.). Podemos incluir todo aquello que consideremos que
nos será de utilidad para tener una información completa de la problemática
de la persona.
Como en otros casos, indicar la intensidad de las manifestaciones (físicas, cog-

nitivas y emocionales) será muy importante para valorar la gravedad y la in-
terferencia del cuadro clínico. Asimismo, esta gradación permitirá comparar
la evolución de la persona a medida que el tratamiento avance. Además, será
fundamental adaptar las características del registro a las competencias y a la
disponibilidad de cada persona.
Actividad
En la tabla siguiente aparece un ejemplo de registro de una paciente con un trastorno de

ansiedad generalizada. Teniendo en cuenta este autorregistro, ¿qué información sobre el
triple sistema de respuesta podríais detectar? ¿Cómo profundizaríais en estos ámbitos?
Situación Pensamiento (cre- Emoción (in- Respuesta fí- Conducta

dibilidad de 0 a 10) tensidad sica (intensi-
de 0 a 10) dad 0 a 10)
Mi hijo se ha ido de fiesta y Le ha pasado algo. Segura- Miedo (8) Palpitaciones (8) Estoy dando vueltas por casa.
llega tarde. Hace dos horas mente ha tenido un acci- Sudor (6) Me preparo una tila.
que debería estar en casa. dente o una pelea. Pasa algo
malo.
4. El trastorno obsesivo-compulsivo
Ejemplo
Irene tiene 19 años y le aterra la posibilidad de estar infectada por el VIH. Cada vez que
comparte espacio con una persona que considera que puede estar infectada se ducha un
par de veces y lava la ropa a 30º para que se desinfecte, y así disminuye su ansiedad.
Además, se hace la prueba de anticuerpos para quedarse tranquila cuando piensa que
ha estado expuesta. Ha ido tantas veces a su médica que le da vergüenza. La médica le
dijo que no había llevado a cabo ninguna conducta de riesgo. Cuando le dan los resul-
tados disminuye su angustia y, por unos minutos, cesan sus preocupaciones. La idea de
estar infectada interrumpe sus pensamientos e, incluso, le impide ir a clase. Entonces, se
agobia tanto que intenta distraerse contando de tres en tres o deletreando el abecedario.
Considera que si esta idea viene a su mente es porque hay probabilidades. Evita conversar
sobre el tema y no para de buscar información. Recuerda que hace un tiempo también la
agobiaba mucho la suciedad y la posibilidad de infectarse con gérmenes, particularmente
cuando algo olía mal. Entonces se lavaba mucho las manos y procuraba utilizar guantes.
Pero esto últimamente no le ha afectado. Reconoce que es organizada y disciplinada en
su vida y necesita que todo esté bajo control.
Como se ve en el caso de Irene y según el DSM-5 (APA, 2013), en las personas

que sufren un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se identifican, principal-
mente, dos síntomas: la aparición de las obsesiones y las compulsiones. En
este caso, relacionadas con la posible infección por VIH y las conductas que,
según la paciente, eliminarían la posibilidad de esta infección (como lavar la
ropa, ducharse o alejar los pensamientos). Asimismo, se puede observar una
conducta pasada relacionada con la suciedad y algunas compulsiones (como
llevar guantes).
No se debe confundir este trastorno con el trastorno obsesivo de la per-

sonalidad, que se verá más adelante.
Las obsesiones son entendidas como pensamientos e imágenes que perturban

a la persona generando malestar e interferencia en su vida. Los pacientes las
describen como experiencias intrusas y recurrentes que invaden su conciencia
y que, en muchos casos, están relacionadas con el temor a la suciedad y la
contaminación, la posibilidad de atacar a alguien o la probabilidad de expo-
nerse ante enfermedades transmisibles (Hernández, 2005). Ante esta situación,
la persona intenta evitarlas o ignorarlas de varias maneras. Las compulsiones
son conductas o tareas cognitivas que la persona utiliza para reducir o eliminar
el malestar generado por las obsesiones, como por ejemplo evitar lugares o ha-
cer operaciones lógicas. Así pues, la conducta (observable o encubierta) es un
medio para prevenir o reducir la probabilidad de que pase la situación temida,
aunque a menudo son poco realistas. Toda esta experiencia puede producir
estados afectivos disfóricos que afectan, emocionalmente, al paciente. Ambas

cosas, tanto las obsesiones como las compulsiones, suelen consumir mucho
tiempo y causan una interferencia significativa en la vida de la persona.
La comprensión del TOC ha evolucionado en las últimas décadas y esto ha Reflexión

generado algunos cambios en el diagnóstico del trastorno (Castelló, 2014).
Teniendo en cuenta la situa-
Más allá de que la presencia de componentes obsesivos y compulsivos sea re- ción de Irene, ¿qué nivel de
levante, se establecen diferencias según el nivel de conciencia de enfermedad. conciencia de la enfermedad
creéis que tiene?
En concreto, desde el DSM-5 (APA, 2013) se diferencia entre aquellas personas
que son más conscientes de que el pensamiento recurrente no está basado en
la realidad (buena introspección), aquellas personas que tienen dificultades
para diferenciar la realidad de sus pensamientos (poca introspección) y aque-
llas otras personas que tienen dificultades para diferenciar la realidad de sus
pensamientos (ausencia de introspección / creencias delirantes). El proceso de
evaluación, basado en este sistema, también debe delimitar si la persona ha
tenido o tiene un TOC. Como en otros casos, el problema no se vincularía con
el consumo de sustancias ni sería mejor explicado por otros cuadros diagnós-
ticos. Del mismo modo, se debería investigar en qué medida la intensidad del
cuadro causa interferencia y malestar significativos a la persona.
4.2. Epidemiología
El trastorno obsesivo-compulsivo es un problema importante en el ámbito de

la salud pública, tanto por el número de personas que se ven afectadas por él
como por la interferencia que ocasiona en su calidad de vida (Belloch, Cabedo
y Carrió, 2011). En el ámbito epidemiológico, el TOC podría presentar una
prevalencia para toda la vida que oscila entre el 1,5 y el 3,5 % de la población
general, y afecta del mismo modo a hombres y mujeres (Ruscio, Stein, Chiu
y Kessler, 2010). Entre estos casos, la mayoría de las personas presentarían un
perfil moderado, pero casi un tercio sufriría un nivel alto de severidad. En Es-
paña, Canals, Hernández-Martínez, Voltas y Cosi (2013) encontraron una pre-
valencia del trastorno en torno al 1,8 %, llegando al 5,5 % en casos subclínicos.
También se constató la predisposición del trastorno a la cronicidad, puesto
que un 30 % de las personas continuaban presentando la sintomatología, al
menos, durante tres años.
El trastorno se inicia entre la adolescencia y la edad adulta, a pesar de que

algunas personas informan de cierta interferencia durante la infancia y la pri-
mera adolescencia. Según Ruscio y otros (2010), la edad media de aparición
serían los 19 años, siendo más temprana entre los hombres que entre las mu-
jeres. A partir de aquí, el pronóstico es habitualmente crónico y evoluciona,
en algunos casos, hacia una pérdida importante de autonomía y funcionali-
dad (de Silva y Rachman, 1995). Según Leonard y otros (1993), la existencia
de trastornos previos en la persona y de antecedentes psiquiátricos familiares
podría incrementar esta gravedad.
En cuanto a los factores de riesgo, parece que la socialización temprana en un

contexto rígido marcado por pautas culturales restrictivas podría favorecer la
aparición del trastorno (Rector, Cassin, Richter y Burroughs, 2009). Del mismo
modo, algunos autores han detectado más predisposición al TOC en aquellas
personas que han experimentado algún estresor vital importante (Zetin y Kra-
mer, 1992); mientras que autores como por ejemplo Lago, Rodríguez, Morales,
Férnandez y Santamaría (2008) hablan de la importancia de una predisposi-
ción genética que incrementaría las posibilidades de sufrirlo, entre las perso-
nas con antecedentes familiares del trastorno.
En cuanto a la comorbilidad, algunos estudios han mostrado que el trastorno

puede estar acompañado de diferentes problemas clínicos, como por ejemplo
la esquizofrenia (Grover, Dua, Chakrabarti y Avasthi, 2017), el trastorno bipo-
lar (Gayatri, Imon, Biju, Narayanaswamy, Math y Reddy, 2017) o el abuso de
sustancias (Haro et al., 2007).
Todo esto provoca que desde hace bastante tiempo el TOC sea un problema
importante para la salud pública (Belloch et al., 2011; Eisen et al., 2006).
Con una perspectiva cognitiva, el TOC se podría explicar desde dos visiones
(Belloch et al., 2011). Por un lado, se entiende que las personas podrían te-
ner algún tipo de déficit en el procesamiento cognitivo. Por ejemplo, tendrían
dificultades para retener información de sus obsesiones en comparación con
información positiva o neutra. Del mismo modo, su capacidad atencional po-
dría estar sesgada y centrarse selectivamente en aquellos aspectos que podrían
relacionarse con su obsesión. Por otro lado, también se entiende que la mayor
parte de la población podría experimentar estos pensamientos intrusivos pero
que las personas con TOC podrían valorarlos de manera inadecuada. En este
caso, la sobredimensión de los pensamientos generaría malestar a la persona
y, en consecuencia, pondría en marcha la necesidad de neutralizar la idea. El
refuerzo positivo a corto plazo, mediante el alivio del malestar y el aumento
de la percepción de control, ayudaría a mantener este estilo de funcionamien-
to basado en las compulsiones y la evitación, tal como se formulaba desde
perspectivas más conductistas. Desde estas perspectivas, se entiende que las
obsesiones se mantienen gracias a sistemas de refuerzos que se fundamentan
en las compulsiones. El malestar generado por las obsesiones se calmaría o se
evitaría a corto plazo con la realización de las compulsiones, pero, a medio
y largo plazo, este malestar volvería a aparecer. Esto facilitaría que de nuevo
tuvieran la necesidad de aliviar el malestar mediante las compulsiones, retro-
alimentando este patrón de funcionamiento.
Desde una visión más social y evolutiva, se entiende que los modelos de crian-
za y las experiencias en las primeras etapas podrían facilitar la aparición del
TOC. En particular, serían relevantes aquellos contextos sociofamiliares carac-
terizados por la rigidez, la exigencia y el perfeccionismo.
Finalmente, cabe señalar que numerosas pruebas han constatado la importan-

cia de los factores biológicos en la aparición del trastorno obsesivo-compulsi-
vo. Varios autores defienden la influencia de la genética en la aparición del
TOC, puesto que existe un componente familiar que tendría más relevancia
en aquellos casos en los que la aparición fuera temprana (Bellodi, Sciuito, Dia-
feria, Ronchi y Smeraldi, 1992; González, Vicente, Román, Ortega y Alberdi,
2013). En este contexto, estudios neuroanatómicos han mostrado el funciona-
miento anómalo de algunos circuitos sinápticos (Navarro y Puigcerver, 1998).
4.4. Evaluación
Igual que en el caso otros cuadros psicopatológicos, la evaluación del TOC re-
quiere la comprensión del problema y la contextualización de la sintomatolo-
gía en la situación particular de la persona que atendemos.
En el cuadro diagnóstico, el principal objetivo será delimitar la existen-

cia de obsesiones y compulsiones, detalladas a partir de pensamientos
y conductas, así como la interpretación que se hace de ello, la respuesta
emocional y el nivel de interferencia que ocasionan. Además, habrá que
establecer un marco de comprensión biopsicosocial que permita cono-
cer tanto la historia como el contexto actual de la persona.
Así pues, una vez finalizado el proceso de evaluación, el terapeuta debe dispo-
ner de información relacionada con las principales manifestaciones del pro-
blema según los criterios diagnósticos, así como su frecuencia, intensidad y
duración. Igualmente, debería tener información suficiente sobre los factores
predisponentes, precipitantes y aquellos otros que puedan mantener el pro-
blema, en relación con la persona y con su contexto ambiental.
4.4.1. Premisas de evaluación
Para estructurar el proceso de evaluación, autores como Hernández y Uribe

