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1. Simulacro

2. Objetivo

3. Datos generales:

Nombre de la Empresa

Actividad

Dirección

Fecha del simulacro

Hora prevista

a. Puesto de trabajo afectado:

Denominación Número de personal afectado

b. Puesto de trabajo atendido:

Denominación Número de personal atendido

4. Descripción del evento

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5. Simulacro

Hora Tiempo trascurrido Acción

(hh:mm:ss) desde la última orden
(hh:mm:ss)

PANEL FOTOGRÁFICO
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6. Conclusiones

7. Medidas de mejora continua

FECHA
PROPUESTA RESPONSABLE
EJECUCIÓN

8. Seguimiento de las medidas de mejora propuestas (Será llenado en la fecha

propuesta)

FECHA FECHA
ACCIÓN PROPUESTA EVIDENCIA
PROPUESTA EJECUTADA
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9. Check List de evaluación

CHECK LIST PARA LA EVALUACIÓN DE SIMULACRO

Puntaje y Calificación
1 Deficiente en general No existe un proceso previamente diseñado

2 Deficiente parcialmente

3 Cumple con lo mínimo pero debe mejorarse

4 Buen desempeño con presencia de errores no graves

5 Excelente desempeño preciso y oportuno

SIMULACRO A EVALUAR:
FECHA:
EVALUADOR:
UBICACIÓN:

Calificación
Aspectos a evaluar Comentarios u Observaciones
ID 1 2 3 4 5
1 Información previa a los trabajadores antes del simulacro
Medios de información para los trabajadores (Fichas,
1.1
Volantes, charlas )
Se observa material de difusión o información en las
1.2
oficinas?
1.3 Existe información sobre las rutas de Evacuación ?

Existe información sobre las zonas de Seguridad o puntos de

1.4
concentración

1.5 Recibe información sobre el término de la actividad ?

1.6 Las rutas de evacuación están señalizadas ?

2 Control , Coordinación y Evaluación

1 2 3 4 5 Comentarios u Observaciones
2.1 Hay personal asignado para el monitoreo de la evaluación ?

2.2 Si hay personal está debidamente identificado ?

2.3 Se evidencia trabajo coordinado entre áreas?

3 Logística (Apoyo y Soporte Humanitario)

1 2 3 4 5 Comentarios u Observaciones
3.1 Existen Brigadas de Evacuación ?

3.2 Las Brigadas están identificadas ?

3.3 Existen Brigadas de Primeros Auxilios ?

3.4 Están equipadas las Brigadas de Primeros Auxilios ?

4 Comportamiento de los Trabajadores

1 2 3 4 5 Comentarios u Observaciones
4.1 Como evacúan los trabajadores ?
Se dirigió a las zonas de concentración en el lapso de ___
4.2
minutos ?
Los trabajadores evacuaron hacia las zonas de
4.3
concentración establecidas ?

Cómo fue el comportamiento de los trabajadores durante el

4.4
simulacro?

4.5 Se evidenció niveles de organización en los trabajadores?

4.6 Hubo una participación mayoritaria?

Hubo participación de instituciones públicas, privadas u

4.7
otros?
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4.8 Se respetaron las rutas de evacuación?

5 Seguridad
1 2 3 4 5 Comentarios u Observaciones
5.1 Estaban los responsables de Seguridad identificados?

5.2 Se observa a los brigadistas ?

6 Atención Pre - Hospitalaria

1 2 3 4 5 Comentarios u Observaciones
6.1 Se instaló área de concentración de víctimas?

6.2 Se realizó triaje de heridos?

Se evacuaron a los heridos haciendo uso de tablas rígidas o

6.3
camillas, Sillas de ruedas etc. ?

PARA RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS REALIZAR UN SONDEO A LOS TRABAJADORES

Calificación
Aspectos a evaluar
Comentarios u Observaciones
7 Información previa a los trabajadores antes del simulacro
1 2 3 4 5
Conoce el trabajador el punto de evacuación para
7.1
concentrar a su grupo ?

7.2 Conoce el trabajador el tiempo que requiere para evacuar?

7.3 Conoce el trabajador las rutas de evacuación peatonales ?

7.4 Conoce el trabajador las rutas de evacuación vehiculares ?

7.5 Reconoce la señal de alerta para evacuar ?

7.6 Las rutas de evacuación están debidamente señalizadas ?

* De no contar con valoración el item colocar "No Aplica" (N/A) en Comentarios.

EVALUADOR / NOMBRE Y FIRMA ___________________________________________________________

ZONA DE EVALUACIÓN / IDENTIFICAR QUE ZONA USTED VA A EVALUAR _________________________________________

HORA DE INICIO Y HORA DE FINALIZACIÓN DEL SIMULACRO ________________________________