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 Serie: GUíAS TÉCNICAS

Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA CONXA PERPIÑÁTORDERA

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Introducción

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. La historia clínica

El psicopatograma y el examen del estado mental

1.3. La presentación y formulación clínica del caso

1.4. El informe psicológico

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

Objetivos

2.2. Evaluación

Aplicación: procedimiento básico y variaciones

2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la

conciencia de enfermedad

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

2.3.4. Exploración de la memoria

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

Exploración de la conciencia del sí mismo

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2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta, sexo, dolor y
estado general.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

2.3.13. Reacción del examinador

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos

2.5. Materiales para el terapeuta

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

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 El propósito de este libro es ofrecer una guía útil para realizar la exploración
psicopatológica. Para ello, se indica cómo describir, explorar, identificar y organizar los
signos y síntomas que una persona puede presentar en un momento concreto, o en otras
palabras, cómo obtener la instantánea del estado mental actual del paciente.

Se trata por tanto de una guía que se enmarca dentro de la tradición de la

Psicopatología descriptiva y que se dirige tanto a profesionales de la salud mental como a
estudiantes de esta disciplina, para ayudarles en la formación de un hábito importante
como clínicos: aprender a analizar, en primer lugar, las vivencias y experiencias anómalas
de los pacientes. Esta actividad será ineludible e imprescindible para poder llegar, en un
segundo momento, a la aplicación del diagnóstico sindrómico, a la clasificación que hace
compartir bajo un rótulo común una particular correlación de síntomas y signos.

Por otra parte, esta actividad clínica va a requerir no sólo del conocimiento de
determinados fenómenos, sino también de la utilización correcta de un vocabulario
específico, y de la habilidad para organizar dicha información para poder ser transmitida
certeramente a otros profesionales.

En el primer capítulo se ofrecen guías generales de los principales documentos que

cubren gran parte de la evaluación clínica: la historia, el examen del estado mental o
psicopatograma, la presentación y formulación del caso y el informe, con el objetivo de
dar sentido a todas las fases de la evaluación. Por su parte, en el segundo capítulo se
expone, de un modo más detallado, cómo realizar el examen del estado mental, a qué
atender, qué explorar, cómo rotular y cómo organizar la información que se ha obtenido.
Por último, también ofrece algunos materiales que pueden resultar de utilidad para el
clínico.

El objetivo de este libro es eminentemente práctico. Por tanto, aunque este trabajo
tiene una deuda importante con muchos libros, artículos y trabajos científicos que han
servido como soporte para la configuración de sus distintos apartados, dado el carácter
de la colección en la que se enmarca, no se encuentran recogidos en la bibliografía,
aunque sí en nuestro sincero reconocimiento.

Por otro lado, no se pretende aquí realizar una revisión exhaustiva de toda la
Psicopatología descriptiva, ni mucho menos de las explicaciones, teorías y modelos que
han intentado e intentan comprenderla. Lo que el lector podrá encontrar en las siguientes
páginas es sólo un modo de llevar a la práctica conocimientos que pertenecen a una

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disciplina básica, como es la Psicopatología. Esta tarea, que puede parecer sencilla a
simple vista, implica un esfuerzo importante para el clínico en su quehacer cotidiano y
supone instaurar el hábito de analizar las experiencias anómalas, antes de verse
"atrapado" por la etiqueta diagnóstica.

Este libro no habría sido posible sin los alientos y apoyos de muchas personas.
Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento especial a la profesora Amparo Belloch
Fuster, quien durante muchos años no sólo ha sabido transmitir conocimientos concretos
de la Psicopatología, sino una manera de abordar esta disciplina y una manera de trabajar
dentro de ella. Este libro es un pequeño ejemplo de lo que nos ha enseñado nuestra
maestra.

Nuestro agradecimiento también a la profesora Cristina Botella Arbona. Trabajando

a su lado hemos aprendido la relación tan estrecha y necesaria que la Psicopatología, una
disciplina básica, tiene con otras disciplinas clínicas aplicadas, y cómo el trabajo conjunto
en ambos ámbitos no hace sino enriquecer el uno al otro.

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 La exploración psicopatológica es una labor ineludible en el ámbito de la Psicología
Clínica y la Psiquiatría. Es más, la Psicopatología, desde un punto de vista clásico, no se
entiende sin la referencia continua de la anamnesis, la semiología y la exploración clínica
(Ruiz, M., Ruiz, E y Fernández Baca, P., 1998). Es una práctica defendida por autores
clásicos, como Eugen Bleuler o Kurt Schneider quienes, al hacerlo así, modificaban la
visión de Kraepelin de que la clasificación sólo era posible en función del curso de la
enfermedad psiquiátrica.

Tal y como se entiende generalmente, la exploración psicopatológica es una

exploración "transversal", es decir, un rastreo comprensivo de la sintomatología actual de
una persona. Esta información es de enorme utilidad para establecer una primera
hipótesis sobre los problemas que tiene la persona, especialmente por lo que se refiere a
qué grupo diagnóstico concreto pertenece esa problemática. Esta primera hipótesis habrá
de ser revisada posteriormente, utilizando toda la información longitudinal de que se
disponga (histórica, social, psicológica, biológica, genética, etc.). De esto se desprende
que la exploración psicopatológica es una parte muy importante de la evaluación dentro
del marco de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, pero, obviamente, la evaluación no se
reduce sólo a este aspecto, sino que se trata de un proceso en el que se deben incluir
otros elementos, como la historia, las pruebas psicológicas y físicas pertinentes,
entrevistas con el paciente, familiares, etc.

En la exploración psicopatológica, el interés recae en la evaluación de la presencia de

signos y síntomas, más que de síndromes. De hecho, muchos de los signos y síntomas
más frecuentes (p. ej., alteraciones del sueño, alteraciones de la atención, etc.) no son
específicos de ningún grupo psicopatológico. Es más, puede que en algunos casos, ni
siquiera formen parte de los criterios diagnósticos de un determinado trastorno mental.
Pero sin embargo, son problemas que requieren de la atención del clínico e, incluso,
pueden llegar a ser también objetivo del tratamiento. Por tanto, si el interés del
profesional recae sólo en el diagnóstico categorial, es muy probable que no se tenga en
cuenta información muy valiosa sobre los problemas de la persona.

Por otra parte, la exploración no ha de centrase sólo en la presencia o ausencia de un

síntoma, sino que también hay que tener en cuenta la posición de cada síntoma en

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relación con toda la información disponible. Para obtener toda esta información, puede
que se requieran varias sesiones de exploración. Además, es muy conveniente que el
clínico comente sus hallazgos y sus hipótesis con otros colegas, dentro del marco de las
sesiones clínicas, en las que se expone la información estructuradamente y se discuten las
hipótesis posibles sobre la problemática de la persona.

Kurt Schneider, en su libro Psicopatología Clínica, escrito en 1946, decía:

La experiencia enseña que construir un diagnóstico psiquiátrico a partir de

hallazgos psicopatológicos presenta a menudo dificultades muy grandes. Y es
que en este caso no se trata de sumar y combinar síntomas que pueden ser
aprehendidos y mostrados objetivamente, como en el caso del diagnóstico
somático, sino de dar un dictamen sobre declaraciones hechas por el sujeto
investigado, de usar como criterio de valoración el modo de portarse y de
comportarse del sujeto examinado y las impresiones recibidas por el
examinador [...1. A menudo lo que pasa es que el diagnóstico clínico, por las
razones que sean, va por delante, y que posteriormente se valoran los
síntomas en el sentido de aquel diagnóstico previo [...1. De hecho, el camino
correcto va en sentido contrario: primero vienen el aprehender y el nombrar
sin prejuicios clínicos los síntomas y después viene el deducir de ellos el
diagnóstico.

El objetivo de este libro es ofrecer guías y pautas sobre cómo realizar la exploración
psicopatológica y sobre cómo ordenarla y presentarla. Como antes se ha señalado,
aunque la exploración es una parte imprescindible en la evaluación clínica, ésta supone
un proceso más amplio. Para comprender mejor el lugar concreto que ocupa la
exploración en este proceso, se expondrán, en primer lugar, los formatos utilizados con
más frecuencia en el ámbito de la Psicología Clínica y Psiquiatría, describiendo la
estructura completa en la que se produce el proceso de evaluación. Así, a continuación se
exponen las guías para realizar la historia clínica, el psicopatograma o examen del estado
mental, la presentación y formulación del caso y el informe psicológico. El segundo
capítulo de este libro se dedica exclusivamente a la exploración psicopatológica, lo que
clásicamente se ha denominado psicopatograma o examen del estado mental,
presentando las áreas que se han de explorar para poder obtener una información extensa
y comprensiva de los problemas que tiene una persona en un momento concreto.

1.1. La historia clínica

La historia clínica es un documento que compila toda la información de un paciente.

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Se trata de un registro de la vida de la persona que permite al profesional describir y
comprender quién es, qué le sucede y valorar la gravedad y el pronóstico de su
problema. Por tanto, la historia es el contexto necesario en el que se ha de realizar el
diagnóstico, así como la formulación de un plan terapéutico específico. En ella se suele
incluir:

a)La historia propiamente dicha (con todos los epígrafes que se exponen más abajo).

b)El examen del estado mental o psicopatograma.

c)Los resultados obtenidos en la exploración del examen físico.

d)Los resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas (incluyendo tanto

pruebas psicológicas como médicas).

e)La formulación del caso (de este apartado se deriva la presentación y formulación
del caso).

f)El diagnóstico categorial, según los sistemas de clasificación oficiales.

g)El diagnóstico diferencial.

h)El tratamiento propuesto.

i)El pronóstico.

j)El resumen y las recomendaciones (de este apartado se puede derivar el informe).

k)Las notas de progreso y seguimientos.

Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de información aparte del
paciente (familiares, amigos, personal sanitario), que es conveniente que se compilen en
hojas separadas.

La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y nunca completado,

dado que se va ampliando y modificando en función del estado del individuo a lo largo de
diferentes momentos (progresos, recaídas, nuevos problemas, etc.). Es la visión
diacrónica de la persona y su problemática. Para ello, es necesario recurrir a los
conocimientos de la Psicopatología. En palabras de Jaspers: "Para aprender a hacer
historias clínicas, junto a la práctica, el camino único es: el estudio completo de la
Psicopatología científica" (Jaspers, 1913: 938).

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 En este apartado se desarrollará el contenido del primer punto de la historia ("la
historia propiamente dicha"), es decir, la recopilación de información referente a la
identificación de la persona y sus circunstancias pasadas y presentes. Los aspectos que se
incluyen en este punto son los siguientes.

a)Datos de identificación del paciente. Además del nombre de la persona, se debe

incluir la información demográfica relevante como sexo, edad, estado civil,
profesión, religión y circunstancias actuales de la vida. A veces se incluye en este
apartado el lugar en el que se desarrolla la entrevista.

b)Datos del referente y motivo de referencia. A veces, la persona viene remitida por
otro profesional, u otra institución, a un servicio concreto para ser evaluado. En
ese caso, hay que indicar quién lo remite y el motivo de la referencia, así como
las expectativas de la consulta o la evaluación.

c)Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay que recogerlas con sus
propias palabras (normalmente, cuando es una expresión literal del paciente se
pone entre comillas); es decir, hay que establecer por qué ha venido o ha sido
traído. La queja debe registrarse aunque el paciente sea incapaz de hablar, niegue
tener cualquier tipo de problema o haga afirmaciones extrañas. A veces, la queja
del paciente no coincide con el problema principal, especial mente en aquellos
casos en los que no existe conciencia de enfermedad.

d)Descripción del problema actual. Consiste en el relato de la presencia de los signos

y síntomas que está experimentando el paciente y de su secuencia. Se trata de
registrar qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el lugar y las circunstancias en
las que aparece el problema o lo exacerban, si existen variaciones circardianas,
acontecimientos inmediatos que precipitaron el episodio actual, etc.

e)Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay que sondear cuál es el

impacto que el problema está ocasionando en la vida de la persona (aislamiento
social, problemas en el área laboral o educativa, problemas económicos,
deterioros en las relaciones sociales y familiares, deterioro en el ocio y
esparcimiento, etc.).

f)Historia y evolución del problema actual. Se trata del cuadro cronológico y

comprensivo del problema del paciente. Hay que sondear desde cuándo le
sucede, el tipo de comienzo (insidioso, brusco), si existe relación con algún
acontecimiento vital, la progresión y el curso del problema.

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 g)Problemas mentales anteriores. Hay que recoger información sobre otros episodios
de problemas mentales previos, su cronología, su sintomatología y diagnóstico, el
grado de incapacitación que produjo, el tratamiento que recibió, durante cuánto
tiempo y su resultado. Si es posible, es conveniente solicitar información a los
centros en los que fue tratado. Se debe determinar si el episodio actual tiene
semejanzas con episodios anteriores. En ese caso, se debe dar una especial
atención al primer episodio: precipitantes, posibilidades diagnósticas, capacidad de
adaptación, respuesta al tratamiento, etc. Se ha de anotar igualmente si nunca
recibió asistencia. También hay que explorar si en la historia previa ha habido
actos auto-lesivos o intentos de suicidio.

h)Historial médico. La extensión de la historia médica variará en función de la edad

del paciente (si es muy joven, se recopila información de sus primeras etapas de
desarrollo). Se ha de tomar nota de enfermedades, traumatismos u operaciones
que hayan sido relevantes o que tengan alguna relación con el problema actual o
su tratamiento, así como los fármacos que fueron prescritos. También se ha de
explorar el uso de sustancias (legales e ilegales). Si es posible, es conveniente
solicitar información a los centros en los que fue tratado.

i)Historia personal (anamnesis). Es importante distinguir entre el problema que

presenta una persona, y lo que es su vida (aunque a veces, para determinados
problemas, ambas cosas son difíciles de diferenciar). Este apartado se dedica a la
comprensión biográfica y su relación con el problema actual. Hay que destacar
los acontecimientos vitales importantes en el desarrollo del individuo. Se debe dar
una especial atención a las siguientes áreas: familiar, académica, laboral, social,
sexual y tiempo libre. También se ha de recoger información sobre las
condiciones de vida actuales: con quién vive, red social, etc.

j)Antecedentes familiares. Se ha de recoger información sobre antecedes de

trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.

k)Personalidad. Es necesario saber cómo era la personalidad previa al inicio del

problema y evaluar si ha habido un cambio drástico, así como las actitudes hacia
los demás en sus relaciones. Hay que explorar el concepto que de sí mismo tiene
la persona, sus actitudes morales y religiosas, y cómo reacciona ante situaciones
estresantes. También hay que valorar si existe discrepancia entre la visión que el
paciente da sí mismo y la que dan los demás de él.

1.2. El psicopatograma y el examen del estado mental

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 Cuando se realiza un análisis transversal de la sintomatología que presenta una
persona, se está haciendo referencia al examen del estado mental o al psicopatograma.
Sin embargo, estos dos términos provienen de dos tradiciones diferentes en la literatura
psicopatológica, si bien finalmente confluyen en el mismo propósito y objetivo.

Por lo que se refiere al vocablo "psicopatograma", aunque no existe como tal en el

diccionario de la Real Academia Española, sí que se pueden analizar sus componentes.
"Pato" significa padecimiento, enfermedad y "Gramma", significa escrito, gráfico. De
este modo, el psicopatograma (o psicopatografía) podría definirse como el tratado
descriptivo de los signos y síntomas de los trastornos mentales (como opuesto a la
Psicopato-logía, que implicaría su tratado teórico).

En cuanto a su origen histórico, se puede encontrar una tradición patográfica

importante tanto en la Medicina de comienzos de siglo, como en los orígenes de la
Psicología. De hecho, las patografías tuvieron un gran desarrollo e influyeron
decisivamente en la elaboración e independencia de la Psiquiatría y la Psicología. (Ruiz,
M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P, 1998). Este término surge de la tradición europea y,
fundamentalmente, fenomenológica, aunque el estudio del caso clínico (la biografía de la
persona en su contexto familiar y social) ha estado condicionado históricamente por las
concepciones y teorías de la época. El análisis patográfico (Daseinanalysee) fue aplicado
inicialmente al ámbito clínico siguiendo la metodología de Husserl y Heiddegger,
obteniéndose análisis importantes en la comprensión de los trastornos psicopatológicos
(Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P., 1998). En definitiva, y desde esta perspectiva,
se trataba de salvar el escollo fenomenológico de comprender lo que esencialmente es
incomprensible, puesto que en el trastorno mental, la vida psíquica ha dejado de tener
continuidad. Su propósito era distinguir lo fundamental de lo accesorio, la verdadera
esencia del estudio del caso clínico.

Ahora bien, desde una perspectiva fenomenológica y también psicodinámica, no se

puede entender al individuo sino es desde su contexto. De esta manera, la psicopatografía
se utiliza como un medio para comprender los fenómenos psicopatológicos y el
diagnóstico de la enfermedad mental, teniendo en cuenta el curso de la vida. Según
Jaspers (1913: 830), las patografías son: "Las biografías que persiguen el objetivo de
exponer a los psicopatólogos aspectos interesantes de la vida psíquica y de aclarar la
significación de estas manifestaciones y procesos para la génesis de las creaciones de
tales individuos". De esta manera, surge la tradición psicopatológica de realizar una
investigación entre la creación artística y la vida psíquica, teniendo su máximo desarrollo
en el análisis de los casos clínicos de personajes famosos. Casos paradigmáticos han sido
el caso clínico de Strindberg para la fenomenología y el caso clínico de Schreber para el

25
psicoanálisis.

Una vez ubicada a la persona en su psicobiografía, la psicopatografía es el medio que

utiliza el clínico para conocer las crisis del trastorno de esa persona dentro de su curso
vital, señalando los síntomas y signos de patología. Se trata de poder analizar
estructuralmente su experiencia psicopatológica y, para entenderla, se necesita de un
sistema en el que estén representadas en la conciencia determinadas funciones psíquicas
(atención, percepción, pensamiento, etc.). En resumen, el psicopatograma viene a
traducirse como un perfil de las distintas funciones psíquicas alteradas que intenta ser
sistemático (Polaino, 1991).

Por otra parte, desde el contexto psiquiátrico anglosajón (menos influido por la
fenomenología), no aparecen los términos de psicopatograma o psicopatografía, sino el
de examen del estado mental, utilizado como el análogo del examen del estado físico, que
realizan en sus quehaceres los colegas médicos no psiquiatras. En su origen es mucho
más operativo, puesto que de lo que se trata es de conseguir una instantánea que el
clínico toma del paciente en un momento en concreto sobre su estatus mental. Es más,
autores como Trzepacz y Baker (1993) afirman que el examen del estado mental es un
componente objetivo de la evaluación del paciente, puesto que se basa en las
observaciones que el clínico realiza en una situación de entrevista; mientras que la parte
subjetiva sería la propia historia clínica (anamnesis), ya que se basa en las experiencias
del paciente, su relato y su memoria.

Desde ambas tradiciones, bien se llame psicopatograma, bien examen del estado
mental, esta exploración es una parte esencial de la valoración clínica. Para poder utilizar
esta herramienta, el clínico requiere de conocimientos, de habilidades de exploración y de
un vocabulario. Por tanto, el evaluador ha de saber hacer surgir, detectar, integrar y
organizar todos los datos clínicamente significativos. Su metodología se basa en el
registro de los hallazgos actuales y no debe estar contaminada con los datos de la historia
del epígrafe anteriormente comentado. De hecho, mientras que los datos de la historia
clínica permanecen estables, el estado mental del paciente, dependiendo de la
psicopatología, puede cambiar de hora a hora. De este modo, esta exploración es muy
útil para clarificar la fiabilidad de muchos de los datos recogidos en la historia y es
absolutamente imprescindible para realizar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Los
cambios en el estatus mental del paciente reflejarán el cambio en su situación y, por
tanto, en la evolución de su diagnóstico o tratamiento.

Existen diversos protocolos tipificados de examen del estado mental, y su uso es

bastante común, especialmente en los ámbitos psi quiátricos, hasta el punto de que han

26
aparecido incluso versiones más reducidas que facilitan su aplicación y minimizan el
tiempo invertido. Así, el mini-examen del estado mental es uno de los instrumentos más
ampliamente utilizados para rastrear deterioros cognitivos en pacientes psiquiátricos,
especialmente en la evaluación de demencias. Este instrumento fue elaborado por
Folstein, Folstein y McHugh en 1975, con el objetivo de contar con una evaluación breve
y objetiva del funcionamiento cognitivo y de sus cambios. Se puede administrar en 510
minutos y se emplea tanto en contextos clínicos, como en encuestas comunitarias y
estudios epidemiológicos, pero donde más se ha aplicado y estudiado es, sin duda, en
pacientes aquejados de demencias, limitándose a explorar su funcionamiento cognitivo.

Aunque, como se acaba de comentar, existen diversos formatos de psicopatograma y

de examen del estado mental, la mayoría de ellos suelen incluir los siguientes apartados:

•Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de enfermedad.

•Conciencia, alerta, orientación, atención.

•Memoria.

•Percepción e imágenes mentales.

•Forma del pensamiento, el lenguaje y el habla.

•Contenido del pensamiento: creencias anómalas.

•Conciencia de sí mismo.

•Afectos y emociones.

•Actividad motora y conducta intencional.

•Funciones fisiológicas.

•Inteligencia.

•Área social y relaciones interpersonales.

•Reacción del examinador.

Como el objetivo central de este libro es, precisamente, la exposición de su

metodología, el desarrollo concreto del protocolo de aplicación del psicopatograma se
expone en el capítulo 2.

27
1.3. La presentación y formulación clínica del caso

Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es necesario que

resuma clínicamente sus hallazgos. Es el momen to de realizar la formulación del caso.
Pero, para formular un caso, primero hay que presentarlo; es decir, recopilar y presentar
la información específica y relevante a otros colegas en las sesiones clínicas. Es
importante que en el momento de la presentación no se haga ningún tipo de inferencia o
explicación, sino que se ha de proporcionar una descripción lo más precisa y objetiva
posible. El propósito es que cualquier colega pueda tener la información precisa para
conocer al paciente y su problemática, aunque nunca haya tenido contacto con él. Se
incluye información resumida sobre el motivo de referencia, la queja o motivo de
consulta, el comportamiento durante la entrevista, la descripción del problema actual, su
curso y evolución, otros problemas mentales previos, la historia médica y personal, los
resultados del examen del estado mental o psicopatograma, del examen físico y de
cualquier otra prueba adicional que se haya realizado.

Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en la que el clínico pasa de

la mera descripción a la interpretación, planteando inferencias y formulando sus
hipótesis. El objetivo de la formulación del caso es el de intentar comprender a la persona
y sus problemas. Se trata de hacer una conceptualización clara de qué es lo que le ocurre
al individuo, en la que el clínico ha de intentar relacionar todos los datos de que dispone,
procurando explicar por qué se han desarrollado las dificultades o problemas que
presenta el paciente, y proporcionando predicciones basadas en esa información. Hay
que tener en cuenta que la formulación, no sólo se ocupa del trastorno, sino también de
comprender cómo las experiencias a lo largo de la vida de la persona han influido en su
personalidad y en sus modos de reaccionar a la adversidad (Gelder, Gath y Mayou,
1991). Para ello, es necesario evaluar y valorar las áreas problemáticas clave, junto con
aquellos factores del desarrollo que sean relevantes, y las circunstancias sociales de la
persona. Se ha de incluir los factores relevantes predisponentes, precipitantes y
perpetuantes del trastorno, así como sus manifestaciones cognitivas, somáticas y
conductuales.

El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la presentación del caso y

dirigir el tratamiento a aquellas áreas que son clínicamente relevantes, ya que la
planificación terapéutica y el éxito de las estrategias de intervención que se realicen
dependen, en gran medida, de la capacidad de hacer una buena formulación del
problema. En la situación clínica ideal, cada intervención debe ría hacerse con la
formulación en mente. Las ventajas de hacer una formulación de caso son muchas, ya
que ayuda al clínico a clarificar sus ideas con respecto al paciente, forzándole a

28
identificar sólo la información que es de importancia para el tratamiento. Además, como
se ha de ir revisando y actualizándose con la información adicional que va surgiendo en
las sesiones de tratamiento, le ayuda también a recordar la información y valorar el
progreso, especialmente cuando los casos son largos. Es importante incidir que no es algo
que sólo se escribe una vez en la evaluación inicial.

La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al resumen, ya que se deben

discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico, la etiología, el tratamiento y el pronóstico,
y los argumentos a favor y en contra de cada alternativa (Gelder et al., 1991). Aunque
una buena formulación se basa en hechos y no en especulaciones, sin embargo debe
contener hipótesis verificables sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza en el
momento de su elaboración.

Hay muchos modos de hacer formulaciones, y la que aquí se expone sigue las
directrices de Gelder et al. (1991). Se empieza con una afirmación concisa de las
características esenciales del caso (dos o tres frases); después se considera el diagnóstico
diferencial, listando las posibilidades razonables en orden de probabilidad, y evitando
listar todos los diagnósticos concebibles que no sean próximos al caso. Se ha de indicar
cuál es la evidencia a favor y en contra de cada diagnóstico, con una evaluación del
resultado e indicando las conclusiones del diagnóstico más probable. Después se abordan
los aspectos de la etiología, identificando los factores predisponentes, precipitantes y
mantenedores. Los predisponentes se consideran en orden cronológico, mostrando cómo
cada factor puede añadir algo a los anteriores. Las conclusiones sobre el diagnóstico y la
etiología se resumen con un listado de los problemas y de cualquier otra exploración que
se necesite. Finalmente, se realiza el diagnóstico utilizando los criterios de un manual
diagnóstico de carácter oficial (CIE o DSM). Luego, se perfila el plan de tratamiento de
un modo conciso. Por último, se hacen afirmaciones sobre el pronóstico, realizando
predicciones sobre cuál es el curso más probable en función del tratamiento, y cuáles los
factores que pueden entorpecerlo.

Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que la afirmación de un
diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de comportamiento individual del paciente, y
poder así perfilar un tratamiento también individualizado, por lo que debe proporcionar la
estructura dentro de la cual se pueda aplicar un tratamiento y se pueda predecir un
pronóstico.

La formulación debe estar anclada temporalmente, incluyendo notas de progreso y

cambios. En los ámbitos hospitalarios, suelen redactarse en dos ocasiones: una semana
después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la historia y realizado el examen del

29
estado mental, objeto de la primera sesión clínica y, en segundo lugar, cuando el paciente
va a ser dado de alta, incluyendo el juicio clínico del profesional responsable, otros
puntos de vista y la respuesta del paciente al tratamiento.

1.4. El informe psicológico

Una vez se ha completado el proceso de evaluación, se ha de organizar y escribir el

informe psicológico correspondiente. Aunque se trata de un paso más del proceso
evaluador, en la práctica cotidiana se suele realizar cuando es solicitado, bien por la
persona que ha sido evaluada, bien por otro profesional o institución. En él deben
aparecer los datos de filiación del profesional que lo realiza, así como el nombre de la
persona evaluada y el de quién lo solicita. En caso de que el proceso de evaluación
hubiese sido requerido con un fin concreto, también deben especificarse los objetivos
propuestos.

Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizados, y si se han empleado

instrumentos estandarizados de evaluación, se tiene que indicar el tipo de material usado
para las puntuaciones normalizadas. El contenido del informe debe expresarse en
términos que puedan ser contrastados, y atendiendo a criterios de neutralidad y
objetividad. Las conclusiones que se señalen deben estar justificadas y relacionadas con
los objetivos propuestos. Aunque el lenguaje utilizado ha de ser preciso, no se ha de
olvidar que también debe ser comprensible para la persona a la que va dirigido.

Es necesario resaltar que, como todo documento del proceso de evaluación, el

informe es un documento confidencial, del que no se puede disponer sin permiso del
evaluado y que éste tiene derecho a conocer su contenido.

Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se suelen incluir los
siguientes puntos: datos de identificación, motivo de referencia y planteamiento de los
objetivos, observaciones generales (datos biográficos relevantes, información de
trasfondo, etc.), procedimientos de evaluación, conductas y observación de examen,
resultados e integración, recomendaciones y resumen.

Cuadro resumen

El objetivo de la evaluación, dentro del ámbito de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, es

tanto el de determinar el estado psicológico actual de la persona (con fines diagnósticos,
clasificatorios y de pronóstico), como el de obtener información sobre las variaciones que
se producen a lo largo del tiempo, para poder conocer las relaciones existentes entre el
problema de la persona y determinadas condiciones, situaciones, tratamientos, etc.

30
 En el proceso de evaluación se debe recoger información que permita el
conocimiento preciso de la persona y de sus problemas, en su presente, pero desde su
historia y su contexto. La exploración psicopatológica es una parte del proceso de
evaluación en el marco de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría. Se trata de una
exploración "transversal", en la que el interés recae en la evaluación de la pre sencia de
signos y síntomas, y la posición de cada síntoma en relación con toda la información
disponible.

