TRASTORNOS ESTRUCTURALES

■ HERNIA HIATAL

Se trata de una hernia de vísceras, con más frecuencia en la cavidad gástrica, hacia el
mediastino, a través del hiato esofágico del diafragma. Se distinguen cuatro tipos de hernia
hiatal y el tipo I o hernia hiatal deslizante constituye por lo menos 95% de todos los casos. Una
hernia hiatal deslizantees aquella en la cual la unión gastroesofágica y el cardias gástrico
sedeslizan en dirección cefálica a consecuencia del debilitamiento del ligamentofrenoesof
ágico, que une la unión gastroesofágica al diafragma, en el nivel del hiato. La incidencia de las
hernias por deslizamiento aumenta con la edad. Como su nombre lo indica, las hernias por
deslizamiento se agrandan ante el incremento de la presión intraabdominal, la deglución y la
respiración. En términos conceptuales, son consecuencia del desgaste: el aumento de la
presión intraabdominal por obesidad central, embarazo, etc., así como factores hereditarios
que predisponen a la anomalía Debido a este riesgo, es frecuente que se recomiende la
reparación quirúrgica en las hernias paraesofágicas grandes, especialmente cuando son
sintomáticas.

ANILLOS Y MEMBRANAS

Un anillo mucoso en el esófago inferior, que también se denomina anillo B, es un

estrechamiento membranoso delgado que se ubica en la unión planocilíndrica de la mucosa
(fig. 316-2). Se desconoce su origen, pero los anillos B pueden demostrarse en alrededor de 10
a 15% de las personas y suelen ser asintomáticos. Cuando el diámetro de la luz es <13 mm, los
anillos distales suelen relacionarse con disfagia episódica a alimentos sólidos y se denominan
anillos de Schatzki. En general, los pacientes son >40 años de edad, lo cual coincide más con
una causa adquirida y no congénita. El anillo de Schatzki es uno de los orígenes más frecuentes
de retención intermitente de alimentos, misma que también se conoce como "síndrome del
asadero", porque la carne es una causa típica. Los anillos sintomáticos se tratan con facilidad
mediante dilatación.

DIVERTÍCULOS

Los divertículos esofágicos se catalogan de acuerdo con su ubicación y los más comunes son
los epifrénicos, los hipofaríngeos (de Zenker) y los medioesof ágicos. Los divertículos
epifrénicos y de Zenker son divertículos falsos que consisten en la hernia de la mucosa y la
submucosa a través de la capa muscular del esófago. Estas lesiones se deben al incremento de
la presión intraluminal por una obstrucción distal. En el caso de los divertículos de Zenker, la
obstrucción corresponde a una estenosis producida por el músculo cricofaríngeo (esfínter
esofágico superior) y la hernia hipofaríngea ocurre las más de las veces en el área natural de
resistencia baja que se conoce como triángulo de Killian (fig. 316-3). Los divertículos de Zenker
pequeños suelen ser asintomáticos, pero cuando aumentan tanto de tamaño que retienen
alimentos y saliva pueden vincularse con disfagia, halitosis y aspiración. Su tratamiento
consiste en diverticulectomía quirúrgica y miotomía cricofaríngea o en un proceso de
marsupialización en el cual se utiliza una engrapadora endoscópica para seccionar el
cricofaríngeo.

TUMORES

La presentación clásica del cáncer esofágico es la disfagia progresiva con alimentos sólidos y la
pérdida de peso. Entre los síntomas relacionados están la odinof agia, la deficiencia de hierro
y, en los tumores del tercio medio del esófago, la disfonía consecutiva a la lesión del nervio
laríngeo recurrente. Por lo general, se trata de datos de enfermedad invasora local o incluso
metastásica, que se manifiesta por fístulas traqueoesofágicas y parálisis de las cuerdas vocales.
Aun cuando se detecta como una lesión pequeña, el cáncer esofágico tiene una supervivencia
baja porque la abundancia de vasos linfáticos esofágicos permite la metástasis hacia los
ganglios linfáticos regionales.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

■ ACALASIA

Es una enfermedad inusual generada por la pérdida de las células ganglionares del plexo
mientérico esofágico, con incidencia poblacional aproximada de 1-3:100 000 y que suele
presentarse entre los 25 y los 60 años de edad. En la enfermedad de larga evolución, se
observa aganglionosis. La acalasia de larga evolución se caracteriza por una dilatación
progresiva y una deformidad sigmoidea del esófago, con hipertrofia del LES. Sus
manifestaciones clínicas pueden incluir disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de
peso. La mayor parte de los individuos refiere disfagia tanto a sólidos como a líquidos. La
regurgitación se presenta cuando se retienen alimentos, líquidos y secreciones en el esófago
dilatado.