(2005) plantean diferenciar tres etapas:
• La ratificación del diagnóstico, en la que el terapeuta evalúa los criterios

del cuadro obsesivo-compulsivo, así como el grado de interferencia y la
posible comorbilidad con otros problemas de salud mental.
• La especificación de los síntomas (obsesivo-compulsivos) y el detalle de los

antecedentes, contextualización de los rituales y consecuencias asociadas.
• La fase de integración, en la que el terapeuta profundiza en aspectos adi-

cionales que permiten relacionar los diferentes elementos del caso y, en
consecuencia, formular las hipótesis explicativas.
Dada la diversa sintomatología que puede presentar cada caso y la compleji-

dad del trastorno obsesivo-compulsivo, resulta imprescindible para el proceso
de evaluación disponer de herramientas validadas y adaptadas al contexto de
intervención. Será igualmente relevante contar con diferentes tipos de instru-
mentos que permitan llevar a cabo un análisis comprensivo de cada caso, co-
mo por ejemplo entrevistas estructuradas, autoinformes y autorregistros. Cada
uno de estos instrumentos responderá a diferentes necesidades de evaluación,
desde la categorización global del trastorno hasta la especificidad de los conte-
nidos y manifestaciones de componentes obsesivos o compulsivos. Asimismo,
favorecerá una mejor comprensión del problema y facilitará que la persona
pueda aportar información más fiable sobre su caso.
Como en cualquier proceso de evaluación, las personas pueden tener una vi-
sión desajustada de su situación, a causa, por ejemplo, del olvido de detalles
importantes (si los episodios no son recientes) o de que el proceso de neutrali-
zación esté tan automatizado que las personas no sean conscientes del pensa-
miento reiterativo primario. Además, también se puede producir un efecto de
deseabilidad social, por ejemplo, en el supuesto de que el componente obsesi-
vo-compulsivo esté asociado a situaciones que la persona considera reproba-
bles desde el punto de vista moral, como por ejemplo querer pegar a alguien. A
continuación se presentan algunas de las herramientas más utilizadas basadas
todavía en sistemas diagnósticos anteriores al DSM-5.
1)�Entrevistas
Entrevista� para� los� trastornos� de� ansiedad� según� el� DSM-IV� (ADIS-IV)
(Brown,�DiNardo�y�Barlow,�1994)
Herramienta basada en el DSM-IV que valora sintomatología de todos los tras-

tornos de ansiedad y que también incluye sintomatología específica del TOC
(recordad que en las versiones anteriores del DSM el TOC se consideraba como
un trastorno de ansiedad). Además, contiene secciones para evaluar otro tipo
de problemas, como el trastorno de estado de ánimo o los trastornos de abu-
so/dependencia de sustancias. Si bien no es específica de esta problemática, la
entrevista ADIS-IV puede ser una herramienta útil para delimitar los criterios
del cuadro en general, hacer un diagnóstico diferencial y explorar posibles co-
morbilidades.
Entrevista�clínica�ad�hoc
Más allá de las herramientas estandarizadas, resulta necesario incluir un ins- Ved también
trumento de evaluación que permita detallar la información del caso concreto
En el módulo “La entrevista,
de la persona que se atiende. En este sentido, una vez creado el rapport y el los sistemas de clasificación y
marco de confianza necesario para que la persona pueda participar en la en- los instrumentos diagnósticos
generales” se desarrollan otros
trevista de manera activa, habrá que recabar información sobre el motivo de aspectos fundamentales para
la elaboración y el desarrollo
consulta, la topografía de las obsesiones y compulsiones, así como sobre sus de la entrevista clínica.
antecedentes y consecuencias. Del mismo modo, resulta importante valorar
qué factores (individuales y contextuales) pueden influir como predisponen-
tes y precipitantes y cuáles pueden ayudar a mantener el problema. También
será importante valorar tanto la historia evolutiva del problema y los intentos
de solución que ha llevado a cabo la persona, como las expectativas que tiene
ante el tratamiento.
2)�Autoinformes
Escala�de�obsesiones�y�compulsiones�Yale-Brown�(Goodman�et�al.,�1989;
versión�adaptada�al�castellano�de�Cruzado,�1993)
Autoinforme que, en primer término, evalúa la presencia de diferentes tipos

de obsesiones y compulsiones en el pasado y el presente, y que incluye aspec-
tos relacionados con la contaminación, la sexualidad, la religión o la agresivi-
dad. De este modo, el instrumento permite obtener un panorama global del
problema en la historia de vida de la persona y en el momento actual. En una
segunda parte, el instrumento incluye una escala Likert para detallar, en cada
una de las obsesiones y compulsiones de la persona, aspectos como, por ejem-
plo, la interferencia, el malestar ocasionado, el tiempo que se destina a ellas o
su grado de control. Para valorar cada una de estas dimensiones, se utiliza una
escala Likert que va de 0 (ausencia del síntoma) a 4 (sintomatología grave).
Como resultado, la puntuación total puede oscilar entre 0 y 40, y el resultado
se puede distribuir en diferentes grupos: población subclínica (de 0 a 7), leve
(de 16 a 23), moderada (de 24 a 31) y grave (de 32 a 40).
Inventario�de�Padua�(IP)�(Sanavio,�1988;�versión�adaptada�al�castellano
de�Mataix,�Sánchez�y�Vallejo,�2002)
Este autoinforme evalúa el trastorno obsesivo-compulsivo a partir de cuatro

subescalas: 1) descontrol sobre las actividades mentales, 2) comprobación de
comportamientos, 3) contaminación y 4) preocupaciones de perder el control.
La persona evaluada debe contestar sesenta ítems que plantean diferentes si-
tuaciones para ver cuál es el grado de malestar que cada pensamiento puede
ocasionarle. La escala oscila entre 0 (nada) y 4 (mucho). La puntuación total
va del 0 al 240. Una versión más reciente reduce los ítems a treinta y nueve
(Burns, Keortge, Formea y Sternberg, 1996).
Inventario�obsesivo-compulsivo�de�Clarck-Beck�(C-BOCI)�(Clark�y�Beck,
2002;�adaptado�al�castellano�por�Belloch,�Reina,�García-Soriano�y�Clark,
2009)
Este autoinforme explora la frecuencia y la gravedad de los síntomas obsesi-

vo-compulsivos a partir de veinticinco ítems con cuatro opciones de respues-
ta, que describen afirmaciones referidas a uno mismo. La persona ha de elegir
aquella que más se aproxime a su situación. Además de valorar la existencia
de estos síntomas con dos escalas, una centrada en las obsesiones y otra en
las compulsiones, también incorpora aspectos como la conciencia de enfer-
medad, los intentos de control y la interferencia.
Inventario�de�creencias�obsesivas�(ICO)�(Belloch,�Cabedo,�Morillo,�Estel�y
Carrió,�2003)
Autoinforme que explora las creencias disfuncionales hipotéticamente impli-

cadas en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. En total, consta de
cincuenta afirmaciones ante las cuales la persona debe posicionarse en fun-
ción de su grado de acuerdo en una escala Likert entre 1 (completamente en
desacuerdo) y 7 (completamente de acuerdo), distribuyendo la puntuación en
ocho escalas: responsabilidad, sobreestimación de la importancia de los pen-
samientos, fusión pensamiento-acción tipo probabilidad, fusión pensamien-
to-acción tipo moral, importancia de controlar los pensamientos, sobreesti-
mación del peligro, intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo. Resulta
un rango de puntuación que a partir de 26 indicaría un posible diagnóstico de
TOC, y que a partir de 30 indicaría una presencia clara.
Actividad
En el proceso de evaluación de Irene, se ha decidido administrar tanto la escala adaptada

de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown, como el Inventario de creencias obsesivas
de Belloch y otros (2003). En el primero ha obtenido una puntuación de 25, y en el
segundo, una puntuación total de 32. ¿Qué se podría concluir a partir de estos resultados?
3)�Autorregistro
Fichas�ad�hoc�de�autoobservación
Con el interés de detallar el problema de la persona, resulta necesario disponer

de algún instrumento que permita de manera ágil, flexible y sencilla dar se-
guimiento a los episodios obsesivo-compulsivos. Para ello, puede resultar muy
interesante la elaboración de tablas de registro en las cuales se incluya la fecha
y la hora del suceso, el antecedente que desencadenó el ritual, así como los
sentimientos, los pensamientos y las conductas asociadas. Además, habría que
incluir algunas cuestiones que valoren la percepción de control o las expecta-
tivas vinculadas con el hecho de hacer o no la compulsión. Cada uno de estos
aspectos tendría que graduarse en una escala de 0 (sin ninguna intensidad) a

10 (intensidad máxima) acordada previamente para compartir el significado
atribuido a cada uno de esos valores.
Resulta fundamental que la persona se sienta cómoda con el tipo de registro

que se ha elaborado. Desarrollar algunos ejemplos en la práctica clínica, ajus-
tar el formato a su rutina diaria y simplificar al máximo la terminología son
aspectos que pueden ayudar.
Actividad
En el proceso de evaluación es importante prever posibles obstáculos que pueden apare-

cer y dificultar el proceso de evaluación y de tratamiento. ¿Qué dificultades creéis que
podrían presentar las personas con TOC a la hora de rellenar estos registros?
5. Trastornos relacionados con traumas y factores de

estrés
La exposición a acontecimientos estresantes y, a veces, traumáticos despierta

una amalgama de reacciones que oscila entre la apatía y la reactividad fisioló-
gica propia de las manifestaciones ansiosas. En cualquier caso, la exposición a
estos acontecimientos provoca un detrimento en el estilo de funcionamiento
motor, cognitivo y fisiológico de la persona afectada, lo que genera interferen-
cia en su capacidad de adaptación al entorno y en el desarrollo de su identidad.
La gravedad y las particularidades del acontecimiento sufrido, así como las

características de la persona que lo sufre, modularán la existencia del cuadro
clínico. Por ejemplo, en la medida en que el suceso esté originado por causas
humanas, como podría ser un conflicto bélico o una agresión sexual, será más
probable que se genere un cuadro complejo. Del mismo modo, la existencia o
no de un grupo social de apoyo modulará su impacto. Además, lógicamente,
las personas que presentan más competencia para la adaptación sufrirán un
impacto menor ante el suceso.
En el contexto de estos diagnósticos y en relación con lo que propone Pérez-Sa- Lectura recomendada
les (2008), habría que tener en cuenta hasta qué punto esta reacción puede
Para ampliar la información
asociarse a una alteración clínica o, en realidad, a una respuesta lógica ante la consultad:
experiencia de un acontecimiento que genera consecuencias negativas y sig- R. Muiños y E. Requena. Psi-
copatología clínica. Material
nificativas para la persona y/o su entorno. Otro asunto sería hasta qué punto docente. Barcelona: UOC.
conviene identificarlo como un problema de salud mental con síntomas y ca-
tegorías diagnósticas. En cualquier caso, pensamos que sirve para facilitar una
comunicación más sencilla entre los clínicos y llevar a cabo una evaluación
mejor y para poder abordar el problema. Con este propósito se detallan a con-
tinuación los aspectos clave que habría que tener en cuenta para la evaluación
de los trastornos relacionados con los traumas y otros estresores.
5.2. Epidemiología
Los problemas de estrés incluyen, en su sintomatología, una reacción

manifiesta por parte de las personas afectadas ante un fenómeno que
han experimentado y se considera traumático o altamente estresor.
Así pues, su aparición se relaciona con un suceso previo, reconocido por el

