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Capítulo I
EVALUACIÓN DEL NÓDULO
PULMONAR SOLITARIO
Carlos José Álvarez Martínez
Servicio de Neumología. Hospital universitario 12 de Octubre.

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Correspondencia: Carlos José Álvarez Martínez Avda. Córdoba s/n. 28041 Madrid calvarezm.hdoc@salud.madrid.org Teléfono 91 390 84 56

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EVALUACIÓN DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Resumen
El nódulo pulmonar solitario es un problema frecuente en la práctica clínica neumológica. Aunque puede deberse a muchas enfermedades, la mayoría son carcinomas o nódulos benignos como granulomas y hamartomas. El objetivo es identificar y tratar correctamente los carcinomas de pulmón y otras neoplasias, y evitar los riesgos de las técnicas diagnósticas y terapéuticas y sus costes en nódulos benignos. La evaluación del NPS depende de la accesibilidad y experiencia en las distintas técnicas, de la opinión del paciente y de la probabilidad de malignidad (PM). La PM se estima en función de las características del paciente (edad, tabaquismo, neoplasia concomitante) y de las características del nódulo (tamaño, densidad radiológica, carácter de sus bordes y crecimiento). Nódulos con PM alta pueden diagnosticarse mediante punción transtorácica o biopsia o tratarse quirúrgicamente. Nódulos con PM baja deben someterse a observación radiológica. Los de probabilidad intermedia se pueden diagnosticar mediante punción o biopsia y, de no conseguirse, estudiarse mediante PET para resecarse, de ser positiva, u observarse si no hubiera captación.

computarizada torácica (TC) realizada por indicación médica o para el diagnóstico precoz del carcinoma pulmonar (8;9). 2. Frecuencia y etiología La frecuencia de nódulos en la población general es desconocida. Se estima que puede verse un NPS en 1 ó 2 radiografías por cada mil practicadas en un ámbito clínico (3;5;6). La incidencia de lesiones nodulares en la TC practicada en adultos fumadores para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón es muy elevada, un 20 - 40 %, generalmente menores de 10 mm (2;4;8;9). El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades (6) (Tabla I). Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben sólo a unas pocas entidades, principalmente neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas (5;6). La prevalencia de malignidad es enormemente variable entre diferentes

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Evaluación del nódulo pulmonar solitario
1.Concepto de nódulo pulmonar solitario El nódulo pulmonar solitario (NPS) (Figura 1) se define como una opacidad radiológica intrapulmonar de forma más o menos redondeada y no asociada a otras lesiones radiológicas pleuroparenquimatosas o mediastínicas relevantes (1-5). Actualmente se emplea también el término de lesión focal, pues con frecuencia la forma no es lo suficientemente esférica como para llamarlo nódulo. El diámetro que separa nódulo y masa pulmonar es arbitrario y suele establecerse en 30 mm, aunque ha oscilado entre 20 y 60 mm (1;5;6). El tamaño mínimo del nódulo pulmonar depende de la capacidad de detección de la técnica radiológica y del tipo de lesión que lo produce. En radiografía simple es 8-10 mm, menos si son nódulos de alta densidad (7). Clásicamente el NPS era un hallazgo de radiografía simple. En la actualidad es cada vez más frecuente el nódulo, único o múltiple, encontrado en la tomografía

Figura 1: Radiografía torácica anteroposterior de una mujer de 42 años, fumadora. Presenta un nódulo pulmonar de 15 mm en campo medio izquierdo. En recuadros superpuestos se muestra un detalle del nódulo (derecha) y la imagen de TC con ventana de pulmón (izquierda). Nótese la buena definición de los bordes. El diagnóstico final fue hamartoma.

Tabla I: Etiología del Nódulo Pulmonar Solitario Nódulos Malignos Carcinoma broncogénico: adenocarcinoma, epidermoide, células grandes, células pequeñas; Carcinosarcoma, Sarcoma pulmonar, Melanoma pulmonar, Hemangioendotelioma, Plasmocitoma, Carcinoide, Linfoma pulmonar, Metástasis pulmonar. Nódulos benignos Granulomas infecciosos: tuberculosis, histoplasmosis, coccidiomicosis, sífilis, brucelosis; Parásitos: Ascaris, Toxocara, Echinococcus, Dirofilaria, a, Pneumocystis; Micetoma; Neumonía redonda, Absceso; Bronquiectasia rellena; Neumonía organizada; Lesiones congénitas: atresia bronquial, hipoplasia, malformación adenomatoidea, secuestro, quiste broncogénico; Patología vascular: malformación arteriovenosa, aneurisma o variz; Granulomatosis de Wegener; Granuloma eosinófilo; Sarcoidosis; Nódulo reumatoide; Tumor inflamatorio; Silicoma y silicoantracoma; Hamartoma; Amiloidoma; Tumores benignos: lipoma, leiomioma, quemodectoma, fibroma, condroma, hemangiopericitoma, hemangioma, papiloma, neurofibroma; Ganglio intrapulmonar; Endometrioma; Infarto pulmonar; Atelectasia redonda; Hematoma y contusión pulmonar; Impacto mucoide; Neumonía lipoidea; Neumatocele o bulla rellenos

ganglios intrapulmonares, de las neoplasias malignas tratables, pues presentan diferencias en muchos aspectos. 3.1. Factores relacionados con el paciente: La edad es uno de los factores más fuertemente asociados a malignidad (6;14;15). La exposición a tabaco, principal factor de riesgo del carcinoma broncogénico, también se asocia a malignidad (14), como probablemente la exposición a radiaciones, asbesto u otros cancerígenos. El NPS en pacientes con neoplasia maligna previa o concomitante tiene alta probabilidad de malignidad: puede representar una metástasis o un carcinoma de pulmón (segundo primario), aunque también puede ser benigno (13;16). Pacientes con tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de Rendu-Osler o neumoconiosis pueden tener nódulos asociados a esas patologías. También es diferente el espectro etiológico de los nódulos en pacientes inmunosuprimidos, como los trasplantados o los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, en los que aumenta la proporción de infecciones, linfomas y otras neoplasias (17). 3.2. Factores radiológicos: El mayor tamaño se asocia fuertemente a malignidad; los nódulos pulmonares benignos generalmente son menores de 20 mm (1;6;10;14;15). En NPS detectados en TC, la probabilidad de malignidad es mínima si miden menos de 5 mm, y baja si miden menos de 10 (1;8;9). No obstante, el pequeño tamaño no descarta un origen neoplásico, sobre todo en pacientes con neoplasia previa (1;10;18). Las características de los

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series, desde un 5 hasta un 80% o más (2;4;5;10-12) según procedan de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas. La proporción de NP malignos entre los encontrados en la TC en los estudios de diagnóstico precoz de carcinoma de pulmón es muy baja, del 1 al 10% según el tamaño del nódulo (2;8;9). La mayor parte de los NPS malignos (8090%) son carcinomas pulmonares (10). Las metástasis representan menos del 10% de los NPS salvo que los pacientes tengan otra neoplasia (13) y el carcinoide un 1-3% (6;10). Hay lesiones benignas que precisan diagnóstico y tratamiento oportuno, como la tuberculosis activa, hidatidosis y otras infecciones, o malformaciones arteriovenosas pulmonares. Sin embargo, el 90% de los nódulos benignos son granulomas o hamartomas que no representan otro problema clínico que la distinción segura con un tumor (46). Los hamartomas suponen menos del 10% de los NPS; pueden presentar calcificación, a veces con un patrón característico "en palomitas" y, en la TC, apreciarse zonas de densidad grasa, lo que permiten el diagnóstico hasta en la mitad de los casos (1;2) (Figura 2). 3. Diferencias entre nódulos malignos y benignos En general, la evaluación del NPS va dirigida a la diferenciación entre NPS benignos que no requieren tratamiento, como granulomas, hamartomas, fibrosis o

Figura 2: Hamartoma de 30 mm de diámetro en lóbulo inferior izquierdo en contacto con la pared posteromedial. La imagen de TC fue tomada en decúbito prono durante la punción transtorácica, apreciándose la densidad metálica de la aguja. En el interior del nódulo se aprecian múltiples zonas de baja densidad, a pesar de no ser un corte fino. La imagen es característica de un hamartoma y el estudio citológico fue compatible con ello.

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bordes y el carácter esférico o lobulado también se relacionan con la etiología maligna o benigna (2;4;6;10;15;19;20). Nódulos esféricos con bordes nítidos son más frecuentemente benignos (Figura 1), aunque también la forma geométrica (18). Bordes mal definidos se asocian a malignidad. Cuando se aprecian bordes espiculados en la TC (figura 3) la probabilidad de malignidad supera el 80-90% (1-3;5). Los nódulos benignos suelen ser "sólidos". Cuando la densidad es tipo "vidrio deslustrado" o, sobre todo, mixtos, con

Figura 4: Imagen de TC que muestra un nódulo totalmente calcificado en lóbulo inferior izquierdo. tiempos de duplicación entre 20 y 450 días. Crecimientos más rápidos suelen deberse a patología inflamatoria aguda, como neumonías, abscesos, hemorragias o infartos. La estabilidad radiológica durante 24 meses, que implica un tiempo de duplicación mayor de 730 días, es criterio de benignidad, aunque con ciertas limitaciones (1-4;8;10;22). Cuando el NPS no es visible en radiografías previas hay que asumir que es un nódulo en crecimiento, y por tanto, con alta probabilidad de malignidad. Valorar
Probabilidad de Malignidad estimada en función del diámetro mayor del nódulo, en milímetros (diferentes líneas) y la edad del paciente, cuando hay una buena definición de los bordes de la radiografía de tórax

Figura 3: En la parte izquierda, imagen de TC que muestra un nódulo de 25 mm y bordes espiculados en lóbulo superior derecho. En la parte superior derecha, imagen PET que muestra intensa actividad metabólica del nódulo; la actividad de fondo mediastínica prácticamente no se aprecia. En la parte inferior derecha, imagen de fusión TC-PET. Histología: adenocarcinoma. parte sólida y parte semisólida, la probabilidad de malignidad aumenta (18). Tanto los carcinomas primitivos como los granulomas son más frecuentes en lóbulos superiores (10), aunque esta localización se asoció a malignidad en un estudio (14). La calcificación del nódulo se asocia a benignidad (1;2;4;5). Cuando el tipo de calcificación es central, laminar o total se consideran un buen criterio de benignidad, excepción hecha de pacientes con neoplasias que puedan calcificarse, como osteo o condrosarcomas (4;10). Los tumores malignos rara vez presentan calcificación y cuando lo hacen, es excéntrica. La identificación del calcio en la radiografía simple puede no ser segura: sensibilidad 50% y especificidad 87% en un estudio (21). La TC (figura 4) es mucho más segura para valorar este aspecto (1;2). 3.3.Estabilidad o crecimiento del nódulo El tiempo de duplicación es el periodo de tiempo en que un nódulo dobla su volumen (1;10). Si el NPS es visible en radiografías previas, puede calcularse la velocidad de crecimiento. Aproximadamente, el incremento del diámetro en un 30% supone la duplicación del volumen (2). Las neoplasias malignas suelen tener

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La misma gráfica cuando los bordes están mal definidos

