SERVICIO DE CIRUGIA ESPECIALIZADA

TEMA: HEMATOMA SUDDURAL CRONICO IZQUIERDO Y TEC LEVE

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. DATOS GENERALES:

• Nombre: Casas Lujan Gerald

• Sexo: MASCULINO
• Fecha de Nacimiento: 20/04/1956
• Edad: 63 AÑOS
• Estado civil: casada
• Religión : católico
• Lugar de Nacimiento: MARCOPOMACOCHA YAULI-JUNIN
• Peso: 60 Kg.
• Talla: 1.56 cm
• Grado de instrucción: 1° primaria
• Servicio: EMERGENCIA
• Fecha de ingreso:23/10/17
• Persona de Referencia: un miembro dela policía
• Forma de llegada : con un miembro dela policía
• Número de H.CL:380983
• Alergia a algún medicamento: niega
• Diagnostico Medico actual: TEC leve

2. motivo de ingreso: paciente adulta mayor ingresa al servicio de

EMERGENCIA por ser encontrado por miembro de la policía en estado
etílico en el suelo con ubicación del cráneo fronto parietal, refiere que al
despertarlo presentaba debilidad muscular de miembros inferiores y no
había coordinación para la deambulación y a esto se asoció el delirio del
grado de conciencia con pronunciación de palabras incoherentes por ultimo
aquejaba cefalea a nivel temporal intenso 8/10 de forma esporádica motivo
por lo cual ingresa a este nosocomio.

ENFERMERDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: 02 días
 Forma de inicio: brusco
 Curso: progresivo
Signos y síntomas principales:

 Debilidad de miembros inferiores

 Deterioro del grado de conciencia
 Cefalea

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: disminuido
 Sed: aumentado
 Orina: conservado
 Deposiciones: conservado
 Sueño: disminuido

ANTECEDENTES:

Antecedentes de paciente:

 Vivienda: alquilada rustico-noble

 Vestimenta: acorde del estación
 Alimentación: por sus problemas con el alcohol a veces comía a veces
no
 Hábitos nocivos: alcoholismo(toma una semana y descansa 15 días –
caña)
 Exposición a biomasa: no
 Crianza de animales: gatos
 Viajes: no realizó ningún viaje estos últimos meses atrás.

Enfermedad anterior:

 Hta: niega
 Diabetes mellitus: niega
 Hepatitis B:niega

Hospitalizaciones anteriores: por obstrucción intestinal

Cirugías: hace maso menos 08 años por obstrucción intestinal

Alergias: niega
Transfuncion sanguínea: niega

Medicamentos frecuentes: ninguna

OTROS

Otras enfermedades infectocontagiosas: niega

Antecedentes familiares:

 Madre: fallecido
 Padre: fallecido
 Hermanos: 01 aparentemente sano
 Hijos: 01 aparentemente sano
 Pareja: aparentemente sano 58 años

ENTREVISTA:

Paciente con estado de higiene regular; en aparente regular estado general,

escala de Glasgow: AO (5), RV (4), RM (4), 13 puntos piel, mucosas
semihidratadas , tibias, ventila espontáneamente con apoyo ventilatorio
cánula binasal con un litro al 24%, estado de ánimo decaído, con tendencia
al sueño.

Paciente: refiere dolor de cabeza, no recuerdo nada como haber llegado

aquí al hospital, estoy mejor ya me puedes sacar la vía porque estoy bien
ya va venir mi hija para que me lleve , activo comunicativo con Glasgow
13/15.

Familiares: su hija refiere que su papa para solo en su casa y por motivos
de trabajo ellos salen a trabajar, un fin de semana se encontró con un
amigo y se fueron a tomar siempre a veces toma porque a veces para
solo.

ENFERMEDAD ACTUAL:

 Hematoma subdural crónico izquierdo

 Tec leve
III. VALORACION:

 Signos Vitales:

• Tº = 37. 2º C
• P/A= 110 / 60 mmHg
• F.R= 18 ciclos por minuto
• F. C= 79 latidos por minuto
• SPO2= 92%

EXAMEN FÍSICO:

Ectoscopia: paciente en posición de cubito dorsal ventilando

espontáneamente con apoyo ventilatorio por cánula binasal con fio2 al 25%
en ARENG, AREN, AREG con vía periférica permeable en el brazo
derecho.