contexto cultural en el cual la persona se ha socializado. En este apartado des-
cribimos información relativa al trastorno de estrés postraumático, al trastorno
de estrés agudo y al trastorno adaptativo, dado que son los que generan más
interferencia social y demandan más atención en la salud pública. Además de
estos tres, el DSM-5 también incluye el trastorno reactivo de la vinculación,
el trastorno de reacción social desinhibida, otros trastornos relacionados con
traumas y factores de estrés, y el trastorno relacionado con traumas y factores
de estrés no especificado.
Si bien es cierto que las cifras han evolucionado en las últimas décadas, según
algunos estudios evaluados por Miguel-Tobal, González y López (2002), alre-
dedor del 10 % de la población general podría haber sufrido, a lo largo de su
vida, el trastorno de estrés postraumático. Lógicamente, estas cifras aumen-
tan entre aquellas personas que han sufrido experiencias como la violencia
de género (Aguirre et al., 2010) o un desastre de origen natural (Leiva-Bian-
chi, 2011). Si hablamos del trastorno adaptativo, las prevalencias en población
general parecen más elevadas. Según la Asociación Americana de Psiquiatría
(2013), la prevalencia en población ambulatoria oscilaría entre un 5 y un 25
%. Estos datos aumentan en ciertas vivencias como el cáncer (Pérez-Barrien-
tosa, Galindo-Vázquez y Alvarado-Aguila, 2014). En suma, el trastorno adap-
tativo supone uno de los problemas más generalizados entre la población y un
motivo de consulta, cada vez más frecuente, en atención primaria (Mur, Díez-
Caballero, Florensa y Pérez, 2005).
El pronóstico del trastorno adaptativo parece tener un carácter transitorio y

mostrar buena evolución, y es menor el porcentaje de personas que lo expe-
rimentan de manera crónica y con pérdida notable de su autonomía (Jacten,
2008). En cuanto al estrés postraumático, presenta con más probabilidad un
carácter crónico y recurrente que difícilmente remite de manera espontánea
(Ballenger, Davidson y Lecrubier, 2000). La relación entre este trastorno y el
trastorno de estrés agudo es directa. A pesar de que muchas veces puede remi-
tir, autores como Jarero (2013) afirman que en el 50 % de los casos el trastorno
de estrés agudo da como resultado un trastorno de estrés postraumático. Esta
situación se complica cuando existe un cuadro de comorbilidad con trastor-
nos como la depresión (Rojas-Medina, Vargas y Omar, 2008) o los problemas
somáticos (Britvić, 2015).
Otros factores de riesgo asociados a los problemas del estrés y otros traumas
parece que se relacionan con elementos de la propia historia personal y tam-
bién del suceso experimentado (Brewin, Andrews y Valentine, 2000). En pri-
mer término, algunos elementos, como tener antecedentes psiquiátricos per-
sonales o haber sufrido situaciones adversas en la infancia, parecen incremen-
tar el riesgo de sufrir trastornos asociados al estrés. Del mismo modo, la gra-
vedad del estresor experimentado, el hecho de no recibir apoyo social y la ex-

posición a nuevos estresores parece que también desempeñan un papel fun-
damental en su desarrollo.
El análisis de las problemáticas clínicas relacionadas con el estrés ha partido,

mayoritariamente, del modelo de afrontamiento de estrés de Lazarus y Folk-
man (1984, 1986). Este modelo entiende el estrés como un resultado de la in-
teracción entre los sucesos del entorno y la reacción que las personas tienen
ante sí; influyen en él, por lo tanto, tanto aspectos relacionados con el suce-
so (predictibilidad, ambigüedad, novedad, etc.) como con la persona afecta-
da (motivación, conocimientos, autoeficacia, etc.). En este proceso los autores
conciben, principalmente, dos tipos de valoración: la evaluación primaria y la
evaluación secundaria. En la primaria, la persona analizaría las características
del acontecimiento y determinaría si es significativo y si supone una amenaza,
un reto o un daño. En la segunda, la persona evaluaría qué tipo de recursos
tiene para poder enfrentar el suceso y cómo operativizarlos. Si una persona
entiende que un suceso es amenazante y no tiene herramientas para afrontar-
lo, el estrés tendrá un carácter negativo.
Otro autor destacado en el estudio de los acontecimientos estresantes es Lang

(1984), que describe cómo las personas procesan la información del suceso a
partir de un esquema de memoria emocional que modularía su valoración.
En este esquema, la persona contendría información emocional asociada a
los estímulos, las reacciones que evoca y el significado de estos estímulos. Así
pues, la aparición de acontecimientos críticos y emociones asociadas pondría
en marcha este esquema dentro del análisis de la información. Foa, Steketee y
Rothbaum (1989) profundizan en este concepto para explicar la sintomatolo-
gía del trastorno de estrés postraumático; entienden que las representaciones
continuas en la memoria de los sucesos fortalecerían las conexiones de estas
redes o esquemas emocionales, lo que incrementaría la experimentación del
malestar.
Otros autores, como Brewing, Calgleish y Joseph (1996), aluden a la experien-

cia de una memoria dual que, por un lado, recogería una memoria relaciona-
da con la experiencia más consciente y accesible sobre el suceso y, por otro,
una memoria vinculada con aspectos situacionales. Según estos autores, esta
segunda memoria sería la que activaría los esquemas disruptivos en la persona,
mientras que la primera se podría emplear para analizar y abordar el caso. Res-
pecto a los problemas adaptativos, Maercker, Einsle y Köller (2007) entienden
que los mecanismos que los facilitan serían similares a los anteriores, a pesar
de que, en este caso, el acontecimiento no sería tan traumático ni constituiría
una amenaza tan grave para la seguridad de la persona. En consecuencia, las
repercusiones serían menores.
5.4. Características específicas de los trastornos
5.4.1. Trastorno de estrés postraumático
Ejemplo
Ana tiene treinta y dos años. Viene a la consulta motivada por sus padres. Vivía en otra
ciudad con su pareja, pero, al acabar la relación, ha decidido volver a su ciudad natal.
Durante bastante tiempo casi no ha tenido contacto con ellos. Así que sus padres están
contentos de que haya vuelto, pero también preocupados porque como mínimo hace
tres meses que está así. Ana nos dice que casi no puede descansar por la noche porque
un montón de imágenes se suceden en su cabeza. Le da la impresión de que revive las
situaciones de violencia que experimentó con su pareja. A veces, tiene tantas pesadillas
que se despierta atemorizada y no consigue volver a dormirse. No quiere volver a aquella
ciudad, ni tener contacto con nada que le recuerde a su expareja. Por eso prefiere quedarse
en casa encerrada, se siente más segura. Sin embargo, es incapaz de evitar recuerdos y
sensaciones odiosas. Cuando sus padres entran en casa y cierran la puerta de golpe, le
saltan las alarmas y revisa que no haya cuchillos o tijeras cerca. Como si todo volviera
a empezar otra vez. Ahora se siente distanciada de todos y cree que no podrá confiar en
nadie. Piensa que todo ha sido culpa de ella.
El caso de Ana, según el DSM-5 (APA, 2013), cumpliría varios criterios para
poder diagnosticar un trastorno de estrés postraumático (TEPT). Por un lado,
informa de haber experimentado un suceso traumático, como es una relación
de pareja basada en el maltrato, y parece experimentar los síntomas durante
más de un mes. En otros casos, puede que la experiencia haya sido observa-
da en otras personas o que se conozca porque le ha sucedido a alguien signi-
ficativo y cercano. Ana tiene, además, recuerdos involuntarios y repetitivos.
A veces, incluso manifiesta que siente como si los episodios de violencia se
reprodujeran de nuevo. También reconoce ciertas reacciones físicas y emocio-
nales que aparecen cuando algunos objetos o situaciones le recuerdan expe-
riencias negativas pasadas. Por ejemplo, al oír el ruido de la puerta tiene una
reacción de sobresalto exagerada. Otro punto que hay que destacar es su in-
tento de evitar aquellos estímulos y pensamientos asociados a la violencia que
ha sufrido. Además, Ana valora de manera distorsionada tanto la causa como
las consecuencias de los episodios, y genera pensamientos poco adaptativos
relacionados con la imposibilidad de confiar en las personas.
En otros casos, las personas pueden manifestar incapacidad de recordar ciertos

aspectos relacionados con el acontecimiento traumático, así como una capa-
cidad menor de poder disfrutar de las cosas. Del mismo modo, algunas per-
sonas manifiestan ataques de furia, comportamiento imprudente, problemas
de concentración y conductas de hipervigilancia. Como en este caso, los sín-
tomas no son atribuibles al consumo de alguna sustancia o afección médica.
Asimismo, habría que hacer un análisis diferencial con el trastorno de estrés
agudo, la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de perso-
nalidad, la depresión mayor, el trastorno disociativo, el trastorno por conver-
sión, los problemas relacionados con una lesión cerebral traumática y el tras-
torno psicótico.
5.4.2. Trastorno de estrés agudo
Ejemplo
Luis está muy afectado desde hace un par de semanas. Volvía con un amigo de fiesta y
sufrió un accidente de tráfico. Uno de sus amigos murió y no puede eliminar esta imagen
de su cabeza, lo persigue cuando está despierto y también en sueños. Él llevaba la moto
y no puede superar la culpabilidad y la amargura de haber sido el responsable. Le han
dicho que la culpa fue del otro vehículo, pero él cree que no ha sido así. Le han tenido
que recordar lo que pasó porque algunas escenas se han borrado de su mente. Debería
haber reaccionado a tiempo y haber salvado su amigo. Desde entonces tiene la sensación
de que está en otra dimensión y le cuesta concentrarse en las cosas. Sabe que es la misma
persona, pero se nota distanciado de él mismo y se siente extraño y diferente al mundo.
De momento, no ha sido capaz de volver a pasar por la misma carretera y no sabe si lo
podrá conseguir. Se siente hundido y sin ganas de hacer cosas.
Según el DSM-5 (APA, 2013), este caso cumpliría diferentes criterios relaciona-
dos con el trastorno de estrés agudo (TEA), puesto que implica la exposición a
un acontecimiento traumático por el cual, y en menos de un mes, la persona
experimenta determinados síntomas que le generan interferencia. Se observa
que Luis manifiesta cierta amnesia disociativa porque no recuerda aspectos del
accidente de tráfico. Además, manifiesta que se siente distante de sí mismo
(despersonalización) y extraño con el mundo (desrealización). En algunas per-
sonas, además, se observa una falta de reactividad emocional y una reducción
del reconocimiento de su entorno. En este caso, el paciente recuerda el suceso
en los ciclos de vigilia y de sueño, y el recuerdo de este episodio le genera ma-
lestar psicológico. Presenta intentos fallidos de evitar ciertos lugares asociados
al suceso. En otros casos, los pacientes informan de tener la sensación de que
el episodio vuelve a ocurrir y manifiestan cierta reactividad fisiológica como
respuesta. Luis, además, manifiesta un estado de ánimo depresivo, del cual se
puede inferir la dificultad para participar en actividades sociales y disfrutar con
cosas que antes le gustaban, así como la dificultad para concentrarse en acti-
vidades. En otros pacientes se observan respuestas de sobresalto inadaptadas y
ataques de ira. Por el diagnóstico, habría que hacer un análisis diferencial con
los problemas de adaptación, el trastorno de pánico, el estrés postraumático,
el trastorno obsesivo-compulsivo, los problemas relacionados con una lesión
cerebral traumática, el trastorno psicótico y el trastorno disociativo.
Tanto el trastorno de estrés agudo como el trastorno de estrés postrau-

mático comparten características, como el hecho de haber estado ex-
puesto a un estresor relevante y presentar síntomas de evitación, intru-
sión, alerta y disociativos. A la vez, hay que tener en cuenta diferencias
clave, como la duración de los trastornos, que es como máximo de un
mes en el TEA y superior a un mes en el TEPT; la posibilidad de remi-
sión, que sería mucho más probable en el TEA y casi excepcional en el
TEPT, y la interferencia e intensidad de los síntomas, que en el TEPT
sería mayor que en el TEA.
5.4.3. Trastorno de adaptación
Ejemplo
Lara tiene treinta años y le dijeron hace unos meses que tiene cáncer de tiroides. De
momento, han de seguir con las pruebas para ajustar el tratamiento. Los médicos le han
dicho que está en fase I y, a pesar de que no le aseguran ningún pronóstico, parece que
son optimistas con su caso. Recibe mucho apoyo de su pareja y de sus padres. Lara lo
agradece, pero no puede evitar la tristeza que siente desde hace un par de meses. Algunos
amigos han intentado contactar con ella pero ha preferido evitarlos. Ha intentado seguir
con el doctorado pero le cuesta mucho concentrarse y no sabe si tiene sentido continuar
haciéndolo. También ha preferido cancelar los planes de viaje que tenían para las vaca-
ciones, por si no llega a entonces. Le cuesta mucho disfrutar con sus antiguas aficiones,
pero las continúa manteniendo.
En el contexto diagnóstico del DSM-5 (APA, 2013), el caso de Lara podría diag-
nosticarse como un trastorno adaptativo. Por ejemplo, si se tienen en cuen-
ta aspectos como el cambio producido en el aspecto emocional y comporta-
mental después del diagnóstico, en los tres meses siguientes a la aparición del
diagnóstico, que suponen un deterioro de su vida personal y laboral. Del mis-
mo modo, hay que tener en cuenta que estos síntomas no cumplen el cuadro
para otros trastornos y no responden a una situación de duelo. Si el problema
persiste más de seis meses, se volvería a evaluar la situación y el diagnóstico.
Asimismo, habría que diferenciar el problema de la depresión, los trastornos
de personalidad o los cuadros de estrés antes descritos.
5.5. Evaluación de los trastornos relacionados con traumas y