Figura 5

En la figura 5 se muestran las PM asignadas por nuestro modelo en función de la buena o mala definición de los bordes.10). en el grupo con C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . buena o mala. En un análisis de nuestra experiencia en pacientes con NPS de origen indeterminado en la radiografía simple de tórax valorados en nuestro Servicio (6.2. Permite detectar otros nódulos o adenopatías mediastínicas (3). está bien calibrado. Esto puede valorarse mediante el estudio de la captación de contraste y el aumento de la densidad radiológica en la TC tras la administración del mismo (figura 6). Incluso con TC puede ser difícil por la dificultad para establecer diferencias de pocos milímetros. Los nuevos equipos de TC con los programas adecuados permiten valorar el volumen y detectar cambios en la forma y diferencias en el tamaño de tan sólo 0. p < 0. Edad y Tabaquismo como variables asociadas a malignidad. Las variables asociadas a malignidad fueron: edad.83 ± 0. y porque el crecimiento puede no ser igual en todos los ejes. como malformaciones arteriovenosas. puede ser poco fiable sobre la radiografía simple en NPS pequeños. la densidad y el carácter de los bordes (1-3. antecedente neoplásico (más de 5 años antes. No obstante hay falsos negativos y falsos positivos. permitiendo descartar malignidad en una proporción de NPS. 5. De la PM estimada depende la indicación de las distintas pruebas y su interpretación (5). Densitometría: Algunos estudios demostraron diferencias de densidad entre los nódulos benignos y malignos. Se han propuestos diferentes modelos y reglas de clasificación del nódulo pulmonar solitario: Cummings (19) seleccionó Prevalencia.2. La capacidad diagnóstica del modelo fue buena (Área bajo la curva ROC de 0. Tomografía de emisiónde Positrones Teniendo en cuenta la capacidad de la tomografía de emisión de positrones tras inyección de 18F-deoxi-Dglucosa (FDG-PET) para diferenciar lesiones en función 8 prospectivamente el crecimiento del NPS. tiene limitaciones en NPS pequeños. aunque con más variables.4. y con ellos puede hacerse una primera estimación de la probabilidad de malignidad del NPS (PM).4. Intensificación con el contraste: Los NPS malignos tienen mayor aporte vascular que los granulomas (1. Su papel en el estudio del NPS aún no está establecido (1. aplicando un modelo multivariable de regresión logística.5. En el recuadro se muestra la misma imagen tras la inyección rápida de contraste.15).2. atelectasias redondas o hamartomas (3.3-5). Diámetro. El mensaje de estos estudios no es la cifra concreta de PM que asignan a cada paciente con NPS.24). como se hace cuando se indica una pauta de observación. de los bordes.5. particularmente si se hacen cortes finos y se emplean equipos helicoidales y multicorte.1. micetomas.02). En algunos casos permite un diagnóstico específico.Tomografía computarizada torácica La TC es muy superior a la radiografía simple en la valoración del NPS (1. R2. tabaquismo.8. apreciándose un aumento de la densidad equivalente al que se aprecia en la aorta descendente (3). Un estudio multicéntrico prospectivo demostró una sensibilidad del 98% para malignidad (con un punto de corte de 15 unidades Hounsfield de incremento) y especificidad del 58% (24). y la necesidad de un simulador para comparar han dificultado su uso en la práctica (2.91). carácter de los bordes y localización. Gurney (20) propuso otro modelo similar.56). cavitados o con necrosis y tiene cierta variabilidad interobservador. diámetro del nódulo y definición. 0. diagnosticar los pseudonódulos y ayuda en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo (5. Estimación de la Probabilidad de malignidad La mayoría de los factores asociados a malignidad o benignidad valorados hasta ahora pueden obtenerse ya en la primera entrevista con el paciente.5). 4. es decir las probabilidades que asigna se corresponden con las realmente observadas (prueba de Hosmer-Lemeshow) y tiene alta capacidad discriminante entre NPS malignos y benignos (parámetro c.23). equivalente al área bajo la curva ROC. El modelo generado es eficaz (χ2 98.Figura 6: Nodulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo que corresponde a un carcinoma epidermoide (1). Las características radiológicas del NPS se aprecian mejor en la TC. dada la variabilidad debida al observador y la debida a la técnica. Valora mejor el tamaño.0001.10). Swensen (14) formuló una regla de clasificación en base a un modelo de regresión logística con datos propios obtenidos retrospectivamente. NPS <30 mm seleccionamos sólo tres variables asociadas de forma independiente a malignidad: edad. sino la prueba de que ésta depende de una serie de características fáciles de obtener.3 mm. permitiendo así detectar crecimientos en rango maligno en tan sólo 4 a 6 semanas (1. Las dificultades para reproducir estos resultados entre diferentes observadores y equipos. y que con ellas se define mejor la PM que mediante la estimación subjetiva (4). la calcificación. 5. Técnicas Diagnósticas en el Estudio del NPS 5.10). diámetro medio. 0. pues estaban excluidos los pacientes con neoplasia en los últimos 5 años).10).

La frecuencia media de neumotórax fue 25% y precisaron drenaje un 7% (12). carcinomas bronquioloalveolares y algunos adenocarcinomas.74-0. . aunque incluyendo estudios más recientes realizados en sureste asiático el rango es mayor.Broncofibroscopia y técnicas asociadas Para obtener muestras histológicas se realiza biopsia o punción transbronquial (BTB) dirigida al nódulo mediante control radioscópico (31). reduciendo mucho la probabilidad posprueba cuando el estudio es negativo. ponderada. La mayor limitación actual para su uso es la accesibilidad. valorando metástasis mediastínicas o sistémicas (27). La hiperglucemia puede ser. Es más rentable en nódulos de localización central y mayor tamaño (3. La rentabilidad diagnóstica para carcinoma broncogénico varía entre el 20 y el 80% (2. también. Los falsos negativos se asocian a mala técnica. y la curva ROC globalizada que se obtiene de ellos. La prevalencia media de malignidad en estos estudios fue 73%. 97% (IC 90-99%).93 (0. El rango de especificidad es más amplio. En NPS benignos es del 10%. 86% (84-88%). para lo que se precisa una muestra obtenida por punción transtorácica (figura 2). incluso por debajo del 80% en algunos de ellos (11). aunque la calidad científica de los datos es muy pobre (11. En NPS de pequeño tamaño la sensibilidad puede ser menor: 80% en NPS menores de 15 mm (valoración semicuantitativa) (25).95) y la especificidad media 0. en muchos casos. pequeño tamaño. Se están evaluando cámaras SPECT y otros isótopos. Está contraindicada en caso de mala colaboración. como se aprecia en la figura 7. Hay un 3 a 29% de falsos negativos (5).80 (0. micosis y otras infecciones pueden dar imágenes calientes. la sensibilidad media 0.25). el estudio del NPS ha sido una de las principales indicaciones (figura 3) .90-0. análisis citohistológico del nódulo. -Punción transtorácica con aguja fina guiada por TC o radioscopia Un análisis de la literatura sobre 48 estudios (12) demuestra buena sensibilidad para el diagnóstico de malignidad. Obtención de muestras Citohistológicas Un diagnóstico específico requiere.32. función respiratoria muy deficiente o pulmón único. En NPS con PM intermedia. Si la PM es alta la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos. uno publicado en 2001 (26) que agrupo 1474 lesiones (NPS y masas) y otro realizado en nuestro grupo (11. diátesis hemorrágica y si existe enfisema o bullas extensas en la proximidad del nódulo (3). 1349 pacientes) . mediante broncofibroscopia o por exéresis quirúrgica.25-27).94 (figura 7). Nuestras conclusiones han sido que la FDG-PET parece tener alta capacidad diagnóstica. neumonías. la mayoría de calidad científica deficiente como se ha señalado en dos metanálisis. Los falsos positivos son más frecuentes. 99% (98-99%). lesiones inflamatorias como tuberculosis. 32% de falsos negativos en PET en otro estudio de NPS detectados en TC en un programa de detección precoz de cancer (29). El área bajo la curva ROC. Son numerosos los estudios que evalúan la PET en el diagnóstico del NPS.31-33).5). 5. La principal utilidad de la FDG-PET es su valor para descartar malignidad. 73% (52-88%) (30). analizada en dos momentos diferentes (6. la rentabilidad es del 80% para el diagnóstico de carcinoma.28). Cuando el NPS es neoplásico la PET contribuye a la estadificación. en particular buena sensibilidad en NPS mayores de 10-15 mm. El rango de la sensibilidad de la FDG-PET en el diagnóstico del NPS era 90-100% (27).33). (rango 47 a 81%) lo que implica un sesgo de selección. con sensibilidad y especificidad aceptables aunque hasta el momento son pocos los estudios y parecen tener poca rentabilidad para NPS menores de 20 mm (27). En enfermedad benigna la especificidad es menor. Un estudio multicéntrico de 114 pacientes (nódulos hasta 60 mm de diámetro.85). En nuestra experiencia.E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o de su metabolismo. indepen- 9 Figura 7: Sensibilidad y especificidad media e intervalos de confianza de los diferentes estudios que evalúan FDG-PET en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario.5. y gran especificidad.28) con 26 estudios (8 de ellos publicados como abstracts) y 1349 pacientes con NPS. tumores carcinoides. al ser equipos muy costosos. causa de falsos negativos. 52-90%. un resultado negativo reduce discretamente esta probabilidad. Los estudios incluyen artículos y abstracts (n: 26 estudios. 77% malignos) ha evaluado el Tc-99-depreotido SPECT: sensibilidad. especificidad. Los defectos metodológicos observados convergen en la sobrevaloración de la capacidad diagnóstica.3. fue 0. La captación de FDG es mayor en lesiones malignas que en las benignas (11. pues el umbral de detección es de unos 7 mm (3. y con intervalos de confianza grande.

se convierte en toracotomía para su resección reglada (5). lesiones quísticas. Evaluación secuencial del NPS El estudio de un NPS finaliza en el momento en que se hace un diagnóstico específico. lobectomía o neumonectomía). requieran un estudio particularizado (32). absceso.Videotoracoscopia y toracotomía Una importante indicación de la videotoracoscopia es la exéresis diagnóstica o diagnóstico-terapéutica del NPS (2. así como la valoración de estudios radiológicos previos que deben buscarse de forma diligente. La PM es baja cuando los NPS son de pequeño tamaño (menores de 10 mm) (1. La PM es alta en NPS mayores de 15 mm.5). factores de riesgo de carcinoma pulmonar y características radiológicas. No obstante muchos nódulos benignos no son fáciles de diagnosticar si no es con su exéresis completa. Equipos con experiencia en el estudio con contraste del NPS pueden incorporar esta técnica a la evaluación (24).3). Tomografía de emisión de manejo del Nódulo Pulmonar malignidad.32) comprende la anamnesis y exploración completas y la valoración de las características radiológicas iniciales en la radiografía simple y en la TC si se dispusiera de ella. También incluimos pacientes con otra focalidad clínica o radiológica como adenopatías mediastínicas prominentes o lesiones focales en otros órganos.10 Figura 8: Algoritmo de Solitario. (2. escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagnóstico del nódulo. Es el caso de algunos hamartomas. hemoptisis o hematomas menos frecuentemente. por tanto. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. y de la localización. Nódulos calcificados y estables más de dos años son de probabilidad de malignidad baja y se recomienda observación (1. Hay varios procedimientos para marcarlo previamente. bordes C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . En este momento. recomendándose observación (32).5). En la figura 8 mostramos la evaluación secuencial del NPS en nuestro medio (32). sin apenas mortalidad (menor del 1%). . incluyendo cortes finos sobre el nódulo (2. diente del tamaño. Es el caso de pacientes con inmunosupresión grave. pseudonódulos o nódulos calcificados (3. hamartomas y otras lesiones benignas inespecíficas (5). pues requieren un manejo adaptado a esas situaciones clínicas. se estima la PM (figura 5). los elementos claves son: estimación de la probabilidad de malignidad. en particular cáncer de pulmón. resección que es.5. generalmente mediante punción transtorácica previa dirigida con TC e introducción de un colorante o de un arpón metálico. similar al de la toracotomía pero con menos morbilidad (5). 6. los bordes son netos o el paciente es menor de 40 años. En la evaluación. puede hacerse ambulatoriamente (32).8). edad del paciente y comorbilidad. clínica aguda sugerente de neumonía. terapéuticamente.4. El estudio mediante TC puede diagnosticar ciertas etiologías. En caso contrario. micetomas. momento en el que lo que se evalúa y trata es esa enfermedad en cuestión. es diagnosticar y tratar NPS que representan enfermedades activas.10). el tipo de resección (resección menor. y de no haberse efectuado antes. telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler). mayor o menor de 20 mm. y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas.8. y pacientes con comorbilidad grave. se recomienda TC. y valores y actitud del paciente (2. o pacientes con neoplasia maligna actual o previa. Los riesgos son bajos. PET: positrones. accesibilidad a las distintas pruebas diagnósticas y experiencia con ellas. Consideramos situaciones especiales aquellos pacientes que tienen datos clínicos que orienten fuertemente hacia la etiología del NPS y que. TC: Tomografía incluyendo cortes finos.5). PM: probabilidad de Computarizada Torácica. malformaciones arteriovenosas. La toracotomía tiene escasa mortalidad.9). en base a la edad. Pueden apreciarse otras lesiones pulmonares o mediastínicas relevantes que también requieren estudio individualizado. pues. si la situación clínica del enfermo lo permite. inútil. Se están evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones (2) y ecografía endoscópica para mejorar el rendimiento (34).31): neumotórax en un 2-5%. Puede ser difícil localizar el nódulo al no ser posible la palpación manual. embolismo o contusión pulmonar. El objetivo. La evaluación clínica y radiológica inicial (4. Cuando el NPS es un carcinoma pulmonar. en los que la probabilidad de malignidad de los nódulos es muy alta y las decisiones a tomar dependerán mucho de las opciones terapéuticas. Los riesgos de la BTB son escasos y menores que los de la punción transtorácica (5. según el carácter del NPS. menor del 1% si es benigno y del 25% si es maligno.

y la mejora que este diagnóstico histológico supone para la estadificación y la decisión terapéutica individualizada (32).E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o espiculados. de aparición reciente o con evidencia de crecimiento (8). con equipos de última generación y programas que permitan evaluar el volumen del NPS. semestral el segundo y luego anual (2. Los nódulos menores de 5 mm en TC.9). recomendamos biopsia transbronquial o punción transtorácica (se diagnostican el 80% de los carcinomas) (6. Nuestro grupo favorece el diagnóstico histológico previo. podrá repetirse el estudio en 6 semanas para detectar crecimiento. Si el tamaño es mayor de 10 mm.32). Si estas pruebas no son diagnósticas. 11 . Un resultado positivo la aumenta y aconseja diagnóstico histológico. en base a la alta rentabilidad de la biopsia transbronquial y de la punción transtorácica en el diagnóstico de carcinoma de pulmón. En este caso algunos autores invocan la cirugía diagnóstico-terapéutica (5).32). La observación radiológica puede hacerse con radiografía simple aunque es más precisa la TC. en pacientes sin neoplasia conocida se reevalúan con TC en un año (8. En la actualidad. se recomienda un control trimestral durante el primer año.35). recomendamos PET (3. si son accesibles. En NPS de PM intermedia. la PM del nódulo se ha reducido relativamente poco. Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomendarse observación (5). si es preciso mediante cirugía: videotoracoscopia o toracotomía (5). En el futuro próximo. densidad inhomogénea con parte sólida y parte en vidrio deslustrado (18).29.