 Neurológico: despierto activo, reactivo a estímulos, responde a

preguntas con glasgow14/15.
 Piel y anexos: tibias hidratada, llenado capilar menor de 2 segundos
 tcsc: no edemas masa corporal acorde a perfil corporal.
 Huesos y articulaciones: no deformaciones, no dolores a la
movilización.
 Sistema linfático: no adenopatías palpables a la exploración general

EXAMEN REGIONAL

Cabeza: normo cráneo con vendaje y presencia de dos drenajes tubular

con contenido hemática más cefalorraquídeo.

 Ojos: pupilas isocoricas no asintomas.

 Nariz: asimétrica no deformaciones.
 Oídos: simétricos, buena implantación.
 Boca: no lesiones pericordiales.
 Cuello: móvil, cilíndrico, no adenopatías palpables a la
 exploración.
  Tórax: simétrico, no triajes, ni retracción.

Aparato Aparato abdomen

respiratorio cardiovascular

Inspección caja torácica No se evidencia Globuloso

simétrico, choque a punta
respiración
espontanea

Palpación ambos No se palpa Ruidos

campos choque a hidroaereos
pulmonares punta presentes
conservado

Percusión sonoridad Matidez cardiaca Matidez hepática

pulmonar conservado conservado
conservado

Auscultació murmullo Ruido cardiaco Blando

n vesicular ritmo no depresible, no
conservado soplos. doloroso ala
palpación

 genitourinario: conservado. No globo vesical, puño percusión lumbar

negativo
 Extremidades: movilidad activa y pasivo conservado de miembros
inferiores y superiores.

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

 Hematoma subdural crónico izquierdo

 Tec leve

EXÁMENES AUXILIARES:

- Tomografía de cráneo
- Hemograma:

• Hemoglobina 12.5 g/dl

• Creatinina 0.94 mg/dl VN. 0.7 - 1.2 mg/dl
• Glucosa 72.1 mg/ dl VN. 70 - 110mg/dl

- electrolitos sérico:

 Na : 135.3 m.m0l/l VN: 136 – 146

 K : 4.99 m.m0l/l VN: 3.5 -5.2

 Cl : 99 m.m0l/l VN: 98 - 109

 Ca : 4.40 mg/dl VN: 4,36 – 5.2

- Examen de orina completa:

• Color: amarillo
• Aspecto: ligero turbio
• PH: 7.5

 Tratamiento que le indica :

 NPO
 Na CL 9 0% mas NCL 20%( amp) 1500 por 24 horas
 fenitoina 100 mg. EV C/8 horas
 metamizol 2.5g EV. C/8horas
 metroclopramida 10 mg EV
 FUROSEMIDA 20mg EV
 Ceftriaxona 2gramos EV C/ 24horas
 Vitamina k 1 ampo. EV C/8horas
 CFV +BHE
 Ranitidina 50mg EV C/8horas
 Oxígeno para mantener la saturación mayor de 90%
 Dieta Blanda traumática.
VALORACION:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Clase 1:toma de conciencia de salud

- Déficit de actividades recreativas (00097) r/c aburrimiento

e/p hospitalización prolongada.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

 Clase 1: ingestión

- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

(00002) r/c incapacidad para digerir los alimentos e/p
expresa realizar ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

 Clase 1:sueño/reposo

- Transtorno del patrón del sueño (00198) r/c dificultad para

conciliar el sueño e/p factores ambientales (ruidos
ambientales).

 Clase 4 respuestas cardiovasculares / pulmonares

- Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) f/c
cuadro clínico.
DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION
Clase 4 cognición

- confusión aguda ( 00198) r/c alteración de nivel de

conciencia e/p delirios
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

 Clase 1: auto concepto.

- Desesperanza (00124) r/c estrés e/p trastorno del patrón

del sueño.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

 clase 2: respuestas de afrontamiento

- Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud e/p

preocupación y nerviosismo.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:

 Clase 1: infección.

- Riesgo de infección (00004)r/c procedimiento invasivo

( cambio de dren y cambio de sonda vesical )

DOMINIO 12: CONFORT

 Clase 1 : confort físico

- Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físico e/v

expresión verbal

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

1: DOMINIO 12: CONFORT

 Clase 1 : confort físico

 -Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físico e/v expresión
verbal:

2: DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

 Clase 4 respuestas cardiovasculares / pulmonares

- Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) f/c

cuadro clínico.

3: DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:

 Clase 1: infección.

