Está en la página 1de 8

HISTORIA CLINICA FINAL - PSICOPATOLOGA

Nombre: Reyes Sidray Diana Patricia


Sexo: femenino
Edad: 37 aos
Lugar de nacimiento: Ocaa/ Norte de Santander
Lugar de residencia: Chiringuana/ Cesar
Ocupacin: ama de casa
Raza: mestiza
Religin: cristiana
Estado civil: unin libre
Fecha de elaboracin de historia clnica: 2 de diciembre de 2015
Registrador: Douglas Romero Herrera

Motivo de consulta: episodios nerviosos e insomnio.


Padecimiento actual:
Inicio su padecimiento aproximadamente 8 das antes de ser llevada a
atencin mdica. La paciente narra que se senta desesperada, agobiada al
intentar realizar sus labores diarios, ya que esta condicin se lo impeda,
taquicardia y taquipnea. Adems refiere que desde que empez a sentirse de
este modo, se le dificultaba conciliar el sueo, razn por la cual siempre se
senta cansada, dbil y si fuerzas; motivos por los cuales es llevada al
Hospital Barranquilla por su hermana, donde es tratada con relajantes para
ser remitida al CARI en su unidad psiquitrica, en donde se encuentra
internada hace un mes.
En estos momentos la paciente se encuentra orientada y tranquila, siguiendo
con su tratamiento.
Antecedentes personales:
a. Antecedentes prenatales:
b. Infancia y adolescencia: refiere sarampin, varicela, paperas y
chikungunya, es tmida y de pocos amigos, no interacta tanto con las
personas no tiene vida social debido a que permanece en el hogar. Su

relacin familiar se basa en la relacin con su marido, que es con la


persona quien vive. Su escolaridad es bachiller completa. Su
menarquia la tuvo a los 13 aos, el comienzo de su vida sexual a los
17 aos y el comienzo de su vida gineco-obtretica a 18 aos.
Niega encopresis, crueldad con los animales, consumo de drogas,
problemas de identidad, ser oposicionista.
Su sexualidad es definida, se considera heterosexual.

c. Adulto joven: refiere asma, neumona


Se fue de su casa, desde los 17 aos con su ex esposo, con quien tuvo
5 hijos, en Venezuela. Actualmente est viviendo con un hombre, el
actual padre de su otro bebe, quien naci hace 3 meses. Se
desempea en realizar las labores de la casa y su esposo es quien est
encargado de la economa del hogar.
Su vida social es tranquila, no tiene tantos amigos, en sus actividades
recreativas se dedica a pasar tiempo en la iglesia, pasar tiempo con su
esposo y hablar con su hermana, con la que tiene una relacin muy
cercana. Considera que la calidad de relacin con su actual pareja es
buena y tienen una vida sexual activa. Dice ser alrgica a olores
fuertes y que para esto toma loratadina.

d. Adulto mayor:
Tuvo 6 embarazos, de los cuales 5 fueron por parto normal y solo uno
por cesrea, con los cuales no presento complicacin alguna a
excepcin de su ultimo parto en donde desarrollo preclampsia, por tal
razn su bebe naci prematuro. Cree en Dios prctica la religin
catlica.
Su madre fue secuestrada y asesinada hace 22 aos, informa que este
suceso fue muy traumtico y que marco su vida, su padre se suicid
hace 11 aos, dice que fue una experiencia muy triste y que junto con
su hermana salieron de ese dolor. Informa vivir en una casa de
material de dos cuartos, con todos los servicios, con su marido y su
bebe, un perro. Dice ser tomadora social, refiere no haber consumido
sustancias alucingenas ni fumar.
Revisin por sistemas:
Sntomas generales:

Refiere adinamia y astenia.


Niega fiebre, aumento o prdida de peso, ni modificaciones del
hambre.