Los enfermos describen un dolor retroesternal constrictivo, semejante a la opresión, que en

ocasiones se irradia hacia el cuello, las extremidades superiores, la mandíbula y la espalda. El
diagnóstico diferencial de la acalasia incluye DES, enfermedad de Chagas y pseudoacalasia. La
acalasia se diagnostica con un estudio radiográfico con trago de bario, una manometría
esofágica o ambos; la endoscopia desempeña una función más bien menor, excepto por la
exclusión de la pseudoacalasia. El tratamiento se orienta a reducir la presión del LES, de tal
manera que la gravedad y la presurización esofágica faciliten el vaciamiento del esófago. La
presión de LES se reduce con tratamiento farmacológico, dilatación neumática con balón o
miotomía quirúrgica. Se administran nitratos o antagonistas de los conductos del calcio antes
de los alimentos y se recomienda precaución por sus efectos sobre la presión arterial. La
inyección de toxina botulínica dentro del LES por vía endoscópica inhibe la liberación de
acetilcolina de las terminales nerviosas y mejora la disfagia en cerca del 66% de los casos
durante por lo menos 6 meses. Las únicas medidas terapéuticas con resultados duraderos para
la acalasia son la dilatación neumática y la miotomía de Heller.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

El DES (diffuse esophageal spasm) se manifiesta por episodios de disfagia y dolor torácico que
pueden atribuirse a contracciones esofágicas anómalas acompañadas de una relajación normal
del LES durante la deglución. Aparte de esto, hay poco consenso. El dolor torácico esofágico se
asemeja mucho a la angina de pecho. Las características que sugieren el origen esofágico son
la aparición de dolor no vinculado con el ejercicio, prolongado, que interrumpe el sueño,
relacionado con la alimentación y que se alivia con antiácidos, a la vez que se acompaña de
pirosis, disfagia o regurgitación. Aunque el DES se diagnostica mediante manometría, la
endoscopia permite identificar otras lesiones estructurales e inflamatorias que pudieran
inducir dolor torácico. En la radiografía, un JI esófago en sacacorchos", un JI esófago en
cuentas de rosario", los pseudodivertículos o el rizamiento esofágico permiten identificar al
DES, pero también se observan en la acalasia espástica. El tratamiento quirúrgico (miotomía
extensa o incluso esofagectomía) debe valorarse sólo cuando se observa pérdida de peso
importante o dolor insoportable. Estas indicaciones son en extremo inusuales.
ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

La concepción actual de GERD es que comprende una familia de padecimientos que tienen en
común su origen en el reflujo gastroesofágico, el cual desencadena síntomas problemáticos o
manifescon este último trastorno muestran mecanismos con características más
heterogéneas. Los factores que tienden a exacerbar el reflujo sin importar el mecanismo son la
obesidad abdominal, el embarazo, los estados de hipersecreción gástrica, el retraso del
vaciamiento gástrico, la alteración de la peristalsis esofágica y la glotonería. Después de que
tiene lugar el reflujo ácido, la peristalsis retorna el líquido que refluye hacia la cavidad gástrica
y la eliminación del ácido se completa mediante el amortiguamiento del ácido residual con el
bicarbonato que contiene la saliva que se deglute. Como consecuencia, dos causas taciones
potenciales esofágicas y extraesofágicas.

SÍNTOMAS

La pirosis y la regurgitación son síntomas típicos de la GERD. Un poco menos frecuentes son la
disfagia y el dolor torácico.

TRATAMIENTO

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Se recomiendan modificaciones del estilo de vida

como medida terapéutica de GERD. En términos generales, pueden clasificarse en tres
categorías: 1) evitar los alimentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior, lo cual
los convierte en inductores de reflujo ( es común que entre otros se incluyan alimentos
grasosos, alcohol, menta, pimienta, y quizás el café y el té); 2) evitar los alimentos ácidos que
son esencialmente irritantes (frutas cítricas, alimentos a base de jitomate), y 3) adoptar
conductas que lleven al mínimo el reflujo y la pirosis.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

La EoE se diagnostica con base en la combinación de síntomas esofágicos típicos y biopsias

esofágicas de la mucosa, que revela inflamación del epitelio escamoso con predominio de
eosinófilos