Existen diversos protocolos para recoger toda esta información, y que constituye
la"historia clínica" de la persona, pero en todos ellos se suele incluir la siguiente
información. La que a continuación se presenta está basada, con modificaciones, en
Kaplan y Sadock (1997).

1. Historia

1.Datos de identificación del paciente

2.Datos del referente y motivo de referencia

3.Queja (motivo de consulta)

4.Descripción del problema actual

5.Consecuencias del problema actual

6.Historia y evolución del problema actual

7.Problemas mentales anteriores

8.Historial médico

9.Historia personal (anamnesis)

10.Antecedentes familiares

11.Personalidad

II. Examen del estado mental o psicopatograma (exploración psicopatológica)

U.Otros estudios adicionales, pruebas psicológicas y médicas

31
IV. Otros documentos:

A.Presentación y formulación del caso

1.Datos de identificación e información del referente

2.Conducta durante la entrevista

3.Descripción de los problemas. Curso y evolución

4.Historia personal (datos relevantes)

5.Resultados del examen del estado mental (hallazgos sobresalientes por normalidad
o anormalidad)

6.Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas, psicológicas, etc.

7.Diagnóstico y diagnóstico diferencial

8.Formulación del caso: hipótesis etiológicas

9.Estrategias terapéuticas propuestas

10.Pronóstico

B.Informes: en cualquier momento del proceso

C.Resumen y recomendaciones

1.Motivo de referencia

2.Queja o motivo de consulta y descripción del problema actual

3.Otros problemas mentales previos

4.Historia personal

5.Resultados del examen del estado mental

6.Resultado de otras pruebas adicionales

7.Diagnóstico según un sistema de clasificación DSM-IV (ejes) o CIE-10 (incluyendo

diagnóstico diferencial)

32
 8.Pronóstico

V.Tratamiento

VI. Notas de progreso (han de estar firmadas y fechadas)

33
34
Datos de identificación de la persona, datos del referente y motivo de referencia. F.T. es
una mujer de 23 años, soltera, con estudios primarios, cuya ocupación es ayudar en las
tareas del hogar y que vive con su padre y dos hermanos de 18 y 16 años. F.T. fue traída
a Urgencias por su padre, quien se encontraba asustado por su estado de agitación y la
conducta extraña que presentaba.

Quejo (motivo de consulta); descripción del problema actual. Durante la entrevista

de admisión F.T. se mostraba inquieta (gesticulando, moviendo sin cesar las piernas,
etc.), negando que tuviera un problema mental, salvo que estaba muy preocupada y
asustada por lo que le estaba ocurriendo. Según ella, el problema era que la estaban
"incordiando desde los infiernos y tengo miedo de que los demonios me castiguen".
Decía que no sabía por qué la acosaban, porque ella nunca había hecho nada malo, al
menos no para que la martirizaran así. En entrevistas posteriores, F.T. indicó que uno de
los "martirios" a los que se veía sometida era que le ,,aplicaban corrientes eléctricas" en
los genitales, "para hacerme daño", aunque posteriormente también comentaba que era
para "tentarme". Otra forma de castigarla era llamarla "sucia perra". Eran voces
susurrantes pero nítidas y claras, como las que cualquier persona puede oír.A veces, se
hacían pasar por su madre o por la misma Virgen, pero ella sabía que la estaban
engañando y que eran unos impostores. Otras veces, las voces le hacían decir en voz alta
"¡Cambio y corto!" una y otra vez. En ocasiones las voces hacían un comentario
sarcástico de lo que ella estaba haciendo. La paciente relataba que no deseaba morir y
que nunca había contemplado la posibilidad de acabar con su vida, pero que temía que
los artífices de las voces pudieran dañarla o incluso matarla. En un momento de la
entrevista, se negó a continuar el relato y evidenció parte de su irascibilidad, puesto que
el clínico, al igual que el resto del personal, "sabían perfectamente qué es lo que estaba
pasando por su cabeza, porque todos tenían conocimiento de sus más íntimos
pensamientos". Cuando se le animó a seguir, comentó que algunos de esos pensamientos
de hecho no eran suyos, sino que "me los ponen ahí los demonios". Cuando se le
preguntó sobre por qué sólo quiere alimentarse de huevos batidos (información que había
proporcionado su padre), refirió que no se fía de lo que pongan de comer en casa por si
sus familiares han hecho algún pacto con los demonios. Los huevos "como son
los'gérminidos' de la vida" están a salvo.

Consecuencias del problema actual. Desde el inicio de este episodio, F.T. empezó a
desatender las tareas domésticas y dejó de participar de la vida familiar. Hay que tener en
cuenta que el nivel de funcionamiento social de F.T. era ya deficitario antes de este
episodio.

35
 Historia y evolución del problema actual. Su padre refirió que desde poco antes de
estas Navidades (hacía 2 semanas) la paciente comenzó a hablar sola, a ratos se quedaba
absorta, inmóvil, como si estuviera hablando con ella misma. Además, su conducta
comenzó a ser extraña para la familia, ya que salía o entraba de casa sin decir nada y la
mayor parte del tiempo prefería quedarse en cama. Hace cuatro días empezó a alarmar a
los familiares pues se puso a gritar fuera de sí: "¡Cambio y corto!, ¡soy la madre de
Dios!, ¡llamadme sor F.!, ¿por qué me he condenado?". Dejó de comer y sólo consentía
tomar huevos batidos. Su padre también refería que hablaba con su madre (que había
fallecido varios años antes) y con la Virgen.

Problemas mentales anteriores. Hace tres años (cuando tenía 20) tuvo un episodio
por el que estuvo a punto de ingresar. En aquel momento también manifestaba una
conducta extraña: no quería comer y hablaba sola. Continuamente manifestaba que
sentía unas cadenas alrededor de ella que querían matarla. En aquel momento fue
diagnosticada de "Esquizofrenia Paranoide" y tratada mediante fármacos antipsicóticos,
siendo buena la respuesta al tratamiento. Desde entonces, F.T. no había tenido ningún
episodio más, aunque su comportamiento, según indica su familia, nunca había sido
"como el de una chica normal", ya que apenas salía, era muy retraída y sólo se dedicaba
a ayudar en las tareas de casa.

Historial médico. No hay ninguna enfermedad que merezca una especial

consideración. No se encontró evidencia en las exploraciones físicas ni de condición
médica general ni de uso de sustancias.

Historia personal (anamnesis). El nacimiento y la infancia fueron normales, no

mostrando retraso en su desarrollo. Su familia la consideraba como una persona sociable,
aunque dominante y últimamente irascible. Entre los 13 y 14 años de edad empezaron a
notar que "no estaba bien", que no se mostraba al igual que sus compañeras. Tenía un
carácter nervioso y, si se le contrariaba, se enfadaba mucho. Cuando acabó sus estudios
primarios, sus padres decidieron que se quedara en casa con la familia y que ayudara a
su madre a las tareas del hogar. Desde que su madre falleció, hacía dos años, era ella
quien se ocupaba de las comidas, limpieza, etc.

Antecedentes familiares. No constan.

36
37
 Para realizar una adecuada exploración psicopatológica es necesario que el clínico
posea habilidades para la entrevista, así como que esté familiarizado con algunas técnicas
e instrumentos. Sin embargo, es importante remarcar que, además de las estrategias
concretas, es totalmente ineludible el conocimiento amplio en psicopatología. Como
señala Jaspers: "Se puede preguntar bien sólo cuando en lo general se tiene un rico saber"
(1913: 993).

2.1. Objetivos

El objetivo de la exploración psicopatológica es realizar un análisis del estado mental

actual de la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos los procesos psicológicos y
actividades mentales e identificar el déficit o la alteración que se presenta en cada área
evaluada, pero sin perder de vista la articulación global de la psicopatología del paciente.
En este sentido, Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el examen del estado
mental es similar a la habilidad que tiene el experto en música para poder reconocer y
analizar el sonido de cada instrumento particular en una sinfonía, sin perder de vista a la
orquesta en general.

El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la exploración y en

las observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (o, en su caso, durante
el ingreso). El resul tado final será, por tanto, la descripción del conjunto de todas esas
observaciones sin que estén contaminadas con los datos históricos.

2.2. Evaluación

La evaluación es el proceso de recogida de información sobre la que se fundamentan

las decisiones del evaluador o de las personas a quienes se comunican los resultados. El
clínico ha de recoger la información que sea apropiada, puesto que se van a tener que
emitir juicios razonados a partir de lo que se ha evaluado y se van a tomar decisiones
importantes en función de esos resultados.

En la exploración psicopatológica se pueden utilizar diferentes herramientas de

38
evaluación, pero no cabe duda de que la entrevista es la más utilizada.
Independientemente de que se obtenga información con otras técnicas, nada puede
reemplazar la versatilidad de la entrevista. Escapa al propósito de este libro explicar las
técnicas de entrevista; sólo incidir en que es un instrumento insustituible para recoger
información, en la que el entrevistador estructura el examen, escucha atentamente a lo
que se dice y a lo que no se dice, anota las reacciones del paciente, así como las
reacciones que el paciente despierta en él. Es la oportunidad que tiene el clínico, no sólo
de recabar información, sino también de observar a la persona en una interacción social y
dar apoyo. La duración de las entrevistas suele oscilar entre 45 y 60 minutos, pudiendo
recogerse la mayor parte de la información en dos sesiones, al margen de las pruebas
adicionales que se soliciten, aunque esto no es válido para el caso de pacientes que
acuden a urgencias o van a ser ingresados.

2.3. Aplicación: procedimiento básico y variaciones

A la hora de organizar la exploración psicopatológica, no existe un protocolo

estándar, aunque en todos los casos se incluye una información similar. La organización
que aquí se expone pretende rastrear los diversos procesos psicológicos y actividades
mentales que pueden estar alterados en un individuo. Esta organización no es la única ni
la mejor, pero es la que se recoge en la mayoría de los textos psicopatológicos actuales.
Hay que tener en cuenta que hacer una clasificación psicopatológica no es fácil y ello, al
menos, por dos motivos. En primer lugar, algunas alteraciones concretas se han
clasificado históricamente en diferentes procesos o funciones. Por ejemplo, en
clasificaciones psiquiátricas de corte tradicional, la agnosia se ha llegado a entender como
un trastorno perceptivo; sin embargo, según los acercamientos más actuales de la
Psicología cognitiva, la agnosia se explica mejor como una anomalía en los procesos de
reconocimiento y, por tanto, dentro de la psicopatología de la memoria. En segundo
lugar, y más importante, el fragmentar y manejar los procesos como si fueran categorías
con límites precisos es totalmente artificial. De hecho, en una misma alteración pueden
estar implicados varios procesos, y ello será más probable en tanto en cuanto el proceso
implicado sea de rango superior. Por ejemplo, el delirio de transformación puede estar en
el apartado de alteraciones del pensamiento en cuanto a su contenido (juicios y
creencias), pero también puede formar parte de las alteraciones en la identidad, ya que
también implica una alteración de la individualidad de la persona. Es esto mismo lo que
expresa Kurt Schneider en su obra Psicopatología Clínica en el año 1946:

Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad psíquica de las

funciones, pero lo hemos hecho únicamente porque, si uno quiere en general
tener experiencia de algo, ha de ir mirando de una función a otra... Tampoco el

39
 botánico que va describiendo la forma, el color, la hechura superficial, etc. de
una hoja, piensa que ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si
quiere dar una descripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le
es posible decir todo de una sola vez. Exactamente así, y sólo así, entendemos
nosotros nuestro análisis. De ello resulta que a veces se difuminarán y
entrecruzarán necesariamente los límites de las diversas secciones [...1. Es
decir, es posible considerar aisladamente una única manifestación, incluso será
menester hacerlo, pero ella misma no es algo aislada.

Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado mental no sólo es una
manera de explorar, sino que también es una manera de describir y transmitir
información para el conocimiento del caso. Por tanto, en cuanto a su exposición, se
recomienda una organización sistemática en torno a algún principio rector, con el fin de
facilitar tanto su comprensión al lector, como la rápida localización de la información que
se requiera. La manera de ordenarla que aquí se expone es una propuesta basada en el
rastreo de los diversos procesos psicológicos (antes funciones psíquicas) y actividades
mentales. Además, dado que el psicopatograma o el examen del estado mental pueden
llegar a ser, en aquellas situaciones que lo requieran, un documento legal del estatus
mental de una persona, su redacción tiene que ser cuidadosa. Ha de escribirse de una
manera profesional, objetiva y con una terminología psicopatológica precisa y bien
definida; por el contrario, se evitará cualquier descripción o sentencia que implique
juicios de valor en un sentido moral.

2.3. 1. Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la

conciencia de enfermedad

Este apartado se suele resumir como "Aspecto y Conducta" (en la bibliografía

anglosajona se resume como A + B: Appearance and Behavior). Este punto requiere del
clínico un especial cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que respecta a juicios de
valor.

La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del paciente,

incluyendo rasgos morfológicos distintivos, estilo de vestir y arreglarse y modo de
presentarse ante los demás. El aspecto puede ser una primera hipótesis en relación con el
estado de ánimo del paciente, su estado cognitivo y su estado físico general. Se trata, en
definitiva, de la primera impresión del clínico. En este punto se suele incluir información
acerca de: edad (la real y la que aparenta); vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia,
sucia, etc.); aseo (olor corporal, higiene, maquillaje, corte de pelo, etc.); características y
marcas físicas (defectos, tatuajes, etc.); postura (en cama, de pie, al borde de la silla,

40
retraído, etc.), contacto ocular (mirada huidiza, mirar hacia abajo, mirar atentamente a
un objeto inexistente, etc.) y una descripción general de su nivel de conciencia (alerta,
distraído, etc.).

La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y

al evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando), se podrá confiar o poner
en tela de juicio los datos que el paciente vaya relatando durante la exploración. La
actitud del paciente se va entretejiendo con la información pro veniente del contacto
ocular, la postura, el tono de voz, la manera de responder, etc. La falta de cooperación
puede revelar trastornos de personalidad, del estado de ánimo, psicosis, o problemas de
atención y conciencia, entre otros. Los adjetivos que se suelen emplear en este punto
suelen ser: cooperador, hostil, suspicaz, negativo, resistente, dependiente, etc.

Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona tiene de su

problema y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los síntomas son
egodistónicos o egosintónicos y del grado de contacto o ruptura que el paciente tenga con
la realidad. Es interesante anotar cómo la persona describe su problema de manera
espontánea, cómo lo califica y si sus actitudes son realistas o no.

En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la actividad,

describiendo aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden señalar algunos
movimientos que sean de especial relevancia a juicio del clínico, la descripción
psicopatológica de la actividad tiene, en este libro, su propio apartado en los trastornos
motores que se describen a continuación.

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su estado de

ánimo, nivel de conciencia, nivel de energía, actitud, y también de problemas orgánicos,
además de ser una manifestación de los efectos secundarios de la medicación
antipsicótica. Por otra parte, la manera de actuar del individuo expresa sus pensamientos
y sentimientos en determinadas situaciones, es decir, su experiencia inmediata.

En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales (movimientos

voluntarios), el sistema extrapiramidal (movimientos involuntarios), las vías nerviosas
aferentes y eferentes y el aparato locomotor, compuesto por huesos, músculos,
articulaciones y tendones. Hay muchas maneras de clasificar este apartado. Aquí se
seguirán, fundamentalmente, las directrices de Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker
(1993), organizando la información en tres grandes bloques, atendiendo a los aspectos

41
cuantitativos, cualitativos y a la mímica.

A) Aspectos cuantitativos

-Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar desde la inmovilidad total a la
hiperactividad. La ausencia o reducción del movimiento en alguna parte del
cuerpo se denomina acinesia (p. ej., ausencia del movimiento rítmico del brazo al
caminar, consecuencia de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La
acinesia suele acompañarse también de una disminución de la expresión facial.
Puede ser un efecto secundario de la medicación antipsicótica, pero también
puede manifestarse en la esquizofrenia, en la depresión o en los cuadros
orgánicos. Se aplica el término parálisis o paresis para indicar ausencia de
movimiento localizado en una zona concreta del cuerpo debido a daño cerebral.
Entre las características asociadas a la parálisis se encuentran las siguientes: los
músculos afectados se encuentran atróficos y flácidos; se pierde el tono muscular
del miembro afectado en respuesta a movimientos pasivos (atonía o hipotonía); y
los reflejos osteotendinosos están ausentes o muy disminuidos. El término
pseudoparálisis se reserva para las parálisis en el trastorno de conversión. Por
último, la cataplejía indica la pérdida momentánea e involuntaria del tono
muscular (en un estado de conciencia lúcida), lo cual produce bien la caída de los
objetos que en ese momento sostenga el paciente, bien su propio
derrumbamiento. Suele estar asociado con emociones intensas, como miedo,
cólera o risa. Puede darse en tumores cerebrales, encefalitis, traumatismos y
enfermedades cardiovasculares. En algunos manuales se incluye en este apartado
el estupor, dado que implica una inmovilidad total o el mantenimiento de posturas
estereotipadas, sin reacción a los estímulos exteriores, razón por la que aquí se
tratará más extensamente en las alteraciones de conciencia. El tono muscular en
el estupor puede variar desde la flacidez hasta una marcada tensión, lo que hace
que el paciente tenga un aspecto como de madera. A veces contrasta su cara
inexpresiva con la viveza de sus ojos, sobre todo en el estupor catatónico,
mientras que en el estupor depresivo predomina una expresión de abatimiento con
un tono muscular normal. Puede estar presente la incontinen ciaurinaria y fecal,
siendo más habitual en el estupor catatónico.

-Enlentecimiento de la actividad motora. En el caso de que la actividad motora esté

enlentecida tanto en su velocidad como en el inicio del movimiento, se aplica el
término hipocinesia o bradicinesia (por ejemplo, en el síndrome de Parkinson). A
diferencia de la parálisis, en este caso no existe debilidad muscular.

42
 Algunos autores reservan el término retraso (o retardo) psicomotor sólo
para cuando el enlentecimiento motor no se deba a causas físicas (p. ej., en la
depresión o en la esquizofrenia catatónica). El retraso psicomotor puede tener
su máxima expresión en la obstrucción, una especie de obstáculo en medio del
flujo de la actividad psíquica y motora. Mientras que el enlentecimiento se
puede comparar a una desaceleración, la obstrucción sería como poner de
repente un palo entre los radios de una rueda. El paciente que experimenta
obstrucción se detiene en la mitad de su actividad. Tras una pausa continúa
con lo que estaba haciendo. A veces se encuentra asociada "la reacción del
último momento", en la que el examinador pide que el paciente haga
determinada actividad varias veces sin obtener respuesta y, justo cuando lo va
a dejar, el paciente lo hace. Estos fenómenos, en sus formas más extremas,
pueden acabar en estupor y son frecuentes en la catatonia.

Actividadmotora excesiva e inapropiada. En este caso se aplican los términos

hipercinesia o agitación, y en sus formas menores, también se denomina
inquietud. La manifestación de esta hiperactividad varía en función del cuadro: en
los trastornos de ansiedad, la persona se retuerce las manos y se muestra muy
inquieto en la silla; en la depresión agitada, el movimiento suele ir acompañado de
quejas y lamentaciones; en la manía, el paciente se mueve constantemente,
incapaz de permanecer sentado; en la esquizofrenia de tipo catatónico, el paciente
puede salir bruscamente de su estupor y mostrar su agitación huyendo, gritando,
golpeándose o atacando (raptus). También puede presentarse en síndromes de
intoxicación y abstinencia y en el delirium o la demencia. El término
"hiperactividad" se refiere más apropiadamente a una descrip ción objetiva del
comportamiento, mientras que el de "agitación" implica la connotación subjetiva
del estado psíquico del paciente que se demuestra en su expresión física. El
potencial agresivo que en muchas ocasiones conlleva la agitación, la convierte en
una de las causas más frecuentes de ingreso y hay que explorar la posibilidad de
cuadros orgánicos.

Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia subjetiva del

paciente de su inquietud motora, concretamente de las piernas (como efecto
colateral de los neurolépticos) y, por tanto, se basa en sus quejas, aunque
también es posible observar su postura temblorosa y nerviosa. En general, el
término se refiere al síntoma extrapiramidal consecuencia de los antipsicóticos.
Cuando hay movimientos repetitivos, es más probable que sean manifestación
de la acatisia que de la agitación.

43
B) Aspectos cualitativos

Alteracionesen los movimientos inducidos. Son anomalías que se manifiestan al

inducir al paciente a realizar alguna acción o movimiento. El negativismo es la
resistencia del paciente a realizar lo que se le pide (pasivo), pudiendo incluso
hacer una acción totalmente contraria a lo demandado (activo), como por
ejemplo, apretar la boca cuando se le pide que la abra. También se manifiesta en
el mutismo. El estado emocional en el que se encuentra el paciente negativista
puede ir desde la irritación hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresión de que
son reacciones en cierto modo reflejas, involuntarias y sin motivación aparente, lo
cual lo diferenciaría de la hostilidad (deseo intencional de no colaborar).

Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza cualquier

orden del examinador sin ninguna resistencia, sea lo que fuere. Kraepelin
demostraba este fenómeno pidiéndole al paciente que sacara la lengua; una vez
que lo hacía, se la pinchaba con un alfiler. Cuando hay obediencia automática,
cada vez que el examinador pide a la persona que saque la lengua, ésta lo hace
aunque cada vez reciba un pinchazo. Ambos fenómenos (negativismo y
obediencia) se pueden presentar en la esquizofrenia catatónica y en cuadros
demenciales.

La ambitendencia o ambivalencia motora consiste en realizar un

movimiento y casi simultáneamente el contrario, por ejemplo, acercarse y
alejar la cuchara de la boca para comer. Algunos autores consideran que es un
paso previo al negativismo y que un manejo inadecuado favorece la
transformación del mismo.

La perseveración es una incapacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal

modo que se produce una repetición de una acción que ya no tiene objeto,
aunque la tuvo con anterioridad (también la hay verbal), que se comentará en
la exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla). La
perseveración motora se clasifica en: simple, cuando el paciente no para de
realizar un movimiento que se le ha pedido (dibujar una cruz); iterativa,
cuando repite varias veces los mismos movimientos solicitados (después de
terminar una cruz, dibuja otras más); sustitutiva, cuando después de haber
dibujado la cruz que se le había pedido, se le indica que dibuje un círculo y
sigue dibujando cruces. Además de en la esquizofrenia catatónica, también
puede estar presente en alteraciones que impliquen una disfunción del córtex
prefrontal. Modos de perseveración se observan en el "reflejo de asir" (el

44
 paciente agarrará cualquier objeto que se ponga en su mano), en el "asimiento
forzado" (el examinador extiende la mano al paciente para que se la estreche,
pero se le indica que la próxima vez que le extienda la mano no debe
estrecharla; tras unos minutos de conversación, la persona que presenta esta
alteración, al darle la mano, la volverá a estrechar tantas veces como la tenga
delante), y en el "signo del imán" (el examinador toca rápidamente con su dedo
la palma de la mano del paciente y, al retirarlo, la mano del paciente seguirá el
dedo del examinador, como un trozo de hierro a un imán). Por lo que respecta
a las posturas, cabe mencionar la perseveración de la postura, en la que la
persona mantiene una determinada postura (espontánea o inducida por el
examinador) durante un período de tiempo, pese a que se le ha dado la
instrucción de que se resistiera al movimiento. La persona debe ser
previamente advertida de que no tiene que dejar su cuerpo en la posición en la
que lo deja el examinador. Bleuler exploraba esta alteración tomando el pulso
del paciente con su brazo extendido. Una vez tomado el pulso y abandonado el
brazo, el fenómeno se manifiesta porque la persona, en vez de bajar el brazo,
lo sigue manteniendo en alto. Cuando el examinador encuentra cierta
resistencia plástica, como si estuviera moldeando un trozo de arcilla, se trata
del fenómeno de la flexibilidad cérea descrita por Wernicke, conservando las
posturas en las que el examinador deja al paciente, aunque sean incómodas.
Algo similar sucede en la almohada psicológica, postura en la que la cabeza
queda suspendida a unos centímetros de la cama como si tuviera una
almohada y pudiendo quedar en esa postura durante horas. A veces, esta
inducción a la adopción de posturas puede realizarse incluso hasta con la más
leve presión del dedo. Todos estos fenómenos suelen ser típicos de la
esquizofrenia catatónica.

El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia y

flexibilidad. Completando este cuadro también se encuentran los denominados
ecosíntomas. En la ecopraxia (o ecocinesis), el paciente imita automáticamente
los movimientos que hace en ese momento otra persona, y en la ecomimia, el
paciente imita la mímica de su interlocutor. Son típicos de la esquizofrenia
catatónica y de las demencias.

-Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del apartado de los

movimientos que no están bajo el control voluntario del individuo, se encuentran
las alteraciones que siguen a continuación. Se denomina temblor a los
movimientos oscilatorios, relativamente rítmicos, que suelen ser más evidentes en
las zonas distales del cuerpo. Se amplifican bajo condiciones de estrés y

45
desaparecen durante el sueño. Requieren una ulterior exploración neurológica y es
preciso registrar su velocidad, frecuencia, amplitud, ubicación y las condiciones
que lo aumentan o disminuyen. Se habla de temblor en reposo o estático cuando
aparece en zonas corporales en reposo, y desaparece durante el movimiento de
dichas zonas; suele estar presente en el Parkinson, efectos secundarios de los
neurolépticos e intoxica ciones.El temblor postural ocurre cuando se inicia y
mantiene activamente alguna postura (p. ej., extender los brazos). Suele estar
presente en síndromes de intoxicación y abstinencia, y en trastornos de ansiedad.
El temblor intencional surge sólo cuando la persona inicia una acción,
interfiriendo con los movimientos más precisos (p. ej., comer o tocarse la punta
de la nariz con el dedo). Suele asociarse a trastornos mentales orgánicos,
destacando el temblor alcohólico debido a la abstinencia. El temblor también
puede estar presente en otros cuadros, como los de ansiedad, en los que el
temblor suele ser rápido, intensificándose en la conducta intencional. Los
movimientos atetoides y coreiformes tienen un origen neurológico. La atetosis se
refleja en movimientos lentos, repetitivos, continuos, arrítmicos y serpenteantes
que recuerdan el desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o
las extremidades. En la corea se dan movimientos más rápidos y bruscos que en
la atetosis, aunque menos exagerados, y son movimientos más variables que los
tics, los cuales no cambian. El balismo es un movimiento violento de una
extremidad, normalmente sólo de un lado del cuerpo (hemibalismo).

Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que acompañan

a los movimientos voluntarios (p. ej., mover la comisura de los labios cuando
se le pide que cierre los ojos). La discinesia tardía suele implicar a los
músculos de la boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y hombros. Suelen ser
consecuencia a largo plazo de los neurolépticos. Aunque pueden aparecer en
los movimientos espontáneos, se hacen más evidentes cuando se le pide al
paciente que haga alguna acción. Se exacerban con la ansiedad y desaparecen
durante el sueño.

En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen suelen ser

de mayor duración que los movimientos anteriores. Son prototípicos los giros
de cuello, el arqueo de la espalda o los movimientos rotatorios de los ojos.
También se deben a los fármacos antipsicóticos. No hay que confundir estos
trastornos del sistema extrapiramidal con las estereotipias que se comentan
más adelante.

Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la musculatura

46
voluntaria asociadas a los movimientos espasmódicos que se dan en los
cuadros epilépticos. Tienen un patrón bastante similar (inicio apnéico, fase
convulsiva, fase de recuperación). Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las
convulsiones psicógenas no epilépticas (convulsiones "charcotianas") son en la
actualidad bastante infrecuentes y se diferencian de las verdaderas
convulsiones en varios aspectos: no siguen el patrón de las tres fases, rara vez
presentan mordeduras en la lengua e incontinencia urinaria, y no suele haber
lesiones por caída, al margen de las diferencias en el registro EEG en el que en
las pseudoconvulsiones es normal.

Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o menos

breves que el individuo realiza de manera involuntaria, repetida, arrítmica y
espasmódica. No están dirigidos a ninguna meta, como suelen ser el carraspeo,
el parpadeo, el fruncimiento de frente o nariz, etc. Suelen implicar pocos
grupos musculares (sobre todo los superiores a los hombros), de movimientos
reminiscentes de expresión o de reflejos defensivos. Aunque la persona no los
puede detener, los puede suprimir temporalmente con mucho esfuerzo y
malestar hasta que el tic vuelve a reproducirse. Su frecuencia aumenta cuando
se les presta atención consciente, disminuye cuando se distrae, y desaparecen
durante el sueño. Lo egodistónico del tic y el menor número de músculos
involucrados suele diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la
presencia de tics es el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que también se
describen "tics vocales": palilalia, ecolalia y coprolalia.