A. Aparato respiratorio:
Niega rinorrea, rinolalia, tos, expectoraciones, disfona, hemoptisis,
vmicas, cianosis, ni sibilancias.
B. Aparato cardiovascular:
Refiere palpitaciones, niega dolor precordial, disnea paroxstica,
cianosis, tinnitus, sincope, lipotimia, ni edema.
C. Aparato digestivo:
Refiere pirosis y salivacin. Niega vmito, regurgitacin, tenesmo,
alteraciones de la masticacin, disfagia, halitosis, meteorismo,
eructos, distencin abdominal, flatulencias, hematemesis, vomito,
tenesmo, prurito, pujo, esteatorrea, ni sensacin de plenitud.
D. Aparato renal:
Refiere diuresis y fuerza de chorro normal. Niega anuria, poliuria,
oliguria, poliquiuria, hematuria, Piura, coluria, incontinencia.
E. Sistema endocrino:
Niega intolerancia al calor y frio, hipo o hiperactividad, aumento o
masas a nivel del cuello, polifagia, polidipsias, poliuria, ni cambios
en las caractersticas sexuales.
F. Sistema hematopoytico y linftico:
Refiere astenia y fatigabilidad
Niega palidez mucocutanea, disnea,
palpitaciones, sangrado, petequias.

fatigabilidad,

equimosis,

G. Sistema Musculo cutneo :


Niega mialgia, atrofia muscular, presencia de masas Oseas, ni
hipotona, ni artralgias.
H. Sistema nervioso:
Refiere cefalea constante. Niega paresias, plajias, parestesias,
mareos, alteraciones de la marcha y movimientos anormales.

I. Sistema neurosensorial:

Ojos: no presenta alteracin de la agudeza visual. Niega


escotoma, amaurosis, secreciones anormales, presencia de
cuerpo extrao.

Nariz: niega alteracin de la agudeza olfatoria, estornudos,


rinorrea, obstruccin nasal.

Odo: niega alteraciones de la audicin como (hiperacusia,


hipoacusia), tinittus, ni secreciones anormales, o prurito.

Boca: niega alteraciones a nivel gustativo, odontalgias,


glosodina, sialorrea, halitosis.

F. piel y anexos:
A la inspeccin piel de color morena, hidratada y brillante, sin lneas de
acentuacin facial, ni cicatrices visibles, No hay presencia de maculas,
atrofia, cambios de la coloracin o prurito. A la palpacin piel normo
trmica, lisa y de textura delgada.

Exploracin fsica:
Signo vitales:

Presin arterial: 110 /70

Frecuencia cardiaca: 76 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 rpm

temperatura: 37.0 C

1. Cabeza: normo ceflica, sin alteracin del tamao ni la forma, ni zonas de


alopecia, cabello con buena implantacin y ginecoide.
2. Ojos: con pupilas isocricas; conjuntiva palpebral de color rosado. Campo
visual por confrontacin normal. No hay presencia de pterigio o pinguecula,
de orzuelo ni chalazin.

3. Odos: pabellones simtricos, conducto auditivo permeable, y membrana


timpnica normal. Sin secreciones anormales, como sangre, pus.
4. Nariz: tabique nasal sin desviacin, Fosas nasales permeables.
5. Boca: falta diente incisivo izquierdo en la arcada dentaria superior, sin
alteraciones de la mucosa bucal, no hay presencia de prtesis, mucosa
hmeda y rosada; sin presencia de aftas, maculas, ni estomatitis. A nivel de
la lengua, tiene un tamao normal, sin alteracin en su estructura como
lengua saburral.
6. Cuello: no se palpan los lobules de la glandula tiroides, No se palpan
adenopatas. No hay ingurgitacin yugular, ni danza carotidea. Ni alteracin
postural, como anteroflexion, retroflexin, etc.
7. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos.
Axilas sin adenopatas.
8. Abdomen: globoso, cicatriz umbilical
hiperalgelsia, sin viseromegalias.

normal,

blando,

depresible,

sin

9. Extremidades superiores e inferiores: bien conformada, simtricas,


temperatura normal, piel y anexos normales, tono muscular y fuerza sin
alternacin normales.
10.Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en tiempo y
espacio. Anmicamente tranquila.
11.Pares craneanos: no
confrontacin normal.

se

encuentran

alteraciones.