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Cuál de las siguientes variables no se asocia positivamente a malignidad a) Mayor edad b) Mayor diámetro del nódulo c) Espiculación de los bordes d) Forma geométrica e) Crecimiento en semanas 2.La frecuencia de malignidad entre los nódulos detectados en CT en los estudios efectuados para diagnóstico precoz del cáncer de pulmón es: a) > 50% b) 40% c) 30% d) 20% e) < 10% 7..CUESTIONARIO 1...Cual de las afirmaciones sobre la FDG-PET en el estudio del NPS es falsa: a) Un resultado positivo prácticamente confirma el carácter neoplásico del NPS b) Tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de malignidad c) En nódulos menores de 10 mm hay frecuentes falsos negativos d) Tanto la interpretación cualitativa como la cuantitativa tienen alta rentabilidad e) Puede ser negativa en el carcinoma bronquioloalveolar 3. La probabilidad de malignidad estimada es: a) 100% b) > 80% c) 50-60% d) 30-40% e) < 20% 8..La prevalencia de nódulos en TC encontrada en estudios poblacionales para el cribado de cáncer de pulmón es: a) 1-5% b) 10-20% c) 20-50% d) 70-80% e) 90-100% 6.El límite de tamaño en mm admitido que separa nódulos de masas es: a) 10 b) 20 c) 30 d) 40 e) 60 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .Varón de 60 años con EPOC leve y un NPS de 20 mm en lóbulo superior derecho de bordes irregulares..La causa más frecuente de NPS malignos es: a) Tumor carcinoide.Una de las premisas siguientes referidas al NPS es falsa: a) Un resultado negativo de la punción transtorácica descarta malignidad b) La punción transtorácica es muy específica para malignidad c) La biopsia transbronquial es poco rentable en NPS benignos d) La videotoracoscopia es muy rentable para el diagnóstico del nódulo e) La toracotomía no está indicada si la probabilidad de malignidad es baja 4.. b) Metástasis pulmonar única c) Carcinoma pulmonar d) Carcinoma adenoide quístico e) Sarcoma pulmonar 14 5...

La principal indicación de la PET para el estudio del NPS es: a) NPS con alta probabilidad de malignidad para confirmar el diagnóstico b) Descartar malignidad en NPS menores de 10 mm detectados en TC c) Valorar la actividad inflamatoria de los granulomas d) Descartar metástasis sistémicas en caso de que el NPS fuera maligno e) Descartar malignidad en NPS con probabilidad de malignidad intermedia 10.E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o 9..Cual de los siguientes tipos de calcificación no es un buen criterio de benignidad del NPS: a) Total b) Excéntrica c) Laminar d) Central e) Central. en "palomitas" 15 ..

- a b c d e 10. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 2.- a b c d e 6.- a b c d e 8.- a b c d e 9.- a b c d e 7.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 5. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. Autoevaluación. capítulo I (Nódulo Pulmonar Solitario.- a b c d e 16 4.- a b c d e 3. c/Provenza 108.Respuestas fascículo 1.

E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o 17 .

18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

com Teléfono: 619219095 . 28043 Madrid e-mail: eduardodemiguel@infonegocio. Madrid 19 Correspondencia: Eduardo de Miguel Poch Hospital Universitario 12 de Octubre. 10º C.DNI: 50283406R . Madrid Dirección: Rafael Bergamín.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s Capítulo II DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS Eduardo de Miguel Poch Facultativo Especialista de Área Servicio de Neumología Hospital Universitario 12 de Octubre. 11.

20 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Desde el punto de vista broncoscópico. (4. el CP puede presentarse como un tumor endoscópicamente visible o no visible a la exploración broncoscópica. A través del fibrobroncoscopio puede realizarse una exploración visual del árbol tráqueo-bronquial al menos hasta niveles segmentarios y pueden obtenerse muestras cito-histológicas de forma eficaz. La técnica más útil en estos tumores es la biopsia bronquial mediante fórceps o pinzas. Se recomienda la realización de al menos cinco tomas de biopsia. punción transbronquial.5). Indicación y rentabilidad de las técnicas broncoscópicas La sospecha de CP es habitualmente realizada a partir de una radiografía de tórax anormal. e incluso obtener muestras cito-histológicas (3). Recientemente se ha descrito la utilización de broncoscopios ultrafinos que pueden aumentar el campo de visión del fibrobroncoscopio (FB) convencional. Las nuevas tecnologías aplicadas a la fibrobroncoscopia abren nuevas fronteras que sin duda en un futuro próximo podrán ser generalizadas en el diagnóstico y estadificación del CP. o como signos indirectos que sugieren infiltración submucosa (eritema. sencilla y con escasa morbilidad mediante sus distintas técnicas: lavado bronquial. masa hiliar o perihiliar. o la obtención de muestras de regiones ganglionares mediastínicas a través de la punción transbronquial. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BRONCOSCÓPICAS Utilidad Técnica Aspirado-lavado bronquial Cepillado bronquial Lavado broncoalveolar Punción transbronquial Biopsia bronquial Biopsia transbronquial * Endoscópicamente Muestra Citológica Citológica Citológica Citológica o histológica Histológica Histológica Tumores visibles* x x x x x Tumores invisibles* x x x x x . pudiendo así evitarse la necesidad de técnicas más invasivas como la mediastinoscopia. con la broncoscopia se puede obtener una primera estadificación de la enfermedad: permite estadificar la extensión local de la enfermedad mediante la visión o comprobación histológica de los márgenes de la lesión. sentando así la indicación de la posible resección quirúrgica. infiltración de la mucosa (figura 2). La radiografía de tórax es además imprescindible para seleccionar el procedimiento más adecuado de obtención de muestra citohistológica (2). además puede realizarse una estadificación de la afectación mediastínica mediante la comprobación de una parálisis recurrencial. En la exploración broncoscópica estos tumores pueden presentarse como una masa endobronquial exofítica (figura 1). edema de mucosa con pliegues engrosados y estenosis) o tumor peribronquial causando compresión extrínseca bronquial. atelectasia o pérdida de volumen pulmonar. aunque existen algunos casos en los puede ser necesario realizar más tomas: tumores submucosos recubiertos de 21 TABLA I. Además del diagnóstico. cepillado bronquial. En estos tumores la combinación de diferentes técnicas fibrobroncoscópicas (tabla I) suele proporcionar un diagnóstico citohistológico seguro en un porcentaje cercano al 90% (4). Los tumores endoscópicamente visibles suelen presentarse en la radiografía de tórax como prominencia o aumento de la densidad hiliar.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS Resumen La broncoscopia es la técnica más rentable en el diagnóstico del cáncer de pulmón (CP). realizada bajo visión directa sobre la zona patológica. biopsia bronquial o biopsia trasbronquial. hipervascularización. asociada o no a una sintomatología causada por los efectos locales o sistémicos del tumor (1). lavado broncoalveolar.

cepillado bronquial o punción transbronquial (4) (tabla II). lavado bronquial o lavado broncoalveolar. La mayor rentabilidad y seguridad de la BTB se obtiene cuando se utiliza bajo control fluoroscópi- 12 8 1289 0. En la elección de uno u otro método deben valorarse factores tales como el grado de conocimiento y experiencia de la persona que vaya a realizar las distintas técnicas.74 2482 0.88 3074 0.5). la biopsia bronquial tiene una sensibilidad del 74%. Metanálisis sobre 30 estudios de 4. cepillado bronquial. consideramos que la primera aproximación Los tumores endoscópicamente no visibles suelen prediagnóstica de nódulos o masas periféricas debe ser la sentarse en la radiografía de tórax como lesiones periféribroncoscopia para la obtención de muestras cito-histológicas bajo control fluoroscópico. la disponibilidad del instrumental necesario en el centro de trabajo y la localización o el tamaño de la lesión en la radiografía de tórax o la tomografía axial computarizada (TAC) torácica (2).FIGURA 1. SENSIBILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS BRONCOSCÓPICOS Esta exploración puede además asoPARA CÁNCER DE PULMÓN CENTRAL* ciarse a la PTB para su estadificación ganglionar. La punción transtorácica tiene una alta rentabilidad en las lesiones neoplásicas periféricas de cualquier tamaño. y se recomienda su uso sobre todo teniendo en cuenta su coste-efectividad (7) y sus escasas complicaciones. Cuando existe lesión endobronquial. La punción transbronquial (PTB) es una alternativa a la biopsia bronquial en tumores que se presentan como infiltración submucosa o de crecimiento peribronquial. Todos los métodos Número de estudios analizados Número de pacientes 14 Biopsia bronquial 20 Cepillado bronquial 18 Lavado PTB/BTB En estas lesiones periféricas pueden utilizarse una o varias de las siguientes técnicas broncoscópicas: biopsia transbronquial (BTB). donde la biopsia bronquial con frecuencia sólo obtiene muestras superficiales. Estos tumores pueden diagnosticarse con la ayuda de técnicas fibrobroncoscópicas o mediante la punción-aspiración pulmonar percutánea o punción transtorácica.136 pacientes con enfermedad central. y puede elevarse a 88% cuando se asocia a aspirado-lavado bronquial. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . La PTB también puede ser una alternativa a la biopsia bronquial en tumores con alto riesgo de sangrado. pues permite obtener muestras histológicas de lesiones periféricas. masas o infiltrados pulmonares. pero tiene mayor tasa de complicaciones que la broncoscopia (fundamentalmente neumotórax). dado que no evita la necesidad de realizar una broncoscopia previa a la resección de un nódulo maligno para valorar el árbol bronquial en busca de afectación endobronquial o lesiones sincrónicas endobronquiales. La técnica más útil en estas lesiones es la BTB. FIGURA 2. o tumores con gran componente necrótico en los que es necesario retirar la superficie de mucosa normal o de necrosis hasta encontrar tejido tumoral. Carcinoma endoscópicamente visible en forma de infiltración mucosa.56 Modificado de cita 3. TABLA II.48 500 0. pues la punción puede atravesar con facilidad la mucosa superficial y penetrar en el tumor (5). PTB.59 2053 0. La realización de lavado y cepillado bronquial asociados a la biopsia bronquial en lesiones visibles puede aumentar la sensibilidad de la broncoscopia (6). 22 mucosa normal. Esta última aporta información complementaria muy útil para la elección de la técnica de obtención de la muestra y para la realización de la técnica misma. Carcinoma epidermoide endoscópicamente visible en forma de masa endobronquial. Sin embargo. especialmente si existen Sensibilidad anormalidades mediastínicas (5). con gran cantidad de necrosis o que no han podido ser diagnosticados mediante biopsia bronquial (8. cas: nódulos.