El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic,

automatismo y manerismo por lo repetitivo de sus movimientos, se suele
reservar para aquellos movimientos que no están bajo el control voluntario de
la persona. Son repetitivos, persistentes, aparentemente sin finalidad y
realizados de una manera uniforme, es decir, estereotipada (p. ej., el balanceo
del niño autista, o la postura de la almohada psicológica cuando ésta no es
inducida). Son más complejos que los tics; se presentan sin alteración de
conciencia (a diferencia de lo que sucede en los automatismos), y son
movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia de lo que sucede en la
perseveración).

La conducta automática o automatismos son movimientos involuntarios

realizados sin control consciente. La conciencia suele estar alterada (la persona
no responde al ambiente o está confusa). Los hay de los más simples (lamer,
masticar) hasta los más complejos (los que se producen en las crisis

47
 epilépticas, el sonambulismo, bruxismo - rechinar de dientes-, mioclonus
nocturno - sacudidas de las extremidades inferiores durante el sueño-, jactatio
capitis - balanceo de la cabeza durante el sueño-, o la fuga disociativa).

Alteracionesde los movimientos voluntarios y conducta intencional. Por lo que

respecta a los movimientos que están bajo control voluntario del individuo, se
encuentra el término manerismo, que alude a una conducta intencional, dirigida a
una meta y sin alteración de conciencia, que denota movimientos expresivos; en
definitiva se trata de determinados modos de hacer las cosas a los que les falta
naturalidad y suenan forzados, afectados o rebuscados (p. ej., dar un giro antes
de sentarse). Por ello, según Gradillas (1998), sería mejor en nuestro idioma el
término de "amaneramiento". Un ejemplo sería la sonrisa insípida en la
esquizofrenia o la teatralidad de gestos de las personalidades histriónicas. Se
considera que es más volitivo e intencional que el tic. A veces puede ser muy
complicado poder diferenciar técnicamente un manerismo de una estereotipia,
sobre todo en lo que se refiere a las posturas corporales, si bien las posturas
maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas se mantienen rígidamente.

El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de ubicar en

cualquier clasificación. Algunas podrían figurar como correlato
comportamental de las creencias que las sustentan, o de las emociones que
intentan aliviar. También podrían haberse clasificado conjuntamente como
alteraciones que tienen que ver con la identidad, dado que la compulsión, el
impulso, la evitación, la comprobación y las conductas de seguridad tienen que
ver con la conducta intencional y la voluntad del individuo. En todas estas
alteraciones, aunque el individuo es consciente de que él es el dueño de sus
actos, sin embargo en cierto sentido, los realiza en contra de su voluntad, no
pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o no pudiéndolo evitar. De una
manera u otra, en las alteraciones que se van a comentar a continuación, el
individuo ve mermada su capacidad de decisión, su libertad a poder, o a no
poder, hacer cosas. Sin embargo, dada la tradición de clasificar bajo el rótulo
motor casi toda conducta o comportamiento, se ha optado por incluir este
apartado dentro de esta clasificación. Es importante explorar en todas ellas su
frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el deterioro en su
funcionamiento.

Trzepacz y Baker (1993) consideran a las compulsiones como un conjunto

de manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores; pero
no necesariamente), de carácter repetitivo (cada vez que hay que neutralizar la

48
obsesión) y estereotipado (se hacen siempre siguiendo idéntica secuencia y
forma), que el paciente se siente obligado a realizar aunque, a veces, no haya
una relación evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al
igual que las obsesiones que tratan de neutralizar, son egodistónicas y
consideradas por el propio individuo como bastante irracionales y excesivas,
aunque se vea incapaz de detenerlas. Como su nombre indica, la compulsión
no puede ser reprimida voluntariamente, es algo que el individuo se siente
obligado a hacer. Aunque sabedora de la autoría de sus actos (es decir, sabe
que sus actos son suyos y que ella los inicia), la persona los experimenta como
realizados contra su voluntad, puesto que no se puede resistir. Se experimentan
subjetivamente como inevitables y, a veces, se pueden llegar a vivenciar con
verdadera repulsión. Tienen un carácter mágico y defensivo de lo que intentan
prevenir. Por eso, el ritual ha de llevarse a cabo en una forma exactamente
predeterminada, con cierta frecuencia y repetición (p. ej., doblar las esquinas
de las servilletas tres veces de manera alterna y en orden, empezando por la
parte superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras realizar el
ritual, al paciente le surjan dudas de si lo ha realizado como debería haberse
hecho o se ha alterado la rutina, lo cual conduce a la repetición y verificación.
Por último, cabe señalar que aunque muchas veces se utiliza el adjetivo
"compulsivo" para aquellos comportamientos que el individuo realiza
frecuentemente y en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo
compulsivo), no son comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto
que no hay en ellos ni la rigidez de la secuencia, ni sobre todo, la
obligatoriedad de realizarlos para combatir la obsesión, sino que nacen de la
necesidad de realizar el acto en sí mismo. Su objetivo es aliviar la tensión
interior y, por tanto, responden mejor a la definición del impulso, en el que el
individuo queda igualmente atrapado, como se verá a continuación.

Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles de

clasificar. Como indica Gastó (en Vallejo, 1994), así como la compulsión es la
base conativa de la obsesión, en el impulso, la conducta es involuntaria, sin
base ideatoria. Se trata de la tendencia irresistible a realizar alguna actividad.
Es tal su fuerza, que el individuo se siente como arrastrado a realizarla dada su
tensión o activación interior. Al contrario que la compulsión, en el impulso no
hay finalidad, a no ser la de realizar el propio impulso. Son actos que se
realizan sin deliberar, ni reflexionar en las consecuencias que puedan tener. El
individuo no puede encontrar una explicación racional a estos actos; sólo que
se ve invadido por un imperativo arrollador que acaba minando su voluntad y
libertad (Scharfetter, 1979). No es extraño que, a veces, esta imposibilidad de

49
controlar los actos impulsivos lleve al individuo a experiencias de pasividad, es
decir, como si se sintiera ajeno a unos actos que no puede controlar. Además
de constituir el síntoma fundamental de los trastornos de control de los
impulsos (ludopatía, cleptomanía, etc.), también forman parte de otros cuadros
como el trastorno obsesivo-compulsivo (de hecho, la obsesión puede ser un
impulso), la esquizofrenia, especialmente la catatónica, en la que puede
implicar agresividad, y en cuadros orgánicos en los que se puede dar la
poriomanía o dromomanía, es decir las fugas, el vagar sin meta de un lado a
otro sin rumbo fijo que se producen de un modo impulsivo e imperioso.

Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la reacción comportamental

(aunque también la hay cognitiva) que el individuo presenta ante un estímulo o
situación que le produce miedo o angustia. Forma parte de las consideraciones
diagnósticas de las fobias, aunque también se pue de presentar en otros
cuadros que no son en sentido estricto fobias. Ejemplos de conductas de
evitación serían: no querer frecuentar lugares masificados, no estar en lugares
cerrados, no querer pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la situación que se
teme aunque mentalmente se está en otro lugar. A veces, el paciente puede
(porque no tiene otra opción) hacer estar actividades, pero las realiza con una
intensa ansiedad o malestar. Como en los casos anteriores, la persona no
puede remediar su evitación, es decir, no puede elegir no evitar determinadas
situaciones o actividades, hasta tal punto que esta imposibilidad puede afectar
gravemente su funcionamiento cotidiano.

El término de conductas de seguridad se está popularizando en la

bibliografía especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a aquellos
comportamientos que el paciente realiza para reducir los riesgos de que se
produzca lo que teme (serían ejemplos de conductas de seguridad en el pánico
el llevar un móvil, sentarse cerca de la salida o llevar un bastón; mientras que
asir con fuerza los papeles, hablar muy deprisa o llevar ropa que impida que se
note el sudor, lo serían en la fobia social). Desde el ámbito de las alteraciones
de la imagen corporal, se utilizan los términos de conductas contraproducentes,
o de acicalamiento para referirse a la misma idea, como por ejemplo cuando
las personas con calvicie se dejan crecer el pelo en una zona y tapan la calva
con el cabello sobrante, o el caso de mantener posturas forzadas como
esconder continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas estas maniobras
ofrecen un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se sienta
"segura" al creer que impedirán su catástrofe particular (no poder pedir ayuda,
desmayarse, ser evaluado negativamente). Paradójicamente, todos estos

50
 rituales lo que hacen es incrementar el síntoma que se trata de impedir (p. ej.,
al llevar más ropa se suda más) e impedir la disconfirmación de sus creencias
irracionales.

Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas de

comprobación en un sentido algo distinto a la comprobación que se da en las
compulsiones. Como se ha comentado, la comprobación en el contexto de las
compulsiones se refiere a la inseguridad que tiene el paciente de haber llevado
a cabo su ritual tal y como había de realizarse, o si lo hizo hoy o ayer. Se trata
de volver a realizar el ritual para prevenir que su obsesión se produzca, porque
no confía en su memoria. Sin embargo, por conductas de comprobación aquí
se hace referencia a la necesidad que tiene la persona de estar comprobando
continuamente aquello que es el centro de sus preocupaciones, puesto que de
un momento a otro la situación puede haber cambiado para peor. Piénsese, por
ejemplo, en las conductas de comprobación que se dan en el contexto de los
trastornos alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse
continuamente; o las conductas de comprobación en el contexto de la
hipocondría, que les lleva a autoexplorarse continuamente, o preguntar de
manera reiterada a alguien de su confianza si los encuentran bien.

C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica

Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema motor y la
psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los movimientos, posturas y gestos
configuran el lenguaje no verbal de la comunicación (los movimientos oculares y la
dirección de la mirada, la expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio
social, amén de todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín
y Ramos, 1995) incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión facial
diferenciando entre hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias (por defecto)
y las hipermimias (por exceso) indican alteraciones cuantitativas de la expresión. Las
llamadas "caras de máscara" reflejan bradicinesia de los músculos de la expresión facial,
resultando en una disminución de su expresión y de aquí una expresión casi fija, como la
de una máscara. Cuando hay retraso psicomotor o bradicinesia hay falta de expresión
(entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y mirada perdida). Por el contrario, la hipercinesia
puede ir asociada a gestos exagerados y muy comunicativos, como en la manía. Las
muecas y las contorsiones faciales pueden ocurrir en la catatonia, aunque a veces se
interpretan también como estereotipias, como por ejemplo, poner los labios como el
hocico de un animal (espasmo de hocico).

51
 Las dismimias o pararnirnias indican una discordancia entre el afecto del paciente y
su expresión facial. También se consideran dismimias las sonrisas insípidas o no
motivadas y la imitación de la expresión facial de otra personas (ecomimia).

Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que algunos

autores han denominado conducta extravagante, es decir presentar un comportamiento
no adecuado a la situación bien por el contexto, bien por su significado social o cultural.
Sharfetter (1979) también incluye en esta denominación el comportamiento grosero
(escupir, eructar, ventosear, hablar soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

Desde las visiones psiquiátricas más clásicas, atención y conciencia no suelen

diferenciarse claramente, ya que se asume que la claridad de la conciencia es un
prerrequisito necesario para que la atención funcione correctamente. Sin embargo, y a
pesar de que la exploración de la atención requiere la ocurrencia de alguna forma de
consciencia, éstos no son procesos idénticos ni subsumibles sino, en todo caso,
concurrentes (como sucede, además, con casi todos los procesos de conocimiento). La
atención es una función diferente de la conciencia, pero dependiente de ella y, así, son
posibles grados variables de atención con total conciencia, pero la concentración y la
atención completa no son posibles con una conciencia disminuida. Teniendo en cuenta
estas precisiones, en este apartado se expondrán por separado las alteraciones de la
conciencia y de la atención, incluyendo entre ambas un apartado sobre las alteraciones de
la orientación.

A) Alteraciones de la conciencia

Cuando la conciencia está alterada se produce una desorganización general de las

funciones cognitivas, alterándose la atención, la percepción, la memoria, el pensamiento,
el área motora, el área afectiva, etc. De esto se desprende que cuando la conciencia se
altera es difícil que la persona pueda describir su estado, ya que se necesita de un nivel
determinado de conciencia para poder expresar lo que pasa en ella.

Cuando se está explorando a una persona de la que se sospecha que puede sufrir una
alteración de la conciencia, se deben valorar los siguientes aspectos (Gastó, en Vallejo,
1994): la capacidad atencional (para fijar y mantener la atención), la conducta motora (si
existe agitación, enlentecimiento, oposición, cooperación, etc.), el humor y la reactividad
afectiva, si ha habido un cambio en los hábitos personales y la presencia o ausencia de
ideas delirantes y alucinaciones. Además, hay que enfatizar, al menos, los siguientes

52
aspectos de la historia clínica (Gastó, en Vallejo, 1994): si existen enfermedades médicas
que pueden estar potencialmente asociadas a anomalías de la conciencia (p. ej.,
diabetes), si hay trastornos mentales previos, si hay consumo agudo o crónico de alcohol,
drogas o fármacos, o si ha habido cambios en la posología y el tipo de la farmacoterapia.

Los distintos grados de alteración de la conciencia presentan una psicopatología muy

variada, existiendo diferencias importantes entre ellos. Algunos manuales clasifican estas
alteraciones en dos bloques: alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de las
primeras, el deterioro de la conciencia se focaliza fundamentalmente en una disminución
del nivel de alerta, mientras que en las segundas, aunque también ocurre un descenso de
los niveles de vigilia, éste se acompaña o de una restricción del campo de la conciencia, o
de una alteración global del juicio de la persona (pudiendo incluir alucinaciones, delirios,
etc.), o de ambas. Los estados alterados de conciencia más conocidos son los siguientes:

-Alteraciones cuantitativas de la conciencia. En primer lugar se situaría la

obnubilación, que se caracteriza por una leve disminución de la claridad de la
conciencia en la que suele haber somnolencia y embotamiento de las actividades
mentales, reducción de la capacidad para identificar y reconocer el entorno, y
para mantener la atención tanto a estímulos internos como a externos, sentimiento
de confusión, ausencia cada vez mayor de contacto con el mundo y curso
desordenado del pensamiento. Si no se le estimula, la persona parece estar
dormitando, aunque se le puede despertar hablándole o tocándole. Puede también
deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo coherente; entender yobedecer
órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua, etc.), pero con lentitud
(Scharfetter, 1979). Esta alteración puede estar presente en muchas
enfermedades degenerativas y traumáticas, así como en una amplia variedad de
condiciones orgánicas, como intoxicación por drogas y alcohol, irritación de las
meninges, etc. También puede ocurrir en diversos trastornos mentales, como la
esquizofrenia, la depresión, etc.

En la somnolencia, letargia o sopor, la persona se muestra apática,

lentificada y somnolienta. Aunque está despierta, podría dormirse de no existir
estimulación sensorial. Si es capaz de hablar, la articulación suele ser casi
siempre deficiente, el tono muscular está algo disminuido y muestra sólo
escasos movimientos espontáneos, aunque los reflejos están conservados.
Entrevistar al paciente en este estadio es difícil. Estos niveles disminuidos de
conciencia no son muy específicos y ocurren por diferentes causas: daño
cerebral, tumores, epilepsia, infecciones, trastornos cerebrovasculares,
trastornos metabólicos, estados tóxicos, etc.

53
 Por último, el coma es el estado alterado de conciencia más grave,
caracterizado por un sopor profundo, pérdida de conciencia, de sensibilidad y
de motilidad voluntaria (desaparece incluso el funcionamiento reflejo), en el
que se conservan tan sólo las funciones vegetativas. El tono muscular está
intensamente disminuido, y no se puede despertar al paciente ni provocar
respuestas de defensa o de retirada. Una vez recuperada, la persona muestra
amnesia para el episodio. Su gravedad depende de la profundidad y de las
causas que lo provoquen. Existe una gradación desde el precoma hasta el
último de los cuatro estadios del coma, que se diferencian sobre la base de
signos neurológicos y electroencefalográficos. La etiología es múltiple y su
tratamiento está en función de ella. Los comas más frecuentes son: los
metabólicos (hipoglucémico, diabético, hiperosmolar, hepático y urémico); los
cerebrales (provocados fundamentalmente por accidentes cerebrovascualres,
traumatismos y tumores); y los tóxicos (producidos normalmente por alcohol y
barbitúricos).

-Alteraciones cualitativas de la conciencia. Aquí se encontraría, en primer lugar, el

delirium, una alteración orgáni ca(traumatismos cerebrales, enfermedades
metabólicas, síndromes orgánicos cerebrales, consecuencia de intoxicaciones,
etc.) que implica un deterioro cognitivo global que no se explica por la existencia
de una demencia. En esta alteración de la conciencia se produce una disminución
para centrar, mantener o dirigir la atención (debido a las alteraciones atencionales,
puede ser difícil valorar las anomalías en otros procesos cognitivos), alteraciones
en la memoria (especialmente la memoria reciente), desorientación (temporal y
espacial), alteraciones en el lenguaje y pensamiento (pensamiento desorganizado,
lenguaje irrelevante o incoherente) y alteraciones perceptivas (alucinaciones e
ilusiones). También puede haber alteraciones del ciclo vigilia-sueño y anomalías
en el comportamiento psicomotor. Este trastorno se presenta en un corto espacio
de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. En la exploración de este tipo de
pacientes es conveniente hacer preguntas breves, orientarles con frases sencillas y
dar explicaciones simples y repetidas de quiénes son y de lo que están haciendo
(Kaplan y Sadock, 1997). Un caso especial es el originado por abstinencia
alcohólica, el delirum tremens, que se suele acompañar de afecto negativo,
agitación psicomotora, temblor, convulsiones, alucinaciones (visuales, táctiles y
auditivas), y errores ilusorios en el reconocimiento del entorno, pensamiento
incoherente y confuso e hiperactividad neurovegetativa (taquicardia, hipertensión,
taquipnea, fiebre, diaforesis, etc.).

Por su parte, la confusión se caracteriza, sobre todo, por alteraciones

54
cognitivas, entre las que destaca la alteración en la claridad y coherencia del
pensamiento, dándose también lentitud perceptiva (dificultad para captar los
cambios en el ambiente), desorientación que varía en su gravedad, alteraciones
en la atención y concentración y, a veces, también somnolencia más o menos
manifiesta. La expresión facial suele ser de sorpresa o extravío. Aparece
fundamentalmente en trastornos orgánicos (trastornos metabólicos,
enfermedades sistémicas, trastornos del sistema nervioso central, intoxicación
por drogas o medicamentos, etc.), pero también puede presentarse en la
esquizofrenia, trastornos afectivos psicóticos, etc.

En los estados crepusculares se produce una restricción de la conciencia y

una ruptura en la continuidad de la misma y en la conducta ordenada. Este
término suele referirse normalmente a una condición orgánica (especialmente,
epilepsias del lóbulo temporal, aunque también puede darse en otros estados
orgánicos sin epilepsia). Es un estado normalmente transitorio, pero de
duración muy variable (desde horas hasta semanas), comenzando y
terminando de un modo súbito y derivando en muchas ocasiones en el sueño.
Se caracteriza por pérdida o estrechamiento de la conciencia, con un enfoque
exclusivo en determinadas vivencias interiores (el campo de la consciencia se
restringe a escasas ideas, a menudo acompañándose de alucinaciones o
delirios), aminoramiento o ausencia de la atención prestada al entorno,
disminución de las respuestas a estímulos externos y confusión en el curso del
pensamiento. Suele haber una importante obnubilación de la conciencia y
pueden aparecer alteraciones perceptivas (p. ej., alucinaciones), de
desorientación, afectivas y motoras (p. ej., automatismos), siendo frecuente
que se den actos violentos, inesperados, o explosiones emocionales, aunque
también puede ocurrir que la conducta sea tranquila y normal (aunque el
paciente se sienta desorientado y confuso). Seguidamente, se suele presentar
amnesia de lo ocurrido. La conciencia entre episodios puede ser normal o estar
deteriorada. En algunos casos puede ocurrir una fuga auténtica (no histérica),
que se suele denominar dromomanía, dromofilia o poriomanía y en la cual la
persona deambula durante algunas horas sin rumbo fijo (Gastó, en Vallejo,
1994). Por otro lado, hay que tener en cuenta que se pueden producir
alteraciones parecidas en algunos trastornos disociativos, especialmente en la
fuga disociativa o psicógena. Según Reed (1988), este tipo "afectivo" de estado
crepuscular suele ser una reacción emocional extrema a algún trauma
psicológico intenso, pero es bastante similar al que ocurre en los estados
orgánicos. Se trata de un estado disociativo prolongado, durante el cual la
persona puede realizar actividades complejas, como viajes inesperados. Puede

55
durar desde horas hasta días e, incluso, en algunos casos, años. Durante el
episodio la persona sufre amnesia total o parcial de su identidad, y tras la
recuperación, no recuerda el episodio de fuga. Las implicaciones forenses de
su diagnóstico son importantes, ya que puede usarse como defensa de
conducta violenta, para la que se muestra amnesia.

Los estados oniroides son estados semejantes a los sueños (tal y como
indica el término oniroide), pero aquí el individuo experimenta con especial
vividez, de un modo alucinatorio, escenas dramáticas y fantásticas, incluyendo
ilusorios reconocimientos de su entorno. A diferencia del delirium, aquí la
vivencia patológica es continua, vívida y coherente. El contenido de las
alucinaciones es consistente, tienen una cualidad narrativa y, a menudo, son
escénicas en su naturaleza; dependiendo del contenido puede reaccionar con
terror o con alegría, o diversión. Estas alucinaciones ocupan la total atención e
interés del individuo, aunque se les puede arrancar durante poco tiempo de su
estado hablándoles enérgicamente, manifestándose entonces perplejo,
desorientado, pero sin amnesia con respecto a lo vivenciado. Con respecto a
su actividad, o bien están sumidos en estupor o en una agitación muy intensa.
Los estados oniroides pueden aparecer en la epilepsia, en fases agudas de la
esquizofrenia, en intoxicaciones por medicamentos y también tras trastornos
del sueño, o tras una fatiga excesiva.

En el caso del estupor se produce una falta de reacción y atención al

ambiente (al menos en apariencia). El paciente está inmóvil, mudo y no
responde prácticamente a estímulos dolorosos, aunque es consciente en cierto
grado del ambiente ya que, una vez pasado el estado estuporoso, puede que
sea capaz de proporcionar informes sobre el mismo. Es un estado típico de
ciertas manifestaciones psicóticas (estupor catatónico) en las que muchas
veces va acompañado de la "flexibilidad cérea" (esquizofrenia catatónica).
También puede presentarse en algunos estados histéricos y en depresiones
melancólicas. Otro tipo de estupor es el "neurológico" que tiene un origen
orgánico y que suele considerarse como el estado antecedente inmediato al
coma (precoma o semicoma) (Gastó, en Vallejo, 1994). En este caso, hay falta
de respuesta al ambiente (no se emiten conductas intencionales espontáneas y
las ocasionales respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles), aunque el
paciente puede abrir sus ojos y es capaz de mirar a quien le examina. Puede
haber actividad motora estereotipada, movimientos temblorosos y reflejos
positivos de presión y succión.

56
 Por último, en la situación parasómnica de la conciencia, el paciente está
despierto, pero mudo e inmóvil; no se le puede inducir a reaccionar ni
verbalmente, ni sacudiéndole, etc. Pueden estar ausentes los movimientos de
huida y defensa, persistiendo en permanecer en posturas casualmente
adoptadas y conservando las funciones vegetativas esenciales (ritmo cardiaco,
respiración, etc.). Para diferenciarlo del coma y del estupor es necesario el
EEG, además de los hallazgos psicopatológicos y neurológicos. Se suele
presentar en sujetos con lesiones muy graves con déficit funcionales en el
pallium cerebral.

B) Alteraciones de la orientación

La orientación es una función que está íntimamente ligada a la memoria y a la

claridad o coherencia de la conciencia. Se trata de la capacidad de la persona para saber
quién es y quiénes son los demás, dónde está y en qué momento (hora, fecha, etc.).
Cuando se altera debido a una condición orgánica, suele ocurrir primero la desorientación
temporal, luego la espacial y, por último, la personal (también es frecuente que remitan
en orden inverso). Estas alteraciones son frecuentes en los estados confusionales, en los
síndromes amnésicos y otros trastornos neurológicos, aunque también puede encontrarse
en otros trastornos psicopatológicos, como las psicosis, los cuadros depresivos, etc.

-Desorientación temporal. Se evalúa preguntando a la persona en qué momento del

día se encuentra, el día de la semana, el mes, día del mes, año y estación. Los
grados más leves ocurren cuando la persona no es precisa en más de media hora
o, por ejemplo, en la duración de una entrevista. En los estados más graves,
puede no saber en qué día de la semana está, el período del día, el año, o incluso
las estaciones. Hay que tener en cuenta que los pacientes hospitalizados pueden
cometer algunos errores, especialmen teen el día del mes, debido, precisamente,
al proceso de hospitalización.

-Desorientación espacial. Se suele evaluar preguntando por el nombre del hospital o

de la clínica, la ciudad, la provincia, etc. en la que se encuentra la persona. En la
exploración de la orientación sobre el lugar no basta con que la persona diga el
nombre del lugar, sino que el clínico debe valorar si se comporta de forma
acorde. En este caso, la persona puede tener problemas para ubicarse en el
espacio, desconociendo dónde se encuentra o incluso siendo incapaz de encontrar
el camino, especialmente en sitios relativamente nuevos para él. La desorientación
temporal y espacial suelen ser evidencia de un estado mental orgánico (pueden
ser los primeros signos de un proceso demencial).

57
 -Desorientación personal. Aquí el paciente puede tener problemas para saber quién
es él mismo, o sus familiares, amigos, o aquellas personas que están en contacto
con él. Puede no recordar su propio nombre o el de otros, el lazo que les une a
otras personas, o el rol de los otros con respecto a él. La pérdida de conocimiento
del propio nombre o identidad ocurre en un estadio muy tardío del deterioro
orgánico.

C) Alteraciones de la atención

Hay que tener en cuenta que la atención puede verse alterada en una amplísima
variedad de trastornos psicopatológicos y neurológicos (depresión, manía, ansiedad,
esquizofrenia, trastornos orgánicos, etc.), por lo que estas anomalías no suelen tener
valor diagnóstico. Sin embargo, es muy importante su exploración, ya que su alteración
afecta a la capacidad de la persona para dar o recibir información, para trabajar, para
realizar actividades cotidianas (ver la televisión, leer, etc.), es decir, afecta de manera
importante a la vida de la persona (Gelder et al., 1991).

Desde los planteamientos psiquiátricos más clásicos, la atención se caracteriza por

estar íntimamente ligada a la concentración, entendiendo la atención como un proceso de
localización perceptiva que incrementa la "conciencia clara y distinta" de un núcleo de
estímulos. No obstante, desde estos planteamientos no se suele tener en cuenta otras
funciones y fases de la atención (vigilancia, selec ción, activación, etc.). Sin embargo,
una forma posiblemente más conveniente para hacer una clasificación de las anomalías
de la atención y que ayude a su exploración, es exponiéndolas en función de aquel
aspecto de la atención con el que estén más relacionadas. La siguiente clasificación sólo
es un intento por sistematizar didácticamente este confuso campo y está basada, aunque
con variaciones, en la que ofrece Reed (1988).

Alteracionesde la atención como concentración. Aquí se incluyen todas las

alteraciones que están, de algún modo, relacionadas con la fijación (ya sea
excesiva o esté ausente) de la atención sobre estímulos, objetos o situaciones. Por
un lado estaría la hiperconcentración, es decir, el exceso de concentración sobre
un aspecto, tema, vivencia, etc. Esta alteración ha recibido diversos nombres; por
ejemplo, Scharfetter (1979) habla de estrechamiento de la atención, Gastó (en
Vallejo, 1994) de inatención (incapacidad para cambiar el foco de la atención, la
persona parece distraída o ensimismada, como si estuviera sólo atenta a sus
contenidos mentales), y Reed (1988) de ausencia mental. Este último término
alude a un tipo de experiencia que no puede considerarse como indicador de
psicopatología. La persona se encuentra demasiado ensimismada en sus propios

58
 pensamientos (exceso de concentración) y no atiende a otra información externa
que habitualmente es accesible, aunque sí que es capaz de atender a otras
actividades relacionadas con sus pensamientos. Se podría considerar como un
fenómeno de umbral: el nivel de atención es bajo para aquellos estímulos que
resultan distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos) (Reed,
1988). Este tipo de problemas, además de poder estar presente en personas sin
psicopatología, suele encontrarse en trastornos afectivos, trastorno obsesivo, en
pacientes delirantes, etc.

En el otro extremo de este continuo se situaría la falta de concentración.