Campo

visual

por

12.Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos


normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel Del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en
decbito dorsal.
13.Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica
en forma correcta estando con los ojos cerrados.
14.Sin signos menngeos.

Examen mental.
Paciente femenino de edad aparente concuerda con la cronolgica cronologa, en
actitud sentada, higiene adecuada, alerta atento al entrevistador, su actitud es
cooperadora, tranquila y atenta a las preguntas realizadas, marcha adecuada, se
encuentra parcialmente orientada en la esfera del tiempo, no sabe el da, pero si el
mes y el ao orientada en lugar, persona y circunstancia. Lenguaje lento de bajo

volumen y tono, sus discursos son coherente y congruente, centrada en la patologa


mdica.
No se identifican ideas suicidas de muerte o delirante, niega alucinaciones
actualmente, de javu, su juicio autocritico estn dentro de la realidad,
psicomotricidad se observa normal, su inteligencia aparenta un nivel promedio de
acuerdo a su escolaridad, presenta un memoria inmediata, paciente refiere
trastornos del sueo sufre crisis de insomnio, tiene una sexualidad definida, se
considera heterosexual. . Pensamiento organizado con capacidad de anlisis y
sntesis.

Resmenes de los datos positivos:


En la revisin por sistemas, sntomas positivos Como adinamia, taquicardia y
taquipnea va enlazado la crisis nerviosa que tuvo.

Examenes complementarios:

Electrocardiograma:
Permite descartar enfermedades cardiacas.

Electroencefalograma (EEG):
Consiste en el registro a travs del crneo de la actividad elctrica producida
por la descarga de neuronas en el cerebro. Esta actividad elctrica se
representa grficamente mediante lneas ondulantes. Las anomalas
epileptiformes son descargas agudas de mayor voltaje y rapidez que la
actividad cerebral de fondo y aparecen sobre todo en personas con epilepsia.

DIAGNOTICO:

Crisis aguda de angustia. La ansiedad es un problema clnico complejo. Puede ser


primario o secundario a una variedad de condiciones fsicas o psicolgicas, pero
siempre es producto de estrs intenso. La forma ms intensa de crisis de angustia
es el ataque de pnico, entidad clnica que causa incapacidad y puede aumentar un
riesgo suicida concomitante. Suelen producirse en forma espontnea, generalmente
precedidos por una sensacin de opresin torcica o incapacidad para respirar. Los
sntomas somticos incluyen taquicardia, a veces severa, opresin precordial,
quejas inespecficas de vaco epigstrico, sensacin de alteracin de la temperatura
corporal, sudor palmoplantar y frecuentemente temblor fino distal.

TRATAMIENTO:
El tratamiento en estos casos es recomendable el uso de
ansiolticos. Las
benzodiacepinas son los medicamentos de primera eleccin en el tratamiento de la
ansiedad. Si es necesaria una benzodiacepina de accin rpida, se usa el lorazepam
en dosis inicial de 2 mg IM. Si es necesario, la dosis se puede repetir a las dos
horas. Una vez la sintomatologa aguda se haya controlado, el paciente se pone
bajo dosis orales, siempre y cuando se requiera de tratamiento adicional.

PRONOSTICO:
En trminos generales, el pronstico de este trastorno es bueno, no se debe
presentar ninguna crisis durante un tiempo, mientras la paciente tome el
tratamiento adecuado. No obstante, llegar a esta situacin puede requerir varios
aos y probar ms de un frmaco. Hasta estos momentos la paciente se encuentra
tranquila.

HISTORIA CLINICA
FINAL

PSICOPATOLOGA

PRESENTADA A:
DR. SANDRA SANJUAN

PRESENTADA POR:

DOUGLAS ROMERO HERRERA


MEDICINA
SEXTO SEMESTRE
GRUPO A

UNIVERSIDAD LIBRE DE COLOMBIA


AREA DE PSIQUIATRIA
FACULTAD DE MEDICINA
BARRANQUILLA / ATLANTICO
2015