estrés
En la aparición de un trastorno de estrés o de un problema adaptativo,

se asume la existencia de un acontecimiento traumático que desenca-
dena respuestas disfuncionales para la persona. Por lo tanto, en la eva-
luación de este tipo de problemáticas habrá que prestar atención al he-
cho acontecido con el fin de caracterizarlo y atribuirle el valor que ha
tenido para la persona.
En el proceso de evaluación resulta fundamental tener en cuenta la percepción

y la valoración de la propia persona, pero también hay que ser consciente de
que no todas las personas establecen una relación directa entre los sucesos ex-
perimentados y su malestar. Por lo tanto, nos podemos encontrar con personas
que manifiestan su malestar pero que no consiguen identificar ningún hecho
significativo como antecedente. En este caso, además, habrá que evaluar el
marco atribucional de la persona para ver en qué medida puede contribuir al
problema. Asimismo, resulta necesario contar con el marco sociocultural de la
persona pero también con sus esquemas personales, que pueden diferir mu-
cho de la visión del terapeuta. Si no lo hacemos así, podríamos minimizar la
importancia de experiencias que son complejas para la persona (como sucede
en algunos episodios de acoso escolar) o sobrevalorar algunas experiencias que

quizá no son tan relevantes para la persona (como haber acabado una relación
de pareja o perdido un trabajo).
Otro punto fundamental en el diagnóstico de estas problemáticas son las ma-

nifestaciones cognitivas, fisiológicas y motoras de las personas. Hay que ser
consciente de su gran variabilidad y de la conexión que se debería establecer
con el suceso traumático, además de recordar que las personas que manifies-
tan más intensamente sus síntomas no son las que, necesariamente, están más
afectadas. Así pues, habría que valorar una posible cerrazón afectiva o la diso-
ciación característica del cuadro clínico. Por eso resulta de gran utilidad tener
en cuenta el funcionamiento de la persona antes del problema, tanto en el
aspecto cognitivo, como en el motor, fisiológico y social.
En cualquier caso, la evaluación puede revestir de dificultad porque, en algu-

nas personas, la sintomatología depresiva o ansiosa podría asemejarse a un
cuadro de ansiedad o de depresión mayor (Caballo et al., 2006). En este caso,
hay que rastrear toda la sintomatología para verificar hasta qué punto se cum-
plen o no otros diagnósticos. En líneas generales, la observación de la comu-
nicación no verbal y paraverbal de la persona se reviste de especial importan-
cia en este tipo de trastornos.
Para desarrollar un proceso de evaluación ajustado que permita obtener infor-

mación fiable, resulta necesario disponer de diferentes herramientas de eva-
luación dirigidas a valorar las repercusiones que el acontecimiento ha gene-
rado en la persona. Dada la confusión que la sintomatología puede generar,
también sería adecuado que estas herramientas abordaran la información de
manera diferencial. En este contexto, se proponen algunas de las herramientas
más utilizadas en la práctica clínica, basadas todavía en sistemas diagnósticos
anteriores al DSM-5.
1)�Entrevistas
Entrevista�clínica�estructurada�para�trastornos�del�eje�I�del�DSM-IV�SCID
(First,�Spitzer,�Gibbon�y�Williams,�1999)
Este instrumento ofrece la posibilidad de efectuar el diagnóstico para los tras-

tornos relacionados con el trauma y el estrés, además de facilitar la valoración
de aquellos otros que pueden ser susceptibles de diagnóstico diferencial. La
entrevista consta de una serie de preguntas que, basadas en los criterios del
DSM-IV, posibilitan completar el cuadro diagnóstico.
Módulo�de�los�trastornos�adaptativos�(Maecker,�Eisnle�y�Köllner,�2007)
Esta entrevista permite la evaluación del trastorno adaptativo a partir de dife-

rentes preguntas que, por un lado, recogen siete categorías de sucesos como el
conflicto familiar, los problemas laborales, las enfermedades o las separaciones
y divorcios, y, por otro lado, evalúan la sintomatología relacionada, principal-
mente, con el estado de ánimo y las valoraciones cognitivas, así como con la
funcionalidad y la adaptación de la persona.
Entrevista�diagnóstica�para�los�trastornos�adaptativos�(Andreu-Mateu,�Bo-
tella,�Baños�y�Quero,�2008)
Este instrumento, por un lado, rastrea aspectos vinculados con el suceso estre-
sante y, por otro, valora la presencia de los síntomas y sus características en
una escala Likert de 0 (nada) a 8 (muy grave), incluyendo aspectos como la
latencia de aparición o la duración. Además, permite valorar la comorbilidad
con el trastorno de estrés postraumático, el consumo de sustancias, la ansie-
dad generalizada o las condiciones médicas graves.
Para comprender la experiencia que vive la persona, hay que establecer un

marco que, a partir de preguntas abiertas, le permitan expresar (en la medida
de sus posibilidades) lo que experimenta desde el punto de vista emocional,
cognitivo y fisiológico. Por un lado, la entrevista deberá profundizar en el tipo
de suceso que la persona ha experimentado y detallar el significado que ha te-
nido para ella. Diferencias individuales pueden causar que un mismo aconte-
cimiento, vivido por distintas personas de manera simultánea, solo repercuta
de manera negativa en algunas de ellas. Por este motivo, habría que analizar
hasta qué punto la persona considera que el acontecimiento ha supuesto un
peligro para su supervivencia y en qué medida considera que ha sido respon-
sable del suceso. Otra característica importante será el nivel de controlabilidad
y ambigüedad del suceso. Por otro lado, será necesario valorar las consecuen-
cias que el suceso ha generado en la persona desde el punto de vista cogniti-
vo (desde situaciones asociadas al bloqueo mental o a la falta de concentra-
ción hasta patrones de pensamiento asociados al catastrofismo o la polaridad),
emocional (desde los episodios de ira hasta la tristeza o la dificultad para ex-
perimentar satisfacción) y fisiológico (desde la reactividad hasta los síntomas
somáticos). Asimismo, habría que valorar hasta qué punto la persona podría
manifestar síntomas disociativos o de despersonalización, lo que podría difi-
cultar la expresión de la sintomatología. El contexto social también es de vital
importancia para valorar globalmente el caso. En este sentido, sería necesario
incluir preguntas dirigidas a conocer si dispone de un grupo de apoyo social
y la percepción que tiene sobre él.
Como en otros casos, será necesario tener información sobre la historia evo-
lutiva de la persona. Esto permitirá analizar hasta qué punto los síntomas se
han generado por el suceso o ya estaban presentes en su patrón funcional. Una
fórmula para conseguir esto sería pedirle que mencionara los hechos más sig-
nificativos (positivos y negativos) en cada una de las etapas vitales, así como
que describiera con dos o tres adjetivos su situación global dentro del ámbi-
to familiar, laboral/estudiantil, social y personal. Lógicamente, también habrá
que indagar sobre las repercusiones sociales y laborales que el problema tiene
en la persona con el fin de evaluar la interferencia. Además, habrá que tener
información sobre los intentos de solución que la persona ya ha llevado a ca-
bo, con una valoración global sobre sus competencias sociales y cognitivas.
Finalmente, también deberemos analizar las expectativas que tiene sobre el
proceso de terapia y sobre los roles que paciente y terapeuta ocuparán.
2)�Autoinformes
Escala�de�impacto�de�acontecimientos�revisada�(EIE-R,�Weiss�y�Marmar,
1997,�validado�en�el�contexto�español�por�Báguena�et�al.,�1996)
Este instrumento valora, a partir de veintidós ítems, el malestar subjetivo que Lectura recomendada
las personas pueden experimentar a partir de un suceso traumático. Supone
Para más información sobre
una de las medidas de autoinforme más utilizadas e incluye tres dimensiones: el cuestionario, podéis con-
una relacionada con la intrusión, otra vinculada con la hiperactivación y otra sultar:
M. J. Báguena, E. Villarroya,
con la evitación. A partir de un acontecimiento que el paciente identifica, A. Beleña, A. Díaz, C. Roldan,
se van sucediendo los ítems sobre las manifestaciones más concretas de los y R. Reig (1996). Propieda-
des psicométricas de la ver-
síntomas. sión española de la Escala Re-
visada de Impacto del Estre-
sor (EIE-R). Análisis y Modifi-
Escala�de�gravedad�de�síntomas�del�TEPT�(Echeburúa,�Corral,�Amor,�Zu- cación de Conducta, 27(114):
581-604.
bizarreta�y�Sarasua,�1997)
Instrumento que valora la sintomatología propia del cuadro de estrés postrau- Lectura recomendada
mático cuantificando la frecuencia y la intensidad de cada síntoma analizado.
A partir de diecisiete ítems con una escala Likert que oscila entre 0 y 3, ras- el cuestionario, podéis con-
trea tres dimensiones: reexperimentación, hiperactivación y evitación. Ade- sultar:
E. Echeburúa, P. Corral, P. J.
más, dispone de una escala de manifestaciones somáticas de trece ítems. El Amor, I. Zubizarreta, y B. Sa-
rango total es de 0 a 51, con un punto de corte de 15: de 5 en la subescala de rasua (1997). Escala de gra-
vedad de síntomas del tras-
reexperimentación, de 6 en la de evitación y de 4 en la de activación. torno de estrés postraumáti-
co: propiedades psicométri-
cas. Análisis y Modificación de
Actividad Conducta, 23, 503-526.
Samir viene a la consulta porque está desbordado. Hace unos meses consiguió el asilo
político. Aunque aquí debería estar más tranquilo, el horror que ha vivido lo persigue.
Su país está en guerra. En el proceso de evaluación se administra la Escala de gravedad de
síntomas del TEPT y se obtienen las puntuaciones siguientes: 7 en síntomas de reexperi-
mentación, 8 en evitación y 7 en hiperactivación. La puntuación global es de 30. ¿Qué
conclusiones se podrían sacar con estos resultados?
3)�Autorregistro
Con la intención de recoger información detallada sobre la sintomatología que

presenta el paciente, así como de facilitar su proceso de introspección, se pro-
pone el uso de un autorregistro que le permitirá describir diferentes dimensio-
nes de su experiencia. Por un lado, será necesario incluir aquellas situaciones o
estímulos antecedentes que faciliten la aparición del malestar. Por otro, habrá
que detallar qué emociones y qué pensamientos se producen en esta situación.
Con el fin de valorar de manera exhaustiva estos aspectos, sería importante
matizar la intensidad. Como ya se ha comentado, una práctica frecuente en
la evaluación clínica es detallar una escala del 0 (ninguna intensidad) al 10
(muchísima intensidad), en la que paciente y terapeuta comparten significa-
dos y valoran, desde una misma perspectiva, la intensidad. Otro aspecto que
hay que incluir dentro del registro serán las consecuencias que desde el punto
de vista comportamental pueda generar el proceso.
Actividad
A continuación se describe un autorregistro de una paciente.
Antecedente Pensamiento (intensidad 0-10) Emoción (in- Consecuencia conductual