Este tipo de problemas está presente en una gran variedad de trastornos
psiquiátricos y en otras muchas condiciones físicas, como fatiga extrema,
necesidad de dormir, estados de desnutrición, etc. Scharfetter (1979)
denomina a esta alteración falta de atención y trastorno de la concentración
(incapacidad o capacidad disminuida para prestar atención persistentemente a
una determinada actividad, objeto o vivencia, que lleva consigo una intensa
distraibilidad y falta de concentración; el grado más intenso de distraibilidad y
la ausencia completa de atención lo denomina "aprosexia"). Esta alteración se
suele evaluar pidiendo al paciente que reste 7 a 100 y continúe restando 7 al
resultado. Se toma en consideración tanto el tiempo como los errores
cometidos. Si se produce una mala ejecución, hay que valorar si se debe a una
falta de habilidades aritméticas y, en ese caso, pedirle otra tarea, como
deletrear palabras hacia delante y hacia atrás, decir los meses del año al revés,
etc.

Otra alteración de la atención como concentración la constituye la laguna

temporal (Reed, 1988), que tampoco se puede considerar una experiencia
mórbida. Un ejemplo claro sería el del conductor, que yendo por la autopista,
de repente "se da cuenta" que no recuerda nada de lo que ocurrió durante una
parte del trayecto y, sin embargo, era él quien conducía. Pero, aunque parece
que la persona presenta una "laguna en el tiempo", ya que la experiencia se
suele describir en términos de tiempo (o distancia), sería mejor considerarla
como una laguna en la capacidad de alerta o de alta atención consciente (Reed,
1988).

Alteracionesen la atención como selección. Por atención selectiva se entiende la

capacidad para separar los estímulos relevantes de los irrelevantes. Se trataría de
la capacidad para seguir una fuente de información cuando hay otras muchas que
compiten por atraer la atención. Alteraciones en la atención selectiva se pueden

59
 encontrar en muchos y diversos trastornos. De hecho, la expresión más común de
esta alteración, la distraibilidad, es un síntoma frecuente en una amplia variedad
de cuadros psicopatológicos, que incluyen, por ejemplo, los episodios maníacos,
la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, etc.

-Alteraciones en la atención como activación. La activación está relacionada con la

localización de la atención y con el grado o intensidad de ésta. En las situaciones
que implican peligro o amenaza, se producen tanto cambios corporales como
cambios en los procesos cognitivos (Reed, 1988). Normalmente, la activación
provoca un estrechamiento del foco atencional (hiperconcentración), pero éste es
selectivo, tendiéndose a abandonar la información periférica en favor de la
información central, y originándose lo que se ha denominado "visión en túnel".
Además, las señales de peligro demandan toda la atención, por lo que se
desatiende al resto de la información. Es decir, la capacidad atencional se reduce
drásticamente con el correspondiente deterioro de la conducta, que se vuelve
poco adaptativa. Esto sería lo que ocurre, por ejemplo, en los ataques de pánico,
en los que la persona localiza toda su atención en aquellas señales que considera
peligrosas.

Alteracionesde la atención como vigilancia. Por vigilancia se puede entender tanto un

estado de alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio, como un tipo de
dedicación atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar el estado del
individuo, denominándose tareas de vigilancia a aquéllas de larga duración en las
que se debe detectar un estímulo de aparición infrecuente. Alteraciones en la
atención como vigilancia se pueden encontrar en los trastornos esquizofrénicos,
episodios maníacos, y otras psicosis y estados orgánicos. Por otro lado, la
vigilancia excesiva o hipervigilancia también se ha estudiado en pacientes con
trastornos de ansiedad generalizada. Según M.Eysenck, en estos trastornos la
hipervigilancia se puede manifestar de diversos modos:

1.Hipervigilancia general, que se demuestra por una tendencia a atender a cualquier

estímulo irrelevante para la tarea que se presenta (lo que también implicaría
distraibilidad).

2.Una tasa elevada de escudriñamiento ambiental, que implica numerosos

movimientos oculares rápidos en el campo visual.

3.Hipervigilancia específica, que se demuestra por una tendencia a atender

selectivamente a estímulos relacionados con la amenaza antes que a estímulos
neutrales.

60
 4.Un ensanchamiento de la atención antes de la detección de un estímulo
sobresaliente (p. ej., estímulo amenazante relevante a la tarea, etc.).

5.Un estrechamiento de la atención cuando se procesa el estímulo sobresaliente

(ocurriendo aquí lo que antes se comentaba en las alteraciones de la atención
como activación).

2.3.4. Exploración de la memoria

La memoria no sólo supone el almacenamiento de los conocimientos sobre uno

mismo y sobre el mundo, sino que también es el sustento de la continuidad de nuestra
vida mental y de nuestra identidad. El funcionamiento de la memoria descansa en otros
procesos previos, siendo fundamentales el estado de alerta y los procesos atencionales,
por lo que si el paciente se queja de su memoria será necesario delimitar si hay otro
proceso responsable. Su exploración resulta imprescindible en los trastornos
neurológicos, pero también en otros trastornos mentales, especialmente los disociativos,
dado que la memoria se ve profundamente afectada por los acontecimientos con una
fuerte carga emocional.

Desde la tradición psicopatológica más clásica se viene utilizando una serie de

términos, aunque poco precisos, para tener en cuenta en su exploración. Éste es el caso
de los términos de las memorias inmediata, reciente y remota. La memoria inmediata
(información registrada en los segundos previos) interviene en la función del registro y se
relaciona con los procesos de atención, percepción y conciencia. La prueba típica para su
exploración es la repetición de dígitos. La memoria reciente (información registrada en
los minutos, horas o días inmediatamente anteriores) interviene en la función de
consolidación y es fundamental para la orientación espacio-temporal. En su exploración
se puede utilizar la prueba del objeto escondido (esconder un objeto delante del paciente,
seguir con otras actividades y finalmente preguntarle en qué lugar se escondió el objeto),
o preguntas del tipo "¿qué cenó ayer?". Por último, en la memoria remota (información
antigua) se acumulan los conocimientos tanto biográficos como generales, y se suele
explorar preguntando (y obviamente, verificando, para descartar el fenómeno de la
confabulación) por la propia vida del paciente o por acontecimientos históricos y de
cultura general. Una forma sistemática de evaluar estos aspectos junto con la capacidad
de orientación son las 10 preguntas de Kahn (citado en Kaplan y Sadock, 1997):

1.¿Cuál es el nombre de este lugar?

2.¿Dónde está ubicado? ¿Cuál es su dirección?

61
 3.¿Qué día de la semana es?

4.¿En qué mes estamos?

5.¿En qué año estamos?

6.¿Qué edad tiene?

7.¿En qué mes nació?

8.¿En qué año nació?

9.¿Quién es el presidente del Gobierno?

10.¿Quién fue el presidente anterior?

Por su parte, la psicología cognitiva ha aportado una terminología más precisa en el

estudio del funcionamiento de la memoria. Así, se diferencia por un lado la memoria
inmediata o sensorial cuya duración es de milisegundos y almacena las características
más físicas del estímulo. En la memoria a corto plazo (MCP), la información puede
retenerse hasta cerca de un minuto (unos 30 segundos), y actualmente se conceptualiza
como memoria de trabajo. Se considera memoria a largo plazo (MLP) cuando el
intervalo de retención entre la presentación del material y su recuperación es a partir de
un minuto; en ella se distinguen las pruebas de memoria reciente o inmediata (hasta 10
minutos) y pruebas de memoria demorada (retención a partir de 10 minutos). Aunque la
distinción es polémica, en la MLP se suelen diferenciar la memoria episódica
(autobiográfica, contenidos contextualizados) y la memoria semántica (conceptual,
conocimiento general). Actualmente, hay más interés en las diferencias entre el
conocimiento declarativo, el "saber qué", es decir, el conocimiento al que se tiene acceso
consciente, y el conocimiento de procedimientos, "el saber cómo", es decir, el
conocimiento del que no se tiene acceso consciente y su presencia sólo se demuestra a
través de algún tipo de conducta, como las habilidades motoras y automáticas. Por otra
parte, también hay mucho interés en las diferencias entre la memoria explícita (recuerdo
intencional) y la memoria implícita (recuerdo incidental). La memoria implícita es el
recuerdo consciente de alguna información previa. Se evalúa a través de las pruebas
directas de memoria, las cuales se caracterizan por la instrucción concreta en el momento
de la evocación de que el individuo rememore el material que previamente aprendió.
Ejemplos típicos de pruebas directas de memoria son el recuerdo libre, el guiado o el
reconocimiento. La memoria implícita es un recuerdo sin consciencia de que se está
evocando un recuerdo, es decir, no se requiere que el individuo recuerde ninguna

62
experiencia en concreto; no se provoca un recuerdo intencional. Se evalúa con pruebas
indirectas de memoria en las que, en la instrucción en el momento de la evocación, no se
menciona que se trata del material que previamente se presentó; es decir, se buscan
pruebas de que los sucesos previos tienen alguna influencia sobre la prueba presente.
Ejemplos de tareas indirectas de memoria son las pruebas de conocimiento de
procedimientos, o pruebas de conocimiento perceptivo. Finalmente, es conveniente
diferenciar entre recuerdo, que implica la reproducción de información desde la memoria,
y reconocimiento, que implica identificación del apareamiento entre la información
almacenada y la información nueva y que conlleva la sensación de familiaridad.

En definitiva, en esta área es necesario explorar qué tipo de memoria está afectada
(sensorial, MCP, MLP), el tipo de información que se olvida (acontecimientos de la
propia biografía, conocimiento declarativo, etc.), el acceso a la consciencia de los
recuerdos, y el impacto que la pérdida de memoria está teniendo en la persona.

No es fácil plantear una clasificación de los trastornos de la memoria dado la

complejidad de funciones y dimensiones que contempla; por ello aquí se optará, pese a
todas sus limitaciones, por la división entre alteraciones cuantitativas y cualitativas.

A) Alteraciones cuantitativas

Desde un punto de vista cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la cantidad de

recuerdos que la persona puede evocar, hay que destacar la hipermnesia y la amnesia (o
hipomnesia, término más adecuado, dado que sólo excepcionalmente se produce una
ausencia total de recuerdos). La hipermnesia se refiere a la afluencia excesiva de
recuerdos. Si bien se puede producir en situaciones no mórbidas (como por ejemplo, el
fenómeno del "libro de la vida", es decir, el recuerdo a gran velocidad de todo lo vivido
que se puede producir en situaciones en los que la persona cree que va a morir), también
se puede producir en otros contextos psicopatológicos, como en los cuadros
hipomaníacos, los de estrés postraumático, en el inicio de algunas intoxicaciones de
sustancias, o las exhibiciones memorísticas que se pueden presentar en el autismo o en
determinados tipos de retraso mental. En este contexto cabe mencionar los recuerdos
parásitos, es decir, la persistencia desmedida de ciertas vivencias del pasado. Si son
vivencias agradables no ocasionan problemas, pero si lo vivido fue vivenciado como una
mala experiencia, el individuo intenta infructuosamente resistirse a ello. Lo molesto del
recuerdo parásito es su carácter intrusivo. Pueden ir acompañados de imágenes parásitas
(con una mayor riqueza sensorial) o estar presentes de manera abstracta.

Por lo que se refiere a la amnesia hay que diferenciar, en función de la secuencia

63
temporal de lo olvidado, la amnesia anterógrada, de la amnesia retrógrada. La amnesia
anterógrada, también llamada de "fijación", se caracteriza por una incapacidad de
recordar la información que ocurre con posterioridad al comienzo de los factores que
causan la amnesia (p. ej., traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro-vascular,
etc.); es decir, no se puede adquirir nueva información. Este fenómeno se puede
evidenciar en el hecho de que el examinador se tenga que presentar cada vez que evalúa
al paciente, puesto que éste ya no le recuerda. Por el contrario, en la amnesia retrógrada,
también llamada de "evocación", la incapacidad de recordar se circunscribe a los
acontecimientos que ocurrieron antes del traumatismo. Puede seguir un gradiente
temporal acorde con la ley de Ribot que establece que los recuerdos más remotos son los
más resistentes al olvido; es decir, se va perdiendo información progresivamente hacia
atrás, empezando por lo más reciente, preservándose mejor los recuerdos más antiguos.
Ello quiere decir que la vida del paciente puede quedar detenida en una época pasada, la
cual aún recuerda, pero más allá de una fecha hacia delante es como si nunca hubiese
existido. Así, un paciente puede relatar como hechos de actualidad acontecimientos que
pasaron hace quince años, incluyendo los personales, como afirmar que tiene novia, pese
a que hace varios años que ya se había casado. La amnesia retrógrada puede ser lacunar
(cuando lo olvidado se circunscribe a un período de tiempo), más típicas del síndrome
amnésico, o selectiva (cuando lo olvidado se circunscribe a un tema), más habitual en las
amnesias funcionales.

La presencia de amnesia retrógrada y, sobre todo, anterógrada, es indicio de

sospecha del llamado síndrome amnésico, es decir, a las pérdidas de memoria debidas a
lesiones cerebrales y con lucidez de conciencia. Sin embargo, como fenómeno de olvido
de infor mación, también puede aparecer en otros cuadros que no presentan dichas
lesiones y que, tradicionalmente, se ha denominado amnesias psicógenas, funcionales o
disociativas. Por tanto el clínico ha de estar especialmente atento a las características de
las pérdidas de memoria en uno y otro caso.

B) Alteraciones cualitativas. Paramnesias

Hay una gran variedad de distorsiones de la memoria mórbidas y no mórbidas

(fenómeno de la punta de la lengua, la sensación de conocer, etc.). Aquí se expondrán
sólo las mórbidas. Dentro de las distorsiones, se suelen distinguir entre las del recuerdo y
las del reconocimiento.

-Distorsiones del recuerdo. En la verificación de tareas, se produce una memoria

atenuada de aquellas actividades que se realizan rutinariamente (p. ej., cerrar la
puerta con llave), y que puede llegar a ser un suplicio para la persona que tiene

64
 complejos rituales que cumplir, como es el caso de las compulsiones de algunos
pacientes obsesivos (en el sentido de si lo han hecho o no).

Otra manera en que el recuerdo puede estar distorsionado se ejemplifica

en las falsificaciones de la memoria: confabulación y pseudología fantástica. La
confabulación se trata de una fabricación de recuerdos para rellenar lagunas
mnésicas que se da en el síndrome amnésico con estado de conciencia lúcida,
en las que el paciente puede inventarse recuerdos sin intención de mentir, al
intentar dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad en sus
recuerdos (o narrar recuerdos auténticos pero mal contextualizados). Muchas
veces se puede observar que el paciente va improvisando sobre la marcha para
intentar dar respuesta de sus actividades cotidianas o su ocupación habitual.
Un tipo especial de confabulación es la ecmnesia (Gradillas, 1998) cuando el
paciente, literalmente, revive recuerdos del pasado como si aquellos sucesos
estuvieran sucediendo en el tiempo actual, como por ejemplo en el Alzheimer,
cuando una paciente cree que todavía es una niña y sale al portal a esperar a
su papá. Sin embargo, algu nos autores lo consideran y denominan como
delirio ecmnésico (Polaino, 1991).

Por otra parte, se reserva el término pseudología fantástica para cuando

los recuerdos inventados están motivados por necesidades afectivas del
paciente (excusas, darse importancia, ser el centro de atención y necesidad de
aprobación). Se trata de hechos totalmente inventados o fantaseados (que
pueden llegar a creerse ellos mismos). Por lo general estas "mentiras" suelen
ser fácilmente detectables porque parecen bastante imposibles y cuanto más
detalles se les piden, más increíble se convierte la historia. La temática de sus
invenciones, al contrario que en la confabulación, no cambia continuamente y
es más elaborada. A veces se les puede confrontar con la realidad de lo que
están contando y reconocer la falsedad del mismo, pero es probable que se
vean de nuevo inclinados a generar nuevas fantasías, como sucede en cuadros
histéricos y trastornos facticios.

Por último, mencionar que en este apartado también podrían clasificarse

una serie de experiencias psicopatológicas que combinan el recuerdo con la
temática delirante (recuerdos delirante, robo del recuerdo, etc.), que se
comentarán en el apartado de los delirios.

Distorsionesdel reconocimiento. Dentro de las distorsiones de la memoria en cuanto a

reconocimiento, cabe mencionar a las experiencias de déjá vu/déjá vecu (ya

65
visto/ya vivido), es decir, tener la sensación de que ya se ha visto o vivido algo,
aun a sabiendas de que es la primera vez que se está experimentando. Este
fenómeno puede darse en personas sin psicopatología y también en situaciones de
despersonalización y condiciones de fatiga.

En la paramnesia reduplicativa, pese a que la situación actual es

completamente nueva, el paciente cree, por ejemplo, que el lugar en el que
ahora se encuentra es exactamente igual a otro en el que ya estuvo, y que
ambos lugares existen paralelamente en distintos puntos espaciales. Si esta
paramnesia se combina con delirios, la comprobación de realidad está alterada
y estos falsos reconocimientos acaban incorporándose al delirio. Por último, en
cuanto a los falsos reconocimientos positivos, cabe mencionar a los fal sos
reconocimientos que se pueden dar en algunos pacientes con síndrome de
Korsakoff y cuadros delirantes, consistentes en que el paciente reconoce a las
personas que le rodean, pese a que no las ha visto nunca antes.

En cuanto a los falsos reconocimientos negativos, hay que mencionar al

jamais vu (nunca visto). Al contrario que en el caso de la experiencia del "ya
visto", en este fenómeno el individuo, aunque conoce y recuerda una situación
o lugar, lo experimenta sin ninguna sensación de familiaridad. Es menos común
en la población sin psicopatología y puede darse en la anticipación de las crisis
epilépticas. También como falso reconocimiento positivo se encuentra la
criptomnesia, es decir, recuerdos que no son experimentados como tales, sino
que la persona cree que es una experiencia original vivida por primera vez y de
creación propia, o en otras palabras, la sensación de familiaridad está ausente.
Este tipo de experiencia suele darse con contenido fundamentalmente
semántico.

Finalmente, en este apartado hay que resaltar a la agnosia, la cual

representa la esencia de la falta de reconocimiento. Siempre se da en el
contexto de un daño cerebral. En la agnosia, el paciente puede analizar las
características individuales de un objeto a través de su exploración en una
modalidad sensorial, pero es incapaz de sintetizarlas en un concepto común, es
decir, no reconoce al objeto como tal. Aunque las agnosias están circunscritas
a modalidades sensoriales concretas, los órganos de los sentidos no están
afectados (puesto que puede percibir los atributos individuales del objeto).
Tampoco se trata de que no se posea el rótulo verbal que conceptualiza al
objeto, puesto que se puede reconocer al mismo objeto si se permite explorarlo
a través de otros sentidos. Las agnosias se clasifican en función de la

66
 modalidad sensorial que esté implicada. La agnosia visual es la incapacidad de
reconocer un objeto por la vista. Suelen estar dañados los lóbulos occipitales.
Hay varias modalidades: la agnosia para los colores, para los signos gráficos
(alexia sensorial) o para los números (alexia numérica). La prosopagnosia es
una agnosia visual en la que no se reconocen las fisionomías familiares. En el
caso de la simultagnosia, el paciente es incapaz de reconocer una composición,
aunque pueda ¡den tificar cada uno de sus elementos. En las agnosias auditivas
el paciente no puede reconocer el significado de lo que oye. Las lesiones
suelen estar ubicadas en el lóbulo temporal izquierdo. Aquí destacan la afasia
sensorial o de Wernicke (no reconocer el significado de las palabras) y la
amusia (no reconocer sonidos musicales). Por último, las agnosias táctiles son
la incapacidad de reconocer los objetos a través del tacto. El daño suele estar
ubicado en las áreas de Brodmann.

La somatoagnosia constituye un tipo especial de agnosia en la que no se

reconoce alguna parte del cuerpo o su orientación. Aquí destacan la
autopagnosia (incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo de las de
otro) y la agnosia digital (incapacidad para distinguir entre sí los propios
dedos).

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

La exploración de la percepción y de las imágenes mentales es un apartado

imprescindible para evaluar el grado de contacto que el paciente mantiene con la realidad.
En su presentación más extrema, cuando la persona dice percibir objetos que no existen
en realidad, se evidencia una anomalía grave en el proceso de diferenciar las imágenes
mentales que proceden de una estimulación inmediata de las que el individuo ya tiene
almacenadas en su mente, es decir, de un déficit en los procesos de supervisión de
realidad, siendo uno de los síntomas indicativos de psicosis. Por otra parte, en las
alteraciones perceptivas también se puede poner de manifiesto el tono emocional en el
que se encuentra la persona. Por tanto, en la exploración de esta área habrá que estar
atento a las experiencias perceptivas de la persona, su relato y significado, y al impacto
que tienen en el paciente y en su modo de comportarse. En este apartado se seguirá la
clasificación propuesta por Belloch, Baños y Perpiñá (en Belloch et al., 1995) en la que
se diferencian las distorsiones de los engaños perceptivos.

A) Distorsiones perceptivas

Son alteraciones de la percepción que se producen a partir de un estímulo accesible a

67
los órganos sensoriales que, sin embargo, se percibe de un modo distinto al que cabría
esperar según las características del propio estímulo.

-Alteraciones de la percepción en la intensidad del estímulo. En este apartado

destacan las hipoestesias (todo se percibe con menor intensidad, p. ej., en algunos
pacientes deprimidos), las hiperestesias (la percepción de los estímulos es
exageradamente alta, p. ej., en estados tóxicos; cuando la hiperestesia se
circunscribe a los estímulos auditivos se denomina hiperacusia) y las anestesias
(ausencia absoluta de percepción de intensidad estimular). Cuando se trata de
percepción del dolor hay que sustituir el sufijo - estesia por el de - algesia.

Alteracionesde la percepción en la cualidad del estímulo. Se refiere a la mayor o

menor nitidez y detalle de las percepciones, o incluso cambios en el color. Suelen
presentarse en los estados de intoxicación de ciertas drogas y medicamentos,
lesiones neurológicas y trastornos del estado de ánimo (todo se percibe más
amortiguado, menos luminoso en algunos cuadros depresivos, o más vivo y
radiante en algunos cuadros maníacos).

-Alteraciones de la percepción del tamaño o la forma del estímulo. Las dismorfopsias

son alteraciones en la percepción de la forma y las dimegalopsias del tamaño. Con
respecto a estas últimas, se diferencian las micropsias y las macropsias (o
megalopsias) en función de si los objetos se perciben más pequeños (o lejanos) o
más grandes (o cercanos) de lo que realmente son. Estas alteraciones se producen
en la totalidad de lo que el individuo esté mirando en ese momento. La distorsión
afecta a todo aquello que se ponga en su campo de visión, no sólo a un objeto
concreto. Estas distorsiones suelen ser muy típicas en estados de intoxicación de
ciertas sustancias (como la mescalina) y en trastornos neurológicos.

-Alteraciones en la integración perceptiva. La escisión perceptiva consiste en que el

objeto se fragmenta en sus componentes (p. ej., la experiencia de ver, por una
parte, a una persona que mueve los labios, y por otra, oír lo que está diciendo,
pero como si ambos hechos no tuvieran relación, con lo cual la persona se queja
de estar saturada con dos fuen tesde estimulación inconexas). Cuando esta
percepción fragmentada se limita a las formas se denomina morfolisis, y cuando
hay una escisión entre forma y color se utiliza el término metacromía. La
aglutinación es una experiencia opuesta a la escisión, en la que las distintas
cualidades sensoriales de diversas fuentes de estimulación dan lugar a una única
experiencia perceptiva, como por ejemplo, la sinestesia, en la que una sensación
se asocia a una imagen que pertenece a un órgano sensorial diferente (p. ej., ver

68
 colores cuando se escucha música). Todos estos fenómenos suelen ser frecuentes
en intoxicaciones, lesiones neurológicas y en la esquizofrenia.

Alteracionesen la estructuración de estímulos ambiguos. En ese subapartado destacan

las ilusiones, que son percepciones equivocadas de un objeto concreto, es decir,
percepciones que no se corresponden a las características objetivas de un
estímulo particular. La ilusión se explica por la tendencia psicológica a organizar
nuestras percepciones en un todo significativo e incluye desde fenómenos como
las figuras reversibles, hasta experiencias más cotidianas como "oír" pasos que
nos siguen en una calle solitaria, o "ver" a una persona a la que esperamos desde
hace media hora. Como tipos especiales de ilusiones destacan las pareidolias, en
las que la persona organiza y da un significado a un estímulo desestructurado
("ver" borreguitos en las nubes) y la sensación de presencia, experiencia en la
que, a pesar de que la persona sabe que está sola en la habitación, no puede
evitar tener la sensación de que hay alguien. Este tipo de experiencias, además de
darse en personas sin psicopatología, se puede manifestar en una amplia variedad
de trastornos psicopatológicos.

B) Engaños perceptivos

Se trata de alteraciones de la percepción que se caracterizan por no fundamentarse

en estímulos realmente existentes en ese momento, que se activan o mantienen pese a
que el estímulo que produjo la experiencia perceptiva inicial ya no está físicamente
presente, y que coexisten con el resto de percepciones "normales".

Engaños perceptivos, fuera de las experiencias alucinatorias, son las imágenes

anómalas o pseudopercepciones, es decir, imágenes mentales que se producen en
ausencia de los estímulos que las pueden activar, o bien que se mantienen a pesar de que
el estímulo que las produjo ya no esté físicamente presente. Dentro de este apartado
destacan las imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas, que antiguamente se denominaban
alucinaciones fisiológicas. Se trata de imágenes que aparecen en estados de
semiconsciencia entre la vigilia y el sueño (las hipnopómpicas asociadas al despertar y las
hipnagógicas asociadas al adormecimiento). Estas experiencias son comunes en la
población normal (p. ej., oír el timbre del despertador antes de que éste suene), aunque
también pueden aparecer en la población clínica. Por lo general, la persona es consciente,
cuando recobra un nivel adecuado de alerta, de lo irreal de tales imágenes. Otro tipo de
pseudopercepciones son las imágenes alucinoides, imágenes de gran plasticidad a las
cuales el individuo no les otorga juicio de realidad, que pueden darse en el espacio negro
de los ojos cerrados (fenómeno de Müller o imágenes de la fiebre), o en el espacio

69
externo a consecuencia del uso de drogas (fantasiopsias). Las imágenes mnésicas son
recuerdos de imágenes sensoriales que pueden presentarse de un modo transformado,
muchas veces a voluntad. Las imágenes eidéticas son un tipo especial de imagen mnésica
consistentes en representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan como
fijadas en la mente de la persona, siendo absolutamente consciente de lo subjetivo de su
naturaleza. Por último, las imágenes parásitas son una especie de imágenes perseveradas
(también llamadas palinopsia) ya que, aunque fueron originadas por un estímulo o
situación concretos, cuando surgen estas experiencias la fuente de estimulación ya no
está presente. Suelen desaparecer cuando el individuo centra su atención en ellas. Una
variante de imagen parásita es la imagen intrusiva u obsesiva que, al contrario de la
anterior, no desaparece aunque la persona focalice su atención en ella, como por
ejemplo, las canciones que se repiten una y otra vez en la cabeza ante la desesperación
de quien quiere deshacerse de ellas.

Dentro del apartado de engaños perceptivos se encuentra la alucinación, que los

autores actuales la suelen definir como una experiencia similar a la percepción que se
produce en ausencia del estímulo apropiado para producir tal percepción, con toda la fuer
za e impacto de una percepción real, y que no puede ser dirigida o controlada por quien
la está experimentando.

Las alucinaciones difieren en su grado de complejidad: las hay simples o elementales

(murmullos, resplandores, etc.) y complejas (voces, conversaciones, objetos, etc.). Se
dan en todas las modalidades sensoriales. Las alucinaciones auditivas pueden ser simples
- acoasmas - (más frecuentes en trastornos mentales orgánicos) o complejas (más
frecuentes en esquizofrenia y cuadros afectivos). La nitidez y claridad con la que se oyen
los sonidos puede ser muy variables. Las voces pueden ser familiares o desconocidas. Se
pueden dirigir al paciente en segunda persona (más frecuente en los cuadros afectivos) o
en tercera persona, comentando sus acciones o sus pensamientos (más frecuente en la
esquizofrenia). Las alucinaciones imperativas son aquellas en las que las voces dan
órdenes al paciente. El eco del pensamiento es la alucinación auditiva consistente en oír
los propios pensamientos en voz alta. De manera similar, el eco de lectura consiste en oír
en voz alta lo que se está leyendo en silencio. Ambas experiencias se acompañan de la
angustia de quien está convencido de que todo el mundo puede oír y saber lo que pasa
por su cabeza. En general, las alucinaciones auditivas suelen ser más características de la
esquizofrenia y de los trastornos afectivos.

Las alucinaciones visuales también pueden ser simples (fotopsias o fotomas) o

complejas. Se pueden ver determinados objetos o "personajes" muy pequeños
(alucinaciones liliputienses) o muy grandes (alucinaciones gulleverianas) y que hay que

70
diferenciar de las macrospsias y micropsias comentadas en las distorsiones, pues en el
caso de estos engaños, el objeto alucinado (enano o gigante) coexiste con un campo
visual que permanece normal. La autoscopia consiste en verse uno mismo como un
doble reflejado en un cristal con un aspecto gelatinoso y transparente. Por el contrario,
en la autoscopia negativa, el paciente no se ve a sí mismo cuando su imagen se refleja en
un espejo. En general, las alucinaciones visuales son más frecuentes en trastornos
mentales orgánicos.

Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las anteriores y suelen indicar
organicidad (p. ej., precediendo el ataque epiléptico), aunque también pueden presentarse
en la depresión y en la esquizofrenia. Los olores alucinados suelen ser siempre
desagradables (gas, podrido, etc.). A veces se acompañan de alucinaciones gustativas.

Las alucinaciones táctiles o hápticas pueden ser activas, en las que el paciente toca
un objeto inexistente, o pasivas, en las que el paciente se siente tocado, pellizcado,
quemado, etc. Un tipo especial de alucinación táctil es la fornicación, consistente en la
sensación de que pequeños insectos van reptando por debajo o por encima de la piel, una
alucinación muy frecuente en el delirium tremens, la psicosis cocaínica y otros estados
orgánicos. Las sensaciones hápticas pueden ser de varias modalidades: térmicas
(sensación de calor o frío), hídricas (sensación de flujo de fluidos), etc.

Las alucinaciones somáticas (también denominadas cenestésicas o viscerales) se

refieren a sensaciones que el paciente considera como procedentes del interior de su
cuerpo y suelen ser bastante peculiares: sentirse petrificado por dentro o hueco, que se va
deformando o desfigurando, etc. Suelen asociarse a explicaciones que el paciente da para
interpretar sus sensaciones y, por tanto, con delirios extravagantes, como el delirio
zoopático en el que la persona está convencida de que, por ejemplo, hay un animal que
vive y se arrastra en su interior.

Por último, por lo que se refiere a las modalidades sensoriales, las alucinaciones
cinestésicas son las que se refieren a la percepción del movimiento de ciertas partes del
cuerpo que realmente no se mueven (los brazos se levantan, las piernas tiemblan o se
retuercen). Pueden darse en la esquizofrenia, pero son más frecuentes en los trastornos
neurológicos.

Por otra parte, también hay que considerar otras experiencias perceptivas que no
son, estrictamente hablando, alucinaciones, puesto que no acaban de cumplir sus criterios
y las podríamos considerar como variantes de la experiencia alucinatoria: las
alucinaciones funcional, refleja, extracampina y la pseudoalucinación. Por lo que se
refiere a la alucinación funcional, se trata de una experiencia perceptiva en la que un

71
mismo estímulo provoca, al mismo tiempo, una percepción normal y una alucinación en
la misma modalidad sensorial. Cuando el estímulo cesa, ambas percepciones finalizan (p.
ej., oír insultos cuando el agua corre por el grifo; se cierra el grifo y ya no se oye ni el
agua ni las voces). Pueden estar presentes en la esquizofrenia. El caso de la alucinación
refleja es algo diferente, ya que un estímulo produce al mismo tiempo una percepción
normal y una alucinación, pero en distinta modalidad sensorial (p. ej., el paciente oye que
una persona tose y siente que su pierna la sacude una corriente eléctrica). Tanto en la
funcional como en la refleja, el paciente encuentra una conexión entre ambos sucesos.
Por su parte, la alucinación extracampina es una experiencia alucinatoria que se
experimenta fuera del campo perceptivo plausible (p. ej., aunque el paciente está mirando
de frente, afirma que puede ver al diablo que se encuentra sentando detrás). Por último,
el término pseudoalucinación se ha utilizado en la literatura con un doble significado. Por
una parte, hace referencia a aquellas experiencias alucinatorias en las que la persona
otorga juicio de realidad a lo que percibe, como en la verdadera alucinación, pero a
diferencia de ésta, la persona ubica el origen de la experiencia al espacio subjetivo interno
y no en el exterior. El ejemplo prototípico de pseudoalucinación, en este sentido, es
cuando el paciente relata que oye voces que son tan reales, claras y nítidas como la
conversación que está manteniendo con el examinador, pero que las oye dentro de su
cabeza, no fuera, y sólo él las puede oír. De hecho, muchas veces los pacientes
completan el relato de esta experiencia comentando que lo oyen con el oído "interior" (o
lo ven con su ojo "interior"). Por otra parte, también se utiliza el término
pseudoalucinación para la experiencia en la que la persona percibe algo, es decir, le da
juicio psicológico, pero no le otorga juicio de realidad, es decir, sabe que es producto de
su imaginación. En este sentido, uno de los ejemplos más comentados son las
"alucinaciones de viudedad", en las que la persona puede oír la voz del cónyuge fallecido,
o verle claramente sentado en su sillón favorito, aunque sabe que tales percepciones no
son reales. A diferencia del otro significado de pseudoalucinación, estas experiencias
pueden darse en momentos de crisis en personas sin trastornos mentales.

Para terminar, un breve comentario con respecto al término alucinosis. Este vocablo,
aunque ya no figura como tal en la cuarta edición del DSM, hacía referencia al síndrome
mental orgánico caracterizado por la predominancia de alteraciones perceptivas (bien
visuales en el caso de los alucinógenos, bien auditivas, en el caso del alcohol), pero a las
cuales el paciente no les da juicio de realidad, es decir, sabe que lo que está percibiendo
es producto de su estado de intoxicación o de abstinencia. Cuando a estas experiencias
perceptivas el individuo les empieza a atribuir realidad, entonces el diagnóstico cambiaba
al de síndrome delirante orgánico, o en terminología del DSM-IV, trastorno psicótico
inducido por sustancias con alucinaciones. Por tanto el término alucinosis viene a
coincidir con la segunda acepción de pseudoalucinación, pero siempre en el contexto de

72
los trastornos mentales orgánicos.

Finalmente, dada la importancia diagnóstica de la presencia de las alucinaciones (y

no confundirlas con otros engaños perceptivos), y de que no siempre los pacientes las
relatan espontáneamente, se expondrán algunas guías a tomar en consideración en la
exploración del fenómeno alucinatorio, siguiendo a Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker,
1993).

Hay que preguntar abiertamente por las experiencias alucinatorias con preguntas
como: "¿ha oído voces o visto cosas que sólo Ud. ha podido ver u oír?". Si una persona
no informa de sus experiencias alucinatorias, puede ser bien porque cree que ello le va a
ocasionar algún inconveniente (ingreso, aumento de la medicación, etc.), bien porque las
ha venido experimentando crónicamente y ya no le resultan perturbadoras. En tales
casos, merece la pena una aproximación indirecta, preguntando por los síntomas en el
pasado, o ubicando el fenómeno en su contexto, es decir, indicando que es frecuente que
las personas que se encuentran en la situación del paciente, vean u oigan cosas que sólo
ellos pueden percibir y preguntarle si en alguna ocasión ha tenido ese tipo de
experiencias. Si aun así lo sigue negando, la observación de su actitud y movimientos
durante la exploración es muy importante, dado que si en ese momento las está
experimentando le prestará atención, desatendiendo al resto (detenerse súbitamente en
medio de la conversación; mirar detenidamente hacia un punto de la habitación, o
responder física o verbalmente a la alucinación). La pregunta "parece distraído, ¿estaba
oyendo a alguien más?", puede resultar conveniente. En cualquier caso, a pesar de la
negación de la alucinación, si el clínico tiene indicios de lo contrario, ha de documentar
tal negativa y anotar su sospecha.

Cuando las alucinaciones (o al menos, las experiencias perceptivas anómalas) son

admitidas, hay que tener en cuenta la claridad del informe verbal del paciente (Ludwig,
1986). En general, cuanto más vaga es la experiencia existe menos probabilidad de que se
trate de una alucinación; sin embargo, habrá que delimitar si lo que resulta poco claro es
la experiencia en sí o su descripción. En este sentido, suele haber menos dudas en las
auditivas y visuales, pudiendo ser más complicado de delimitar en el resto de
modalidades, como se comentará más adelante.

Por tanto, para evaluar la presencia de alucinaciones hay que tomar en consideración
varios elementos. Uno de ellos es la complejidad de la experiencia (alucinaciones
elementales o complejas). En principio, cuanto menos formadas estén las alucinaciones,
más probable es que se deban a causas neurológicas o bioquímicas. También hay que
explorar en qué modalidad se dan. A veces, las alucinaciones son una combinación de

73
diversas modalidades, por tanto, siempre hay que explorar experiencias perceptivas en
todas las modalidades. En las auditivas hay que explorar qué tipo de sonido es, si las
voces son conocidas o desconocidas, si le hablan en segunda o tercera persona, si
comentan sus acciones, si le acusan (distinguiéndolas de los delirios de referencia, en los
que el paciente cree que alguien está hablando de él a partir de una situación real) o si le
dan órdenes (especialmente cuando la orden implica alguna conducta peligrosa y no
puede resistirse a ella), si es su propio pensamiento en eco, etc. En las visuales, hay que
indagar qué tipo de efecto visual u objeto se ve, y si el resto del campo perceptivo se ve
igualmente transformado o no. En el resto de modalidades, a veces puede resultar muy
difícil juzgar si se trata de una alucinación o si, por el contrario, se trata de una distorsión
perceptiva, incluidas las ilusiones (es difícil delimitar si hay un estímulo presente o no),
por lo que habrá que sopesar estas experiencias perceptivas junto con el relato que el
paciente dé de ellas, con el significado que le otorgue y el contenido de la alucinación
(más probable que lo sea cuanto más imposible), y con el resto de síntomas.

Además de las cualidades de la experiencia perceptiva, otra cuestión fundamental a

explorar es el lugar en el que el paciente ubica el origen de tales percepciones (p. ej., si
las voces las oye dentro o fuera de su cabeza); recuérdese que cuando la experiencia es a
través del "oído u ojo de la mente", es decir, en el espacio subjetivo interno, se trataría
de una pseudoalucinación. También hay que delimitar si existe algún estímulo que
desencadena la alucinación para delimitar si presenta alucinaciones reflejas o funcionales.

Para hablar de alucinación, además de tener una experiencia perceptiva, el paciente

ha de creer que lo que está percibiendo lo percibe porque está sucediendo, porque es real
y no producto de su imaginación. Esta cualidad puede estar más difuminada en el caso de
pacientes crónicos quienes, además de considerar a sus alucinaciones menos
perturbadoras, hayan aprendido a rebatir su realidad. Por otra parte, no hay que
presuponer que el paciente que presenta delirios también tendrá, por definición,
alucinaciones. Por el contrario, es más frecuente que la persona que presente
alucinaciones también pueda tener delirios, dado los intentos de explicación de su
experiencia perceptiva anómala.

En relación con la realidad que el paciente atribuye a sus experiencias alucinatorias,

habrá que explorar cuál es su correlato emocional y comportamental. Los pacientes
pueden reaccionar con terror y desagrado (voces que acusan, ver insectos, oler la
descomposición del propio cuerpo, etc.); pero también con agrado y curiosidad (sobre
todo cuando se trata de alucinosis, o cuando las alucinaciones tienen significados
especiales gratificantes para el individuo). También puede haber indiferencia cuando hay
una larga historia de alucinaciones como antes se ha comentado. En cuanto a sus

74
reacciones comportamentales, los pacientes pueden intentar huir de sus voces
acusadoras, taparse los oídos, o mostrarse violentos al intentar atacar a sus enemigos o al
tener que cumplir sus alucinaciones imperativas, aunque también puede producirse su
aislamiento y retirada, bien por protegerse de la experiencia, bien por recrearse en sus
vivencias.

Otra cuestión a evaluar es si el contenido de la alucinación es congruente o no con el

estado de ánimo; por ejemplo, en el contexto de la depresión oír voces denigrantes serían
alucinaciones congruentes con el estado de ánimo del paciente, y oír palabras aisladas
serían alucinaciones no congruentes.

Por último, destacar también que hay una serie de variables que pueden ayudar a
diferenciar entre grupos diagnósticos, como por ejemplo, el número de alucinaciones
distintas que presenta la persona (que suele distinguir entre esquizofrenia - mayor
número, distintas modalidades, distintos contenidos-, y otros cuadros); la duración (más
larga en cuadros delirantes, más breve en cuadros maníaco-depresivo); y el contenido
(más negativo en cuadros delirantes).

2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

Hay que tener en cuenta que existe una estrecha relación entre lenguaje y
pensamiento aunque, desde luego, no son sinónimos. Pese a que no se puede inferir que
un lenguaje trastornado refle je un pensamiento trastornado, sin embargo, en la práctica
clínica, el término "trastorno formal del pensamiento" suele solaparse con el de "habla
desorganizada" ya que, de hecho, los trastornos formales del pensamiento se expresan
normalmente a través del habla y, como los pensamientos de una persona no se pueden
observar directamente, lo que hace el clínico son inferencias en función de lo que dice la
persona, tendiendo a asumir que las palabras habladas se parecen a los pensamientos que
las subyacen.

Por otro lado, también hay que tener en cuenta que la comunicación humana ocurre
tanto a través del canal verbal como del no verbal. Este apartado se centra sólo en las
alteraciones de la comunicación (lenguaje y habla) que se expresan a través del lenguaje
verbal. Aquí se darán pistas para la exploración de alteraciones del lenguaje y
pensamiento que pueden acompañar a diversas categorías diagnósticas. Para ello,
primero se enumerarán las alteraciones más frecuentes del lenguaje y del habla y,
posteriormente, se comentarán las alteraciones en la forma del pensamiento.

A) Alteraciones del lenguaje

75
 En cuanto a los trastornos del lenguaje, éstos aluden al deterioro o al desarrollo
deficiente de la comprensión o utilización de un sistema de símbolos (Ramos y Manga,
en Belloch et al., 1995). La mayoría de estas alteraciones se producen como resultado de
una lesión cerebral. En esta área hay que evaluar (Trzepacz y Baker, 1993): la fluidez
(cómo se inicia y se mantiene una conversación, si el habla es telegráfica, lenta o rápida,
si se omiten conjunciones, si se utilizan las reglas de la gramática, etc.), la comprensión
(si es capaz de entender órdenes, p. ej., "cierre los ojos", o frases, del tipo: "¿está
lloviendo?"), la prosodia (la musicalidad y entonación de las palabras y frases), la
cualidad del habla (volumen, locuacidad, ritmo, etc.), la escritura, la lectura (en voz alta y
en silencio), si es capaz de repetir palabras y frases, si puede nombrar objetos, personas,
etc.

Entre las alteraciones del lenguaje y del habla más comunes (excluidas las infantiles)
se encuentran las siguientes: la afasia, trastorno producido por una lesión cerebral focal
(cortical o subcortical), caracterizado por pérdida o deterioro en la capacidad para
comprender o expresar ideas a través del lenguaje; cuando el deterioro no es completo se
denomina disfasia. La disartria, trastorno producido por lesiones del sistema nervioso en
el que existe una alteración en el tono y el movimiento de los músculos que controlan la
articulación (lengua, labios, paladar, etc.). La dislalia, dificultad para articular fonemas,
sílabas o palabras. La parafasia, sustitución de letras o sílabas (parafasia literal) o
palabras (parafasia semántica) por otras cuya articulación es correcta. El agramatismo,
dificultad para encadenar palabras en frases o secuencias sintácticamente correctas,
utilizando las reglas de la gramática (puede ocurrir tanto en el habla como en la escritura
y se puede encontrar en cuadros afásicos). La aprosodia, incapacidad para la entonación
del habla. La agrafia, pérdida en la capacidad ya adquirida para el lenguaje escrito. La
alexia, pérdida en la capacidad ya adquirida para la lectura. La anomia, dificultad para
encontrar palabras que designen objetos o personas, aunque se pueden reconocer como
familiares. El mutismo, ausencia permanente o temporal del lenguaje expresivo verbal
(cuando la persona lo había adquirido previamente); también puede darse el mutismo
selectivo, cuando se niega a hablar ante ciertas situaciones o personas. La tartamudez,
alteración de la fluidez y del ritmo del habla. La palilalia, repetición de una palabra que va
incrementándose en su frecuencia. La logoclonía, repetición espasmódica de una sílaba
en medio o al final de una palabra. Estas dos últimas formas de perseveración verbal son
características de algunos estados demenciales. Por último, la coprolalia son tics fónicos
complejos consistentes en palabras y frases de carácter agresivo y soez, característicos
del síndrome de la Tourette.

B) Alteraciones de la forma del pensamiento

76
 Cuando se habla de los "trastornos formales del pensamiento", se alude al modo en
que sigue el curso del pensamiento, al cómo se piensa y no al contenido o al qué se
piensa. Obviamente, puede ocurrir que un trastorno formal curse conjuntamente con un
trastorno del contenido del pensamiento, cosa que, de hecho, sucede especialmente en
los casos en que las alteraciones formales son graves o muy acusadas. Aunque este tipo
de anomalías normalmente se asocian con la esquizofrenia, también pueden pre sentarse
en otros diagnósticos (manía, depresión, trastornos de personalidad, demencia, delirium,
etc.).

En esta área hay que explorar la tasa, ritmo, flujo y cantidad de habla, el tipo de
verbalizaciones que utiliza (gramática, sintaxis, elección de palabras, etc.), cómo maneja
los conceptos, cómo se expresa, cómo concatena las preguntas y las respuestas, etc. No
se trata de evaluar las habilidades de razonamiento, sino si la persona es capaz de
comunicar ese razonamiento. Para ello es conveniente analizar el conjunto total del
discurso del individuo (Trzepacz y Baker, 1993): ¿la conversación era vaga y confusa?,
¿hablaba mucho o poco, rápido o despacio?, ¿hablaba espontáneamente o sólo respondía
a las preguntas?, ¿fue difícil la recogida de información?, ¿se necesitaba repetir las
preguntas?, ¿cómo fluían las ideas?, ¿el discurso era coherente, con interrupciones, con
silencios, con cambios de tema?, etc.

De acuerdo con Ludwig (1986), los trastornos formales del pensamiento violan
alguna o todas las características del pensamiento normal que, según este autor, serían las
siguientes:

-Existen conexiones lógicas entre palabras, frases y oraciones, estando orientadas

hacia una meta.

-No hay tantas digresiones como para que al oyente le sea difícil seguir la línea del
pensamiento.

-El número de unidades de información transmitido dentro de un marco temporal no

es tan grande o tan pequeño como para menoscabar la atención o comprensión
del oyente.

-Las palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido significativo.

-La comunicación está dirigida específicamente al oyente.

-La comunicación fluye rítmicamente, sin estar cortada o desarticulada.

77
 A continuación, se ofrece un listado, basado en el trabajo de N.Andreasen, de las
alteraciones más importantes que podemos encontrar en la forma, curso y ritmo del
pensamiento:

a)Pérdida de asociaciones. Se caracteriza por una ruptura en las conexiones entre las
distintas ideas o frases. El objetivo de la comunicación cambia repentinamente, en
función de asociaciones idiosincrásicas y azarosas. Se suele asociar con
esquizofrenia, aunque puede ocurrir en otros cuadros psicopatológicos y
neurológicos.

b)Incoherencia (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismos). Se trata de

una forma extrema de pérdida de asociaciones. El discurso es ininteligible, se
pueden ignorar las reglas de la sintaxis, se unen palabras arbitraria y azarosamente
y no hay una adecuada conexión entre palabras. Puede encontrase en la
esquizofrenia, manía y trastornos orgánicos (cuadros confusionales, demencias,
etc.).

c)Fuga de ideas, descarrilamiento. Aquí la ruptura entre conexiones está menos

deteriorara que en la pérdida de asociaciones. Las ideas se suceden con rapidez,
pero con conexiones imprecisas, confusas, que pueden hacerse en función de
relaciones semánticas entre palabras o por cualquier otra relación. Cada frase
puede estar más o menos conectada lógicamente con la anterior, pero la meta
cambia antes de que se elabore el pensamiento. Se encuentra en la manía, en
algunas esquizofrenias y en algunos estados orgánicos.

d)Pobreza del habla (del pensamiento, habla lacónica). Se refiere a un análisis

cuantitativo del comportamiento verbal. El habla se caracteriza por respuestas
monosilábicas. Se puede encontrar en la depresión, en la esquizofrenia, etc.

e)Pobreza del contenido del habla (del pensamiento, habla vacía, alogia, trastorno
formal negativo del pensamiento). En este caso se refiere a un análisis cualitativo
del comportamiento verbal. La persona emite respuestas cuya duración puede ser
normal, o incluso mayor de la adecuada, pero que proporcionan poca
información. El lenguaje tiende a ser estereotipado, vago y repetitivo.

f)Presión del habla (logorrea, habla apresurada, verborrea). Aquí se produce un

incremento en la cantidad de habla espontánea, comparada con lo que se
considera socialmente adecuado (más de 150 palabras por minuto,
aproximadamente). Puede acompañar a la fuga de ideas, especialmente en el caso
de la manía.

78
 g)Habla distraída. El paciente cambia de tema en respuesta a estímulos inmediatos,
se puede parar en mitad de una frase o idea y pasar a otra. Suele estar
relacionado con alteraciones atencionales.

h)Tangencialidad. Aunque el discurso tiene sentido y puede seguirse, las respuestas

son tangenciales, oblicuas, incluso irrelevantes. Esto puede ocurrir en una
conversación normal, pero la etiqueta de tangencialidad requiere que la alteración
ocurra de una manera muy marcada.

i)Circunstancialidad. El discurso es excesivamente detallado, con excesivos

paréntesis, pero la persona consigue llegar a la meta. Puede encontrarse en el
trastorno obsesivocompulsivo, psicosis y trastornos neurológicos.

j)Bloqueo. Se interrumpe el habla antes de completar un pensamiento o idea y,

después de un breve silencio, se puede señalar que no sabe lo que iba a decir o de
qué estaba hablando. Puede encontrarse en la esquizofrenia, el delirium y en
estados de alta ansiedad y fatiga.

k)Perseveración. Se trata de la repetición persistente y no volitiva de palabras, frases

o ideas. Se puede encontrar en diversas psicosis, en trastornos obsesivos, daños
cerebrales, etcétera.

1)Ilogicidad. El paciente llega a conclusiones que no se siguen lógicamente de las

premisas, existiendo contradicciones internas en su discurso y pudiendo existir
pensamiento mágico. Puede encontrarse en los trastornos delirantes, trastornos
obsesivos, etc.

m)Resonancias. Las palabras están conectadas en función de sus sonidos y no de su

significado.

n)Neologismos. Formación de palabras nuevas.

o)Aproximaciones a palabras. El paciente usa palabras de forma no convencional, o

crea pseudopalabras siguiendo aparentemente las reglas del idioma.

p)Ecolalia. Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor.

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

El contenido del pensamiento es un parámetro diagnóstico clave que se evalúa a lo

79
largo de toda la entrevista (Trzepacz y Baker, 1993) y cuya alteración constituye un
síntoma central en algunos trastornos psicopatológicos. De hecho, no es raro que uno de
los síntomas que más llame la atención a los clínicos sea, precisamente, las alteraciones
en el contenido del pensamiento, especialmente los delirios y las obsesiones. En esta área
hay que explorar, por un lado, cuáles son las preocupaciones, creencias, ideas, etc. de la
persona acerca de ella misma, el ambiente, el pasado, el futuro, etc.; si los contenidos de
éstas son excesivas, "increíbles", absurdas, ilógicas, fantasiosas, etc.; si son compartidas
por otros miembros del grupo de referencia al que pertenece la persona, cómo han
comenzado a mantenerse; el grado de firmeza (si pueden modificarse con facilidad o no);
el grado de implicación personal; el grado de convencimiento, cómo interfieren con su
vida cotidiana, etc. Hay que resaltar la importancia de preguntar por las preocupaciones
principales de la persona. Aunque estas preocupaciones, creencias, juicios, etc., no
puedan considerarse "patológicas" (en el sentido de no llegar a conformar ideas
delirantes, obesivas, etc.), es necesario señalar cuáles son, en qué medida preocupan a la
persona e interfieren en su funcionamiento diario.

Generalmente, se puede extraer información valiosa en los primeros momentos de la

exploración, preguntando a la persona por los problemas que está teniendo, por las cosas
que le preocupan, etc. Hay que tener en cuenta que el grado de conciencia de
enfermedad que tenga el paciente afecta al surgimiento espontáneo de la ideación
psicopatológica durante la exploración. Las alteraciones más comunes en el contenido del
pensamiento son las siguientes:

A) Delirios

No es fácil definir qué es un delirio ya que, hasta el momento, no hay ninguna

definición psicopatológica totalmente satisfactoria. Para Jaspers (1913), los delirios son
juicios falsos, que se mantienen con una extraordinaria convicción, que no son
influenciables por la experiencia ni por conclusiones irrefutables y cuyo contenido es
imposible. Otros autores añaden que estas creencias se experimentan como verdades
evidentes por sí mismas, normalmente son de gran trascendencia personal, no siendo
compartidas por personas del mismo contexto cultural o social y su contenido es a
menudo fantástico, o claramente imposible. En este punto, hay que destacar que el
contenido de los delirios no siempre es extravagante y puede que, en algunos casos, los
clínicos con menos experiencia no valoren una creencia como delirante porque el
contenido no es "suficientemente" estrambótico.

Las diferentes definiciones de los delirios que existen en la bibliografía suelen

contemplar una serie de características comunes, y que serían las siguientes (Baños y

80
Belloch en Belloch, et al., 1995):

-El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que los
demás la consideran increíble.

-La creencia no es compartida por otros.

-Se mantiene con una convicción firme: las manifestaciones o las conductas de la
persona no cambian ante la presentación de evidencias contrarias.

-La persona está preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le

resulta difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

-El contenido de la creencia tiene referencias personales, más que versar sobre
convicciones políticas, religiosas o científicas no convencionales.

-Es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social de la persona

y en sus ocupaciones.

-La persona no dice llevar a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en
comparación con los pacientes con ideas obsesivas).

Cuantas más de estas características posea una creencia determinada, mayor será la
probabilidad de que sea delirante, aunque hay que tener en cuenta que ninguna de ellas
es condición suficiente ni necesaria para definirla como tal. Por tanto, para poder valorar
la presencia de ideas delirantes, es necesario explorar todos estos aspectos.

La exploración de estas creencias puede que no sea siempre fácil, ya que las
personas que las mantienen no reconocen que sean diferentes de otras creencias que
también tienen. Por ello, es siempre muy útil poder contar con la información de otras
personas, así como revisar la historia del paciente. Hay que tener en cuenta que algunos
pacientes esconden sus delirios y que han "aprendido" a no hablar sobre ellos. Por tanto,
hay que estar alerta a los cambios de tema, omisiones, etc. Sin embargo, una vez que se
plan tea el tópico del delirio, los pacientes suelen elaborarlo bastante espontáneamente.
En la exploración, suele ser útil preguntar a la persona por las explicaciones que da a
otros síntomas o a otras experiencias desagradables que haya tenido (Gelder et al., 1991).

Los objetivos primordiales de la exploración inicial son ganarse la confianza del

paciente y determinar el grado en el que el delirio afecta a su vida (Kaplan y Sadock,
1997). Es recomendable que el examinador tome una postura neutral durante la
exploración inicial, sin contradecir directamente las creencias del paciente, pero evitando

81
a la vez apoyarlas en algún modo (Trzepacz y Baker, 1993). También hay que evitar, en
la primera exploración, discutir y desafiar los delirios, ya que se pueden estructurar más
si la persona cree que debe defenderlos (Kaplan y Sadock, 1997). Es conveniente
preguntar al paciente por cómo reaccionan los demás (familiares, amigos, etc.) ante sus
creencias, si piensan lo mismo que él, si discrepan, qué piensa el paciente de esa
discrepancia, si se ha planteado alguna vez que pudiera estar en un error, etc. Este tipo
de preguntas son de utilidad para valorar el grado de convicción y firmeza de las
creencias. También hay que valorar, especialmente en el caso de los delirios
persecutorios, la peligrosidad potencial del paciente, ya que éste puede actuar de modo
violento contra sus posibles perseguidores. Téngase en cuenta que el paciente puede
incluir al entrevistador en sus delirios, por lo que es conveniente mantener una actitud
formal, para que no se malinterprete un exceso de familiaridad ni se aumente la
suspicacia del paciente (Kaplan y Sadock, 1997).

Hay que destacar que los delirios deben evaluarse en el contexto social y cultural de
la persona, y que se debe buscar que el paciente clarifique y elabore cualquier afirmación
que pueda sugerir la presencia de una creencia delirante. Por ejemplo, si un paciente
informa de que "los vecinos siempre están metiéndose conmigo", habrá que pedir más
información para poder valorar si se está o no ante la presencia de una idea delirante: ¿de
qué modo se meten con él?, ¿cómo se siente por ese problema?, ¿en qué evidencia se
basa?, etc. (Trzepacz y Baker, 1993). También hay que señalar que aunque los delirios
son generalmente falsos, en algunas circunstancias pueden ser ciertos, o volverse ciertos.
Un ejemplo claro de ello es el delirio de celos. Incluso aunque la pareja sea infiel, la
creencia se puede valorar como delirante si no se basa en evidencias racionales. Es decir,
no es la falsedad lo que determina si una creencia es delirante o no, sino la naturaleza de
los procesos mentales que llevan a mantener esa creencia (Gelder et al., 1991).