- Riesgo de infección (00004)r/c procedimiento invasivo

( cambio de dren y cambio de sonda vesical )

4: DOMINIO 2: NUTRICIÓN

 Clase 1: ingestión

- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

(00002) r/c incapacidad para digerir los alimentos e/p
expresa realizar ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.

5: DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

 clase 2: respuestas de afrontamiento

- Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud e/p

preocupación y nerviosismo.

6: DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

 Clase 1:sueño/reposo
- Transtorno del patrón del sueño (00198) r/c dificultad para
conciliar el sueño e/p factores ambientales (ruidos
ambientales).
DIAGNOSTICO CONFRONTACION NOC (OBJETIVOS) NIC NOC(EVALUACION)
CON LA
1 2 3 4 5 INTERVENCIONES 1 2 3 4 5
LITERATURA

Los agentes 2102 NIVEL DEL 2210 ADMINISTRACION DE 2102NIVEL DEL DOLOR
lesivos DOLOR ANALGESICOS Resultado:
Dolor agudo (biológicos) Resultado: Actividades:
 Determinar la ubicación 210201dolor referido
r/c agentes lesionan las 210201:dolor referido
características, calidad y gravedad 210206expresion facial de
lesivos físico células de 210206:expresion facial
del dolor antes de medicar al dolor.
e/v nuestro de dolor paciente.
expresión organismo, se 1605 CONTROL DEL  en cuanto al medicamento, dosis y 1605 CONTROL DEL
DOLOR
verbal inicia la DOLOR frecuencia del analgésico Resultado:
producción de Resultado: prescrito. 160501reconoce factores
mediadores de 160501reconoce  control de signos vitales antes y causales
inflamación, factores causales después de la administración del 160505utiliza los
Estimula a los 160505utiliza los analgésico elegido. analgésicos de forma
nocirreceptores analgésicos de  atender a las necesidades de apropiada
Llevando forma apropiada comodidad y otras actividades que
información por ayuden en la relajación para
facilitar la respuesta a la analgesia. Paciente expresa alivio del
medio del tálamo Paciente disminuirá el dolor durante su estancia
 Evaluar la eficacia del analgésico a
a la corteza dolor progresivamente intervalos regulares después de hospitalaria
cerebral y como con ayuda del cada administración y observar si
respuesta el personal de salud hay signos de efectos adversos.
paciente durante su estancia  Valorar y anotar la descripción del
manifiesta dolor. hospitalaria dolor.
 Colocar al paciente en una
posición cómoda.
 Brindar comodidad y confort
DIAGNOSTICO CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
Riesgo de La perfusión tisular
perfusión inefectiva puede ser un
tisular diagnóstico, un señal y un
síntoma de que uno o
cerebral
varios órganos del cuerpo
ineficaz R/C
están empezando a fallar
cuadro clínico
debido a una falta de
sangre oxigenada en un
órgano o bien que no estén
circulando completamente a
través de un órgano o
sistema de organismos
NOC NIC NOC
(OBJETIVOS) INTERVENCIONES (EVALUACION)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
.  Lavarse la mano antes y después .
Disminuirá el de cada cuidado de los pacientes y Disminuirá el riesgo de
riesgo de de cada procedimiento perfusión tisular
perfusión tisular  Control de funciones vitales cerebral ineficaz
 Monitoreo hemodinámico
cerebral
 Disminuir el edema cerebral
ineficaz
 Utilizar bioseguridad para cada
procedimiento
 Administrar tratamiento de acuerdo
al indicación medica
 Brindar comodidad y confort
 Brindar cuidados de enfermería
 Vigilar signos de alarma
DIAGNOSTICO CONFRONTACION NOC NIC NOC(EVALUACIO
CON LA (OBJETIVOS) INTERVENCIONES N)
LITERATURA
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Riesgo de La piel y el cuero 1924:CONTROL DE 6540 CONTROL DE INFECCIONES 1924 CONTROL DE