tensidad 0-10)
Mi padre me dice que vamos a ¡Qué horror! No lo podré superar. Miedo (8) Le digo que no quiero y me quedo
pasear a la playa. No quiero ni acercarme a cualquier en casa.
lugar que me recuerde a él. No esta-
ré a salvo (9).
Por la noche me despierto de re- He tenido otra pesadilla. Nunca po- Miedo (8) Me echo a llorar y me quedo inmóvil
pente. dré estar tranquila (10). Tristeza (9) en la cama.
Analizando el fragmento del autorregistro de la paciente, ¿cómo podríamos definir el

triple sistema de respuesta? ¿Qué tipo de información ampliaríais para formular vuestras
hipótesis? ¿Qué problema podría tener esta paciente?
A veces, igual que en otras problemáticas, puede ser muy útil que familiares o
personas cercanas lleven un registro sobre aquellas situaciones que son com-
partidas. De este modo, se tendrá una visión más completa de lo que sucede.
También hay que recordar que se tiene que insistir a la persona (o familia)
sobre la importancia de que registre la información lo mejor posible para ob-
tener la información más fiable posible.
6. Trastornos de personalidad
En líneas generales, los trastornos de personalidad son patrones

desadaptativos de relación intrapersonal e interpersonal que repercuten
en el funcionamiento de las personas y en su capacidad de ajustarse al
entorno.
Desde este marco y en línea con el DSM-5 (APA, 2013), resulta necesario eva-
luar si están afectadas dos o más de las áreas siguientes:
• Patrón de pensamiento. En este ámbito, la persona tiene dificultad para

interpretarse a sí misma y para interpretar los sucesos de su vida cotidiana u
otras personas cercanas, con lo cual elabora juicios de valor que no siempre
se ajustan a la realidad.
• Respuesta afectiva, es decir, el tipo de emoción y la intensidad manifesta-

dos no siempre están de acuerdo con las situaciones que se viven. Además,
se observa un patrón de labilidad emocional que no se explica ni por el
consumo de sustancias ni por sucesos que favorezcan los cambios de hu-
mor en el entorno.
• Control de impulsos, es decir, la persona manifiesta dificultades para evitar

la realización de actividades perjudiciales para su bienestar o el de otras
personas, y no es capaz de posponer los refuerzos a corto plazo, aunque su
consecución pueda generarle perjuicios.
• Funcionamiento interpersonal. En líneas generales, la persona tiene difi-

cultad para ajustarse al contexto interpersonal en el que se ha socializado,
además de no manifestar un uso adecuado de las normas sociales propias
de su cultura y de su generación.
Otro rasgo distintivo de los trastornos de personalidad es el carácter egosintó-

nico de la sintomatología, es decir, las personas con trastornos de personalidad
no consideran que su patrón general de funcionamiento sea un problema en
sí mismo y creen que el malestar emocional puede ser consustancial o estar
influenciado por la incomprensión del entorno. Este entorno suele reconocer
la disfuncionalidad con la cual el paciente se comporta y vive, y a veces reper-
cusiones negativas de esta. En cualquier caso, más allá de la interferencia y el
malestar que se informa (por parte del paciente o de sus afines), la mayoría de
las personas con trastornos de personalidad continúan manteniendo el con-
tacto con la realidad.
Actualmente, el manual diagnóstico DSM-5 (APA, 2013) organiza en tres gru-

pos la mayoría de los trastornos de personalidad identificados:
• El grupo A, más caracterizado por manifestar cogniciones y percepciones

distorsionadas, así como dificultad para relacionarse con los otros, reúne
el trastorno paranoico, el trastorno esquizoide y el esquizotípico.
• El grupo B incluye estilos de funcionamiento que, con más frecuencia, ex-

presan grandiosidad, más impulsividad y distanciamiento con las normas
sociales, y se encuentran en él trastornos como el antisocial, el límite, el
histriónico y el narcisista.
• En el grupo C se encuentran patrones de funcionamiento marcados por el

temor y la necesidad de control, incluyendo el trastorno evitativo, el tras-
torno dependiente y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo.
A continuación, se presenta la sintomatología más característica de cada uno Lectura recomendada

de ellos y que habrá que valorar en el proceso de evaluación.
Para más información, po-
déis consultar:
6.2. Epidemiología R. Muiños y E. Requena. Psi-
copatología clínica. Material
docente. Barcelona: UOC.
Los trastornos de personalidad suponen uno de los retos más complejos de
los psicólogos clínicos en la actualidad, tanto por las consecuencias que las
personas afectadas experimentan como por la escasa evidencia empírica que
fundamenta su conocimiento (Caballo, López-Gollonet e Irurtia, 2006). A ni-
vel numérico, estudios hechos en población general estiman una prevalencia
de entre el 4,0 y el 19,0 %, que en la población psiquiátrica podría aumentar
hasta el 10,8-82,0 % (Chiclana, Rodríguez y Aubá, 2010). Dentro de este pa-
norama, problemas como el trastorno antisocial de la personalidad son más
frecuentes entre los hombres, mientras que entre las mujeres son más habi-
tuales diagnósticos como el trastorno histriónico o el trastorno límite de la
personalidad (APA, 2013).
Autores como Giner y otros (2015) alertan de un infradiagnóstico de los tras-

tornos de personalidad en la práctica clínica. De hecho, la escasa atención que
reciben los rasgos desadaptativos, propios de los trastornos de la personalidad,
dificulta el tratamiento de los pacientes y complica el propio pronóstico. Ade-
más, a pesar de que esta problemática puede presentarse en la adolescencia o
al inicio de la etapa adulta, muchas personas no reciben atención clínica hasta
que el trastorno se ve agravado. Muchas veces, situaciones estresoras como la
pérdida de un ser querido o cambios en el entorno desestabilizan a la perso-
na y hacen aflorar los síntomas con más evidencia. Esta situación también se
complica en la medida en que los pacientes pueden presentar comorbilidad

con otros problemas, como los derivados por el abuso de sustancias (Szerman
et al., 2011) o la ansiedad social (Muñoz y Alpízar, 2016).
Algunos autores determinan la interacción de varios factores de riesgo en la

aparición de los trastornos de personalidad (Reichborn-Kjennerud et al., 2013).
De este modo, se afirmaría el papel tanto de la herencia y la genética como de
los entornos sociales y ambientales en los cuales las personas se socializan des-
de la primera infancia. En líneas generales, los trastornos suelen tener un curso
crónico y relativamente estable desde que se detectan, a pesar de que existen
diferencias según de qué tipo se trate. Por ejemplo, según la APA (2013), algu-
nos problemas como el trastorno antisocial de la personalidad podrían remitir
más fácilmente en la etapa adulta que otros como el trastorno de la persona-
lidad obsesivo-compulsivo.
El análisis de la personalidad ha ocupado buena parte del interés en la psico-

logía, que, desde diferentes perspectivas, ha intentado comprender cómo se
configura y evoluciona (Montaño, Palacios y Gantiva, 2009). Desde una pers-
pectiva más psicodinámica, la personalidad supone el fruto de variables psi-
cológicas internas no siempre conscientes para la persona y que se organizan
a partir de tres estructuras:
• Aquello que busca satisfacer las necesidades del inconsciente.

• El yo, que constituiría un puente entre los deseos del ello y las demandas
del exterior.
• El superyó, que actuaría en un plano más consciente e influido por las
normas del entorno.
De este modo, la estructura de la personalidad se organiza entre diferentes ni-

veles de conciencia que conjugan un estado de alerta, presente para la perso-
na, con una serie de impulsos innatos que se activan sin que la persona los
detecte plenamente. Además, desde esta perspectiva se plantean una serie de
hitos evolutivos y conflictos inconscientes que la persona debe ir resolviendo
en sus primeros años de vida y que, en función de la experiencia vivida, po-
drían modelar su personalidad de una u otra manera (Morris y Maisto, 2005).
Desde un marco fenomenológico, autores como Rogers o Allport entienden

que la persona es plenamente consciente de sus necesidades y que va progre-
sando, gradualmente, a medida que evoluciona y se centra en objetivos de
crecimiento (Casanova, 1993). Esto reforzará su esencia y equilibrará las ca-
rencias que presente cada individuo. En caso contrario, si la persona no dirige
su energía hacia el desarrollo y la autorrealización, su potencial menguará. Así
pues, esta progresión (en un sentido o en otro) irá configurando y consolidan-
do su personalidad, en contacto con el entorno que la rodea.
Otras aportaciones, desde una perspectiva más factorial, han basado su aproxi-
mación al estudio de la personalidad a partir de la identificación de los rasgos,
es decir, características diferenciales de cada persona que configuran una ma-
nera particular de ser y se desagregan en diferentes dimensiones. En conjunto,
se define como una construcción más estable de los patrones funcionales con
los cuales las personas se relacionan con el mundo exterior. En este contexto,
autores como Cattell proponen un modelo de dieciséis factores que se valo-
ran en función de su origen (ambiental o hereditario), su normalidad (espe-
cíficos de la persona o comunes a todas), su estabilidad (más volátiles o pro-
fundos) y su contenido (procedimental, aptitudinal o motivacional). En esta
línea, también destacan otros autores como Eysenk (1970, citado en Schimdt
et al., 2010), que definen este constructo a partir de tres dimensiones: neuroti-
cismo, psicoticismo e introversión-extraversión; o Costa y McCrae (1992), que
lo definen a partir de su modelo de cinco factores: neuroticismo, extraversión,
apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad.
Otras posiciones más situacionistas, como la de Skinner, conciben la configu-

ración de la personalidad a partir de refuerzos externos que van construyendo
el patrón de respuesta de las personas (Montaño et al., 2009). En este sentido, el
ambiente cobra mucha más importancia que los factores internos. Se entiende
que, a partir de los refuerzos del entorno, la persona irá consolidando la reali-
zación de determinados hábitos que, a su vez, hilarán su patrón de conducta.
Desde una perspectiva más interaccionista, como la de Bandura (1977), se pro-

pone que la personalidad se va conformando a medida que las personas van
viviendo experiencias y, en consecuencia, modulando su estructura interna.
De este modo, se da una interacción continua entre la posición de la persona
y la respuesta del ambiente, que, en conjunción, van modulando los patrones
cognitivos que la persona utiliza para adaptarse a su entorno y que van con-
figurando su constructo.
Theodor Millon es uno de los autores más relevantes en cuanto al análisis de la

personalidad y su psicopatología (Sánchez, 2003). En líneas generales, entien-
de que la personalidad se conforma a través de un patrón interactivo en el cual
tanto los aspectos biológicos como los cognitivos y sociales tienen relevancia.
Desde este punto de vista, establece diferentes patrones de personalidad en
función de las relaciones que la persona mantiene con el entorno y, a partir de
cómo sean estas relaciones, se establece un continuo entre la normalidad y la
condición patológica. Además, Millon incluye una perspectiva evolucionista
desde la cual describe la personalidad como un patrón diferencial propio de
cada especie que guía el comportamiento que sus miembros establecen con
el entorno. En este contexto, se determina un problema en la medida en que
la persona no se adapta al entorno de una manera flexible, tiene dificultad
para mantenerse estable y reaccionar positivamente ante situaciones de estrés
y presenta tendencia a construir círculos viciosos que lo distancian de la reali-
dad.
En conjunto, los trastornos de personalidad serían patrones desadapta-

tivos de funcionamiento, según este modelo de Millon (Millon y Everly,
1994), producto de tres dimensiones: la naturaleza del refuerzo perse-
guido (centrado en la consecución del placer o la evitación del dolor), el
foco de atención (en uno mismo o en otras personas) y el rol de actua-
ción (activo o pasivo). A partir de estas polaridades se desarrollaron los
prototipos de personalidad y los trastornos asociados que han servido
de base para la formulación de los problemas caracterizados en el DSM.
6.4. Características específicas de los trastornos de personalidad
6.4.1. Trastorno paranoico de la personalidad
Ejemplo
Rafael ha conseguido su primer trabajo y, a pesar de que esto ha supuesto un progreso en