Por otro lado, aunque los delirios se consideran síntomas psicóticos, y por lo tanto
son indicios de la existencia de un trastorno mental grave, no son específicos de ningún
trastorno en particular, y pueden estar presentes tanto en trastornos delirantes (donde su
presencia es necesaria para realizar el diagnóstico), hasta otros cuadros como
esquizofrenia, depresión, manía y muchas condiciones orgánicas.

Por lo que respecta a la clasificación de los delirios, se suelen diferenciar en cuanto a

su forma y a su contenido. En el primer caso, se suele distinguir entre delirios primarios o
verdaderos y delirios secundarios. Los delirios primarios, o auténticas ideas delirantes
según Jaspers (1913), son "ideas autóctonas" que surgen de modo inderivable, sin una
causa externa conocida. Los delirios secundarios, o ideas deliroides, surgen
comprensiblemente de otros procesos psíquicos, tales como la personalidad o conflictos

82
subyacentes. Es decir, esta distinción surge como una tentativa por explicar los orígenes:
los secundarios son consecuencia del intento por parte del paciente por explicarse una
experiencia anormal o un estado afectivo mórbido, y por ello se consideran
comprensibles psicológicamente, mientras que en el caso de los primarios, al examinar la
historia del paciente y su estado emocional actual, no se puede delimitar claramente su
origen. Como gráficamente dice Reed (1988), la experiencia de los delirios primarios
consiste básicamente en ser inquietantemente consciente de que se ha producido un
cambio en el significado del mundo y de las cosas: todo parece diferente y se siente una
incertidumbre absoluta que es verdaderamente difícil de explicar y describir. Sin
embargo, la distinción entre primario y secundario ha recibido bastantes críticas, ya que
no es fácil de establecer (Baños y Belloch, en Belloch et al., 1995) y no se ha mostrado
muy útil en el diagnóstico clínico.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios: la intuición delirante, que sería
indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, su contenido suele ser
autorreferente y, por lo general, de gran importancia para el paciente (p. ej., a la persona
se le ocurre de repente que tiene una misión religiosa en esta vida); la percepción
delirante, que consiste en la interpretación delirante de una percepción normal (p. ej., ver
una persona con un abrigo de un determinado color significa que le están siguiendo; se
suele considerar como un síntoma de primer orden para la esquizofrenia); la atmósfera
delirante, que consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un
modo inquietante, perplejo y difícil o imposible de definir y se suele acompañar de un
estado de ánimo delirante, ya que el paciente se siente desasosegado, e incluso perplejo
(p. ej., la persona sabe que algo está ocurriendo, algo que le atañe, aunque no sabe
exactamente qué es, se siente como si lo hubieran "drogado" y "atontando"); y los
recuerdos delirantes, que consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o
bien en que, de pronto, el paciente "recuerda" algo que es claramente delirante (p. ej.,
sabe que es el rey del mundo, porque recuerda que de pequeño usaba una cuchara con
un escudo para tomar la sopa).

Con respecto a la relación entre delirio y memoria, hay otros fenómenos

psicopatológicos en los que los recuerdos quedan afectados por la temática del delirio.
Por ejemplo, Jaspers (1913) denominaba alucinaciones de la memoria a aquellas
experiencias en las que el paciente afirma tener recuerdos de hechos que sucedieron
cuando no estaba plenamente consciente (por efectos de la anestesia, la hipnosis o
drogas) y está convencido de que en ese estado, le hicieron algo sin que él lo pudiera
impedir (p. ej., introducirle un micrófono en el estómago cuando lo operaron de
apendicitis).

83
 Por lo que se refiere a la clasificación de los delirios según sea el contenido sobre el
que versan, a continuación se recogen los más comunes:

a)Delirio de ser controlado o de pasividad. Creencia de que los pensamientos,

sentimientos, impulsos, actos, etc. no son propios, sino que están impuestos por
alguna fuerza externa. No se incluye la mera convicción de que uno actúa como
agente de Dios, de que es víctima de una maldición o del destino o el hecho de no
ser suficientemente asertivo ante las presiones externas. Delirios típicos en esta
categoría son la transmisión del pensamiento (creencia de que los pensamientos
salen de su mente y llegan a la de otras personas), la inserción del pensamiento
(creencia de que el propio pensamiento ha sido introducido desde fuera en su
mente), el robo del pensamiento (creencia de que le quitan sus pensamientos),
etc.

b)Delirio somático. El contenido principal se refiere al funcionamiento del propio

cuerpo (p. ej., el cerebro está podrido). También pueden ser consideradas ideas
delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo
(p. ej., creer que una parte del cuerpo está muy deformada a pesar del
desacuerdo de los observadores). Las ideas delirantes hipocondríacas son también
ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el
funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de
tener una enfermedad.

c)Delirio de celos. Convicción delirante de que la pareja es infiel.

d)Delirio de grandeza. Exagerada valoración de la importancia, el poder, el

conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa (tener
una misión especial), o creer que se poseen ciertas propiedades corporales, o
intelectuales, o de otra clase.

e)Delirio de pobreza o ruina. La persona cree que ha perdido o perderá todas, o casi
todas, sus posesiones materiales.

f)Delirio de referencia. Convicción de que los acontecimientos, los objetos o las

personas tienen un sentido particular y no habitual ("el presentador de la
televisión, al despedirse, me está enviando un mensaje a mí"). Si la idea delirante
de referencia se articula en una temática persecutoria, entonces puede hablarse
también de delirio de persecución.

g)Delirio extraño o extravagante. Falsa creencia cuyo contenido es claramente

84
 absurdo y sin base real posible (p.ej., un hombre cree que cuando le operaron de
apendicitis en la infancia, los extraterrestres le colocaron un dispositivo en la
cabeza, con cables a través de los cuales puede oír sus voces).

h)Delirio nihilista. El tema gira en tomo a la no existencia del yo (o de alguna de sus

partes), de los demás y del mundo ("el mundo se ha terminado", "nunca más
tendré cerebro", "no necesito comer porque estoy hueco"). Un delirio somático
puede ser nihilista si se enfatiza la no existencia del cuerpo o parte de él.

i)Delirio de persecución. Convicción de que una persona (o grupo) es atacada,

acosada, engañada, perseguida o vícti ma de una conspiración. Se recomienda no
usar el término "idea paranoide" porque sus significados son múltiples y
contradictorios. A veces se ha empleado para designar las ideas que están
presentes en el subtipo paranoide de la esquizofrenia.

j)Delirio de culpa. Convencimiento de haber realizado acciones reprobables que han

afectado negativamente a otras personas. Pueden creer que han cometido
pecados graves, que merecen castigo, etc.

k)Delirio de amor o erotomanía. Creencia de ser amado por otra persona,

generalmente de rango superior, pero por diversas razones, no puede relacionarse
con la persona.

Cuando hay un conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona con un tema o
acontecimiento, o una idea delirante posee elaboraciones múltiples, se suele calificar
como delirio sistematizado. Si el contenido es consistente con el estado de ánimo
depresivo (relacionado con temáticas en torno a incapacidades, culpas, enfermedad,
muerte, nihilismo o castigos que el sujeto cree merecer) o maníaco (relacionado con
sobrevaloración del poder, la valía, los conocimientos o la identidad personales, o con
relaciones especiales con la divinidad o con personas famosas) se suele calificar como
congruente con el estado de ánimo.

B) Ideas sobrevaloradas

Se trata de ideas en las que la persona se implica emocionalmente, que determinan

de una manera importante su comportamiento, y que se mantienen con intensa
convicción, puesto que se creen justificadas. Son ideas "comprensibles", en términos de
la experiencia y personalidad del individuo, que al tener una fuerte carga afectiva, tienen
una posición central en el sistema de creencias del individuo. Mantienen muchos puntos
de unión con los delirios, pero también diferencias, ya que poseen cierto grado de

85
validación consensual y normalmente se refieren a cuestiones sociales, políticas o
religiosas (p. ej., la importancia de la salud, de la belleza, del trabajo, etc.). Además,
aunque se mantienen firmemente, no son tan absurdas, increíbles o ilógicas como los
delirios. Por otro lado, pueden existir ideas sobrevaloradas en personas "normales", es
más, incluso cuando son muy intensas puede que no se las llegue a considerar como
síntomas de trastornos mentales, sino como manifestaciones de la personalidad
(Gradillas, 1998).

C) Obsesiones

Las obsesiones se podrían definir como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos

persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como invasoras. Las personas
que las sufren pueden saber muy bien que sus obsesiones no tienen sentido y la mayoría
han intentado resistirse a ellas de algún modo, en algún momento de la evolución del
trastorno. Sin embargo, tales intentos suelen resultar infructuosos y la persona siente que
difícilmente puede deshacerse de ellas. Esta discrepancia entre la irracionalidad percibida
y la necesidad perentoria de realizarlas contribuye en gran medida al inmenso sufrimiento
que suele asociarse con este trastorno.

Estas ideas se pueden acompañar de actos compulsivos, aunque no ocurre siempre.

Los temas más frecuentes suelen versar sobre suciedad, contaminación, limpieza,
comprobación, orden, necesidad de simetría, acumulación, temas somáticos, religiosos,
agresivos o sexuales, que suelen ser reprensibles para quien los piensa, etc.

En la exploración de las obsesiones, hay que valorar de qué tipo son, su frecuencia,
el tiempo que ocupan a la persona, el modo en que interfieren en su vida, el
reconocimiento de irracionalidad, etc. Es importante resaltar que muchos pacientes
obsesivos sufren múltiples obsesiones, por lo que es necesario explorar otras obsesiones
distintas a la identificada inicialmente.

Existen diferencias entre las ideas sobrevaloradas y las obsesiones, siendo las más
importantes el que estas últimas son intrusivas, sin sentido, y la persona intenta resistirse
a ellas; características que no están presentes en las ideas sobrevaloradas, ya que ni se
reconoce que sean absurdas ni se lucha contra ellas.

Aunque las obsesiones (y las compulsiones) constituyen la sintomatología primordial

del trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden encontrarse en otros trastornos
psicopatológicos: esquizofrenia, depresión, trastornos por tics, etc.

86
D) Fobias

Aunque los rasgos clínicos más sobresalientes de las fobias son el miedo y la
ansiedad, se incluyen aquí por su contenido ideativo, ya que esas emociones suelen
dispararse por los pensamientos asociados a la situación u objeto que se percibe como
amenazante: la interpretación que se hace de una situación puede hacer que se produzca
una respuesta de miedo o de ansiedad o que ésta no se produzca. Existen muchos tipos
de fobias, pero todas ellas comparten las mismas características: son miedos
desproporcionados en relación con la situación, irracionales y no adecuados, ya que
objetivamente no hay razones suficientes que justifiquen tal reacción. Por ejemplo, una
persona con fobia a las alturas puede sentir terror de estar en el primer peldaño de una
escalera. Además, no están bajo control voluntario y aunque la persona puede reconocer
su irracionalidad, no puede controlarlos ("no puedo hacer nada").

Además, la persona evita la situación temida, o bien la tolera con gran ansiedad y
malestar. Si la situación o el objeto fóbicos son muy específicos, el hecho de evitarlos
puede no interferir excesivamente en la vida de la persona. Sin embargo, en muchas
ocasiones, la fobia (p. ej., agorafobia, fobia social, etc.) impide llevar una vida normal y
hace que se limite de modo importante su trabajo, su vida de ocio, sus relaciones
sociales, etc.

E) Preocupaciones

Por preocupación, normalmente, se alude a la prominencia y perseveración de uno o

varios temas o tópicos que son recurrentes en los pensamientos y conversaciones del
paciente (Trzepacz y Baker, 1993). En la exploración de las preocupaciones del paciente,
se deben identificar cuáles son los temas principales, si se refieren a situaciones del
presente, del futuro o del pasado, y si interfieren con otras actividades, tales como la
concentración, el sueño, etc. Es conveniente identificar el contenido ideativo de la
persona (sobre sí misma y sobre el mundo), para posteriormente poder delimitar su
morbilidad. Así por ejemplo, la persona puede presentar ideas de suspicacia y no
necesariamente tener un delirio paranoide; o manifestar experiencias de pasividad (como
si sus actos no fueran suyos, sin dar una explicación de qué o quién la produce) sin llegar
a pre sentar delirios de control o pasividad. Por tanto, en esta área hay que valorar si las
preocupaciones de la persona toman la forma de ideas fóbicas, ideas obsesivas, delirios,
etc. Las preocupaciones pueden estar presentes en multitud de cuadros psicopatológicos.
Así, se pueden encontrar preocupaciones por la salud en la hipocondría; por la imagen
corporal en los trastornos alimentarios y dismorfofóbicos, etc. Normalmente, las
preocupaciones están relacionadas con las emociones, especialmente con la depresión y

87
la ansiedad. En el caso de la depresión, las preocupaciones (rumiaciones) suelen girar
sobre acontecimientos negativos del pasado, tomando en muchos casos la forma de auto-
reproches. En el caso de la preocupación ansiosa (worry), se refiere a pensamientos que
están relacionados con acontecimientos futuros, sobre los cuales la persona no sabe
cómo van a discurrir y qué es lo que va a pasar. Lo que preocupa aquí al individuo es
que el resultado, lo que vaya a suceder, sea negativo, lo que suele acompañarse de temor
y de sentimientos de ansiedad. Generalmente, el contenido de estos pensamientos se
corresponde con aquellas áreas de la vida que son más importantes para la persona
(hijos, estudios, trabajo, cuestiones económicas, etc.).

F) Ideación violenta

En la exploración psicopatológica es completamente necesario examinar la presencia

de ideas de violencia, tanto hacia uno mismo (ideación suicida) como a otros (ideación
homicida), desterrando el mito de que es mejor no hablar de ciertos temas para "no dar
ideas al paciente".

Por lo que se refiere a la ideación suicida, ésta puede variar en su intensidad, desde
la presencia sólo de ideas de muerte, pasando por el deseo de morirse, pero sin un plan
determinado, hasta el plan de suicidio y el intento suicida. En los grados más leves, la
persona puede desear o pensar en el suicidio como un escape a su situación, o una
llamada de atención o manipulación. En su forma más grave, la persona puede haber
llegado a planear su muerte (con más o menos detalle), previendo el momento, el medio,
etc. Si la persona no habla espontáneamente de las ideas de muerte, es totalmente
conveniente preguntarle directamente. Se puede empezar preguntando por pensamientos
de "tirar la toalla" o deseos de estar muerto, para introducir el tema (Kaplan y Sadock,
1997). Hay que valorar la frecuencia de ideas suicidas, el grado de preocupación por
ellas, si existe un plan, si la persona tiene acceso a los medios, si ya se ha realizado
alguna acción como hacer testamento, acumular pastillas, etc.

Desde un punto de vista epidemiológico es difícil predecir el intento suicida, aunque

existen algunos factores de riesgo que se pueden valorar (Trzepacz y Baker, 1993):
intentos anteriores, depresión, psicosis, abuso de alcohol, presencia de enfermedad física
crónica o terminal, etc.

Por lo que se refiere a la ideación homicida, ésta también puede variar en su

intensidad, desde el deseo de que alguien muera, al plan para matarlo. Dado que las
amenazas de violencia pueden predecir acciones violentas, es necesario valorar hasta qué
punto estas amenazas son realmente peligrosas, o son manipuladoras y sin verdadera

88
intención (Kaplan y Sadock, 1997). En cualquier caso, hay que adoptar una actitud
prudente y pensar al inicio que pueden ser potencialmente ciertas, ya que si las personas
manipuladoras creen que no se les está tomando en serio, puede que incluso lleguen a
cometer algún acto violento (Kaplan y Sadock, 1997).

También es necesario explorar los antecedentes personales de violencia. Este tipo de

pensamientos puede encontrarse en los trastornos de personalidad antisocial, trastornos
delirantes, depresión, trastornos neurológicos, etc.

2.3.8. Exploración de la conciencia del sí mismo

El sentido de identidad se mantiene normalmente a un nivel no consciente (no

explícito). Podría definirse como una estructura profunda de conocimiento, mediante la
cual las personas construyen, implícita o tácitamente, patrones o esquemas relativamente
invariantes y estables acerca de sí mismos, del mundo y de su relación con el mundo. A
pesar de los cambios que se producen en la personalidad y en el cuerpo a lo largo de los
años, y a los distintos roles sociales, actividades y comportamientos que cotidianamente
se llevan a cabo, el individuo continúa siendo él mismo, posee la misma identidad, la cual
es, además, exclusiva, única e irrepetible, lo que garantiza la unidad y continuidad del
ciclo vital.

Aquí se incluyen aquellas alteraciones que se refieren a la consciencia del propio

"yo" como individuo, es decir, formas patológi cas de sentir la mismidad. Estas anomalías
pueden producirse en un amplio espectro de trastornos psicopatológicos, ya que en todos
existe alguna alteración en el modo en que la persona piensa sobre sí misma y se estima o
valora, aunque existen también diferencias en función de la naturaleza específica del
trastorno. Por ejemplo, en muchos trastornos neuróticos (de ansiedad, somatomorfos,
disociativos, alimentarios, etc.) se dan con frecuencia cambios en la auto-imagen; en los
trastornos psicóticos, el sí mismo se puede alterar como parte de la pérdida del juicio de
la realidad.

El modo en el que el yo es consciente de sí mismo no es un fenómeno simple, y al

menos hay que explorar cuatro áreas diferentes (Jaspers, 1913; Reed, 1988).

A) La consciencia de la actividad del sí mismo y de la realidad del sí mismo y del entorno

En primer lugar estaría la experiencia del yo en cuanto reconocido en la actuación

personal (la conciencia de la actividad del sí mismo). Todas las actividades se asocian
con un sentimiento de posesión personal, aunque normalmente no se es consciente de

89
ello. Al individuo "sano" le resulta lógico ser él mismo el que percibe, siente, tiene un
determinado estado de ánimo, piensa, habla, se mueve, etc. Sin embargo, en la
esquizofrenia pueden ocurrir experiencias de pasividad, que puede que estén en la base
de los delirios de pasividad o control, cuando la persona cree que sus actividades no son
iniciadas por ella misma, sino fuera de ella ("alguien está moviendo mi brazo", "mis
pensamientos no son míos, son impuestos"), síntomas que Schneider define como "de
primer rango" para la esquizofrenia. Aunque este tipo de experiencias puede darse en
personas sin psicopatología (en los fenómenos de médium, telepatía, revelación, etc.), sin
embargo, en este caso las experiencias tienen validez consensual y no se viven como
angustiosas. Por otro lado, hay que distinguir estas experiencias de lo que puede ocurrir
en las obsesiones y compulsiones. En estas últimas la creencia de que los actos le
pertenecen a la persona está intacta, y aunque experimente sus acciones en contra de su
voluntad, sabe que es ella quien las realiza.

Por otro lado, también pueden haber alteraciones en la experiencia del yo en cuanto
reconocido como real (conciencia de la realidad del sí mismo). Ésta es la experiencia
central de los delirios nihi listas, que pueden ocurrir, por ejemplo, en las psicosis
afectivas. Alteraciones a este nivel, aunque menos pronunciadas, se encuentran en la
despersonalización, en la cual el individuo siente "como si" fuera irreal, o como si hubiera
cambiado en algún modo, o se siente "extraño a sí mismo". Cuando el cambio se produce
en la consciencia del mundo exterior se suele denominar desrealización. Suelen darse
juntas, porque el yo y el ambiente se tienden a experimentar como uno. En estas
alteraciones, el paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de él mismo o del
entorno. En ambos casos, la persona sigue siendo consciente de estas contradicciones
entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, pero "es como si" no fueran reales.
La persona se siente como un actor en un escenario, o como un espectador de una obra.
También pueden sentirse como máquinas o robots. Estas experiencias alteradas pueden
encontrarse, además del trastorno de despersonalización, en los ataques de pánico, la
fobia social, la ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático, la depresión,
la esquizofrenia, en la intoxicación y abstinencia de algunas drogas, etc., siendo también
un síntoma frecuente en situaciones de estrés intenso.

B) La consciencia de unidad del sí mismo

Implica la consciencia de ser una unidad en todos los momentos. En situaciones

normales, las personas consideran que su pensamiento, sus sentimientos y su conducta
están integrados, de tal modo que no es consciente de ese sentimiento de unicidad: se
asume que se es una persona. Este supuesto se pierde en algunas condiciones. El caso
más extremo es el trastorno de personalidad múltiple, en el que coexisten varias

90
personalidades. Pero la experiencia de desintegración o disociación, también puede darse
en otras alteraciones. La disociación podría definirse como una separación estructurada
de los procesos mentales (pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que
normalmente están integrados. La disociación se considera uno de los mecanismos de la
histeria y, por ello, este concepto va inextricablemente unido al de trastornos disociativos,
pero también se puede encontrar en otros trastornos, como en el trastorno por estrés
agudo, en el que ocurre una sensación de desapego y ausencia de reactividad emocional.
A esta última experiencia, Reed (1988) la denomina disocia ción del afecto. Las personas
suelen describirlo como algo parecido a estar drogadas, ser autómatas. Por otro lado,
también puede ocurrir, como en la fobia social, la disociación del ego, el sentir como si se
estuviera fuera de uno mismo, poder observarse y escucharse en tercera persona.

C) La consciencia de identidad del sí mismo

Implica la consciencia de la continuidad de la identidad a lo largo del tiempo. Esta

anomalía puede encontrarse en algunos pacientes esquizofrénicos, quienes a veces niegan
que sean siempre la misma persona, o afirman que en algún momento del pasado han
cambiado completamente de ser una persona a otra, o sienten que no son la misma
persona que eran antes del trastorno. Algunos lo expresan como un sentimiento de
cambio, pero otros afirman que murieron y volvieron a ser otra persona, que nacieron
varias veces, etc. Esta alteración completa del sentido de la identidad es exclusivamente
psicótica. Sin embargo, en las neurosis, en los trastornos de personalidad y en personas
sin psicopatología pueden darse sentimientos de pérdida de continuidad que son de
menor intensidad que los cambios psicóticos. La persona sabe que es ella misma, pero se
siente distinta de lo que era, aunque el sentido de la realidad nunca se pierde (esto es, no
se llega a creer que sea otra persona). Esto puede ocurrir después de una situación vital
estresante o durante el desarrollo emocional sin acontecimientos externos.

D) La consciencia de los límites del sí mismo

Esta experiencia hace referencia al yo en cuanto distinto del mundo exterior. Por
tanto, estas alteraciones se sitúan al nivel más primario de la experiencia del sí mismo: el
de la capacidad para diferenciarse del entorno. La persona siente que los objetos o las
otras personas están dentro de ella misma, o que forma parte de todas las cosas, que se
ha diluido. En algunos casos se habla incluso en tercera persona. Esta alteración puede
aparecer en la esquizofrenia, en la intoxicación por LSD, en algunos fenómenos
relacionados con experiencias místicas y religiosas (estados de nirvana, de éxtasis, etc.).

91
E) Otros aspectos a explorar

Además de estas cuatro alteraciones, también habría que explorar si existen

anomalías en la imagen o esquema corporal. Las personas tenemos consciencia de
nosotros mismos y consciencia de nuestros cuerpos, y aunque ambas consciencias se
solapan, son sutilmente diferentes. La imagen corporal es la representación mental del
cuerpo, el modo en que se representa el cuerpo en la mente. El cuerpo, la corporeidad
del yo, tiene un doble papel, como función y como objeto, y ambos pueden vivenciarse
de manera distorsionada. Así, por ejemplo, en la hipocondría, en otros trastornos
somatomorfos, y en los delirios somáticos pervive la creencia de que el cuerpo no
funciona bien. Por otra parte, el aspecto físico del cuerpo es parte del objeto del
conocimiento (tanto privado como público) de la propia identidad, y como objeto social,
está sujeto a los estándares de belleza de un momento dado. De este modo, aunque la
mayoría de las personas, especialmente las mujeres, no están totalmente satisfechas con
sus cuerpos, esta alteración puede alcanzar grados psicopatológicos en trastornos como la
dismorfofobia, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. También puede haber
perturbaciones importantes en la imagen corporal en las alteraciones de la identidad
sexual, como el transexualismo, en el que la persona tiene la sensación de haber nacido
en un cuerpo del sexo equivocado.

Por último, otro componente adicional de la conciencia de sí mismo es la auto-

estima, el valor que da el individuo a su propia identidad, la medida en que considera que
se aproxima a lo que le gustaría ser. Esto puede estar alterado en muchos cuadros, y se
puede encontrar auto-estima negativa en la depresión, fobia social, algunos trastornos de
personalidad, etc. Pero también puede darse una auto-estima exagerada, por ejemplo, en
la manía, el trastorno de personalidad narcisista, etc.

2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

Se pueden encontrar alteraciones de la esfera afectiva en muy diversos síndromes

aunque, desde luego, constituyen la característica principal de los trastornos emocionales
(trastornos depresivos y bipolares, y trastornos de ansiedad). Aquí no se van a describir
estos trastornos, ya que conforman una categoría diagnóstica específica con una
sintomatología compleja y, aunque una parte importante de esa sintomatología se refiere
al ámbito emocional, también están alteradas otras áreas psicológicas. Además, también
hay que recordar que las alteraciones afectivas son una característica importante en
muchos otros trastornos psicopatológicos y condiciones médicas.

A la hora de evaluar esta área, hay que tener en cuenta que las emociones y los

92
afectos son, en sí, respuestas normales. Por tanto, para emprender la exploración
psicopatológica de la afectividad, y diferenciar entre psicopatología y "normalidad", es
necesario considerar, al menos, los aspectos que se señalan a continuación. La forma de
aparición: si hay presencia de estímulos, patrones diurnos, factores situacionales, etc.; el
grado de adecuación: si el afecto es apropiado o congruente, valorando si existen
discrepancias entre lo que la persona dice y su conducta no verbal; las discrepancias con
el contexto; el rango de la respuesta afectiva: se refiere a la variedad de tipos de afectos
que la persona es capaz de expresar; el grado de proporcionalidad o intensidad: es decir,
la relación entre la intensidad de la reacción emocional y el estímulo que la provoca; el
grado de reactividad: se refiere a los cambios afectivos en función de la situación,
vivencia, etc. Hay que evaluar si la persona es reactiva y responde emocionalmente a los
diversos contextos; el grado de movilidad: hay que valorar si el afecto se ve constreñido,
fijo, inmóvil o excesivamente lábil.

Un problema importante a la hora de clasificar las alteraciones afectivas alude a una

cuestión terminológica y conceptual. Aunque en el lenguaje cotidiano podemos utilizar
indistintamente términos como afecto, sentimiento, emoción, estado de ánimo, etc., lo
cierto es que existen diferencias importantes entre ellos. Aquí nos vamos a centrar sólo
en la distinción que existe entre estado de ánimo y afecto. Por "estado de ánimo" o
"humor" generalmente se alude a cómo se responde predominantemente a los
acontecimientos con una emoción determinada; estas predisposiciones, estables y más o
menos permanentes, pueden condicionar la percepción que el sujeto tiene del mundo.
Por su parte, los "afectos" se refieren a estados emocionales o expresiones afectivas que
pueden variar momento a momento. Utilizando un símil bastante ilustrativo, se podría
decir que el estado de ánimo sería el clima, mientras que el afecto sería el tiempo que
hace hoy.

En primer lugar, y por lo que se refiere a la exploración del estado de ánimo, ésta se
debe hacer a lo largo del curso de la entrevis ta, valorando tanto los indicios no verbales
(movilidad, postura, mímica, entonación, etc.) como los verbales, y pidiendo a la persona
que nos informe con sus propias palabras sobre su estado emocional. Hay que tener en
cuenta que las palabras que utiliza el paciente para describir su humor pueden tener un
significado distinto del estrictamente psicopatológico, por lo que hay que animarle a que
elabore sus respuestas, preguntando qué es lo que quiere decir exactamente cuando dice
que está triste, nervioso, deprimido, etc. También hay que evaluar la intensidad de las
emociones de las que informa, si el estado de ánimo actual difiere del estado de ánimo
"típico" del paciente, si hay variaciones diarias, etc.

A la hora de describir el estado de ánimo en la historia clínica o el psicopatograma es

93
deseable utilizar las propias palabras de la persona, pero también es conveniente
describirlo utilizando los términos psicopatológicos más comunes (cuadro 2.1).