infección r/c cabelludo es el órgano RIESGO: proceso Actividades: RIESGO:
procedimient más grande del infeccioso  aislar a las personas expuestas a proceso infeccioso
organismo que tiene Resultados: enfermedades transmisibles
os invasivos Resultados:
como una de sus  lavarse las manos antes y después de cada
funciones. Defensa 192426. actividad de cuidados de paciente 192426. identifica los
primaria contra identifica los  limpiar la piel del paciente con un agente factores de riesgo de
agentes lesivos del factores de antimicrobiano apropiado infección.
medio externo y al riesgo de  mantener un sistema cerrado mientras se
infección. 192421toma medidas
ocasionar una lesión realiza la monitorización hemodinámica inmediatas para
sea ruptura de piel, 192421toma invasiva. reducir el riesgo
desgarro de los tejidos, medidas  Cambiar los sitios de las vías I.V. periférica y
etc. Este propenso al inmediatas central de acuerdo con las directrices 192405identifica signos
riesgo de infección. para reducir actuales. y síntomas de
el riesgo infección.
2440 MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS
192405identifica DE ACCESO VENOSO
signos y Actividades:
síntomas de  Mantener una técnica aséptica siempre que
infección. se manipule el catéter venoso
 Mantener las precauciones universales
 Verificar las órdenes de las soluciones a per
fundir, si procede.
DIAGNOSTICO CONFRONTACION NOC NIC NOC(EVALUACIO
CON LA (OBJETIVOS) INTERVENCIONES N)
LITERATURA
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Ansiedad r/c 1211 Nivel de Disminución de la ansiedad 1211 Nivel de

cambio de Ansiedad Hacer un acercamiento tranquilo para que se Ansiedad
Vaga sensación de
sienta más seguro Definir claramente las
estado de malestar o amenaza  Autocontrol de la expectativas de conducta Intentar entender la
salud acompañada de una ansiedad perspectiva del paciente en una situación  Autocontrol de
respuesta  Utiliza técnicas estresante Proporcionar información respecto la ansiedad
autonómica; relajación para al diagnóstico, tratamiento y pronóstico  Utiliza técnicas
sentimientos de disminuir la Permanecer con él/ella, para darle seguridad relajación para
aprensión causados Dar órdenes simples Escuchar atentamente
ansiedad disminuir la
Técnica de relajación
por la anticipación de Mantener contacto visual Sentarse y hablar ansiedad
un peligro. Es una con paciente Favorecer una respiración lenta
señal de alerta que y profunda Reafirmar al paciente en su
advierte de un seguridad personal Permanecer con el
peligro inminente y paciente Utilizar distracción si procede
permite al individuo Administrar medicación ansiolítica si procede
Instruir sobre métodos que disminuyan la
tomar medidas para
ansiedad
afrontarlo. Apoyo emocional
DIAGNOSTICO CONFRONTACION NOC NIC NOC(EVALUAC
CON LA (OBJETIVOS) INTERVENCIONES ION)
LITERATURA
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Trastorno del El sueño, es un  Control del sueño:  Manejo ambiental  Control del
patrón de estado de reposo Sueño conciliado No hacer ruidos en horas que el sueño:
sueño r/c caracterizado por Estado de sueño paciente concilie el sueño Sueño conciliado
una baja actividad  comodidad: entorno  Mejorar el sueño  Estado de
dificultad
fisiológica, que Satisfacción del Incluir el ciclo regular de comodidad:
para conciliar tiene una función  paciente: sueño/vigilia del paciente en la
entorno entorno
el sueño e/p directa en el planificación de cuidados.
físico  Satisfacción
factores mantenimiento de Determinar los efectos que tiene del paciente:
ambientales(r la homeostasis la medicación del paciente en el entorno físico
uidos corporal. .Es un esquema de sueño.
ambientales) factor fundamental Observar/registrar el esquema y
que influye en la número de horas de sueño del
salud, en la paciente.
conservación de la  Terapia de relajación.
energía, y puede
verse afectado por
varios factores,
entre ellos, los
factores
ambientales estado
de salud
BASES TEORICAS.

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Las 14 necesidades básicas del ADULTO MAYOR según el Modelo de

Virginia Henderson

a) Respirar normalmente
b) Comer y beber adecuadamente
c) Eliminar por todas las vías corporales
d) Moverse y mantener posturas adecuadas
e) Necesidad de dormir y descansar
f) Necesidad de vestir adecuadamente
g) Necesidad de mantener la temperatura corporal
h) Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel
i) Necesidad de evitar los peligros ambientales
j) Necesidad de comunicarse con otras personas
k) Necesidad de vivir según sus valores y creencias
l) Necesidad de trabajar y sentirse realizado
m)Necesidad de participar en actividades recreativas
n) Necesidad a aprender y descubrir curiosidades.