su desarrollo profesional, ha repercutido en su calidad de vida. Todavía está en el periodo
de pruebas y se encuentra sometido a mucha presión para demostrar su valía. Las prime-
ras evaluaciones no son satisfactorias, pero él está convencido de que su desempeño es
el adecuado. Sospecha que los compañeros más antiguos de su sección traman alguna
estrategia para desprestigiarlo ante el jefe, ya que no quieren que entre gente joven en la
empresa y que cambie su manera de trabajar. Dice que a veces hacen ver que lo ayudan
y lo elogian, pero Rafael está convencido de que su objetivo es robarle el trabajo. En su
primer día un compañero de la sección hizo un chiste sobre él que no le hizo ninguna
gracia. Le dijeron que era su carácter y que no se lo tuviera en cuenta, pero a él le cuesta
olvidar este tipo de cosas. Actualmente, invierte mucho tiempo en pensar cómo deshará
esta trama y le mostrará a su jefe lo que pasa. Bien es verdad que siempre le ha costado
confiar en la gente. Su familia le dice que es demasiado susceptible y que quizá sus com-
pañeros tienen razón, y esto a él le molesta mucho y genera más de una discusión.
Siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013), se observa que
Rafael 1) desconfía de las intenciones de sus compañeros, aunque, aparente-
mente, busquen establecer una relación de ayuda; además, 2) sospecha que
la finalidad de su acercamiento es aprovecharse de su trabajo y hacerlo que-
dar mal. Por otro lado, 3) Rafael reconoce que le cuesta confiar en el resto de
las personas y 4) que le cuesta olvidar comentarios que considera despectivos
hacia su persona. Por los comentarios de la familia, además, se puede pensar
que 5) sus interpretaciones no siempre son fieles a la realidad y podría percibir
injurias o ataques donde no los hay.
En otros casos, las personas con trastorno paranoico de la personalidad tam-

bién tienen dificultades para confiar en su pareja o en sus amigos. En todos
los casos, estos problemas no están asociados al consumo de sustancias, una
enfermedad médica, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóti-
cos, una esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
6.4.2. Trastorno esquizoide de la personalidad
Ejemplo
La madre de Laura viene a la consulta y explica que, a pesar de que comparten casa, su
hija casi no se relaciona con ellos. Desde que era pequeña han intentado que tuviera
amigos de su edad, pero les ha resultado muy difícil. Apenas se relacionaba con las per-
sonas de su clase y le costaba mucho participar en los trabajos grupales. Siempre les ha
dicho que no necesitaba tener amigos ni pareja. Están preocupados porque parece que no
tiene aficiones ni motivación y no saben cómo se siente, dado que le cuesta hablar. Han
intentado cambiar esta situación castigándola y reforzándola, pero Laura no reacciona
de ninguna forma. Parece que esté sola en su mundo, como si el resto de las personas
no fueran con ella.
En línea con los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013), se aprecian al-
gunos síntomas del trastorno, como que Laura 1) parece distanciarse de las
relaciones interpersonales afectivas y sociales, además de 2) no tener amigos
cercanos diferentes a su entorno primario. 3) Muestra dificultad para disfru-
tar de las actividades que hace y 4) prefiere hacerlas de manera solitaria. Tam-
bién 5) le cuesta expresar la afectividad hacia los otros y 6) reaccionar ante
las críticas o los halagos. Asimismo, en algunos casos muestra poco interés
por mantener relaciones afectivo-sexuales con otras personas. Como sucedía
con el trastorno anterior, estos problemas no están asociados al consumo de
sustancias, a una enfermedad médica, a un trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos, a una esquizofrenia o a otro trastorno psicótico.
6.4.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad
Ejemplo
Jaime estudia ingeniería informática y está muchas horas intentando establecer cone-
xiones entre el funcionamiento de las redes neuronales y las bases de la programación.
Siempre se ha guiado por su instinto, por un sexto sentido que le ayuda a conocer los
intereses de los otros y las relaciones de la naturaleza. A veces va por la calle y parece que
el mundo le ofrece señales que lo ayudan a planificar su propio destino y a comportarse
en consecuencia. Le cuesta relacionarse con la gente porque cree que no lo entienden.
En cualquier caso, prefiere evitar las situaciones sociales porque le generan ansiedad. No
tiene amigos y tampoco se relaciona con los compañeros de clase. No se acaba de fiar de
ellos porque piensa que quieren apropiarse de sus conocimientos. Su madre le dice que
cuide más su aspecto porque cada día se le ve más abandonado. Muchas veces también
le dice que no lo comprende, que parece que utilice su propio lenguaje y cambie de tema
sin ningún sentido.
Según el DSM-5 (APA, 2013), Jaime presentaría varios criterios diagnósticos

del cuadro esquizotípico de la personalidad. Por un lado, se observan 1) ideas
de referencia que hacen que infiera que ciertos elementos del entorno están
vinculados con el desarrollo de su vida, además de 2) crear conclusiones o
creencias a partir de ideas poco fundamentadas y, a veces, 3) muestra suspica-
cia ante la conducta de los otros. A partir de la información de la madre, se
observa que 4) utiliza un lenguaje y que tiene 5) una apariencia poco comunes
para el entorno social. También se aprecian 6) manifestaciones de ansiedad
social y 7) carece de amigos.
En otros casos, los pacientes manifiestan percepciones poco habituales y una

reacción afectiva restringida. Nuevamente, estos problemas no están asocia-
dos al consumo de sustancias, a una enfermedad médica, a un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos, a una esquizofrenia o a otro tras-
torno psicótico.
6.4.4. Trastorno antisocial de la personalidad
Ejemplo
Daniel tiene veintitrés años y actualmente está sin trabajo. Como en la empresa anterior,
lo han despedido por absentismo laboral. En cualquier caso, no le preocupa mucho. Así
está más tiempo con sus amigos, con los cuales queda el fin de semana para beber en
la calle. A veces roban en el supermercado y, por la noche, se van al parque a beber. A
menudo también juegan a ver quién rompe más papeleras o destroza más los columpios.
También reconoce que se meten en peleas con frecuencia, con bandas contrarias. Desde
los trece años va con estos amigos. Un día aprovecharon para pegar a un indigente que
estaba en la calle y un vecino llamó a la policía. Daniel cree que se lo merecía, piensa
que seguramente ha hecho algo para llegar a ser indigente. Sus padres dicen que debe
tener más paciencia y no ser tan impulsivo; él considera que son unos pelmazos. Ahora
no le quieren dar dinero, así que a veces lo coge para salir de fiesta. Les miente y les dice
que es para otra cosa.
A partir de los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013), se observan dife-
rentes síntomas característicos del trastorno antisocial de la personalidad, co-
mo, por ejemplo, 1) el incumplimiento de las normas sociales incluso infrin-
giendo la ley y 2) estar involucrado en peleas y manifestar conductas agresivas.
Otros aspectos que habría que considerar serían 3) la falta de responsabilidad,
4) la falta de remordimientos hacia los otros, 5) el engaño por medio de la
mentira y, por lo que dicen sus padres, 6) la impulsividad. Además, Daniel ha
manifestado estos problemas de conducta antes de los quince años. En cual-
quier caso, habría que asegurarse de que no existe un problema de consumo
de sustancias y de que sus problemas no están asociados a un trastorno bipolar
o una esquizofrenia.
6.4.5. Trastorno límite de la personalidad
Ejemplo
Alba reconoce que, a veces, es un poco impulsiva. Su última relación de pareja ha acabado
hace poco, y le ha vuelto a pasar lo mismo de siempre. Ha sido una relación muy intensa
pero breve, pensaba que era el hombre de su vida pero ahora piensa que es un cretino.
Normalmente, se esfuerza en las relaciones porque le da miedo quedarse sola. A veces
piensa que es buena en su trabajo y una mujer inteligente, pero otras veces piensa todo
lo contrario. Tiene buenos amigos y su familia está pendiente de ella, pero, en general,
se siente vacía y no sabe cómo cubrir sus necesidades existenciales. Quizá por eso tiene
cambios en su estado de ánimo. Una vez intentó suicidarse, pero sus padres llegaron a
tiempo de impedirlo. Le hicieron un lavado de estómago y volvió a casa después de estar
en observación. Reconoce que las drogas y el sexo la hacen sentir bien, aunque no siempre
tome las precauciones necesarias. Cuando siente que necesita algo, lo hace y punto.
En este caso, se puede observar que Alba reúne algunos síntomas del trastorno
límite de la personalidad (APA, 2013). Por ejemplo, 1) parece que tiene un pa-
trón inestable e intenso en las relaciones afectivas; además, 2) hace esfuerzos
por evitar el abandono. También se observa 3) un patrón de impulsividad en
cuanto al consumo de sustancias y las relaciones sexuales, así como 4) un au-
toconcepto cambiante. De manera más estable, se observa 5) un sentimiento
crónico de vacío, 6) inestabilidad en el estado de ánimo e 7) intentos de sui-
cidio.
En otros casos, los pacientes manifiestan dificultad para controlar la ira y la

ideación paranoica relacionada con el estrés. En cualquier caso, habría que
asegurarse de que no existe un problema de consumo de sustancias y de que
estos síntomas no están asociados a problemas de la identidad, a un trastorno
bipolar, a un trastorno depresivo o a un problema médico.
6.4.6. Trastorno histriónico de la personalidad
Ejemplo
Carlos presenta problemas con sus compañeros de clase porque no dejan que intervenga
tanto como le gustaría. Le dicen que está interrumpiendo constantemente la clase con
dudas personales. Pero él tiene muchas inquietudes que quiere compartir, e interrumpe
a medida que se le ocurren las cosas. Normalmente, razona a partir de sus primeras im-
presiones. Le gusta ser el centro de atención. El otro día discutió con un profesor porque
no le prestó tanta atención como Carlos cree que necesitaba. Considera que con todos
sus compañeros de clase mantiene una relación muy estrecha. En cualquier caso, está
pendiente de los otros para ver qué opinan de él y si ello concuerda con lo que él valora.
Algunos amigos le han dicho que modere sus formas con desconocidos porque les ha he-
cho pasar situaciones vergonzosas. Él reconoce que es muy expansivo y que, a veces, esto
atrae a alguna gente. También reconoce que es una persona coqueta y que le gusta mucho
cuidarse. Le gusta que le halaguen, a pesar de que cree que esto gusta a todo el mundo.
Según el DSM-5 (APA, 2013), Carlos presentaría varios criterios diagnósticos