Cuadro 2. 1. Clasificación de los estados de ánimo

Por lo que se refiere a los afectos, y como antes señalábamos, éstos hacen referencia
a variaciones más transitorias en el estado emocional. Es deseable evaluar y describir por
separado el afecto y el estado de ánimo. A continuación se describen las alteraciones más
comunes:

a)Labilidad afectiva. Se refiere a cambios rápidos en el estado de ánimo, que pueden

estar provocados, o no, por estímulos externos. Las emociones duran poco
tiempo y la persona puede pasar rápidamente de una emoción a la contraria.
Puede estar asociada con incontinencia afectiva, pero no alude a la misma
alteración, ya que en la incontinencia lo que está alterado no es la emoción en sí
sino su control. Puede encontrarse en trastornos de personalidad histriónicos,

94
 episodios maníacos, trastornos delirantes, demencia, delirium y otros trastornos
neurológicos.

b)Incontinencia afectiva. En este caso existe una falta de control de la expresión

afectiva, la cual es desmesurada. El individuo no puede dominar sus emociones,
que surgen de un modo rápido e intenso. Puede ocurrir que la persona sea
consciente de que no siente tan intensamente esos afectos, pero no puede
controlar su expresión emocional. Se puede encontrar en trastornos orgánicos
como los procesos demenciales, retrasos mentales, etc., y también en muchos
trastornos mentales.

c)Ambivalencia afectiva. Se trata de la coexistencia de sentimientos positivos y

negativos con respecto a la misma vivencia. No es que se alternen, como en la
labilidad, sino que coexisten. Pueden encontrarse en la esquizofrenia, en algunos
trastornos de personalidad, etc.

d)Rigidez afectiva. Se trata de una alteración que afecta al rango y a la capacidad de

modulación afectiva. En este caso, el individuo presenta determinados
sentimientos, pero éstos persisten con independencia de la situación. Esta
inflexibilidad afectiva no debe confundirse con la indiferencia, ya que en este caso
no es que no existan afectos, sino que lo que está alterado es la permanencia de
los mismos. Esta alteración se encuentra en la esquizofrenia, especialmente en la
desorganizada, en las demencias, en las depresiones y episodios maníacos, en la
ansiedad generalizada, etc.

e)Indiferencia afectiva, frialdad afectiva, embotamiento afectivo, apatía. Consiste en

una dificultad para responder afectivamente y para modular la respuesta
emocional. Sería el sentimiento de falta de sentimientos. La persona se siente
afectivamente apagada, no experimenta apenas sentimientos y emociones
(ansiedad, rabia, tristeza, alegría, etc.). Esta alteración afectiva puede recibir muy
diversos nombres, incluidos los de apatía, pobreza afectiva, etc. Se suele
denominar afecto embotado cuando se encuentra en algunos tipos de
esquizofrenia (especialmente en la desorganizada), en el trastorno de personalidad
esquizoide, en retrasos mentales, trastornos demenciales, delirium, etc. Se
denominan apatía en el caso de la depresión, cuando el paciente tiene reacciones
afectivas muy disminuidas. También se ha denominado indiferencia, o más
concretamente "bella indiferencia" a la ausencia de respuesta emocional ante una
aparente enfermedad física que se encuentra en algunos trastornos histéricos (la
"belle indifference"). Por último, también se puede encontrar indiferencia

95
 afectiva, aunque de modo distinto a los anteriores, en los trastornos de
personalidad antisocial, en los que las personas parecen no mostrar ansiedad ante
el castigo o ante otras situaciones de peligro, ni parecen responder
emocionalmente al dolor de otras personas.

f)Paratimia, afecto discordante o inadecuado. Otros términos con los que también se
alude a esta alteración son afecto inapropiado, incoherente, disgregado, disociado,
etc. Con todos ellos se expresa que el afecto es dispar o inadecuado con el
contenido de la vivencia o el contexto en que se produce. Así, la persona puede
reaccionar con tristeza ante un acontecimiento alegre, o viceversa. Esta alteración
se encuentra fundamentalmente en la esquizofrenia, aunque también puede estar
presente en otros trastornos orgánicos (demencia, retraso mental, delirium, etc.).

g)Anhedonia. Consiste en la incapacidad para experimentar placer o agrado. Las

tareas, distracciones o diversiones que anteriormente producían respuestas
afectivas agradables han dejado de suscitar interés o ilusión, ya no provocan las
emociones de antes. Esta alteración se presenta de forma más notable en la
depresión, pero también se puede encon trar en otros trastornos como el trastorno
por estrés postraumático, la esquizofrenia, etc.

h)Alexitimia. Etimológicamente significa incapacidad para expresar los afectos a

través de las palabras. En términos psicopatológicos, hace referencia a cuando la
persona muestra una escasa conciencia de sus estados de ánimo, expresa
confusión con respecto a los mismos, y encuentra difícil expresar sus emociones.
Se puede encontrar en muchos trastornos, como el autismo, la esquizofrenia,
trastornos por abuso de sustancias, el trastorno por estrés postraumático,
trastornos neurológicos, etc. Hay que tener en cuenta que la presencia de esta
alteración puede hacer especialmente difícil la evaluación del estado de ánimo de
la persona.

Por último, se describen a continuación las emociones más importantes que se han
de valorar en la exploración psicopatológica:

A) Ansiedad

Se trata de una emoción que puede ser desde un sentimiento transitorio y totalmente
adaptativo, hasta un síntoma que acompaña muchos y diversos trastornos mentales y
condiciones médicas. Se habla de trastorno de ansiedad cuando esta emoción no es
secundaria a otro diagnóstico. Para ser catalogada como patológica, la ansiedad debe ser

96
desadaptativa y desproporcionada en relación con la amenaza. Constituye un estado de
temor y preocupación, que se acompaña de síntomas psicofisiológicos característicos de
hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. En la exploración hay que mostrarse
tranquilo y tranquilizador, animando a la persona a expresar sus preocupaciones (Kaplan
y Sadock, 1997). Hay que valorar tanto las manifestaciones conductuales (por ejemplo,
conductas de evitación, de seguridad, etc.), como las cognitivas (preocupaciones,
temores excesivos e irracionales, pensamientos catastrofistas, etc.) y las somáticas
(sudor, palpitaciones, temblores, rubor, taquicardia, etc.).

B) Depresión

Al igual que la ansiedad, el término depresión describe tanto un estado emocional,

como un síndrome y algunos trastornos; pero, además, la tristeza o estado de ánimo
deprimido es una emoción "normal", universal e incluso apropiada tras una pérdida,
fracaso, etc. Esta emoción puede estar presente en cualquier trastorno mental o
condición orgánica. En la exploración de pacientes deprimidos es conveniente mostrar
empatía y apoyo, tranquilizando al paciente, pero evitando un optimismo vacío y
superficial. En este tipo de problemas hay que explorar:

-Los síntomas anímicos (tristeza, irritabilidad, ansiedad, etc.).

-Los síntomas motivacionales y conductuales (anhedonia, retardo psicomotor, etc.).

-Los síntomas cognitivos (tanto por lo que se refiere al contenido, es decir, el tipo de
pensamientos que están presentes, como los distintos procesos y estructuras:
atención, memoria, etc.).

-Los síntomas físicos (sueño, apetito, molestias corporales, etc.).

-Los síntomas interpersonales (relaciones con los demás).

Por último, hay que insistir en la importancia, especialmente en el caso de la

depresión, de no olvidarse de evaluar la posible ideación suicida y la peligrosidad
potencial.

C) Alegría patológica, euforia

Se trata de una alegría que no se corresponde con las circunstancias de la persona,

que es desproporcionada y a veces completamente inmotivada (Gradillas, 1998).
Consiste en un estado de ánimo elevado, expansivo, que suele estar presente en los

97
episodios maníacos o hipomaníacos, aunque no exclusivamente, ya que también puede
estar presente en la esquizofrenia, en la demencia y en otras condiciones orgánicas, etc.
Hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden resultar divertidos, e incluso
seductores, pero que también pueden convertirse en molestos e irritantes, por lo que es
muy importante establecer los limites de la relación durante la exploración.

D) Hostilidad, ira, irritabilidad

Se trata también de emociones "normales", que pueden estar presentes en muchas

condiciones psicopatológicas, especialmente en los contextos de urgencias (intoxicación
por drogas o alcohol, psicosis, condiciones neurológicas, etc.). La ira se puede expresar
tanto de modo directo (verbalmente) como indirecto (posturas amenazadoras, tono de
voz hostil, acciones violentas, etc.). Para catalogarla como patológica hay que tener en
cuenta la desproporcionalidad, frecuencia, impulsividad, incontrolabilidad, etc. También
puede darse una hostilidad más controlada en formada de falta de cooperación,
superioridad, resentimiento, etc.

2.3.10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta, sexo, dolor y
estado general

En este apartado se encuentran aquellas alteraciones que tienen que ver con los
patrones de funcionamiento fisiológico que pueden afectar al estado general del paciente,
al margen de que en sí mismas puedan constituir el núcleo del trastorno.

A) Alteraciones del sueño

A la hora de explorar los patrones de sueño, hay que tener en cuenta que hay
grandes diferencias individuales en la cantidad de sueño que necesitan las personas.
Además, hay que saber si el paciente está tomando algún fármaco que induzca al sueño,
o si utiliza estimulantes durante el día, puesto que estos hechos pueden estar camuflando,
induciendo o perpetuando estos trastornos. Hay que explorar tanto las alteraciones por
defecto como por exceso. Por lo que respecta a un patrón escaso de sueño, además de la
afirmación de la persona de que no siente necesidad de dormir (como sucede en algunos
cuadros maníacos), el paciente puede quejarse de que su sueño es muy ligero, que no
acaba de descansar suficientemente, que le cuesta mucho dormirse o que se despierta
excesivamente pronto. El insomnio inicial es la dificultad para conciliar el sueño, y se
operativiza como tardar más de treinta minutos en quedarse dormido. Acompaña
frecuentemente a muchos trastornos mentales que se caracterizan por una elevada
activación, ansiedad y excitación. Por el contrario, el insomnio tardío o despertar precoz

98
consiste en despertarse entre una y tres horas antes de la hora habitual con la dificultad
de volver a conciliar el sueño. Suele ser más típico de la depresión. Por último, el
insomnio medio, consiste en estar despierto más de treinta minutos durante la noche.
Este último patrón puede tener la forma de insomnio intermitente, en el que la persona se
despierta varias veces a lo largo de la noche. Algunas de las preguntas que pueden guiar
la exploración serían: ¿cuántas horas duerme?; ¿cuánto tarda en dormirse desde que
cierra los ojos?; ¿cuántas veces se despierta?; ¿se suele despertar pronto y no puede
volver a conciliar el sueño, o lo hace de forma superficial (oye todo y cualquier ruido le
molesta)?; ¿le suele costar dormirse, aunque cuando lo logra, puede dormir entre 6 y 7
horas?; ¿se levanta cansado o descansado?

Por otra parte, la persona puede verse aquejada de un patrón excesivo de sueño o
hipersomnia con respecto a las horas de sueño que el individuo necesitaba previamente.
Esta alteración puede presentarse en diversos trastornos neurológicos y en cuadros
afectivos, especialmente en la fase depresiva de un trastorno bipolar.

La alteración de estos patrones de sueño está estrechamente ligada a posibles

alteraciones en los ritmos biológicos; así, por ejemplo, es frecuente que el despertar
precoz o insomnio tardío lleve a la persona a sentirse peor por las mañanas e ir
encontrándose mejor a medida que pasa el día, mientras que la dificultad para conciliar el
sueño o insomnio inicial correlaciona con que el paciente se sienta mejor por la mañana y
vaya empeorando hacia la tarde.

B) Alteraciones en el apetito y la ingesta

Las alteraciones en el apetito (y su correlato en el peso) también suelen acompañar al

cuadro general del paciente, al margen de que, como sucede en el sueño, puedan
constituir en sí mismo el núcleo central del problema como en el caso de los trastornos
alimentarios (anorexia o bulimia nerviosas) o de la conducta alimentaria (como la pica).
La persona puede quejarse de falta de apetito (inapetencia o anorexia) o de un
incremento en el mismo (hiperfagia), o de la ingesta en el sentido de un patrón de picoteo
o de atracón que la persona realiza para mitigar un estado de ánimo disfórico. Cuando
estas alteraciones en la ingesta empiezan a afectar al peso, hay que evaluar el impacto y
la importancia que la persona otorga a esas oscilaciones. Para explorar esta área suele ser
útil preguntar por la descripción de las ingestas del día anterior, así como la distribución
horaria de las mismas.

Por lo que respecta a la sed, se denomina polidipsia a la sed excesiva (término que
no se utiliza cuando se trate del contexto del alcoholismo). Por otra parte, puede haber

99
una reducción total de ingestión de líquidos en el contexto de un negativismo
generalizado en el que el paciente se niegue a beber.

Por último, las alteraciones en este apartado no sólo pueden hacer referencia a la
cantidad de los elementos ingeridos, sino que también puede afectar a distintas
peculiaridades cualitativas de los mismos. Así por ejemplo, en los cuadros de trastornos
alimentarios, la persona rechazará comer alimentos de elevado contenido calórico; en el
contexto de las fobias a atragantarse, la persona evitará ingerir alimentos sólidos; y en el
contexto de cuadros delirantes, la persona puede negarse a comer alimentos y bebidas de
determinados colores, o sólo ingerir una combinación específica de colores, olores o
formas.

C) Apetito sexual

Como indica Ludwig (1986) el apetito sexual es un indicador biológico sensible del
bienestar general del individuo. Por tanto, no es extraño que cuando la persona comienza
a tener problemas, también haya alteraciones en el impulso sexual y habrá que evaluar si
existe un déficit en su libido, o por el contrario existe un incremento en el apetito sexual y
en su actividad. Entre las dificultades de este apartado se encuentra la valoración de los
criterios de "normalidad", puesto que la conducta sexual es una de las más influidas por
aspectos culturales y de valores (incluidos los del clínico). Suele ser conveniente
preguntar por la valoración que hace la persona de su vida y actividad sexuales.

D) Dolor y estado general

El dolor, en sí mismo, puede ser el síntoma fundamental de un cuadro clínico, pero

es frecuente que el paciente se queje de dolores y malestar general en el contexto de un
problema que no tiene que ver directamente con alteraciones fisiológicas. Aunque pue da
pensarse que el dolor es una sensación específica ante una estimulación nociva, es
mucho más que eso, puesto que tiene una dimensión motivacional-afectiva y, por tanto,
el dolor es sobre todo una experiencia sensorial y emocional displacentera. No es extraño
encontrar quejas de dolores difusos en cuadros emocionales tales como la depresión o la
ansiedad. De hecho, muchos cuadros depresivos son vistos en primera instancia por
médicos generales o internistas, dado que el paciente se queja de molestias corporales
difusas, astenia (pérdida de energía) y fatiga en general. Si el curso del dolor es paralelo a
los síntomas depresivos, ansiosos o psicóticos, el diagnóstico probablemente sea el de
estos últimos trastornos y no el de alguna dolencia física (Kaplan y Sadock, 1997). Es
importante obtener una historia detallada del dolor que incluya la frecuencia y la duración
de los episodios de dolor actuales y pasados, y los factores que lo alivian o lo empeoran.

100
 Por último, cabe mencionar las quejas que los pacientes pueden realizar en cuanto su
estado general, con respecto a molestias, cansancio, fatiga o sensación de pérdida de
energía. Aunque estas experiencias pueden estar en cualquier cuadro clínico, suelen ser
muy habituales en trastornos que impliquen una emocionalidad alterada como la
depresión o la ansiedad.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

Para determinar los problemas de inteligencia del paciente hay que tener en cuenta
su historia personal, su nivel de formación, su historia laboral y sus nociones de cultura
general. Cuando no se tiene información sobre estos aspectos, o se sospecha de un
déficit o un deterioro, se debe administrar alguna prueba, bien haciendo que el paciente
escriba, lea, o haga alguna operación aritmética (es decir, si es capaz de funcionar al nivel
básico para el que está dotado), bien con pruebas estandarizadas como la prueba Mill Hill
o las matrices progresivas de Raven. Se puede inferir un trastorno del aprendizaje si hay
discrepancia entre los resultados del test y la habilidad y capacidad comprobada en su
ejecución en las tareas de lectura y aritméticas. En cualquier caso, es importante que las
preguntas y las pruebas estén adecuadas al nivel educativo y la formación de la persona
para evitar bien la frustración, bien el desinterés.

A continuación, se exponen algunas de las preguntas basadas en la propuesta de

Kaplan y Sadock (1997) para realizar la exploración de este apartado.

a)Conocimientos generales de la persona. Que el paciente dé tantos nombres como

sepa de cada una de las siguientes categorías: colores, animales, frutos y
ciudades. A continuación se formulan preguntas del tipo: ¿cuáles son los colores
de la bandera española?; ¿qué es un termómetro?, ¿a qué distancia está Valencia
de Madrid?, ¿nombre tres estados de Oriente Medio?

b)Capacidad de pensamiento abstracto; capacidad para hacer generalizaciones

válidas. En este caso se trata de evaluar la forma en que el paciente elabora
conceptos o maneja ideas. Se realizan tareas de formación de conceptos
(ejercicios de similitudes y diferencias entre objetos) e interpretación de los
significados de los proverbios (cuanto más concreta sea la interpretación que da la
persona, mayor deterioro). Otra de las pruebas es la clasificación de objetos: se le
presentan cuatro vehículos de juguete; cuatro utensilios de juguete y cuatro
muebles de juguete. Se le pide al paciente que agrupe estos objetos según su
finalidad y utilidad. La incapacidad para crear tres grupos distintos indica una
capacidad de pensamiento abstracto disminuida.

101
2.3.12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

En esta área hay que explorar la adaptación del individuo a diversas situaciones
sociales: relaciones con personas del mismo sexo y del sexo contrario, relaciones
ocasionales, relaciones íntimas, relaciones con la autoridad, con la familia, en el trabajo o
área escolar, en grupos, en encuentros de "tú a tú", asertividad, capacidad de expresar
sentimientos hacia los otros, habilidades para iniciar y mantener relaciones sociales y
conversaciones, etc. Hay que tener en cuenta que los problemas en las relaciones
interpersonales pueden surgir debido a las características de la persona o del sistema
interpersonal. Aquí sólo se va a considerar el primer tipo de problemas aunque,
obviamente, también es necesario explo rar el sistema interpersonal o social del individuo,
fundamentalmente, las relaciones de pareja y familiares, y valorar si en estos ámbitos
existe algún patrón psicopatológico que dispare o mantenga los problemas del paciente.

No hay que olvidarse de que las personas se comunican con los demás, no sólo
mediante la comunicación verbal, sino también mediante otros canales no verbales. Estos
últimos son igualmente parte importante en el proceso de la interacción social. En este
sentido, en la exploración de esta área hay que tener también en cuenta aspectos tales
como el olor corporal (que puede reflejar falta de higiene, deseo de agradar, etc.), la
vestimenta, los adornos de la piel, la postura, los gestos, el contacto visual, etc. Es
necesario tener en cuenta el papel que desempeñan los aspectos culturales, ya que las
diferencias entre culturas, importantes en toda la exploración psicopatológica, son
centrales a la hora de evaluar todos los aspectos que se acaban de enumerar. La
entrevista puede constituir un contexto muy útil para la evaluación de estas cuestiones.

La conducta social es un área que puede estar alterada en gran variedad de

trastornos. Por ejemplo, los pacientes maníacos pueden no seguir las convenciones
sociales y mostrarse indebidamente familiares con personas que no conocen suficiente;
los esquizofrénicos pueden comportarse socialmente de un modo extraño, algunos se
muestran hiperactivos y desinhibidos socialmente, otros agresivos, otros alejados de todo
contacto social; en los individuos con ideas delirantes de suspicacia y perjuicio, estas
creencias alteran las relaciones interpersonales de muchos modos: malinterpretando
cualquier acción o intervención verbal de las otras personas, no confiando en los demás,
respondiendo desproporcionadamente ante cualquier cosa que considere provocadora,
rechazando los contactos personales; en los pacientes depresivos se puede encontrar
aislamiento, escasez de actividades sociales, etc.

Un grupo de trastornos en los que es muy importante explorar el área de las

relaciones interpersonales, ya que suele estar muy frecuentemente deteriorada, es en los

102
trastornos de personalidad. A continuación se muestran algunos ejemplos de cómo puede
verse afectada esta área en estos cuadros psicopatológicos (Gradillas, 1998). Las
personalidades del grupo A del DSM, en su cuarta edición (paranoides, esquizoides y
esquizotípicos), suelen caracterizarse por la distancia interpersonal y la restricción
emocional. Así, los esquizoides suelen mostrar rasgos de asociabilidad y en los
paranoides suele haber suspicacia y rechazo de relaciones. Por lo que se refiere al grupo
B (límite, histriónico, narcisista y antisocial) suelen ser personas erráticas, emocionales y
teatrales. En las personalidades antisociales suele estar presente la propensión al engaño,
la falta de empatía y la tendencia a transgredir las normas; en las personalidades límites
es frecuente encontrar inestabilidad en las relaciones; en las personalidades histriónicas se
puede dar deseo de ser el centro de atención, manipulación, exceso de familiaridad,
comportamiento seductor y exhibicionista, y necesidad de aprecio y aprobación; en las
personalidades narcisistas puede haber necesidad de trato especial, admiración y abuso
en las relaciones. Por último, las personalidades del grupo C (por dependencia, evitación
y obsesivo-compulsivas) suelen intentar limitar los riesgos. Así, las personalidades
dependientes suelen mostrar necesidad de apoyo, renuncia de responsabilidades, deseo
de agradar y preocupación excesiva por el abandono; las personalidades por evitación se
caracterizan por el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás y el deseo de
aceptación en la personalidad por evitación; y las personalidades obsesivas suelen
mostrar unas relaciones muy formales, convencionales y secas.

2.3.13. Reacción del examinador

Por último, la exploración ha de terminarse con unas breves notas acerca de cómo el
entrevistador se ha visto afectado por la conducta del paciente; es decir, ¿le ha producido
simpatía, preocupación, tristeza, ansiedad, irritación, frustración, impaciencia o ira? El
examinador puede haberse encontrado cómodo y amigable, o haberse enfadado, haber
sentido miedo, o haberse frustrado en su intento de comunicarse con el paciente.
También ha de incluirse la opinión que el examinador tiene sobre la precisión de la
información obtenida, poner de manifiesto las inconsistencias que se hayan producido a
lo largo de la exploración (bien entre lo que se ha observado y el informe verbal del
paciente, bien entre las diversas afirmaciones del paciente), así como indicar si ha tenido
dificultades en realizar la exploración. Las notas clínicas han de fecharse.

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos

Los factores biológicos, psicológicos y sociales están íntimamente relacionados y

desempeñan un papel importante en la aparición, mantenimiento y exacerbación de los
trastornos mentales, resultando difícil intentar separar y delimitar el peso de cada uno de

103
ellos. Sin embargo, el conocimiento actual de los trastornos mentales permite afirmar que
algunas condiciones están relacionadas biológicamente con enfermedades médicas,
drogas o fármacos, sin que ello presuponga excluir el papel que puedan tener otros
agentes (psicológicos y sociales). Así, en la práctica cotidiana, el clínico se ha de
preguntar si las alteraciones que presenta la persona pueden estar total o parcialmente
inducidas por algún agente biológico, puesto que la psicopatología presente en los
trastornos mentales inducidos por factores biológicos puede ser similar, o incluso
indistinguible, de la que aparece en el resto de trastornos mentales. Es por ello que en la
exploración psicopatológica resulta crucial que el clínico evalúe la posible presencia de
agentes biológicos que induzcan las alteraciones que presenta el paciente. Tanto el
diagnóstico, como el tratamiento de esa persona cambiará de modo sustancial en función
de cuál sea la respuesta a esa pregunta.

La necesidad de ir elaborando un diagnóstico diferencial a medida que se realiza el

examen resulta siempre imprescindible y, desde luego, ineludible en el caso de la
asistencia en urgencias. De entrada, a la espera de pruebas más precisas, Kaplan y
Sadock (1997) enumeran una serie de características que son más indicadoras de
organicidad, entre las que se encuentra: que tenga un comienzo agudo (en horas,
minutos, con síntomas destacados); que sea el primer episodio; que hayan enfermedades
médicas o lesiones intercurrentes; que exista abuso de sustancias; presencia de síntomas
neurológicos (pérdida de conciencia, convulsiones, cambios en las características de una
cefalea, cambios en la visión); y presencia de apraxia constructiva (dificultades en el
dibujo de un reloj, de un cubo, de la intersección de dos pentágonos, etc.).

Por su parte, García Toro y González Guillén (1998) señalan que, pese a las
semejanzas aparentes en la sintomatología, una atenta observación puede revelar ciertas
diferencias en las manifestaciones psicopatológicas de los agentes biológicos. Para ello,
habrá que fijar se en una serie de signos y síntomas que, al estar presentes, hacen más
probable que un cuadro clínico esté inducido por agentes biológicos (trastornos médicos,
fármacos, drogas o tóxicos), y por tanto, se recopilan más indicios para solicitar la
consulta de otros especialistas y otras pruebas médicas y de laboratorio para confirmarlo
claramente. Estas pistas no deben considerarse como señales claras de presencia de
factores biológicos, ya que no poseen valor patognomónico por sí solas, sino que hay que
considerarlas en su conjunto y relacionarlas con el resto de la información de la historia y
de la exploración. Así, y siguiendo a estos autores, las condiciones inducidas por agentes
biológicos, a diferencia de aquellas que no lo están, se caracterizan por lo siguiente: nivel
de consciencia disminuido o fluctuante; orientación alterada en un orden determinado
(temporal y espacial, finalmente personal); atención y concentración disminuidas; más
afectada la memoria reciente que la remota y mayor probabilidad de amnesia

104
anterógrada; en el área de la percepción, suele haber ilusiones frecuentes y de haber
alucinaciones son más frecuentes las visuales, olfativas o gustativas, con contenido
incongruente con el estado de ánimo; lenguaje disártrico o afásico, pobre, perseverante,
estereotipado o tangencial; en el área del pensamiento, si hay ideas delirantes son más
fugaces, sin sistematizar, estimuladas por el entorno y corregibles: el juicio (insight) suele
estar conservado; el funcionamiento cognitivo y la capacidad de abstracción están
deteriorados; en el ámbito de la afectividad puede haber labilidad afectiva y mayor
agresividad, sobre todo en el consumo de sustancias psicoactivas; el área psicomotora
suele ser fluctuante a lo largo del día; y suele haber somnolencia o hipersomnia.

Además de estas diferencias, existen otras que pueden ayudar al clínico en su

diagnóstico, como el inicio del trastorno (que puede ser insidioso o súbito, dependiendo
del factor biológico que lo provoque), la edad (mayor probabilidad si el individuo tiene
más de 40 años; en personas jóvenes hay que descartar el uso de drogas, y en ancianos
el uso de fármacos psicoactivos), los antecedentes psiquiátricos (son menos frecuentes
tanto los personales como los familiares), la ausencia de acontecimientos vitales
precipitantes, la personalidad previa (suele haber sido bien adaptada) y, por supuesto, la
constancia o sospecha de enfermedad médica, o de uso de fármacos o drogas que
puedan relacionarse con la psicopatología del paciente y que mantiene una relación
temporal con los síntomas que presenta.

El término "trastorno mental orgánico" ha dejado de utilizarse en el DSM-IV,

agrupándose estas alteraciones en tres secciones:

-Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos.

-Trastornos mentales debidos a una condición médica.

-Trastornos por consumo de sustancias.

A) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales orgánicos

El presente apartado se refiere a la primera sección, que se caracteriza,

fundamentalmente, por un deterioro de las funciones cognoscitivas o de la memoria, que
implican un cambio del nivel anterior de la actividad. El delirium ya se ha comentado en
el apartado de la exploración de la conciencia. En su exploración, además de las
manifestaciones clínicas, hay que tener en cuenta su etiología (enfermedad médica,
sustancias o etiología múltiple). Por su parte, la demencia se caracteriza por el desarrollo
de múltiples deterioros cognoscitivos, incluyendo la memoria, que se deben a los efectos
de una enfermedad médica, de una sustancia o de múltiples etiologías. Existen algunas

105
pistas que pueden ayudar al clínico a diferenciar entre un delirium y una demencia
(García Toro y González Guillén, 1998): en el primer caso siempre está presente una
disminución del nivel de conciencia y son frecuentes las alucinaciones (especialmente las
visuales), lo que es raro en la demencia, sin embargo en esta última, a diferencia del
delirium, es frecuente que ocurra desorientación. Además, mientras que el inicio del
delirium suele ser brusco, con un curso fluctuante y posiblemente reversible, en la
demencia el inicio suele ser insidioso, el curso de empeoramiento progresivo (o estable en
el mejor de los casos) e irreversible. Por último, los trastornos amnésicos, que también se
han comentado en un apartado anterior, se caracterizan por una alteración de la memoria
inducida por un agente biológico, diferenciándose en función de su etiología. En el
cuadro 2.2 se ofrecen algunas pistas que pueden ayudar al clínico a diferenciar entre las
alteraciones de la memoria inducidas por agentes biológicos de las que ocurren en los
trastornos disociativos.