Número naturaleza benigna o maligna. pues la aguja puede penetrar en el nódulo a través de un bronquio estenosado (5). teniendo en todo momento el control algún foco metastático más fácilmente accesible. Las agujas de 18 ga y 19 ga permiten 23 . Lo más importante es reconocer las situaciones relacionadas con un mayor riesgo. que son: Falta de colaboración por parte del paciente. demostrable por la visión de una parálisis recurrencial. La fluoroscopia tammediastinoscopia. experiencia del endoscopista. presencia Modificado de cita 3. una invasión traqueal extensa o de la carina traqueal o de los 2 cm.000/ l. SENSIBILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS BRONCOSCÓPICOS PARA CÁNCER DE PULMÓN PERIFÉRICO* La broncoscopia en la valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). La BTB es una técnica que requiere un mayor grado de entrenamiento y la disponibilidad de un instrumental accesorio (fluoroscopia). La técnica consiste en la punción-aspiración sobre la pared traqueal o bronquial adyacente a la lesión mediastínica. en lesiones mayores de 2 cm. origen de los bronquios lobares y bronquio intermediario) (5). uremia mayor de 30 mg/dl o creatinina por encima de 3 mg/dl.52 0.67 roscopia. Las mayores hemorragias ocurren en pacientes con plaquetopenia inferior a 50. y debe valorarse en cada paciente el balance riesgo-beneficio de la técnica.69 0. Como se ha mencionado anteriormente.11). Las únicas contraindicaciones absolutas de la BTB son la falta de consentimiento del paciente o sus familiares y la falta de disponibilidad de personal con experiencia o del utillaje necesario. combinación de éstas) (5. En la exploración broncoscópica diagnóstica del CPNM pueden ya encontrarse datos de irresecabilidad como es una afectación del nervio recurrente secundaria al tumor. y ante la ausencia de cacia y seguridad.46 0. tolerancia del paciente. El neumotórax ocurre en menos del 1% de los casos si se realiza bajo control fluoroscópico. La PTB es una alternativa a la BTB en el diagnóstico de lesiones periféricas (nódulos o masas) de difícil acceso con las pinzas o cepillos. Así. biopsia (9). lidad de un neumotórax. y en la aplicación de las medidas de seguridad para evitar complicaciones. la mayoría de las contraindicaciones para la BTB son relativas. uremia. técnicas utilizadas y enfermedad periférica. Además la PTB es una técnica ya establecida para obtener muestras de adenopatías o masas mediastínicas o hiliares. Metanálisis sobre 19 estudios de 4.43 0. y en defininecesario realizar. la sensibilidad es del 62% mientras en lesiones co (figura 3) y se recogen al menos seis muestras de menores de 2 cm. Las complicaciones principales de la BTB son el neumotórax y la hemorragia. El calibre de las agujas disponibles oscila entre 18 y 23 gauges (ga). TABLA III. El catéter-aguja es introducido a través del canal de trabajo de un FB.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s La combinación de las distintas técnicas fibrobroncoscópicas en el diagSensibilidad nóstico de tumores periféricos obtiene una sensibilidad global del 69% Todos BTB Cepillado LBA PTB (4). será de la localización de la pinza y su apertura. Como en todo procedimiento médico invasivo.136 pacientes con de cito-patólogo. toracoscopia o bién es útil para la evaluación post-BTB de la eventuatoracotomía. hipertensión arterial pulmonar y obstrucción de vena cava superior o diátesis hemorrágica. como alternativa a la biopsia bronquial y BTB respectivamente. aunque depende de distintos faclos métodos bronquial tores propios del tumor (tamaño. proximales del bronquio principal (12). y la hemorragia en menos del 2% (10). localización y relaanalizados ción del tumor con la vía aérea o preNúmero sencia del signo del bronquio positivo de pacientes 1470 2519 1646 2268 793 en la TAC) y de las condiciones en las que se realiza la broncoscopia (fluo0. es del 33% (1). y para la localización del punto de punción la zona de punción se toma como referencia las estructuras reconocibles en la visión broncoscópica y en la TAC (carina. la PTB es una técnica útil para el diagnóstico de lesiones endobronquiales y lesiones pulmonares periféricas. En los casos en los que no es posible diagnosticar la La fluoroscopia permite realizar la BTB con mayor efilesión con las técnicas referidas. Su principal dificultad estriba en la adecuada localización de la lesión. mediastinotomía. si se mantiene una alta sospecha de tiva mejorando la rentabilidad diagnóstica y minimizanCP. aspecde estudios 12 18 15 13 5 to de los bordes. especialmente si esta es pequeña. los procedimientos quirúrgicos habituales como la do la posibilidad de neumotórax. Además la broncoscopia puede informar de la presencia de afectación de los ganglios mediastínicos mediante la toma de muestras a través de la PTB.

La sonda dispone de un balón en su extremo distal. Paraaórticos (aorta ascendente o frénica) No No No Ultrasonografía endobronquial (USEB) La visión que obtenemos a través de un broncoscopio está limitada a la luz y la superficie de la vía aérea. La incorporación de los ultrasonidos a la broncoscopia ha permitido expandir la visión de la broncoscopia. dependiendo especialmente de los métodos de estudio utilizados y de la población estudiada. aunque la especificidad de la PTB es alta. o usando un ecobroncoscopio sectorial que tiene incorporada una sonda convexa de ultrasonidos en su punta. Prevasculares y retrotraqueales Punción transbronquial Punción transesofágica Accesibles No Accesibles No Accesibles los retrotraqueales. Paratraqueales inferiores Accesibles (especialmente la del lado izquierdo) Accesibles 5. Así. no los prevasculares. pero es rara la hemorragia significativa incluso tras una punción vascular. pericarditis bacteriana o bacteriemia. La amplia experiencia existente con la PTB ha demostrado que es una técnica segura. Accesibilidad a las regiones ganglionares mediastínicas a través del la punción transbronquial y de la punción transesofágica.TABLA IV. Un meta-análisis recientemente publicado (14) informa que la sensibilidad de la PTB en identificación de metástasis ganglionares del CPNM varía entre 39% y 78% y la especificidad entre 95% y 99%. La sonda radial de ecografía endobronquial dispone de un transductor rotatorio miniaturizado que emite un haz de ultrasonidos de 360º en frecuencias de 12-20 MHz y que se introduce a través del canal de trabajo del broncoscopio. Paraesofágicos Accesibles Solo si están muy agrandados. subcarinales (región 7). Subcarinales 8. una PTB negativa no excluye la afectación neoplásica de un ganglio. Accesibles No lóbulo superior derecho y los signos de compresión por crecimiento ganglionar. Se ha descrito raras complicaciones como neumomediastino. Las lesiones que afectan a la pared de la vía aérea o se encuentran por fuera de esta sólo son sospechadas por signos indirectos. algunas de ellas no alcanzables por mediastinoscopia (5) (tabla IV). De esta forma pueden localizarse zonas patológicas para ser diagnosticadas mediante una PTB. Teniendo en cuenta la posibilidad de falsos negativos. La USEB puede realizarse usando una sonda radial insertada a través del canal de trabajo del BF. No Accesibles Accesibles 9. Tras la punción suele presentarse un mínimo sangrado en el punto de punción. grado de necrosis y de invasión tumoral) y de la experiencia del endoscopista y del patólogo. y en estos casos se recomienda continuar con una estadificación quirúrgica del mediastino. 4. hiliares (región 10) y ganglios interlobares (región 11). en poblaciones con una baja prevalencia de metástasis mediastínicas. Recientemente se ha desarrollado un ecobroncoscopio con un transductor de ultrasonidos con una frecuencia de 5-7. hemomediastino. El transductor 24 7. los tumores visibles endoscópicamente o localizados en el C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . la sensibilidad es baja. prevasculares y retrotraqueales (región 3). localización. ensanchamiento o enrojecimiento de la carina (5). Se asocia con una mayor rentabilidad de la PTB la observación de adenopatías mediastínicas aumentadas en la TAC. Estas sondas permiten la obtención de una imagen de 360º de la vía aérea y de las estructuras parabronquiales o paratraqueales. El neumotórax es raro y suele relacionarse con punciones en la cara postero-lateral de la tráquea. la punción sigue siendo "ciega". que es inflado con agua. La rentabilidad diagnóstica de la PTB en la estadificación mediastínica del CPNM es dependiente de las características del ganglio (tamaño.5 MHz integrado en su punta. A pesar de conseguirse una mejor localización del "área diana" con la USEB. No es necesario inflar el balón cuando la sonda es localizada en bronquios periféricos de 2-3 mm de diámetro. Regiones ganglionares mediastínicas* 1. Ligamento pulmonar Accesibles (*) Clasificación de Mountain y Dresler 1997 obtener muestras histológicas. Esta técnica permite obtener muestras de las regiones paratraqueales superiores e inferiores (regiones 2 y 4). Paratraqueales Superiores 3. Ganglios mediastínicos más altos 2. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar) 6. La presencia de un cito-patólogo en la sala de broncoscopia que informe de la calidad de la muestra en el momento de realizar la punción aumenta la rentabilidad (13). actuando de mecanismo de contacto entre la sonda y la pared de la vía aérea.

La autofluorescencia de los tejidos no es visible debido a su pequeña intensidad. utilizada inicialmente para el estudio de neoplásicas digestivas y de lesiones pancreáticas. La USET se realiza utilizando la técnica habitual para la endoscopia digestiva alta. ventana aorto-pulmonar (región 5) y paratraqueal baja izquierda (región 4L) (tabla IV). Aunque la experiencia aún es limitada. ha sido aplicada al estudio de lesiones mediastínicas adyacentes al esófago. paraesofágica (región 8). ligamento pulmonar (región 9). El ecobroncoscopio cuenta con un canal de trabajo independiente que permite realizar una PTB "en tiempo real" bajo monitorización ultrasónica y visión directa de la imagen endoscópica (USEB-PAAF) (15. bajo sedación consciente. Ultrasonografía endoscópica transesofágica (USET) Esta técnica. 25 Nuevas perspectivas. Las regiones ganglionares accesibles a la punción a través del esófago son fundamentalmente la subcarinal (región 7). Un modo doppler color ayuda a localizar vasos sanguíneos. Con los nuevos ecoendoscopios puede realizarse FIGURA 3. Mediante la USEB puede realizarse una evaluación del grado de invasión tumoral de la pared bronquial. Sistema de navegación electromagnética. Otras técnicas que pueden ayudar a la accesibilidad de las técnicas broncoscópicas son la TAC fluoroscopia y la broncoscopia virtual. basado en la broncoscopia virtual y TAC tridimensional en tiempo-real. Cuando una luz monocromática de una determinada longitud de onda ilumina la superficie bronquial. y por tanto se ha incorporado a la estadificación mediastínica del CPNM.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s emite un haz de ultrasonidos de 50 o 90º y la imagen ultrasónica puede visualizarse junto a la imagen broncoscópica en un mismo monitor. pueden realizarse en régimen ambulatorio y bajo anestesia local o sedación y suponen una menor morbilidad y menor coste que las técnicas quirúrgicas. sin embargo mediante una instrumentación adecuada esta puede ser visualizada. una forma de luminiscencia o emisión de luz "fría".16). la USEB-PAAF supone un gran avance en la estadificación mediastínica del CP. Biopsia transbronquial de un nódulo pulmonar solitario con control fluoroscópico. La localización previa de la lesión mediante USEB mejora significativamente la sensibilidad de la PTB en todas las regiones mediastínicas (84% vs 58%) excepto en la región subcarinal (86% vs 74%) (17). aunque su mayor utilidad se centra en la estadificación ganglionar mediastínica del CPNM pues puede visualizarse y tomar muestras de ganglios linfáticos de regiones que son inaccesibles o difíciles de acceder mediante una mediastinoscopia. la USEB y la USET con su correspondiente capacidad para realizar una PAAF mediastínica. La USET permite valorar la afectación tumoral de las estructuras mediastínicas (T4). puede ayudar a la localización y acceso de pinzas o agujas de punción de lesiones periféricas pulmonares y por tanto mejorar la rentabilidad de la broncoscopia (21). el sistema de navegación electromagnética. La fluorescencia es un fenómeno físico. una punción aspirativa con aguja fina "en tiempo real" guiada por USET (USET-PAAF). Su papel en la estadificación mediastínica del CP debe ser integrado dentro de un protocolo diagnóstico-terapéutico ya que estas nuevas técnicas pueden complementar las técnicas existentes (12). y una estadificación ganglionar a través de la punción transbronquial realizada tras la localización de la lesión mediante USEB. los cromóforos subepiteliales son estimulados a emitir luz de una mayor longitud de onda. La broncoscopia autoflorescente se ha establecido ya como una técnica útil como guía para biopsia endobronquial en la localización de neoplasias endobronquiales. Una nueva tecnología. pudiendo estudiar el mediastino medio y posterior a través del esófago. y esta diferencia pue- . o bajo visión ultrasónica "en tiempo real" (USEB-PAAF). obteniendo muestras citológicas del mediastino (19). La intensidad de esta autofluorescencia difiere significativamente entre tejidos normales y neoplásicos. La PTB bajo control ultrasónico "en tiempo real" (USEB-PAAF) también mejora la sensibilidad de la PTB bajo control ultrasónico secuencial (18). Broncoscopia autofluorescente. pueden evitar técnicas quirúrgicas y pueden aumentar la seguridad en esta estadificación. una estadificación mediastínica basada en las imágenes ultrasónicas. Las dos técnicas utilizan la misma tecnología y son complementarias ya que cada una de ellas permite un acceso a distintas regiones ganglionares (20). Las dos técnicas referidas. La combinación de ambas técnicas permite una completa estadificación mediastínica del CP.