relacionados con el trastorno histriónico de la personalidad. Por un lado, 1)
necesita ser el centro de atención en situaciones sociales y 2) utiliza una comu-
nicación y expresión emocional teatralizada; además, 3) construye sus ideas
con poco fundamento. También 4) parece que es influenciable por las otras
personas y 5) considera sus relaciones interpersonales más estrechas de lo que
realmente son. Asimismo, muestra 6) una conducta seductora. Para llevar a
cabo este diagnóstico habría que asegurar que esta situación no está asociada
al consumo de sustancias o a una enfermedad médica.
6.4.7. Trastorno narcisista de la personalidad
Ejemplo
Gema está segura de que, este año, la nombrarán la mejor empleada de la empresa y que,
en poco tiempo, ascenderá. Considera que es una persona competente y que tiene gran-
des cualidades para progresar. A veces ha dejado algunas amistades porque no estaban a
su nivel y no comprendían su manera de actuar. Simplemente piensa que le tenían envi-
dia. Si realmente eran amigas suyas, habrían tenido que reconocer sus éxitos y cualidades.
Además, a veces les pedía cualquier favor y tardaban un montón en contestarle. Algunas
de ellas consideraban que Gema no se ponía en su piel, pero ella pensaba que siempre
estaban quejándose y se lo decía claramente. Ahora ha empezado una relación con la
gerente de una empresa automovilística, cree que congenian bien porque se mueven en
el mismo nivel y comparten intereses. Cree que esta relación la puede ayudar a progresar
en su carrera; además, ella valora sus competencias.
A partir del manual diagnóstico DSM-5 (APA, 2013), Gema podría presentar
un trastorno narcisista de la personalidad con características como 1) pensar
que tiene mucha más valía que las otras personas, 2) manifestar sueños de
éxito, 3) considerar que solo puede ser entendida por gente de su nivel y 4)
necesitar admiración por parte de las personas cercanas. Además, considera 5)
que merece recibir un trato más especial que los otros y 6) manifiesta poca
empatía hacia el resto de las personas. También se observan 7) comportamien-
tos arrogantes hacia los otros y 8) cree que otras personas le tienen envidia.
En algunas relaciones, 9) intenta sacar provecho de los demás. Para delimitar
este diagnóstico, habría que asegurarse de que Gema no cumple los criterios
de un problema de consumo de sustancias, de manía o hipomanía.
6.4.8. Trastorno de la personalidad por evitación
Ejemplo
Sonia siempre ha sido una persona retraída y le ha costado hacer amigos. Normalmente,
tiene mucha vergüenza cuando no conoce a la gente o cuando siente que pueden juzgarla.
La semana pasada tenía que presentar un informe pero no fue al trabajo y dijo que estaba
enferma, y, de hecho, se encontraba mal. Ha empezado hace poco y le da miedo que sus
compañeros puedan burlarse de ella. Una vez le ofrecieron un trabajo de comercial y lo
rechazó porque pensaba que no podría estar en contacto con tanta gente. Considera que
no tiene muchas cosas buenas en comparación con los otros. Le gusta mantener su rutina
y evita el deporte o las actividades de riesgo, ya que le da miedo lo que pueda ocurrir.
No tiene pareja, ni cree que le pueda interesar a nadie. Además, le cuesta mucho tiempo
sentirse segura con alguien y poder abrirse sin miedo a lo que pueda pasar.
Según los criterios del DSM-5 (APA, 2013), Sonia podría tener un trastorno de
personalidad por evitación. Es decir, 1) evita responsabilidades por miedo a
la crítica y 2) se siente inferior a los demás. Asimismo, 3) muestra dificulta-
des para relacionarse en entornos interpersonales, en particular ante personas
desconocidas y 4) le cuesta establecer relaciones afectivas y sentirse segura. En
general, 5) le preocupa mucho ser criticada. Respecto a su estilo de vida, 6)
prefiere estar en un entorno contenido y controlado que no suponga riesgos.
Para poder diagnosticar este trastorno, previamente habría que descartar po-
sibles problemas de ansiedad, así como los relacionados con el consumo de
sustancias o los derivados por problemas de salud física.
6.4.9. Trastorno de personalidad por dependencia
Ejemplo
Javier acaba de perder a su madre y se siente perdido. Ella ha sido un apoyo fundamental
para su vida y lo ha ayudado a tomar todas las decisiones que se han ido presentando.
Ha tenido algunas parejas a lo largo de su vida. Reconoce que, por ellas, ha dejado sus
intereses de lado e incluso se ha perjudicado a sí mismo. Si no hubiera tenido a su madre
a su lado, habría sido incapaz de dar el paso. Ella le organizaba la vida y esto le hacía
sentirse más seguro; desde cosas sencillas como pensar qué regalo comprar a un amigo,
hasta cosas complejas como decidir si estudiaba o no en la universidad. Si ella no lo
hubiera empujado a hacerlo, no lo habría hecho. A veces no estaban de acuerdo, pero
siempre prefería no dar su opinión para no enfrentarse y causar malestar. Hace un año
que inició una relación y, a veces, han tenido discusiones por el vínculo que mantenía
con su madre. Ahora le da muchísimo miedo que lo deje solo.
Según los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013), se puede observar que
Javier cumple algunos criterios para el trastorno de personalidad por depen-
dencia, es decir, 1) le cuesta mucho tomar decisiones e 2) iniciar proyectos
nuevos. Además, 3) necesita que otras personas asuman la responsabilidad de
algunos ámbitos de su vida. Asimismo, 4) presenta problemas para manifestar
el desacuerdo con las otras personas y 5) puede hacer cosas en su contra para
mantener la relación. También 6) muestra miedo ante la posibilidad de que lo
abandonen y 7) considera que sería incapaz de estar solo.
Las personas que presentan este tipo de trastornos también informan de la ne-
cesidad de buscar una nueva persona que los apoye cuando acaban una rela-
ción. Para diagnosticar este trastorno, previamente tendríamos que asegurar-
nos de que no hay un problema de consumo de sustancias o alguna afección
médica que pueda influir en la aparición de estos síntomas.
6.4.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Ejemplo
Nora siempre ha sido una persona ordenada. Reconoce que le gusta la organización y la
limpieza y le cuesta trabajar con personas que son desordenadas y no planifican. Sabe
que le cuesta trabajar en equipo porque quiere que las cosas se hagan a su manera. En el
trabajo, y en la vida en general, le gusta fijarse en todos los detalles y le cuesta prescindir
de cosas aunque sean innecesarias. Reconoce que, a veces, es tan perfeccionista que le
cuesta hacer las cosas más de lo que le gustaría. Le encanta su trabajo y le dedica muchas
horas; de hecho, sabe que desatiende su vida personal y de ocio, pero no le importa. Para
ella, el rendimiento y la productividad son valores muy importantes, además de la ética
profesional. No soportaría saltarse sus principios.
Nora presenta varios síntomas asociados al trastorno obsesivo-compulsivo de

la personalidad (APA, 2013). Por ejemplo, 1) es una persona que se preocupa
mucho por los detalles y la organización, tanto que 2) su perfeccionismo pue-
de ir en detrimento del tiempo invertido en las actividades. Además, 3) es una
persona que tiene muy presentes los valores y las normas éticas, además de 4)
priorizar el ámbito laboral ante otras dimensiones de su vida. También reco-
noce 5) que le cuesta deshacerse de objetos, aunque sean innecesarios, y que
6) le cuesta delegar el trabajo en otras personas.
En este cuadro diagnóstico también se encuentran personas que manifiestan

tener un gran control de los gastos, además de mostrar terquedad. En cual-
quier caso, antes de hacer este diagnóstico habría que hacer una evaluación
diferencial entre el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de acumula-
ción, los problemas de consumo de sustancias y los derivados por enfermeda-
des médicas.
Además de los que hemos descrito, el DSM-5 (APA, 2013) incluye otros pro-
blemas:
• Trastorno de la personalidad especificado: cuando los cuadros diagnósticos

sean similares a los descritos pero no cumplan los criterios mínimos para
ser diagnosticados y el clínico opte por comunicar esta situación.
• Trastorno de la personalidad no especificado: si el cuadro que presenta la

persona tampoco cumple los mínimos para ser diagnosticado con un tras-
torno de personalidad descrito y el clínico opta por no detallar el motivo

de este incumplimiento.
• Cambio de la personalidad debido a otra afección médica: se muestran

pruebas inequívocas de la relación entre la personalidad y el problema
médico.
6.5. Evaluación de la personalidad
La evaluación de los trastornos de la personalidad reviste una dificultad

diferencial respecto a otras problemáticas clínicas. A menudo, las perso-
nas que los sufren no son conscientes de sus implicaciones ni atribuyen
a sus características personales la interferencia social que otras personas
de su entorno son capaces de distinguir.
En este sentido, la valoración de otras personas significativas y cercanas al pa-

ciente podría ser de gran ayuda. Tal como señalan Caballo y otros (2006), re-
sulta poco frecuente que el objeto principal de la evaluación sea el trastorno de
personalidad por sí mismo y no el malestar psicológico generado por una pro-
blemática pasajera. Así pues, hay que ser conscientes de las posibles comorbi-
lidades que se producen en el desarrollo del cuadro clínico y no desatender la
evaluación de la personalidad. Así, una evaluación de carácter funcional po-
dría ayudar a valorar si nos encontramos ante un trastorno de personalidad o,
por el contrario, la problemática que presenta el paciente difiere de este. Del
mismo modo, hay que tener en cuenta el carácter estable de las manifestacio-
nes disfuncionales del trastorno, que, en la mayoría de los casos, habrá dado
señales desde etapas tempranas. En este sentido, hay que dar una especial im-
portancia a la exploración de la trayectoria vital de la persona para así rastrear
posibles síntomas pasados que ratifiquen o refuten las hipótesis relacionadas
con el trastorno.
Como sucede con el resto de los trastornos psicológicos, en el proceso diag-

nóstico hay que tener muy presente el peso de la cultura y en qué medida las
manifestaciones cognitivas, emocionales o motoras de las que habla la persona
son o no adaptativas en su entorno en socialización. Por ejemplo, en socieda-
des colectivistas podrían detectarse problemas de conductas antisociales que
en sociedades individuales podrían considerarse más habituales y no llamar la
atención. Este punto resulta de especial relevancia en aquellos casos en los que
desconozcamos el marco cultural del paciente, aspecto que debería explorarse
durante la entrevista con la persona.
1)�Entrevistas
Entrevista�clínica�estructurada�para�los�trastornos�de�personalidad�del�eje
II�del�DSM-IV�(First,�Gibbon�y�Spitzer,�2003)
Recaba información relacionada con los criterios diagnósticos propuestos en

el manual a través de 119 preguntas.
Entrevista� internacional� de� los� trastornos� de� personalidad� (Loranger,

1999)
Esta herramienta incluye tanto la clasificación recogida en el DSM como en la

CIE, distribuidas en dos bloques con 99 y 67 preguntas, respectivamente.
Una vez establecido el rapport y generado un marco funcional preliminar que

nos ayude a situar al paciente, una parte de la entrevista debería centrarse en
la evaluación de la personalidad. De este modo, se podría valorar en qué me-
dida existe un cuadro psicopatológico propio de un trastorno de personalidad;
una valoración que será complementaria a la de otras evaluaciones, dirigidas
a otros posibles trastornos psicológicos que el paciente pueda presentar. Da-
da la complejidad del constructo, resulta necesario explorar dimensiones que
permitan operativizar el problema (Caballo et al., 2006). En este sentido, el
triple sistema de respuesta puede ser de gran ayuda. Así pues, habrá que explo-
rar aquellos comportamientos que puedan identificarse con los trastornos de
personalidad, desde el incumplimiento de normas sociales hasta la expansión
afectiva ante personas desconocidas. En general, valdrá la pena poner énfasis
en aquellas conductas que suponen una interacción con el entorno familiar,
laboral, de amistades o social en general. Asimismo, resulta fundamental ex-
plorar la dimensión cognitiva y conocer los patrones de pensamiento de los
pacientes, valorando aspectos como la atribución que realizan de sus experien-
cias o la capacidad para controlar sus impulsos y demorar posibles recompen-
sas. En este contexto, dada la importancia que el componente emocional tiene
en los trastornos de personalidad, también será necesario evaluar la labilidad,
la expresión y la intensidad emocional con la cual las personas responden o
no ante experiencias vitales de diversa complejidad.
Por otro lado, resulta de vital importancia explorar el contexto social en el

que el paciente se desarrolla. Se puede valorar la existencia de estructuras en el
entorno que mantienen los rasgos disfuncionales del paciente o, por el con-
trario, si son elementos motivadores para el cambio. En este marco, el con-
texto debería ser explorado desde etapas tempranas del desarrollo evolutivo,
con el fin de conocer si existen manifestaciones tempranas del carácter o si
algunas experiencias de la infancia o la adolescencia podrían haber influido.
Todo esto hay que hacerlo desde una visión funcional que permita establecer
relaciones entre aquellas variables que facilitan, predisponen o mantienen el
cuadro diagnóstico. De este modo, se llegará a comprender qué elementos son
los más relevantes, qué relaciones se establecen entre estos elementos y cómo
repercuten en el funcionamiento de la persona.
En la tabla siguiente se presentan algunos ejemplos de preguntas que nos ser-

virán para evaluar los trastornos de personalidad.
Trastorno Preguntas
Trastorno�paranoico�de�la�personalidad - ¿Le cuesta confiar en las personas?

- ¿Hay personas a quienes todavía les guarda
rencor?
Trastorno�esquizoide�de�la�personalidad - ¿Prefiere estar solo o acompañado?

- Además de las relaciones con su familia, ¿man-
tiene vínculos con otras personas?
Trastorno�esquizotípico�de�la�personalidad - ¿Considera que se puede fiar de sus amigos?

- ¿Piensa que es capaz de captar algunas señales
en su entorno que la mayoría de las personas no
pueden comprender?
Trastorno�antisocial�de�la�personalidad - ¿Alguna vez ha estado involucrado en peleas?

