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HISTORIA CLINICA FINAL - PSICOPATOLOGÍA

Nombre: Reyes Sidray Diana Patricia
Sexo: femenino
Edad: 37 años
Lugar de nacimiento: Ocaña/ Norte de Santander
Lugar de residencia: Chiringuana/ Cesar
Ocupación: ama de casa
Raza: mestiza
Religión: cristiana
Estado civil: unión libre
Fecha de elaboración de historia clínica: 2 de diciembre de 2015
Registrador: Douglas Romero Herrera

Motivo de consulta: episodios nerviosos e insomnio.
Padecimiento actual:
Inicio su padecimiento aproximadamente 8 días antes de ser llevada a
atención médica. La paciente narra que se sentía desesperada, agobiada al
intentar realizar sus labores diarios, ya que esta condición se lo impedía,
taquicardia y taquipnea. Además refiere que desde que empezó a sentirse de
este modo, se le dificultaba conciliar el sueño, razón por la cual siempre se
sentía cansada, débil y si fuerzas; motivos por los cuales es llevada al
Hospital Barranquilla por su hermana, donde es tratada con relajantes para
ser remitida al CARI en su unidad psiquiátrica, en donde se encuentra
internada hace un mes.
En estos momentos la paciente se encuentra orientada y tranquila, siguiendo
con su tratamiento.
Antecedentes personales:
a. Antecedentes prenatales:
b. Infancia y adolescencia: refiere sarampión, varicela, paperas y
chikungunya, es tímida y de pocos amigos, no interactúa tanto con las
personas no tiene vida social debido a que permanece en el hogar. Su

ser oposicionista. informa que este suceso fue muy traumático y que marco su vida. Dice ser tomadora social. Dice ser alérgica a olores fuertes y que para esto toma loratadina. Su sexualidad es definida. no tiene tantos amigos. Revisión por sistemas: Síntomas generales: . dice que fue una experiencia muy triste y que junto con su hermana salieron de ese dolor. el actual padre de su otro bebe. Cree en Dios práctica la religión católica. con su marido y su bebe. que es con la persona quien vive. Niega encopresis. con todos los servicios. con la que tiene una relación muy cercana. c. crueldad con los animales. el comienzo de su vida sexual a los 17 años y el comienzo de su vida gineco-obtretica a 18 años. por tal razón su bebe nació prematuro. Su escolaridad es bachiller completa. neumonía Se fue de su casa. Considera que la calidad de relación con su actual pareja es buena y tienen una vida sexual activa. Adulto mayor: Tuvo 6 embarazos. consumo de drogas. d. Actualmente está viviendo con un hombre. con los cuales no presento complicación alguna a excepción de su ultimo parto en donde desarrollo preclampsia. se considera heterosexual. quien nació hace 3 meses. problemas de identidad. Informa vivir en una casa de material de dos cuartos. Se desempeña en realizar las labores de la casa y su esposo es quien está encargado de la economía del hogar. de los cuales 5 fueron por parto normal y solo uno por cesárea. Adulto joven: refiere asma. en sus actividades recreativas se dedica a pasar tiempo en la iglesia. Su vida social es tranquila. desde los 17 años con su ex esposo. con quien tuvo 5 hijos. refiere no haber consumido sustancias alucinógenas ni fumar. un perro. en Venezuela. Su madre fue secuestrada y asesinada hace 22 años. pasar tiempo con su esposo y hablar con su hermana. Su menarquia la tuvo a los 13 años.relación familiar se basa en la relación con su marido. su padre se suicidó hace 11 años.

pujo. mareos. sincope. disnea. Sistema Musculo cutáneo : Niega mialgia. atrofia muscular. polifagia. fatigabilidad. ni cambios en las características sexuales. hemoptisis. Sistema endocrino: Niega intolerancia al calor y frio. plajias. cianosis. Sistema hematopoyético y linfático: Refiere astenia y fatigabilidad Niega palidez mucocutanea. coluria. distención abdominal. aumento o masas a nivel del cuello. vómicas. oliguria. ni hipotonía. cianosis. G. D. polidipsias. hematemesis. rinolalia. disfagia. ni sensación de plenitud. Niega fiebre. disfonía. Niega anuria. regurgitación. A. Niega paresias. halitosis. alteraciones de la marcha y movimientos anormales. C. niega dolor precordial. esteatorrea. sangrado. tenesmo. prurito. F. Aparato digestivo: Refiere pirosis y salivación. H. Sistema nervioso: Refiere cefalea constante. B. petequias. Aparato renal: Refiere diuresis y fuerza de chorro normal. eructos. meteorismo. . poliquiuria. hipo o hiperactividad. ni artralgias. ni edema. Niega vómito. ni modificaciones del hambre. ni sibilancias. Piura.Refiere adinamia y astenia. lipotimia. vomito. Aparato cardiovascular: Refiere palpitaciones. equimosis. expectoraciones. tenesmo. E. Aparato respiratorio: Niega rinorrea. disnea paroxística. flatulencias. palpitaciones. presencia de masas Oseas. poliuria. alteraciones de la masticación. parestesias. hematuria. poliuria. incontinencia. aumento o pérdida de peso. tinnitus. tos.