Caracterización biológica del CP El análisis de los patrones de expresión génica del CP puede ser de gran utilidad en un futuro para conseguir mejorar los actuales sistemas de clasificación y estadificación del tumor e individualizar más oportunamente la estrategia terapéutica de cada paciente. por ello las técnicas broncoscópicas pueden tener un nuevo papel en el estudio del CP (23.24). 26 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .de ser utilizada para aumentar la capacidad de localizar áreas de neoplasias intraepiteliales en el árbol bronquial. Para el análisis de los perfiles de expresión genética de un tumor es necesaria la obtención de una muestra cito-histológica adecuada. Sin embargo la indicación precisa de la broncoscopia autofluorescente en la detección del CP está aún por definir (22).

D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 27 .

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5. La PTB no puede acceder a las siguientes regiones ganglionares a) Paratraqueal inferior izquierda.. b) Aumento hiliar. El signo del bronquio positivo: a) Significa que un bronquio está estenosado por infiltración tumoral b) Es la presencia en la TAC de un bronquio que se dirige a una lesión periférica c) Se relaciona con una mayor rentabilidad de la BTB d) Es una indicación de realizar una punción transbronquial.CUESTIONARIO 1.. Son regiones ganglionares mediastínicas accesibles mediante punción con aguja fina bajo control de ultrasonografía endoscópica transesofágica (USET-PAAF): a) Ligamento pulmonar (región 9).. 2. b) Paratraqueal inferior derecha. b) Hiliares (10). e) Ninguna es correcta. d) En tumores con aspecto de infiltración submucosa. 4. d) Ligamento pulmonar. c) Paratraqueal alta (2).¿Cuál sería la primera técnica diagnóstica más adecuada para el diagnóstico cito-histológico de un nódulo pulmonar solitario de menos de 2 cm. e) Todas son ciertas. 30 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 7. a) En tumores potencialmente sangrantes.Ante la presencia de una lesión endobronquial sugerente de neoplasia.¿Cuál de estas lesiones radiológicas se relacionaría con la presencia de un tumor visible en la broncoscopia? a) Atelectasia.. e) A. e) Ninguna es correcta. disponibilidad del instrumental y localización de la lesión. la punción transbronquial sería una alternativa a la biopsia bronquial. 6. d) Retrotraqueales (3). e) Retrotraqueales. B y C son correctas. c) En tumores que no han sido diagnosticados con biopsia bronquial. c) Subcarinal. b) En tumores con gran cantidad de necrosis. c) Masa hiliar. ¿Cuál de estas técnicas broncoscópicas estaría indicada para la obtención de muestras cito-histológicas? a) Biopsia transbronquial b) Biopsia bronquial c) Punción transbronquial d) Biopsia bronquial o punción transbronquial e) Todas son correctas 3.Ante el hallazgo broncoscópico de una lesión endobronquial en forma de edema de la mucosa. d) Infiltrado alveolar. e) B y C son correctas. de diámetro? a) Broncoscopia y biopsia transbronquial b) Punción transtorácica c) Toracotomía d) Dependerá de la experiencia de la persona que vaya a realizar las técnicas.

c) La asociación secuencial de las técnicas de punción y la mediastinoscopia. La localización previa de la lesión mediastínica mediante ultrasonografía. d) 6 ga. en todas las regiones ganglionares b) Sí en todas las regiones mediastínicas excepto en la subcarinal c) Sí. 31 . 9. 10. Teniendo en cuenta las regiones ganglionares accesibles a la PTB y a la USET-PAAF. e) La aumenta pero de forma no significativa. La ultrasonografía sólo es útil para la punción transesofágica. ¿Con qué calibre de agujas de punción transbronquial pueden obtenerse muestras histológicas? a) 23 ga. d) La Tomografía por Emisión de Positrones e) No existe una prueba "gold standard" para la estadificación mediastínica del CPNM. e) Todas son correctas. ¿Mejora la sensibilidad de la PTB? a) Sí. ¿Cuál consideras que es la prueba "gold standard" en la estadificación mediastínica del CPNM? a) La mediastinoscopia.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 8. c) 18 ga. b) 20 ga. pues puede acceder a regiones ganglionares que no acceden las técnicas de punción. todas las regiones mediastínicas excepto en las paraesofágicas d) No. b) Las técnicas de punción pues puede acceder a regiones ganglionares que no acceden la mediastinoscopia.

- a b c d e 7. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 6.a b c d e 5. c/Provenza 108. capítulo II (Diagnóstico del Cáncer de Pulmón.- a b c d e 9.- a b c d e 10.- a b c d e 32 4.- a b c d e 3. Autoevaluación.- a b c d e 2. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 8.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .Respuestas fascículo 1. Técnicas Broncoscópicas.

D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 33 .

34 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

: 93.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o Capítulo III ANÁLISIS DEL ESPUTO Y DEL SUERO Antoni Rosell Gratacós Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) Pablo Díaz Jiménez Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) Ignacio Martínez Ballarín Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) 35 Correrspondencia: Dr.75.es .00 E-mail: 25081arg@comb. arosell@csub.es.260. Antoni Rosell Hospital Universitari de Bellvitge Servei de Pneumologia Feixa Llarga s/n 08907 Hospitalet del Llobregat Telf.scs.

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Sin embargo. o el tamaño y localización del tumor (central versus periférico).66 y una especificidad global del 0. 1. La estrategia diagnóstica depende del tamaño y localización del tumor primario. La utilidad clínica del análisis del esputo pudiera relanzarse en caso de que los nuevos programas de cribaje y estratificación de riesgo para cáncer de pulmón resultaran efectivos. la presencia de metástasis. marcadores de daño genético como la aneuploídia del ADN por citometría. En esta compilación.1 Citología 37 Diagnóstico del cáncer de pulmón. La citología de esputo sigue siendo la prueba diagnóstica menos invasiva. la citología de esputo presenta una proporción de falsos Figura 1.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o ANÁLISIS DEL ESPUTO Y DEL SUERO Resumen La citología de esputo sigue siendo la prueba diagnóstica menos invasiva para el diagnóstico del cáncer de pulmón. hoy en día aún no disponen de suficiente robustez y validación.99. Su utilidad clínica pudiera relanzarse en caso de que los nuevos pro- La sensibilidad y especificidad de la citología de esputo son difíciles de definir en base a la gran variabilidad metodológica de los estudios realizados. Sin embargo. La sensibilidad podría incrementarse con la combinación de ProGRP con NSE en el carcinoma pulmonar de célula pequeña (88%) y CYFRA 21-1 con CEA en el carcinoma pumonar de célula no pequeña (82%). Se contemplan variables técnicas como el número o representatividad de muestras. están aportando nuevos marcadores con gran potencial discriminante. la situación clínica del paciente y del plan terapéutico inicial. los marcadores séricos diagnósticos de cáncer de pulmón. la metilación aberrante o los anticuerpos anti hnRNP B1/A2. sin embargo. Análisis de esputo El esputo es una valiosa muestra representativa del árbol traqueobronquial. añadiendo al estudio citológico. la facilidad para la realización de la broncoscopia flexible ha relegado el papel diagnóstico del esputo para aquellos casos en los que la exploración endoscópica resulta inapropiada.Introducción El estudio diagnóstico del cáncer de pulmón se inicia en base a un hallazgo radiológico la mayoría de ocasiones acompañado de síntomas originados por los efectos locales o sistémicos del tumor. 1. aunque actualmente la aplicación de marcadores de daño genético. sin embargo. gramas de cribaje y estratificación de riesgo para cáncer de pulmón resultaran efectivos. En un análisis conjunto de 16 artículos con un total de 28. La citología convencional sigue siendo la principal fuente de información proporcionada por el esputo. ofrecen nuevas e interesantes líneas de investigación. o bien variables clínicas como la prevalencia de cáncer en la muestra estudiada.42 y 0. como la metilación aberrante de ciertos oncogenes. Schreiber (1) muestra que la sensibilidad varía entre 0. ofreciendo una sensibilidad global de 0. El diagnóstico por biomarcadores en suero constituyen uno de los objetivos más apreciados de la investigación oncológica. la facilidad para la realización de la broncoscopia flexible ha relegado el papel diagnóstico del esputo para aquellos casos en los que la exploración endoscópica resulta inapropiada.68 y 1. Citometría cuantificada automatizada . Análisis del esputo y del suero . La detección por inmunoanálisis de proteínas individuales del tumor presenta marcadas limitaciones en sensibilidad y especificidad.477 pacientes estudiados.97 y la especificidad varía entre 0. las nuevas tecnologías que permiten el análisis múltiple y simultáneo del proteoma del suero. Mientras que la citología de esputo como prueba diagnóstica está sumida en un progresivo declive.

1.5% ta el informe final (3h versus 5h). Los alentadores resultados prelimares sobre el UPF inhalado (uridine 5´-triphosphate).2 Marcadores de daño genético Existen diversas técnicas analíticas aplicables en el esputo para determinar el daño genético que se produce durante la carcinogénesis.7% 4. 1.8% correspondían a un estadio 0. 22. un estimulador de los receptores epiteliales P2Y2. de las 27 neoplasias diagnosticadas del grupo de 2461 voluntarios.2. En estos casos es necesaria la toma de hasta 5 muestras para descartar con seguridad la presencia de cáncer (2). se introdujo para el análisis de las mues30% 73% tras ginecológicas pero actualmente está expandiéndose para todo tipos de muestras biológicas. Una forma de seleccionar a los candidatos puede ser la detección de displasia en esputo en base a los riesgos ajustados obtenidos por el grupo de la Universidad del Colorado. sangre. Las aberraciones cromosómicas en número o estructura se reflejan de forma conjunta y visible denominándose "aneuploidía del ADN".1 Análisis de la imagen nuclear: citometría La citología en fase líquida La recogida de muestras en medio líquido y su ulterior procesamiento automatizado para proveer una monocapa celular permite reducir ostensiblemente los casos subóptimos (grumos.10 para atipia leve. incrementar la sensibilidad diagnóstica al mejorar el detalle nuclear y la arquitectura celular. no han podido demostrarse tras un estudio aleatorizado a doble ciego (4) . y finalmente permite reutilizar las El análisis pluridimensional asistido por ordenador del ADN teñido con la reacción de Feulgen-Thionin. 1. Los sistemas comercializados son automatizados y permiten una captura digital y posterior análisis en 30 minutos. Sin embargo.Tabla I. el papel de la citología quedaría relegado a aquellos pacientes con alta sospecha de malignidad pero en los que la broncoscopia estuviese contraindicada. Este sistema comercialiN=187 N=66 zado como ThinPrep®.6% 53% vencional y citología en fase líquida. El diagnóstico de cáncer preinvasivo central en pacientes de riesgo requiere la realización de una broncoscopia con autofluorescencia.2 Metilación La metilación es un evento epigenético (cambios en la expresión del gen sin alteración en el ADN) por el cual C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Sensibilidad de marcadores en plasma (13) Pro GRP (Gastrin-releasing peptide) NSE (neuron-specific enolase) CEA (carcinoembrionary antigen) CYFRA 21-1 (fragmento de la subunidad citoqueratina 19) SCC-Ag (squamos cell carcinoma antigen) 38 positivos de un 9% y de falsos negativos en un 6% de los casos. con lo que el balance final coste efectividad en muestras respiratorias aún debe demostrarse. se determina que la sensibilidad global del esputo es de tan sólo 0. En el estudio RIDTELC (8). pronóstico y tratamiento según normativas. 1. inmunohistoquíCPCNP CPCP mica…). Si la muestra resulta inadecuada.52% 64% A nivel respiratorio.455 pacientes en los que se combinan citología de esputo y posteriormente broncoscopia. la presencia de aneuploidía en esputo consigue discriminar el subgrupo de sujetos a los que se diagnostica posteriormente cáncer de pulmón (13 sujetos vs 1 sujeto con esputo normal).4 para atípia severa o carcinoma in situ. moco. una reducción de las muestras no satisfactorias (de 12 a 10) y una reducción en el tiempo has26. 10 fueron diagnosticadas al detectarse aneuplodía del ADN nuclear en esputo. Rana et al (6) describen en el único estudio comparativo entre citología con55.2. Su determinación. sin embargo. aumentar la cantidad de células recuperadas para el análisis (en escobillados y punciones).22. El coste del material fungible es casi el doble. desecación…). El 28. Actualmente el diagnóstico de lesiones preneoplásicas sólo se contempla en estudios de investigación.2% 46% a 31). algunos autores han aplicado estrategias para poder diagnosticar la neoplasia en fases iniciales. Aunque su principal objetivo es estratificar el riesgo y poder detectar de forma anticipada los sujetos que desarrollaran un cáncer de pulmón. El odds ratio (OR) es de 1. no excluye la tipificación final anatomopatológica convencional para poder establecer un diagnóstico. en una selección de 8 estudios con un total de 2. permite una aproximación global cualitativa y cuantitativa del contenido nuclear de ADN (Figura 1).68 para atípia moderada y 31. un incremento del número de diagnósticos de malignidad (de 29 65. el esputo inducido con suero salino hipertónico ha demostrado incrementar la sensibilidad (3). El grado de aneuploidía del ADN permite diferenciar células normales de las neoplásicas/preneoplásicas. En el estudio de McWilliams (7). El 14.5% correspondían a un estadio 0. muestras para otras técnicas (biología molecular. En países desarrollados.