- ¿Cómo ha sido su vida como estudiante/profe-
sional?
Trastorno�límite�de�la�personalidad - ¿Se siente vacío habitualmente?

- ¿Qué opina de los deportes de riesgo?
Trastorno�histriónico�de�la�personalidad - ¿Siente que otras personas no le hacen el caso

que merece?
- ¿Se considera una persona coqueta?
Trastorno�narcisista�de�la�personalidad - ¿Cómo se define?

- ¿Cree que puede conseguir éxitos en la vida?
Trastorno�de�personalidad�por�evitación - ¿Le preocupa lo que otras personas puedan

pensar sobre su trabajo?
- ¿Cree que su capacidad es igual a la del resto
de sus compañeros?
Trastorno�de�personalidad�por�dependen- - ¿Le cuesta tomar decisiones si no es con la

cia ayuda de alguien?
- ¿Qué le aportaría tener pareja?
Trastorno�obsesivo-compulsivo�de�la�per- - ¿En qué medida es importante el trabajo para

sonalidad usted?
- ¿Le gusta trabajar en equipo?
2)�Autoinformes
Se presentan a continuación algunos de los instrumentos que se utilizan en la

actualidad y que han demostrado tener características psicométricas fiables.
Inventario�multifásico�de�personalidad�de�Minnesota�2�(MMPI,�Hathaway
y�McKinley,�2000)
Este instrumento evalúa la psicopatología a partir de 567 ítems dicotómicos Lectura recomendada
que consisten en diferentes afirmaciones ante las cuales la persona debe po-
sicionarse. Se concreta tanto en escalas clínicas como en adicionales y de co- el MMPI, podéis consultar:
municación. Las escalas clínicas valoran cuadros disfuncionales de la persona, C. A. Zambrano, D. A. Cai-
cedo, y S. M. Matabanchoy
en concreto en cuanto a hipocondría, histeria, depresión, paranoia, desvia- (2015). Revisión sistemática
ción psicopática, psicoastenia, esquizofrenia y manía. Asimismo, incluye esca- sobre el Inventario Multifá-
sico de Personalidad de Min-
las que valoran el ajuste psicosexual en un continuo de masculinidad-femini- nesota (MMPI). Universidad y
dad, y otras vinculadas con la interacción social en un continuo de introver- Salud, 17(2), 246-261.
sión-extraversión. En la actualidad, existe una versión más reducida, Inventa-

rio multifásico de personalidad de Minnesota 2 reestructurado (Bien-Porath
y Tellegen, 2015), con 338 ítems. Este instrumento también ha demostrado
tener características psicométricas adecuadas y reduce, además, el tiempo de
aplicación.
Cuestionario� de� personalidad� de� Eysenck� revisado� (EPQR,� Eysenck,� Ey- Lectura recomendada
senck�y�Barrett,�1985)
el instrumento, podéis con-
Este instrumento constituye la versión más elaborada del grupo de Eysenck sultar:
B. Sandín, R. M. Valiente, P.
para valorar la personalidad. A partir de 100 ítems aborda las dimensiones Chorot, M. Olmedo, y M. A.
de extraversión, neuroticismo, psicoticismo y sinceridad. Además de esta ver- Santed (2002). Versión espa-
ñola del cuestionario EPQR-
sión, existe otra abreviada y validada en España elaborada por Sandín, Valien- Abreviado (EPQR-A) (I): aná-
te, Chorot, Olmedo y Santed (2002) que, a partir de 24 ítems dicotómicos, lisis exploratorio de la estruc-
tura factorial. Revista de Psico-
valora 3 subescalas clínicas (extraversión, neuroticismo y psicoticismo) y una patología y Psicología Clínica,
7(3), 195-205.
relacionada con la deseabilidad social (sinceridad).
NEO�PI-R�(Costa�y�McRae,�2002) Lectura recomendada
Para ampliar la información

Instrumento que a partir de sus 240 ítems permite valorar cinco dimensiones sobre este instrumento, po-
básicas de la personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura a la experien- déis consultar:
A. Aluja, A. Blanch, D. So-
cia, amabilidad y responsabilidad), así como sus diversas facetas. En los ítems, lé, J. M. Dolcet, y S. Gallart
la persona encuentra diferentes afirmaciones que, según se asemejen o no a (2008). Validez convergente
y estructural del NEO-PI-R:
su experiencia vital, sitúa en una escala de 0 (totalmente en desacuerdo) a 4 baremos orientativos. Boletín
(totalmente de acuerdo). de Psicología, 92, 7-25.
Inventario�multiaxial�clínico�de�Millon�III�(Millon,�Davis�y�Millon,�1997) Lectura recomendada
Para conocer más aspectos

Instrumento que valora la personalidad a partir de 175 ítems dicotómicos (sí/ relacionados con este instru-
no), en los cuales las personas tienen que definir si la afirmación que encuen- mento, podéis consultar:
M. Ortiz-Tallo, V. Cardenal,
tran puede aplicarse en su trayectoria. El inventario recoge tanto escalas clíni- M. Ferragut, y M. V. Cerezo
cas como de contenido y control. Por un lado, configura la personalidad en (2011). Personalidad y sín-
dromes clínicos: un estudio
catorce escalas (once de personalidad básica y tres de personalidad disfuncio- con el MCMI-III basado en
nal): esquizoide, evitativa, depresiva, dependiente, histriónica, narcisista, an- una muestra española. Revis-
ta de Psicopatología y Psicolo-
tisocial, agresiva/sádica, compulsiva, pasiva/agresiva, autodestructiva, esqui- gía Clínica, 16(1), 49-59.
zotípica, paranoica y límite. Además, presenta la posibilidad de valorar sín-
dromes clínicos como por ejemplo ansiedad, histeriforme, hipomanía, neuro-
sis depresiva, abuso de alcohol, abuso de drogas, estrés postraumático, pensa-

miento psicótico, depresión mayor y trastorno delirante. Incluye también las
escalas de control siguientes: validez, sinceridad, deseabilidad y alteración.
Además de los anteriores, existen otros instrumentos generales que evalúan

diferentes rasgos y dimensiones de personalidad, así como algunos específicos
para evaluar determinados trastornos de personalidad, como el Cuestionario
de la personalidad esquizotípica (Raine, 1991), el Cuestionario de conducta
antisocial (Luengo, Carrillo, Otero y Romero, 1994) o la Escala de rasgos nar-
cisistas (Richman y Fleherty, 1987).
3)�Autorregistro
Con el fin de hacer una evaluación adecuada de los trastornos de personalidad,

hay que incluir alguna herramienta que nos permita conocer la percepción
del paciente. Es decir, un autorregistro en el que la persona detallará tanto
sus comportamientos como aquellas emociones y pensamientos que no son
visibles para los otros. Para valorar su intensidad e interferencia, lo más reco-
mendable es que pueda acordarse una escala con el paciente, por ejemplo de
0 (ninguna interferencia) a 10 (muchísima interferencia), que puede ser utili-
zada para ver la progresión de las manifestaciones clínicas. De este modo, será
más fácil valorar qué antecedentes o consecuentes podrían estar manteniendo
los patrones desadaptativos de respuesta. Para ser viable y eficaz, es necesario
consensuar con el paciente qué tipo de información debería contener y cómo
sería más recomendable plasmarla, así como cuándo habría que hacerlo.
Actividad
Teniendo en cuenta el fragmento siguiente del autorregistro de una paciente, ¿de qué
problema se podría tratar? ¿En qué áreas de evaluación incidiríais? ¿Qué tipo de preguntas
utilizaríais?
Situación Pensamiento (cre- Emoción Conducta

dibilidad 0 a 10) (inten-
sidad
0 a 10)
He ido a comprar al su- Me miran de manera Tristeza (8) Salgo del supermercado
permercado y he visto extraña. Seguro que Miedo (8) sin comprar y me voy a
a unas compañeras de piensan que no sirvo casa.
clase. para nada.
La elaboración de los registros puede ser costosa para los pacientes, por lo que
hay que dedicar un tiempo a motivarlos, así como a explicar la importancia
que esta tarea tiene para el proceso terapéutico. Del mismo modo, hay que
resaltar la importancia de rellenar el registro con determinada frecuencia para
que el olvido no interfiera en la información plasmada. En este proceso, ade-
más, resulta fundamental buscar la fórmula más viable para la persona, por
ejemplo, utilizando una pequeña libreta o sistemas de alarma que le recuerden
que debe cumplimentar el registro.
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La evaluación en

Cristina Giménez García

Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 7 horas

2. Trastorno bipolar y desórdenes relacionados............................ 23

3.5.1. Características ................................................................ 35

5. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés...... 56

6.4.5. Trastorno límite de la personalidad ............................... 72

El proceso de evaluación tiene una relevancia especial en la intervención psi-

1.1. Características clínicas

Los trastornos depresivos, según el DSM-5, incluyen los episodios de desregu-

• Síntomas afectivos: tristeza, desesperanza, infelicidad, abatimiento o irri- Enlace recomendado

En este grupo de trastornos, es muy importante diferenciar entre la tristeza

Se ha de destacar también que es complicado estimar la prevalencia real de

• Creencia de que la ayuda profesional no es útil o de que es mejor superar

• Muchas personas manifiestan la depresión con múltiples síntomas somá-

Un conocimiento fundamental para poder diseñar estrategias de promoción

• Variables sociodemográficas: sexo femenino (proporción de 2:1); edad de

• Antecedentes familiares de depresión.

• Presencia de otros trastornos mentales.

• Presencia de enfermedades crónicas.

• Historia previa de trastorno depresivo.

• Acontecimientos adversos en las primeras etapas de la vida.

• Factores cognitivos: esquemas negativos, tendencia a la ruminación.

En relación con el curso, la mayoría de los episodios de depresión mayor en la

1.3. Modelos explicativos

Hay múltiples modelos sobre la etiología de los trastornos depresivos. A con-

1.3.1. Modelos biológicos

Una de las explicaciones clásicas, dentro de los modelos biológicos de la de-

1.3.2. Modelos conductuales

• El número de reforzadores existentes en el entorno de la persona.

• Si las conductas son potencialmente receptoras de refuerzos.

Supongamos el caso de un adolescente a quien no le gustan las asignaturas del instituto,

Otros modelos conductuales han incluido la importancia de las habilidades

1.3.3. Modelos cognitivos

• Visión negativa de uno mismo, sobrevalorando las posibles carencias e

• Visión negativa del mundo, incrementando la atención sobre los obstácu-

• Visión negativa del futuro, centrando la atención en los posibles proble-

Otro modelo dentro de este grupo sería el de Seligman (1975), reformulado

Abramson incorporó el concepto de atribución a la teoría de Seligman, con

• Realizar atribuciones globales y estables de las experiencias negativas.

Es a partir de aquí como las personas realizarán interpretaciones negativas de

Además de todo lo anterior, Ingram (1990) enfatizó la importancia del foco

1.4. Depresión mayor

Tal como se observa en el ejemplo, la principal característica de un episodio de

En cuanto a la sintomatología volutiva, puede aparecer pérdida de interés o

• Cambio en el hambre: aumento o reducción, como le sucede a Lola (que

• Alteraciones en el sueño: hipersomnia o dificultades para dormir. Cuan-

• Alteraciones psicomotrices, que incluyen agitación o retraso al hablar, an-

Algunos aspectos como el grado de detalle con el cual se ha planificado, tener

Finalmente, es importante destacar que la comorbilidad es más la regla que

1.5. Trastorno por depresión persistente (distimia)

La principal característica de la distimia (siguiendo el DSM-5) es un humor de-

• Poca hambre o exceso de ingesta.

Según nuestra experiencia clínica, dada la duración del cuadro y el desgaste

Además de lo anterior, para delimitar bien el diagnóstico hay que distinguir la

1.6. Evaluación de la depresión

1.6.1. Premisas para la evaluación

Los factores relacionados con una probabilidad alta de suicidio pueden

Aunque la herramienta fundamental para la valoración del riesgo de suicidio

1.6.2. Herramientas de evaluación

Una entrevista dirigida a la evaluación del estado depresivo de una persona,

• Sueño e ingesta de alimentos.

• Actividades y aficiones. Valorar los cambios en cuanto a la actividad y el