Cuadro 2.2. Pistas para el diagnóstico diferencial de la amnesia, basado en García Toro y
González Guillén (1998) y Ludwig (1986)

106
107
 Por último, hay que mencionar que existen una serie de instrumentos que son de
gran ayuda en la evaluación neuropsicológica, y cuya descripción va más allá del alcance
de este libro, como son la batería de Halstead-Reitan, la investigación neuropsicológica
de Luria, la bateria neuropsicológica de Luria-Nebraska, etc. También existen pruebas
más breves y rápidas que ayudan en la evaluación de esta área, como el Mini-Examen
del Estado Mental (que se encuentra en el apartado de "Material para el Terapeuta"), la

108
Escala de Calificación de Demencia de Mattis, etc. Todos estos instrumentos pueden
ayudar al clínico a identificar la presencia y naturaleza de alteraciones de la función
cognoscitiva de origen orgánico.

B) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales debidos a condición médica

Existe una amplia variedad de enfermedades que pueden producir alteraciones

psicopatológicas: neurológicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, nutricionales,
endocrinas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias, etc. Hay que tener en cuenta que, en
algunas ocasiones, las primeras manifestaciones clínicas de estas condiciones o las más
llamativas o incapacitantes para el paciente pueden ser síntomas psicológicos (p. ej.,
enfermedad de Alzheimer, hipertiroidismo, enfermedad de Huntington, etc.). Por tanto, si
tras la exploración psicopatológica, se sospecha de la presencia de alguna condición
médica, es necesario recomendar que un especialista realice las pertinentes pruebas
neurológicas y médicas que ayuden a confirmar su diagnóstico. Por otro lado, hay que
tener en cuenta que las personas con trastornos mentales, al igual que aquellas que no
sufren estos problemas, suelen presentar enfermedades médicas. Por consiguiente, para
realizar el diagnóstico de "trastorno mental debido a enfermedad médica" se ha de
determinar si la relación entre el trastorno médico y el mental es etiológica, ya que en
muchas ocasiones las dos condiciones, aunque se dan conjuntamente, no tienen relación
diagnóstica (puede que exacerbe los síntomas, complique el tratamiento o, simplemente,
ser coincidentes). Algunas pistas que pueden ayudar son: edad de inicio del trastorno
mental y curso atípicos, síntomas asociados poco habituales, características diagnósticas
desproporcionadamente más graves de lo esperado (p. ej., pérdida excesiva de peso en
una depresión leve), déficit cognitivos más graves de lo esperado, etc.

Las alteraciones psicopatológicas que con más frecuencia se asocian a enfermedades

médicas son las siguientes (García Toro y González Guillén, 1998): por lo que se refiere
a las enfermedades neurológicas estarían, en primer lugar, aquellas condiciones que
llevan a la demencia y síndromes amnésicos, pero también existen otras muchas que
están relacionadas con la presencia de trastornos ansiosos, depresivos, maníacos y
psicóticos. Respecto a las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, suelen estar
más relacionadas con cuadros de ansiedad y delirium. Los déficit nutricionales pueden
dar lugar a una amplia variedad de alteraciones, como son los cuadros ansiosos (en la
anemia perniciosa) y depresivos, además del delirium, la demencia, el síndrome amnésico
(por déficit de vitamina B,). Las enfermedades digestivas, como la encefalopatía hepática
producida por la cirrosis hepática y la hepatitis, también pueden estar asociadas con
demencias, delirium, cuadros maníacos, depresivos o ansiosos. Las enfermedades
metabólicas y endocrinas pueden dar lugar a trastornos de ansiedad (p. ej.,

109
hipertiroidismo), depresión (p. ej., hipotiroidismo) y delirium, e incluso algunas de ellas
pueden estar relacionadas con demencias, cuadros maníacos y psicóticos. Por último, las
enfermedades infecciosas e inflamatorias se relacionan, en su mayoría, con la demencia y
el delirium (p. ej., lupus, meningitis, encefalitis, etc.), pero también pueden inducir
cuadros ansiosos, depresivos, maníacos y psicóticos.

C) Exploración psicopatológica de trastornos mentales relacionados con sustancias

La ingesta abusiva de cualquier droga (alcohol, nicotina, cafeína, anfetamina,

cocaína, alucinógenos, opiáceos, sedantes, feniciclidina, etc.), así como su intoxicación y
abstinencia, puede llegar a inducir un trastorno mental, del mismo modo que ocurre
también con los medicamentos (y sus efectos secundarios) y la exposición a tóxicos
(plomo, arsénico, etc.). Así, por ejemplo, según García Toro y González Guillén (1998),
la mayoría de las drogas pueden estar relacionadas con el delirium y los cuadros
psicóticos (a excepción de la nicotina y la cafeína), los cuadros de ansiedad (excepto los
opiáceos) o la depresión (excepto la cafeína y la nicotina). Pero no sólo las drogas, los
fármacos que se prescriben para el tratamiento de enfermedades médicas (analgésicos,
anestésicos, antihistamínicos, etc.) y psiquiátricas (neurolépticos, antidepresivos, etc.), o
que son tomados por iniciativa propia, también pueden estar relacionados con la
presencia de estos trastornos. Además, hay que tener en cuenta que las drogas y los
fármacos pueden no sólo inducir, sino también exacerbar cualquier psicopatología. Por
tanto, es necesario explorar si existe consumo de alguna de estas sustancias, y en qué
grado, determinando también la posibilidad de que las alteraciones se deban a la
abstinencia de dichas sustancia. En la exploración se ha de preguntar siempre a la
persona si fuma, si consume alcohol, café, o cualquier otra droga (legal o ilegal), y en qué
medida, si está tomando algún fármaco, cuál, en qué dosis y si lo hace según las
indicaciones de algún médico. Hay que considerar la posibilidad de que la persona mienta
sobre estas cuestiones, por tanto, y si se considera necesario, puede que en algunos casos
sea recomendable solicitar algún tipo de análisis (de sangre y de orina) para poder
confirmar esta posibilidad.

Por último, también hay que considerar que la persona pueda haber estado expuesta
a algún tóxico (por ejemplo, pinturas, insecticidas, funguicidas, gases, etc.). Los efectos
psicopatológicos más conocidos son el delirium producido por el plomo y el arsénico, y el
síndrome amnésico producido por el arsénico (García Toro y González Guillén, 1998).

2.5. Materiales para el terapeuta

En este apartado el lector encontrará material que es de utilidad en la exploración

110
psicopatológica. En primer lugar, un cuestionario breve utilizado para evaluar
rápidamente el estado cognitivo de la persona, en segundo lugar, una guía pormenorizada
para cuando se requiere realizar una exploración en la que se sospecha daños
neurológicos y, por último, una serie de pautas en la ayuda de la formulación de hipótesis
diagnósticas.

A) EL Mini-Examen del Estado Mental

También se le denomina "Mini-examen cognoscitivo" o, en lenguaje más coloquial,

"Minimental". Se trata de un protocolo estandarizado, que ha sido desarrollado por
Folstein, Folstein y McHugh en 1975, para analizar el estado cognitivo del paciente,
mediante unas pocas pruebas. Suele ser muy útil para los trastornos orgánicos, aunque
también se puede utilizar para explorar déficit cognitivos en esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos. Hay que tener en cuenta que cuando el paciente obtiene pocos
puntos en esta prueba no se puede asegurar la organicidad o el origen de tales déficit, y
que se pueden producir falsos positivos, especialmente debido a sesgos que no favorecen
la evaluación de personas con baja educación.

MINIEXAMEN COGNOSCITIVO (MINI MENTAL)

111
 En su aplicación se suele invertir unos 5-10 minutos. Con una puntuación inferior a
25 se pueden sospechar alteraciones y con menos de 21 puntos ya indicaría deterioro
cognitivo.

B) Pautas para la evaluación neurológica (Kaplan y Sadock, 1997)

112
1. Funciones corticales

1. Observación:

-Conducta.

-Humor y afecto.

-Habla y utilización del lenguaje.

-Cualidad de la articulación.

-Elección de las palabras.

-Coherencia del pensamiento.

-Atención.

-Tiempo de respuesta.

-Memoria para los acontecimientos.

2. Pruebas específicas:

a) Orientación:

-Persona: ¿Cómo se llama? ¿Dónde vive actualmente? ¿Está casado? ¿Cuál es su

trabajo?

-Lugar: ¿Dónde se encuentra ahora? ¿Cómo ha venido hasta aquí?

-Tiempo: ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Cuál es la estación de las
últimas vacaciones?

b)Atención: repetición de dígitos, hacia delante y en sentido inverso.

Concentración: restas seriadas de 7 en 7 o de 3 en 3 a partir de 100.

Memoria general: pruebas de aritmética elemental, recuerdo de tres nombres después

de 5 minutos, nombrar a los seis últimos jefes de Gobierno.

c) Memoria específica:

113
 -Remota: nombres de los niños, cumpleaños, fecha de la boda, nombre de soltera de
la madre.

-Pasada reciente: recuerdo de acontecimientos de los últimos meses.

-Reciente: desayuno, tests realizados ayer, titulares de periódicos, nombre del

examinador.

-Inmediata: repetición de dígitos al derecho y al revés.

d) Habla y lenguaje: nombrar las partes de un reloj de pulsera. Elección de palabras:

seguir órdenes de 2 y 3 palabras. Articulación: leer en voz alta, escribir un
párrafo.

e)Viso-espacial: dibujar la esfera de un reloj.

Viso-motor: copiar figuras, dividir una línea en dos partes iguales.

II. Funciones motrices, sensoriales y reflejas (anotar velocidad, fuerza y coordinación de

movimientos)

1. Observación:

-Marcha.

-Posición de pie.

-Presencia o ausencia de temblor.

-Movimientos involuntarios.

-Anomalías en el tono muscular.

-Coordinación.

2. Pruebas específicas:

a)Olfato: determinar el olor de: jabón, café, tabaco y vainilla en cada fosa nasal.

b)Vista:

-Campos visuales: comprobación de confrontación.

114
 -Pupilas: tamaño, reactividad a la luz, acomodación.

-Movimientos oculares: rango y cualidad.

-Fondo de ojo: inspección cuidadosa.

c)Oído: pruebas con diapasón, audiometría.

d)Cara:

-Sensación: alfiler y bastoncillo de algodón, reflejos corneales.

-Musculatura: arrugar la frente, enseñar los dientes, cerrar ojos y labios con fuerza.

e)Lengua: inspeccionar decoloración, pérdida de papilas, atrofia, fasciculaciones

f)Mandíbula: temblor de mandíbula, reflejo bucal y de succión.

C) Guías para estructurar la información y generar hipótesis diagnósticas

A continuación se presenta una lista de preguntas que pueden ayudar al clínico a

organizar la información con el fin de analizar cuál es el problema que presenta la
persona una vez realizado el psicopatograma. Este listado no agota las posibles cuestiones
que son susceptibles de ser planteadas, sino que sólo constituyen una guía general.

-Análisis de la existencia de síntomas psicóticos: ¿Manifiesta el paciente signos y

síntomas que signifiquen una alteración grave del juicio de la realidad (p. ej.,
alucinaciones, delirios, graves alteraciones formales del pensamiento, etc.)?¿Es la
primera vez que manifiesta síntomas psicóticos? ¿Puede que los esté produciendo
alguna situación estre sante?Si hay alucinaciones ¿de qué modalidad son? ¿Cuál
es la interpretación que la persona hace acerca de ellas? Si hay delirios, ¿son
congruentes o incongruentes con el estado de ánimo del paciente? ¿Están
sistematizados? ¿Está presente alguno de los "síntomas de primer rango" que
indicaba Schneider, tales como delirios de pasividad o de control, eco del
pensamiento, alucinaciones imperativas, etc.? ¿Puede que los síntomas estén
inducidos por algún agente biológico (enfermedad médica, consumo, intoxicación
o abstinencia de alguna sustancia, etc.)? ¿Se relacionan con alguna situación
fisiológica determinada como falta de sueño, etc., o con algún contexto ambiental
particular?

Análisisde la existencia de síntomas afectivos: ¿Están estos síntomas asociados con

115
 alguna situación que los precipite o acentúe? ¿Ha habido algún cambio en la vida
o en las actitudes del paciente que sea concurrente con la aparición de los
síntomas? ¿Existe algún factor que esté relacionado con la atenuación o la
remisión del síntoma? ¿Existen síntomas físicos asociados, tales como
palpitaciones, cefalea, dolor torácico, disminución en la sensibilidad de las
extremidades, respiraciones rápidas, sudoración, mareos, etc.? ¿Puede que los
síntomas estén inducidos por algún agente biológico (enfermedad médica,
consumo, intoxicación o abstinencia de alguna sustancia, etc.)? ¿Se relacionan
con alguna situación fisiológica determinada como falta de sueño, etc., o con
algún contexto ambiental particular?

-Análisis de la existencia de alteraciones de la personalidad y la conducta: ¿Cuál es y

ha sido la relación que el paciente mantiene con personas cercanas, tales como
amigos, familiares, pareja, jefes? ¿Cuál es la respuesta típica del paciente en
situaciones de pérdida, decepción o éxito? ¿Cuál es la actitud del paciente con
respecto al entrevistador y la respuesta del entrevistador al paciente?

-Análisis de la existencia de síntomas orgánicos: ¿Hay síntomas de obnubilación,

desorientación, alteraciones en la atención y concentración? ¿Ha habido un
cambio en el funcionamiento de la memoria o en las capacidades cognitivas? Si lo
ha habido ¿ha interferido de algún modo en su funcionamiento habitual? ¿Hay
síntomas neurológicos tales como pérdida de conciencia, convulsiones,
traumatismos craneo encefálicos,cambios en las características de una cefalea,
cambios en la visión, etc.? ¿Existen alucinaciones o ilusiones, sobre todo no
auditivas? ¿Existen indicios de síntomas agudos transitorios asociados con drogas
o "ataques" orgánicos? ¿Existen antecedentes de consumo de drogas?

Cuadro resumen

-Exploración de la apariencia, comportamiento durante la evaluación y la conciencia de

enfermedad. Anótese la primera impresión que causa el paciente al evaluador. Se
ha de registrar la edad (real y aparente), vestimenta, aseo, características y marcas
físicas, postura, contacto ocular, la disposición que tiene el paciente hacia la
entrevista y al evaluador y el grado de apercibimiento que tiene de su problema y
de su gravedad.

Exploraciónde la actividad motora y de la conducta intencional. Comprende tanto los

aspectos cualitativos como los cuantitativos del comportamiento motor de la
persona. Hay que estar atento a todas las conductas no verbales durante la

116
 entrevista. Se ha de evaluar el rango y nivel de actividad (desde inmovilidad total
a hiperactividad), si la actividad motora está enlentecida o si es excesiva o
inapropiada, si existen alteraciones en los movimientos inducidos, en los
involuntarios, en los voluntarios y en la conducta intencional. También se han de
explorar los movimientos expresivos (de la mímica).

-Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se ha de determinar la

lucidez y el nivel de conciencia, valorando el estado general de alerta, el estado de
funcionamiento cognoscitivo de los sentidos (si es capaz de darse cuenta de lo que
le ocurre a él y a su alrededor) y la capacidad de atender, concentrarse y
responder a la entrevista. Se ha de explorar también la orientación en el tiempo,
espacio y persona.

Exploraciónde la memoria. Evaluar tanto la retención y el recuerdo inmediato, como la

memoria reciente y remota. Compárese el informe que el paciente expone de su
vida con el que dan otras personas cercanas. Explorar si existen deterioros
selectivos de la memoria para acontecimientos o períodos concretos. Preguntar al
paciente si suele olvidar cosas, y cuál es su actitud hacia sus "olvidos". Registrar
cualquier evidencia de confabulaciones o falsas memorias. En caso de trastorno
orgánico, especifíquese en detalle la relación entre la condición biológica y la
amnesia anterógrada y retrógrada.

-Exploración de la percepción e imágenes mentales. Preguntar al paciente acerca de

alteraciones perceptivas en todas las modalidades. Determinar si se trata de
distorsiones o engaños, y si aparecen alucinaciones (anotar si existen indicios de
estos engaños en la misma entrevista). Explorarla naturaleza y complejidad de
estas alteraciones, si existen circunstancias que la provoquen (drogas, falta de
sueño, etc.), y las reacciones o interpretaciones por parte del paciente.

Exploraciónde la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Se debe observar y

anotar la fluidez del discurso, su velocidad y ritmo, gramática, sintaxis y
vocabulario utilizados, si existen dificultades para comprender o responder
preguntas, la cualidad del habla (cantidad, volumen, articulación, espontaneidad,
fonación, etc.). Registrar el flujo de los pensamientos del paciente, si éstos son
lógicos, coherentes y pertinentes, o si, por el contrario, hay indicios de pérdidas de
asociaciones, fuga de ideas, bloqueos, tangencialidad, etc.

-Exploración del contenido del pensamiento. Preguntar al paciente por sus

117
 preocupaciones y creencias principales. Registrar si los contenidos de éstas son
excesivos, "increíbles", absurdos, ilógicos, fantasiosos, etc.; si son compartidas
por otras personas, cómo han comenzado a mantenerse; el grado de firmeza, de
implicación personal y de convencimiento, cómo interfieren en su vida cotidiana,
etc.Valorar si las preocupaciones de la persona toman la forma de delirios, ideas
obsesivas, sobrevaloradas, fóbicas, etc. Preguntar explícitamente al paciente sobre
ideación suicida.

-Exploración de la conciencia del sí mismo. Preguntar por creencias y preocupaciones

acerca del sí mismo. Explorar si la persona es capaz de diferenciar entre ella
misma y el mundo exterior, si se considera como "irreal' o que no existe, si tiene
sentimientos extremos de separación del yo o del ambiente, si reconoce que sus
pensamientos, actos, etc. son suyos, si cree que ha cambiado totalmente en algún
momento, si existen experiencias disociativas. Rastrear también su imagen
corporal, su auto-concepto y auto-estima.

-Exploración de los afectos y emociones. Preguntar por el estado de ánimo predominante

de la persona (deprimido, ansioso, etc.). Explorar la naturaleza y expresión de los
afectos de la persona, prestando atención a si son apropiados, si existen cambios,
si están ausentes, si hay presencia de estímulos, patrones diurnos, la variedad de
afectos que es capaz de expresar, el grado de intensidad, reactividad y movilidad
de los afectos. Obsérvese la constancia del estado de ánimo durante la entrevista y
cómo se manifiestan los afectos.

-Exploración de las funciones fisiológicas. Explorar tanto las alteraciones por defecto
como por exceso. Preguntar por pautas de sue ño (insomnio, hipersomnia, etc.),
apetito y hábitos de ingesta, actividad sexual y molestias físicas.

-Exploración de la inteligencia. Evaluar, al menos, los conocimientos generales de la

persona y su capacidad de pensamiento abstracto.Valorar el vocabulario utilizado
por el paciente y su grado de comprensión a lo largo de la entrevista. Tener en
cuenta el nivel educativo de la persona. Si se sospecha de deterioro intelectual, se
ha de utilizar una prueba específica.

-Exploración del órea social y de las relaciones interpersonales. Explorar la adaptación del
individuo a diversas situaciones sociales.

-Reacción del examinador. Anotar cómo el entrevistador se ha visto afectado por la

118
 conducta del paciente y su opinión sobre la precisión de la información obtenida.

-Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos. Explorar si el

trastorno mental puede estar inducido por un trastorno neurológico, por
enfermedad médica o por alguna sustancia (droga, fármaco o tóxico). Solicitar
pruebas médicas y de laboratorio si fuera necesario.

Exposición de un caso clínico

Resultados de la exploración psicopatológica de F.T.

Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la

conciencia de enfermedad. Durante su ingreso se mostró muy agitada. Aparentaba más
edad de la que tenía y su aspecto era bastante desaliñado. En posteriores entrevistas su
aspecto mejoró. Se mostró colaboradora, aunque algo recelosa. No había conciencia de
enfermedad.

Exploración de la actividad motora y de la conducto intencional. Durante la

entrevista posterior al ingreso se observa inquietud psicomotora.

Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se encontraba bien

orientada, con un nivel adecuado de conciencia y no se observaron alteraciones
atencionales durante la exploración.

Exploración de la memoria. No se encontró ninguna alteración.

Exploración de la percepción e imágenes mentales. La paciente relató tener engaños

perceptivos, en concreto alucinaciones auditivas (oía voces susurrantes), algunas de las
cuales eran imperativas (decir "Cambio y corto") y también táctiles pasivas (le aplicaban
corrientes eléctricas en los genitales). No se evidencia presencia de alucinaciones
gustativas.

Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Su lenguaje es fluido

y no se observa presencia de bloqueos. Se evidencia alteraciones del lenguaje en el
sentido de la creación de neologismos ("gérminido").

Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas. La paciente

presentaba ideas delirantes, tanto de persecución (los demonios querían castigarla, sus
familiares podían haber hecho un pacto con los demonios, etc.) como de pasividad o ser
controlado (transmisión del pensamiento: creía que el personal del hospital sabía lo que

119
pensaba; inserción del pensamiento: creía que sus pensamientos habían sido introducidos
por el demonio). Estas ideas las mantenía con firmeza y alto grado de convicción, siendo
difíciles de rebatir y modificar. Niega ideación suicida u homicida.

Exploración de la conciencia del sí mismo. Se observaron alteraciones en la

conciencia de la actividad del sí mismo, ya que tenía experiencias de pasividad, que
estaban en la base de sus delirios de pasividad o control, al creer que sus pensamientos
eran impuestos por una fuerza exterior.

Exploración de los afectos y emociones. Presentaba un estado de ánimo disfórico,

como respuesta emocional a todo lo que le estaba ocurriendo. Se encontraba asustada y
preocupada, y en ciertos momentos, abiertamente hostil.

Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, conducta alimentaria y sexo.

Rechazaba comer cualquier cosa que no fueran huevos batidos, por temor a ser
envenenada.

Exploración de la inteligencia. Durante la entrevista no se sospechó de ningún déficit

o deterioro. No se realizó ninguna prueba específica para su evaluación.

Exploración del área social y de las relaciones interpersonales. El padre de la paciente

informó de que había escasez de actividades sociales, que no tenía amigos y que sólo se
relacionaba con miembros de la familia. Por otro lado, y como consecuencia de sus ideas
delirantes de persecución, se habían comenzado a alterar también las relaciones
interpersonales con los familiares, ya que desconfiaba de que hubieran pactado con el
diablo.

Reacción del examinador. Es de destacar el estado de angustia en el que se

encontraba la paciente por el temor a lo que pudiera suceder. Pese a la implicación
emocional con sus creencias, éstas no se articulan en una trama coherente o
sistematizada. Llama la atención el que cualquier persona se pueda involucrar
indirectamente en su delirio.

Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos. No existía

indicios ni de condición médica, ni de uso de sustancias (droga, fármaco o tóxico).

Preguntas de autoevaluación

1.Antonio, justo cuando se disponía a entrar en la consulta, se quedó en el dintel de la

puerta. Permaneció detenido con un pie adelantado y otro en el aire, y así estuvo

120
 durante un rato. Antonio presenta:

a)Parálisis ❑

b)Perseveración de la postura ❑

c)Ecopraxia ❑

d)Manierismo ❑

e)Conducta de seguridad ❑

2.María, paciente con síndrome amnésico, recibió la visita en el hospital de un grupo de

investigadores interesados en su caso. Le preguntaron qué es lo que hizo el martes
de la semana anterior y, pese a ser la primera vez que los veía, María contestó
que pasó el día con ellos haciendo las pruebas que le propusieron. Éste es un
ejemplo de:

a)Confabulación ❑

b)Pseudología fantástica ❑

c)Amnesia reduplicativa ❑

d)Jamais vu ❑

e)Prosopagnosia ❑

3.Juan pensó "tengo que levantarme" y en ese preciso momento oyó "tengo que
levantarme". Asustado, empezó a mirar a su alrededor y volvió a pensar: "¿Cómo
es posible si aquí no hay nadie?", y entonces oyó "¿Cómo es posible si aquí no
hay nadie?". Juan está experimentando:

a)Transmisión del pensamiento ❑

b)Alucinación refleja ❑

c)Pseudoalucinación ❑

d)Eco del pensamiento ❑

121
e)Delirio de pasividad ❑

4.Federico se mostró muy contrariado durante la entrevista porque, de nuevo, le

había vuelto a ocurrir algo muy desconcertante: estaba tan tranquilo arreglando el
coche, cuando se dio cuenta de que estaba pensando en que tenía que manipular
el motor para que quedara estropeado. Federico se quedó muy sorprendido por
haber pensado eso; pero esta vez ya estaba prevenido: no haría caso, porque
sabía perfectamente que eso no lo podía haber pensado él; que ésos eran
pensamientos que le habían introducido los espías que le estaban martirizando.
Federico presenta:

a)Idea obsesiva ❑

b)Idea sobrevalorada ❑

c)Delirio somático ❑

d)Delirio de referencia ❑

e)Inserción de pensamiento ❑

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127
Gradillas, V. (1998). Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos. Madrid:
Pirámide.

Como su título indica, se trata de un libro en el que se define la

terminología psicopatológica desde un punto de vista descriptivo y clásico. En
esta obra se exponen las manifestaciones anómalas que se pueden presentar en
diversos procesos o funciones psíquicos (memoria, pensamiento, atención,
etc.), detectables en una entrevista, para posteriormente ubicarlos en diversas
categorías nosológicas. A través de sus páginas se observa una metodología de
trabajo eminentemente psicopatológica: atender primero a los signos y
síntomas, es decir, a la semiología de la experiencia psicopatológica, para pasar
después, a través de sus similitudes y diferencias, a analizar su lugar desde un
punto de vista sindrómico.

Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.

Valencia: Promolibro. Colección Universitaria.

Publicación original: Reed, G. (1988). The Psychology of anormalous

experience. N. Y.: Prometheus Books.

Se trata de un libro escrito desde una perspectiva psicológica que vuelve a

sus orígenes: al concepto de experiencia. Partiendo del funcionamiento habitual
o normal de los procesos psicológicos, se explican las diversas anomalías que
en cada proceso pueden suceder (p. ej., desde el funcionamiento de los
procesos perceptivos "normales" se explica las experiencias perceptivas no
habituales, como las alucinaciones). Tomando como referencia a la
psicopatología cognitiva, se analizan las posibles experiencias anómalas que se
pueden dar en cada uno de los procesos mentales.

128
129
Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, E (1995). Manual de Psicopatología (vols. 1 y 2).
Madrid: McGraw-Hill.

García Toro, M. y González Guillén, A. (1998). Psicopatología y agentes biológicos:

Enfermedades somáticas, fármacos, drogas y tóxicos inductores de trastornos
mentales. Barcelona: Masson Salvat.

Gelder, M.; Gath, D. y Mayou, R. (1991). Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford:

Oxford University Press.

Jaspers, K. (1913). Psicopatología General. Buenos Aires: Beta (traducción 1975).

Kaplan, H. I. y Sadock, B. J. (1997). Tratado de Psiquiatría (6.aed.). Buenos Aires:

Editorial Inter-Médica.

Ludwig, A. M. (1986). Principles of Clinical Psychiatry (2.aed.). Londres: The Free

Press.

Polaino, A. (1991). Psicología Patológica (vols. 1 y 2). Madrid: UNED.

Reed, G. (1988). The Psychology of anormalous experience. N. Y.: Prometheus Books.

Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P. (1998). La psicopatobiografía desde la

fenomenología y el psicoanálisis. 1: aproximación teórica a los casos clínicos de
Strindberg y Schreber. Anales de Psiquiatría, 14 (5) 181-192.

Scharfetter, C. (1979). Introducción a la Psicopatología General. Madrid: Morata.

Trzepacz, P. Y. y Baker, R. W. (1993). The Psychiatric Mental Status Examination.

N.Y.: Oxford University Press.

Vallejo, J. (1994). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (3. a ed.). Barcelona:

Masson-Salvat.

130
131
Índice
Introducción 15
Capítulo 1. Aspectos generales 18
1.1. La historia clínica 21
El psicopatograma y el examen del estado mental 24
1.3. La presentación y formulación clínica del caso 27
1.4. El informe psicológico 29
Cuadro resumen 30
Exposición de un caso clínico 33
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 36
2.2. Evaluación 38
2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la
40
evaluación y la conciencia de enfe
2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta
41
intencional
2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación 51
2.3.4. Exploración de la memoria 61
2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales 67
2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el
74
habla
2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias
79
anómalas
Exploración de la conciencia del sí mismo 88
2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones 91
2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e
98
ingesta, sexo, dolor y estado g
2.3.11. Exploración de la inteligencia 101
2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones
101
interpersonales

132
2.3.13. Reacción del examinador 103
2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por
103
agentes biológicos
2.5. Materiales para el terapeuta 110
Preguntas de autoevaluación 120
Clave de respuestas 122
Lecturas recomendadas y bibliografía 124

133