Campo visual por confrontación normal. atrofia. glosodina. obstrucción nasal. lisa y de textura delgada. cabello con buena implantación y ginecoide. F. • Oído: niega alteraciones de la audición como (hiperacusia. No hay presencia de pterigio o pinguecula. piel y anexos: A la inspección piel de color morena. ni cicatrices visibles. odontalgias. sin alteración del tamaño ni la forma. rinorrea. ni secreciones anormales. Ojos: con pupilas isocóricas.I. presencia de cuerpo extraño. tinittus. hidratada y brillante. sialorrea. • Nariz: niega alteración de la agudeza olfatoria. sin líneas de acentuación facial. secreciones anormales. estornudos. hipoacusia). de orzuelo ni chalazión. Sistema neurosensorial: • Ojos: no presenta alteración de la agudeza visual. No hay presencia de maculas. ni zonas de alopecia. Exploración física: Signo vitales: • Presión arterial: 110 /70 • Frecuencia cardiaca: 76 lpm • Frecuencia respiratoria: 20 rpm • temperatura: 37. amaurosis. cambios de la coloración o prurito. 2. Niega escotoma. halitosis.0 C 1. • Boca: niega alteraciones a nivel gustativo. o prurito. . Cabeza: normo cefálica. A la palpación piel normo térmica. conjuntiva palpebral de color rosado.

Ni alteración postural. 10. su actitud es cooperadora. mucosa húmeda y rosada. 7. tiene un tamaño normal. Lenguaje lento de bajo . como anteroflexion. Cuello: no se palpan los lobules de la glandula tiroides. se encuentra parcialmente orientada en la esfera del tiempo. pero si el mes y el año orientada en lugar. tono muscular y fuerza sin alternación normales. cicatriz umbilical hiperalgelsia.Pares craneanos: no confrontación normal. 8. sin presencia de aftas. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel Del tronco. A nivel de la lengua. Paciente femenino de edad aparente concuerda con la cronológica cronología. No se observan movimientos anormales. tranquila y atenta a las preguntas realizadas. ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Nariz: tabique nasal sin desviación. y membrana timpánica normal. sin viseromegalias. normal. 6. sin alteración en su estructura como lengua saburral. no hay presencia de prótesis.Conciencia y estado mental: paciente consciente. temperatura normal. 13. no sabe el día. orientada en tiempo y espacio.Examen motor: movimientos. 11. 5. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. No se palpan adenopatías. Extremidades superiores e inferiores: bien conformada. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. retroflexión. Fosas nasales permeables. Abdomen: globoso. maculas. marcha adecuada. Sensibilidad propioceptiva normal. en actitud sentada. higiene adecuada. piel y anexos normales.Sin signos meníngeos. etc. Boca: falta diente incisivo izquierdo en la arcada dentaria superior. pus. alerta atento al entrevistador. reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. se encuentran alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. 14. ni estomatitis. Campo visual por 12. blando.3. Examen mental. sin alteraciones de la mucosa bucal. No hay ingurgitación yugular. persona y circunstancia. depresible. Sin secreciones anormales. Anímicamente tranquila. ni danza carotidea. 4. simétricas. Oídos: pabellones simétricos. sin 9.Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Axilas sin adenopatías. como sangre. conducto auditivo permeable.

sus discursos son coherente y congruente. Las anomalías epileptiformes son descargas agudas de mayor voltaje y rapidez que la actividad cerebral de fondo y aparecen sobre todo en personas con epilepsia. centrada en la patología médica. . DIAGNOTICO: Crisis aguda de angustia. La ansiedad es un problema clínico complejo. Examenes complementarios: • Electrocardiograma: Permite descartar enfermedades cardiacas. sudor palmoplantar y frecuentemente temblor fino distal. • Electroencefalograma (EEG): Consiste en el registro a través del cráneo de la actividad eléctrica producida por la descarga de neuronas en el cerebro. Suelen producirse en forma espontánea. a veces severa. su juicio autocritico están dentro de la realidad. Pensamiento organizado con capacidad de análisis y síntesis. Resúmenes de los datos positivos: En la revisión por sistemas. Los síntomas somáticos incluyen taquicardia. de javu. pero siempre es producto de estrés intenso. tiene una sexualidad definida. su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad. se considera heterosexual. No se identifican ideas suicidas de muerte o delirante. Puede ser primario o secundario a una variedad de condiciones físicas o psicológicas.volumen y tono. paciente refiere trastornos del sueño sufre crisis de insomnio. quejas inespecíficas de vacío epigástrico. taquicardia y taquipnea va enlazado la crisis nerviosa que tuvo. La forma más intensa de crisis de angustia es el ataque de pánico. psicomotricidad se observa normal. Esta actividad eléctrica se representa gráficamente mediante líneas ondulantes. síntomas positivos Como adinamia. . niega alucinaciones actualmente. presenta un memoria inmediata. generalmente precedidos por una sensación de opresión torácica o incapacidad para respirar. entidad clínica que causa incapacidad y puede aumentar un riesgo suicida concomitante. opresión precordial. sensación de alteración de la temperatura corporal.

no se debe presentar ninguna crisis durante un tiempo. mientras la paciente tome el tratamiento adecuado. SANDRA SANJUAN PRESENTADA POR: . Si es necesaria una benzodiacepina de acción rápida. Hasta estos momentos la paciente se encuentra tranquila. el pronóstico de este trastorno es bueno. Una vez la sintomatología aguda se haya controlado. Si es necesario. HISTORIA CLINICA FINAL PSICOPATOLOGÍA PRESENTADA A: DR. la dosis se puede repetir a las dos horas. PRONOSTICO: En términos generales. llegar a esta situación puede requerir varios años y probar más de un fármaco. siempre y cuando se requiera de tratamiento adicional. Las benzodiacepinas son los medicamentos de primera elección en el tratamiento de la ansiedad. No obstante.TRATAMIENTO: El tratamiento en estos casos es recomendable el uso de ansiolíticos. se usa el lorazepam en dosis inicial de 2 mg IM. el paciente se pone bajo dosis orales.

DOUGLAS ROMERO HERRERA MEDICINA SEXTO SEMESTRE GRUPO A UNIVERSIDAD LIBRE DE COLOMBIA AREA DE PSIQUIATRIA FACULTAD DE MEDICINA BARRANQUILLA / ATLANTICO 2015 .