han detectando 5 picos con masas 39 . Actualmente no existen publicaciones que valoren la hnRNP A2/B1 como factor determinante en la estrategia diagnóstica del cáncer inicial. La proteómica es el sucesor natural de la genómica y su objetivo es identificar la estructura y función de 2. Análisis del suero las proteínas expresadas por el genoma dirigidas a las vías de regulación de la función celular. su positividad ante la sospecha de un proceso neoformativo puede ser de utilidad en la práctica clínica diaria. Las combinaciones que aportan mayor sensibilidad son ProGRP con NSE en el CPCP (88%) y CYFRA 21-1 con CEA en el CPCNP (82%). que codifican todas las proteínas que se requieren para mantener las funciones básicas de los organismos. Los niveles plasmásticos se relacionaron con tipo histológico y la extensión. Hirsch et al (10) en un estudio casocontrol evaluaron la metilación de un panel de genes en una cohorte de pacientes con riesgo. SCC-Ag.4 en caso de haber algún gen metilado. Una de las mayores limitaciones es que se identifican picos que representan péptidos de una determinada relación masa/carga eléctrica que no corresponden a ninguna proteína conocida (Figura 2). compartimenCEA. bilidad y especificidad. Se detalla en la tabla 1 la sensibilidad de cada marcador según el grupo histológico de un reciente estudio comparativo. No existe en la literatura estudio alguno centrado en el diagnóstico precoz en base a los hallazgos de metilación aberrante en muestras de esputo. 1. La electroforesis en gel ha dejado paso a nueva y potente metodología como el SELDI-TOF-MS (surface enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry) o el MALDI-TOF-MS (matrix assisted laser desorption/onization time-of-flight mass spectrometry) que utiliza micromatrices multiproteínas (proteinchip microarrays) y complejos algoritmos bioinformáticas discriminantes (14). concluyendo que la odds ratio (OR) era de 3. La unión de grupos metilo a la citosina conduce a un silenciamiento del gen. a par2.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o pueden activarse oncogenes o inactivarse genes supresores. El grupo de Belinsky (9) determinó que la metilación de p16 y/o MGMT (O6methylguanine-DNA methyltransferase) se detectaba hasta 3 años antes de la aparición del tumor en la totalidad de los esputos de pacientes que desarrollaron carcinoma escamoso.1 Marcadores tumorales: Pro GRP. 2. Sueoka et al(12) han confirmado su positividad en un subgrupo de pacientes con cáncer oculto. Por ello. el CEA para el adenocarcinoma y el CYFRA 21-1 para el carcinoma escamoso(13).000 genes. Identificación de proteínas en suero de pacientes de 158 pacientes con cáncer de con cáncer de pulmón pulmón y 50 sujetos normales. recientemente Yang et al (15) utilizando la matriz WCX2 en sueros Figura 2. Sin embargo. demostró en una cohorte retrospectiva poder detectar aquellos sujetos que posteriormente desarrollaron cáncer de pulmón hasta 48 meses antes (11). siendo el Pro GRP el marcador más sensitivo para CPCP.2 Proteómica 2. su utilidad radica fundamentalmente en el seguimiento del paciente que ha recibido tratamiento radical. Las proteínas se regulan más allá del nivel del ADN y del ARN.2. tir de distintos mecanismos como las interacciones proteína-proteína.2.3 Inmunocitoquímica La utilización del anticuerpo monoclonal contra la ribonucleoproteína heterogenea A2/B1 en muestras de esputo.1 Detección de perfiles por espectometría de masas (SELDI y MALDI) El genoma humano está compuesto por más de 30. CYFRA 21-1 y NSE La detección por inmunoanálisis de proteínas individuatación o transporte. activación/degradación. Por ejemplo. La comparación de perfiles de proles del tumor presenta marcadas limitaciones en sensiteínas en suero entre sujetos sanos y cáncer debe permitir distinguir aquellos elementos que intervienen en procesos bioquímicos intermedios obligados.

HSP90. No existió correlación entre los niveles de anticuerpos contra dichas proteínas y la histología o estadío del cáncer. ligado a otras proteínas plasmáticas o bien como cuerpos apoptóticos. C-myc (10%) y M2BP (30%). 5 proteínas (HSP70. Material genético circulante Se detecta ADN en plasma de sujetos normales.3. En el estudio de res. Si se analiza como una variable circulantes contra proteínas tumorales continua.23 vs 0. y sí con el estado de neoangiogéneentre 2. El ADN circula en sangre en varias formas: ADN libre. Su origen es diverso: lisis y apoptosis de las propias células sanguíneas o de células cancerosas circulantes.4%. aunque sí a nivel cualigos modificados genéticamente en su cápside con distativo. la mediana de ADN circulante analizado por PCR en pacientes con cáncer de pulmón multiplica por 8 la de los pacientes sin cáncer (Figura 3). asociado a histonas formando complejos denominados nucleosomas. annexina I (30%). La distintos anticuerpos como marcadores independientes determinación del origen del ADN circulante permite un de enfermedad hallándose en frecuencias distintas: análisis más exacto de su valor diagnóstico. De las del ARN y está sobreexpresada en distintos tumores.83). como la presencia cuerpos que pueden detectarse en suero. El ADN circulante tumoral posee las mismas expresadas o aberrantes del tumor sintetizando anticaracterísticas que el ADN del tumor. sin poder especifide ADN no se modifican o incluso aumentan. NY-ESO-1 L-myc (8%).99 pg/microg de ARN). En pacientes con resección curativa se adecuadamente los pacientes con cáncer con una senobjetiva un rápido descenso.3. 45 corresponden Es posible detectar el ARNm hnRNP A2/B1 en plasma y a proteínas conocidas que cubren un amplio espectro suero de pacientes con cáncer de pulmón en concende funciones. GAGE y BMI-1) se estudiaron por ELISA (enzymenormales (0. annexina II (33%).82 y especificidad 0. 2.000 Daltons que permiten clasificar sis tumoral. El ellas tuvo más poder discriminante que la determina12% de sujetos normales presentan ARNm hnRNP 2. Según car a qué proteínas corresponden y cual es su función. establelinked immunosorbent assay). En pacientes con cáncer Figura 3. p53 (15-30%) . 57 proteínas detectadas por los fagos. 2. Se han evaluado rrante de promotores de genes supresores (20). en enfermedades benignas y en cáncer.000 y 12. Zhong y colaSueoka et al (22) no parecen detectarse diferencias en boradores (16) utilizan una archivo de virus bacteriófael total de ARN libre circulante.2 ARN La utilización de un extensa batería de anticuerpos perExisten menos estudios enfocados a la detección del mite detectar nuevas proteínas.3. por necrosis tumoral directa y por liberación activa desde el tumor.7 pg/microgr de ARN). La combinación de todas ciéndose el punto de corte a 0. y de ellas. el incremento de una unidad de ADN libre (ng/ml) representa un incremento de 21% de padecer específicas El sistema inmune responde frente a proteínas sobreCPCNP.2. De los más de oncogenes específicos (18).p traciones significativamente más altas que en sujetos 130.ción de una sola (sensibilidad 0. de 2000 anticuerpos descritos asociados a cáncer.9% y una especificidad del 80% y un pacientes que presentan una mala evolución los niveles valor predictivo positivo del 92.1 ADN 40 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . pérdida de heterocigocidad (19) o la metilación abemenos de 50 corresponden a CPCNP. mientras que en los sibilidad del 86. y por ende marcadoARN extracelular circulante (21). Sozzi et al (17). La cantidad inicial de ADN circulante no parece tener relación con el tamaño y estadio. La proteína hnRNP A2/B1 es el mayor compotintas secuencias de ADNc para detectar posibles antinente del complejo nuclear que regula la maduración cuerpos contra proteínas imputables al tumor. mutaciones del k-ras. Niveles de ADN circulante en pacientes con cáncer la cantidad y las características del ADN y controles son distintas. 2. expresados por el cáncer de pulmón.2 Detección por anticuerpos Con un punto de corte de 25 ng/ml es posible discriminar ambos grupos con una sensibilidad del 46% y una especificidad del 99%.

A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o mientras que en procesos benignos se detecta un 20.5%. expresándose más en el carcinoma escamoso. 41 . No parece existir una correlación con la estadificación y sí con el tipo histológico.8% y en cáncer de pulmón alcanza el 45.

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Señale la respuesta errónea en referencia a la citología de esputo: a) En estudios con correlación broncoscópica la sensibilidad global es de tan sólo 0. c) La inhalación de UPF aumenta el número de muestras óptimas. señale la correcta: a) Permite aislar el material genético dañado circulante en plasma b) Es una técnica basada en la espectrometría de masas para la detección simultánea de un gran número de proteínas c) Cuantifica el ARN libre circulante d) Cuantifica el ADN libre circulante e) La técnica detecta los polimorfismos más frecuentes 3.TOF o la SELDI-TOF. ¿Qué combinación de marcadores en plasma es más sensible para detectar CPCP? a) ProGRP con NSE b) SCC con CEA c) CEA con NSE d) CYFRA 21-1 con SCC e) ProGRP con CYFRA 21-1 2.000 b) Entre 1000 y 2.000 c) Entre 500 y 1. ¿Cuántos anticuerpos contra proteínas específicas tumorales se han aislado en CPCNP? a) Más de 2. En relación a la técnica MADLI. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . e) Para asegurar negatividad deben conseguirse hasta 5 muestras. 6. d) Su principal indicación es el abordaje diagnóstico en pacientes en los que la broncoscopia esté contraindicada.CUESTIONARIO 1.000 d) Entre 200 y 500 e) Menos de 200 44 5.22 b) El esputo inducido con suero hipertónico aumenta el número de muestras óptimas. ¿Qué característica no es propia del análisis de la imagen nuclear (citometría)? a) Requiere la tinción específica de ADN (Feulgen-Thionin) b) Realiza un análisis de múltiples características ópticas de la cromatina c) Permite obtener una aproximación de la aneuploidía cromosómica d) Detalla las delecciones cromosómicas más relevantes e) Es automatizado. ¿En qué situaciones es posible aislar ADN o ARN extracelular circulante en plasma? a) En sujetos normales b) En pacientes con enfermedades infecciosas c) En pacientes con neoplasias benignas d) En pacientes con neoplasia maligna e) Todas son correctas 4. Señale la respuesta falsa en relación con la citología en fase líquida (ThinPrep®): a) Obtiene una monocapa celular b) Mejora el número de muestras no óptimas para el análisis citológico c) Permite reutilizar las muestras para otras técnicas d) Su sensibilidad en muestras respiratorias es casi el doble que la citología convencional e) El coste del material fungible es casi el doble 7.

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8. La metilación aberrante de promotores de un panel de genes en esputo indicó un incremento del riesgo de padecer neoplasia de pulmón de: a) OR 2,6 b) OR 1,8 c) OR 3,4 d) OR 8,1 e) OR 4,3 9. Indique la errónea en relación al ADN circulante: a) Procede exclusivamente del tumor b) Está incrementado en pacientes con cáncer de pulmón, siendo el riesgo incremental en relación a su concentración c) En los pacientes tratados con cirugía curativa, los niveles se reducen d) El ADN circulante tumoral presenta el mismo perfil de defectos genéticos que el tumor e) Su concentración se relaciona sobretodo con el grado de neoangiogénesis del tumor. 10. ¿Qué aseveración es falsa en relación a la aplicación de técnicas de micromatrices multiproteinas en el análisis del proteoma del suero de pacientes con cáncer de pulmón? a) Permite un análisis exhaustivo en poco tiempo y pocas muestras b) La espectrometría de masas por MALDI-TOF o SELDI-TOF son las técnicas de referencia c) Todas las proteínas aisladas son identificadas y su función conocida d) Puede ofrecer resultados que generen más hipótesis que conclusiones e) La gran cantidad de información obtenida precisa de complejos sistemas bioinformáticos discriminantes.

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Respuestas fascículo 1, capítulo III (Análisis del esputo y del suero. Autoevaluación. Hoja de respuestas)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20

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es 49 Correspondencia: José Belda Sanchis Jefe de Servicio de Cirugía Torácica. BIOPSIA O PUNCIÓN BIOPSIA DEL TUMOR O DE SUS METÁSTASIS José Belda Sanchis Jefe de Servicio de Cirugía Torácica. 08221. Robert 5. Robert 5. 08221. Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s Capítulo IV PUNCIÓN. Terrasa (Barcelona) Teléfono: 937365050 Dirección electrónica: 27685jbs@comb.P u n c i ó n .es . Terrasa (Barcelona) Teléfono: 937365050 Dirección electrónica: 27685jbs@comb.

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Tumoración pulmonar en hemitórax derecho de localización paramediastínica posteroinferior. particularmente en los casos en que no se obtiene el diagnóstico por fibrobroncoscopia.7).P u n c i ó n . una tasa de complicaciones baja (3) y una excelente relación coste-beneficio principalmente por la reducción del número de toracotomías y de la estancia hospitalaria (3. está indicada para confirmar la existencia de metástasis pleurales y para la estadificación de un carcinoma broncogénico o neoplasia maligna de origen extratorácico mediante la punción de adenopatías hiliares y mediastínicas. nódulos o infiltrados pulmonares sospechosos de malignidad. TAC fluoroscopia) han hecho de la PTA la técnica invasiva no quirúrgica de elección para el diagnóstico del CBG. de diámetro interno). Desde el punto de vista clínico y terapéutico. La mejora de las técnicas de diagnóstico citopatológico y de los métodos radiológicos para guiar la punción (TAC. Las complicaciones relacionadas con el uso de agujas de gran calibre hicieron que no fuera una técnica ampliamente aceptada hasta que en los años 60 Dahlgren y Nordenstrom (2) introdujeron las agujas de pequeño calibre (18-22 gauge. Aún hoy persiste el debate acerca de la indicación de la PTA en pacientes con una lesión sospechosa de malignidad. el carcinoma de células no pequeñas y los síndromes linfoproliferativos. con una precisión diagnóstica alta. Además. BIOPSIA O PUNCIÓN BIOPSIA DEL TUMOR O DE SUS METÁSTASIS Resumen La punción transtorácica con aguja es la técnica invasiva no quirúrgica de elección para el diagnóstico citohistológico de masas. nódulos o infiltrados pulmonares sospechosos de malignidad. una importante ventaja es la de proporcionar un diagnóstico diferencial de certeza entre el carcinoma de células pequeñas. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s PUNCIÓN. han incrementado su rentabilidad diagnóstica hasta el 75-95%. candidatos a un tratamiento quirúrgico. para confirmar la existencia de metástasis pleurales (engrosamientos focales o difuFigura 1. la obtención del diagnóstico antes de la cirugía puede ser importante desde la perspectiva del enfermo. bien por la comorbilidad o estado general del paciente. La PTA es la técnica diagnóstica de elección en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico no está indicado. 51 Introducción La punción transtorácica con aguja (PTA) para el diagnóstico del carcinoma broncogénico (CBG) fue descrita por primera vez en 1886 por Menetrier (1). La mejora de las técnicas de diagnóstico citopatológico y de los métodos radiológicos para guiar la punción como la TAC. Además. otros defienden una indicación más selectiva argumentando que no modifica la indicación quirúrgica (6. con una tasa de complicaciones baja y una excelente relación coste-beneficio.9-1. Mientras algunos autores realizan una PTA a casi todos los pacientes aunque la probabilidad de evitarles una toracotomía sea baja (5). bien por la extensión tumoral. TAC-fluoroscopia y ecografía. Importante enfisema pulmonar con áreas confluentes de destrucción de parénquima en ambos pulmones.1 mm.4). Indicaciones La PTA está indicada para el diagnóstico citohistológico de masas. sos de la pleura) y para el estudio de extensión de un carcinoma broncogénico o de una neoplasia maligna de origen extratorácico (PTA de adenopatías hiliares y mediastínicas). . 0.

neumonectomía previa. la presencia de uno o más de los siguientes factores puede incrementar el riesgo de complicaciones potencialmente graves: alteraciones de la coagulación de cualquier origen con recuento de plaquetas <100x109 /L o INR >1. de la experiencia del radiólogo y de los medios de que se dispone. Finalmente. Corregir los trastornos de la coagulación (transfusión de plaquetas. La segunda utiliza dos agujas. enfisema o bulla en el trayecto de la punción. Algunos autores han encontrado que la PTA dirigida por ultrasonidos es la técnica de mayor rentabilidad diagnóstica en los grandes tumores necróticos (17). Se ha seleccionado un trayecto de punción extrapulmonar. Contraindicaciones Aunque no existen contraindicaciones absolutas. son maniobras que pueden reducir el riesgo de hemorragias importantes. una externa de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . tiene la ventaja de permitir seleccionar la trayectoria de punción y evitar así atravesar en la medida de lo posible. En la actualidad. Además. La mayor parte de agujas tiene un calibre entre 20 y 25 gauge. Métodos de obtención de la muestra Figura 2. las técnicas de punción en tiempo real (TAC-fluoroscopia o ecografía) pueden permitir la PTA en pacientes poco colaboradores en los que sería muy difícil la punción guiada con técnicas de imagen estáticas. áreas de enfisema o vasos. la óptima relación entre el diámetro interno y externo para obtener la mayor muestra posible. falta de colaboración del paciente (incapacidad para realizar una apnea o colocarse en la posición necesaria). la TAC permite seleccionar el lugar de punción al diferenciar las áreas de necrosis tumoral de las áreas viables. Técnica de la punción transtorácica con aguja Técnicas de imagen para guiar la punción La fluoroscopia es la técnica más clásica para dirigir la PTA. la PTA puede evitar más procedimientos diagnósticos o la cirugía (8). bullas. mejorando así el rendimiento diagnóstico de la técnica (12). 1 y 2). en los casos en los que se obtiene un resultado específico de benignidad. plasma o administración de vitamina K) o suspender con antelación suficiente los antiagregantes y anticoagulantes. En la imagen se observa la correcta posición de la aguja en el interior de la tumoración. Las principales características de las agujas son su reducido diámetro para minimizar el riesgo de complicaciones. que no irradia al paciente y que tiene una elevada precisión diagnóstica (13-16). paramediastínico para reducir el riesgo de neumotórax post-punción. La TAC es la técnica más utilizada actualmente. Sus principales ventajas son la rapidez y la posibilidad de visualizar el avance de la aguja de punción. 52 Agujas de punción Las agujas de PTA pueden dividirse en dos tipos. Aunque la punción no se realiza bajo visión en tiempo real y requiere más tiempo.4 (8. La técnica de obtención de la muestra varía según el tipo de aguja utilizado.9). que debe estar muy afilado y ser duro para atravesar tejidos fibrosos o calcificados. y seleccionar adecuadamente el trayecto de punción (11) son medidas que pueden reducir el riesgo de neumotórax (Fig. El desarrollo de la TAC-fluoroscopia o TAC en tiempo real. La primera utiliza una sola aguja con la que se realizan múltiples punciones percutáneas para obtener múltiples muestras. las que obtienen la muestra por corte y las que la obtienen por aspiración. La PTA dirigida por ultrasonidos de lesiones de base pleural es una técnica segura. su rigidez y su extremo. debiéndose realizar los procedimientos necesarios para obtener el diagnóstico de cereteza de la lesión. Las primeras proporcionan material para estudio histológico y las segundas obtienen material para estudio citológico. rápida. permite combinar las ventajas de ambas técnicas y mejorar así la rentabilidad diagnóstica. utilizar agujas de reducido calibre (10). sospecha de malformación arteriovenosa e hipertensión pulmonar. Existen fundamentalmente dos maneras de obtener la muestra de tejido. Punción transtorácica de la tumoración.Un resultado negativo de la PTA (ausencia de células malignas) no debe alterar el manejo de estos pacientes. La selección de la técnica de punción depende fundamentalmente de la localización de la lesión. Limitar el número de pases de la aguja.

el incremento del número de pases (21). 3 y 4). o se sumerge en formol si es un fragmento de tejido para estudio histológico. incrementan el riesgo de neumotórax post-punción. mayor calibre que se sitúa en el borde de la lesión que se pretende biopsiar. Movimientos suaves de avance y retroceso de la aguja al tiempo que se aspira provocará el paso de material al interior de ésta.6% y 17%. la posición del paciente dependerá de la localización de la lesión. La presencia de una enfermedad pul- Figura 4. La incidencia de neumotórax tras una PTA oscila entre el 5-61% (19). aumenta su tamaño o produce disnea o dolor torácico. monar obstructiva crónica (20). En esta segunda técnica se realiza una sola punción percutánea. A continuación. la muestra se fija con alcohol en un porta para estudio citológico si es un aspirado celular. teniendo la precaución de no sobrepasar la pleura parietal. Se puede observar la correcta colocación de la aguja de punción. Transcurridas éstas se le realiza una radiografía simple de tórax y si es correcta se le da el alta. Como se ha comentado previamente. . la localización más central de la lesión (23) y la edad. siendo infrecuente la aparición tardía de un neumotórax importante (24). debe tratarse con un drenaje pleural. se retira y se conecta una jeringa. En ambos casos. Cuando el estilete central de la aguja está en el borde de la lesión. Debe instruirse al paciente acerca de la posibilidad de que aparezcan síntomas como disnea o dolor torácico en cuyo caso deberá regresar al hospital. La punción percutánea se realiza sobre un campo estéril. y otra que se introduce a través de la anterior y mediante la que se realizan una o varias biopsias. Punción transtorácica aspirativa de una masa pulmonar sospechosa de malignidad en lóbulo pulmonar superior derecho. El calibre mayor de la aguja no parece estar relacionado con la aparición de un neumotórax tras la punción (21). La incidencia de neumotórax post-punción que requiere la colocación de un drenaje pleural oscila entre el 1. La aguja de punción debe avanzar a través de la pared torácica con el paciente en apnea. Algunos autores defienden que el procesamiento y análisis inmediato de las muestras por un citopatólogo permite asegurar que la muestra es adecuada con el menor número de pases (18). Tras la biopsia debe realizarse una nueva TAC a nivel del lugar de punción para descartar la presencia de un neumotórax. El trayecto de punción debe infiltrarse con un anestésico local. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s Figura 3. Si no se ha producido ningún neumotórax o éste es mínimo. La hemorragia tras una punción y su traducción clínica más habitual que es la hemoptisis se produce en el 5- 53 Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y la hemoptisis. tras la biopsia debe realizarse una nueva TAC a nivel del lugar de punción para descartar la presencia de un neumotórax (Fig. atravesar más de una pleura visceral (22).P u n c i ó n . Esta manera de proceder se basa en el hecho demostrado de que la mayoría de neumotórax se producen inmediatamente tras la punción. Cuando el neumotórax es mayor del 30%. se traslada al paciente a una unidad de observación durante unas horas. Neumotórax post-punción.

La especificidad y valor predictivo positivo en estos pacientes son muy altos (un resultado falso positivo es extremadamente raro) (6). agujas de corte ha permitido mejorar esta concordancia diagnóstica (43).36). La hemoptisis masiva es extremadamente rara con las agujas de calibre 20 gauge o menor. especialmente si la lesión es sospechosa de malignidad. algunos autores recomiendan la realización de la PTA como método de diagnóstico inicial en pacientes con adenopatías aumentadas de tamaño y un CBG (37-40). Resultados La rentabilidad diagnóstica de la PTA en pacientes con un CBG es del 75-95% (35). la concordancia entre el diagnóstico citológico y el diagnóstico histopatológico final oscila entre el 60-90% (41. el empiema. la perforación de una cavidad cardiaca (34) y la fístula broncopleural. A pesar de ello. la PTA mediante la técnica de corte no parece tener ventajas sustanciales respecto a la PTA aspirativa. con una sensibilidad del 90-98%. El mayor tamaño de la muestra que se obtiene con las 54 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . la torsión lobar (33). con una sensibilidad del 90-98% (37-40).10% de casos y suele ser de escasa cuantía y autolimitada. Para los carcinomas de células pequeñas. el taponamiento cardiaco (32). En base a esta alta sensibilidad para el diagnóstico de metástasis ganglionares hiliares y mediastínicas. tamaño y localización de la lesión y la experiencia del radiólogo que realiza la punción. afectos de un CBG. la correlación diagnóstica es muy alta (44). el hemotórax. Establecido el diagnóstico de malignidad. En pacientes seleccionados.30). habiéndose asociado con el uso de agujas de 18 gauge o mayor calibre con mecanismo de corte para la obtención de la biopsia (26-28). la precisión diagnóstica de la punción transtorácica de adenopatías mediastínicas con agujas de mayor longitud es del 84-100%. número de pases. En estos pacientes deben realizarse nuevos procedimientos diagnósticos para la obtención del diagnóstico. el implante tumoral a lo largo del trayecto de la aguja (31). Otras complicaciones mucho menos frecuentes son la embolia aérea (29. La mayor parte de autores recomiendan la realización de una PTA aspirativa como técnica inicial de diagnóstico en todos los casos en los que se sospecha un CBG y reservar la PTA con corte cuando el diagnóstico con la PTA aspirativa no es concluyente o se precisa mayor cantidad de muestra (35. En los CBG de localización periférica.42). Un resultado negativo debe interpretarse con precaución ya que puede ser consecuencia de la dificultad para obtener una muestra válida. la hemorragia es la complicación potencialmente más grave y la primera causa de muerte tras una PTA (25). siendo menor para los diferentes subtipos de carcinomas de célula no pequeña (45). Los factores que influyen para la obtención de un resultado de malignidad son: el calibre de la aguja.

B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 55 .P u n c i ó n .

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En relación con la rentabilidad diagnóstica de la PTA todas son ciertas excepto: a) La rentabilidad diagnóstica de la PTA en pacientes con un CBG es del 75-95% . c) El calibre de la aguja. 2. una fibrobroncoscopia normal y una PTA negativa. b) Falta de colaboración del paciente. e) Su incidencia post-punción no tiene relación ni con el calibre de la aguja ni con el mecanismo de obtención de la muestra. d) En los CBG de localización periférica. c) Completar los estudios de operabilidad y resecabilidad y realizar una cirugía diagnóstica y terapéutica si es posible. Señale la respuesta incorrecta en relación con el neumotórax tras una PTA: a) Generalmente aparece a las 12-24 horas tras la punción. Todas las siguientes excepto una incrementan el riesgo de neumotórax tras una PTA: a) La presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 4. d) La localización más periférica de la lesión. 5. d) Enfisema o bulla en el trayecto de la punción. d) La hipertensión pulmonar incrementa el riesgo de aparición. ¿Cual de las siguientes no es una técnica útil para guiar una PTA?: a) Resonancia magnética. c) Es la complicación potencialmente más grave y la primera causa de muerte tras una PTA. b) Si es pequeño y no produce clínica el tratamiento puede se conservador. c) Atravesar más de una pleura visceral.4. c) TAC-fluoroscopia. b) La especificidad y valor predictivo positivo son muy altos.6% y 17%. 7. e) Sospecha de malformación arteriovenosa. c) Tiene una incidencia de 5-61% d) La presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta el riesgo de aparición. la concordancia entre el diagnóstico citológico y el histopatológico final es del 60-90%. e) La incidencia de neumotórax post-punción que requiere la colocación de un drenaje pleural oscila entre el 1. e) La edad. b) Suele ser de escasa cuantía y autolimitada. Todas las siguientes son una contraindicación relativa de la PTA excepto una: a) Recuento de plaquetas <100x109/L o INR>1. Señale la respuesta incorrecta en relación con la hemorragia tras una PTA de una masa pulmonar: a) Se produce en el 5-10% de casos. 6. e) Solicitar un estudio de marcadores tumorales. número de pases y el tamaño y localización de la lesión influyen en el resultado de la PTA.CUESTIONARIO 1. e) Establecido el diagnóstico de malignidad. e) TAC. c) Presencia de necrosis en áreas del tumor. d) Ecografía. 3. d) Solicitar una resonancia magnética para caracterizar mejor la masa. b) El incremento del número de pases de la aguja. Ante un paciente con una masa pulmonar con criterios de malignidad en la TAC. b) Fluoroscopia. una de las siguientes respuestas es correcta: a) Repetir la TAC transcurridos 3 meses para valorar el tiempo de duplicación tumoral. b) Repetir la PTA hasta obtener un diagnóstico específico. la PTA mediante la técnica de corte tiene ventajas sustanciales respecto a la PTA aspirativa. 58 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

bien por la comorbilidad o estado general del paciente. una de las siguientes sospechas diagnósticas no es una indicación de una PTA: a) CBG de células grandes. e) La muestra obtenida se fija inmediatamente en un portaobjetos para su estudio. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 8. b) La embolia gaseosa y el hemotórax tras una PTA de un tumor pulmonar son complicaciones raras. b) Metástasis pulmonar. e) La PTA es la técnica diagnóstica de elección en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico no está indicado bien por la extensión tumoral. Todas las siguientes afirmaciones son ciertas excepto una: a) La sensibilidad de la PTA para el diagnóstico del CBG es del 90-98%. c) La correlación diagnóstica entre la PTA y el diagnóstico definitivo es menor para los diferentes subtipos de carcinomas de célula no pequeña que para los carcinomas de células pequeñas. En un paciente con una tumoración pulmonar. b) La punción percutánea se realiza habitualmente con anestesia general. c) CBG de células pequeñas. 59 .P u n c i ó n . d) Cuando el estilete central de la aguja está en el borde de la lesión. 10. d) Quiste hidatídico. c) La aguja de punción debe avanzar a través de la pared torácica con el paciente en apnea. 9. e) Tumor fibroso benigno de la pleura. se retira éste. d) La ecografía es la técnica de elección para guiar la PTA de tumores de localización más central. se conecta la aguja a una jeringa y se realizan suaves movimientos de avance y retroceso al tiempo que se aspira. Señale la respuesta falsa en relación con la técnica de la PTA de una tumoración pulmonar: a) La posición del paciente depende de la localización de la lesión.

- a b c d e 10.- a b c d e 8. capítulo IV (Puncion.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . c/Provenza 108.a b c d e 5.Respuestas fascículo 1. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 6.- a b c d e 60 4.- a b c d e 7.- a b c d e 3. Autoevaluación. Biopsia o Puncion Biopsia del Tumor o de sus Metástasis.- a b c d e 9. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 2.

B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 61 .P u n c i ó n .

62 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

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C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .Curso de f. SEPAR con el patrocinio AstraZeneca 2 Edita Depósito legal: Printed in Spain Imprime: Gráficas ROAL.m.c.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s Capítulo V NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS José L.net . Duque Medina Hospital Universitario de Valladolid Avda. 20271) Fax: 983 25 75 11 Correo electrónico: jduque@telefonica. Duque Medina Hospital Universitario de Valladolid Avda. Ramón y Cajal 47003 Valladolid 3 Correspondencia: José L. Ramón y Cajal 47003 Valladolid Tel: 983 42 00 00 (Ext.

4 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

homogeneizar tratamientos. a fin de permitir la agrupación de enfermos con características similares. y basada en el conocimiento profundo de la expresión y evolución de las células cancerígenas. No obstante. una serie de ventajas probadas como: . como se esperaba. Ello requirió inexcusablemente una clasificación tumoral que. La decisión de un consenso internacional que permitiese unificar decisiones terapéuticas y establecer pronósticos fue esencial. El sistema de clasificación TNM cumplía esos objetivos al ser una clasificación basada en la extensión anatómica objetivada por medios clínicos y modificable en función las aportaciones histo y/o anatomopatológicas. de forma independiente y sobre todo en estudios multivariantes. La clasificación TNM es punto de referencia obligada.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS RESUMEN Estadificar es cuantificar la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica en un paciente. 2º Afectación adenopática locorregional. 5 1. en el momento actual permanece como el mejor predictor de la terapéutica y pronóstico en estos pacientes. . 3º Existencia o no de metástasis. dinámica al poder ser complementada con información obtenida de la histología y/o cirugía. y 4º Tipo celular y grado de diferenciación. Por otro lado aportó. Es cada día mas evidente la existencia de una gran variabilidad pronóstica en algunos estadíos. aunque incompleto. INTRODUCCIÓN Hasta la segunda mitad del siglo XX. . Como elementos propios deberían considerar: 1º Lugar. la terapéutica antitumoral se centraba en bases empíricas y la selección de tratamientos se realizaba más por la experiencia práctica de sus efectos y toxicidad que por el conocimiento a priori de sus mecanismos. tamaño y número de tumores. que nos permite la consecución de esos objetivos. es por ello que cada día se están considerando más otros factores que. si bien fuese específica de cada tumor concreto. fuera aplicable a cualquier localización. RECUERDO HISTÓRICO La clasificación TNM fue propuesta por primera vez por el francés Pierre Denoix1 entre 1943 y 1952. nos puedan ofrecer un mejor conocimiento de la supervivencia de estos enfermos. Sin embargo. contribuir a la investigación continuada sobre el cáncer y establecer nuevas guías de actuación. La estadificación es un proceso multidisciplinario en el que deben estar implicados diversos especialistas responsables del diagnostico y evaluación ulterior de estos pacientes.Permitir evaluar el pronóstico. debido a que esta clasificación TNM es meramente anatómica y en la que la agresividad tumoral no está contemplada aunque si puede ser reflejo de ella. cer una valoración conjunta de la situación del tumor al diagnóstico que fuera globalmente aceptada. los progresos en el campo del diagnóstico y la terapéutica han ido mejorando el conocimiento de esta enfermedad. Ulteriormente los avances en el campo de la biología molecular y la genética han permitido la aparición de terapéuticas basadas en la comprensión y análisis de los procesos neoplásicos. posteriormente fue elaborándose progresivamente por comités de expertos entre los que cabe destacar los formados por la Unión Internacional contra el Cancer (UICC) fundada en 1935 y los de la American Join Comité on Cancer (AJCC) a partir de 1959. en las últimas décadas del siglo pasado. apoyados en criterios anatómicos. así como comparar los resultados obtenidos para definir su validez. la UICC nombró un "Comité de Nomenclatura Tumoral y Estadística" y adoptó las definiciones generales de la extensión local de los tumores malignos propuesta por el subco- . ya que integra una serie de parámetros anatómicos que son el elemento fundamental. Se han propuesto muchos sistemas para la clasificación tumoral.Homogeneizar muestras que permitan estudios clínicos y de investigación rentables. En 1950.Facilita el intercambio de información entre diferentes equipos para comparar resultados. y establecer para cada grupo unas perspectivas pronósticas y opciones terapéuticas. y. .Ayudar en la decisión terapéutica. Para ello fue imprescindible estable- 2.

funcional y fácilmente reproductible. PRINCIPIOS GENERALES DEL SISTEMA TNM. es decir. b. T2b.1.) El paso de un nivel a otro en la categoría T no depende sólo del tamaño tumoral sino también de los tejidos que infiltra. En 1953 el Comité de Nomenclatura de Tumores de la UICC. 1º La UICC y la AJCC han establecido una clasificación TNM para cada tumor donde todos los casos deben ser confirmados microscópicamente de forma que en cada paciente concreto pueda definirse un pronóstico fiable. . clínica o patológica.. c ó d. en el tumor pulmonar es T1 cuando el diámetro máximo es menor o igual a 3 cm. En los años 1960-1970 la mayor parte de los tumores son dotados de reglas propias de clasificación. Así por ejemplo. deben mantenerse sin modificaciones en la historia clínica del paciente.1. T ó extensión del tumor a nivel local. el sistema TNM puede establecer unos factores pronósticos que influirán decisivamente sobre tratamientos prospectivos. en los tumores de mama se considera que es T1 cuando el diámetro máximo es menor o igual a 2 cm y sin embargo. Aquí tambien Nx significa que no se pueden evaluar los gan- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . N y M. Otras características tales como la fijación de adenopatías a tejidos adyacentes pueden contribuir a la clasificación. N ó extensión de metástasis regionales o linfáticas y M ó metástasis a distancia que a su vez son las tres etapas de la extensión anatómica del proceso neoplásico. 4. son las de mama y laringe ya que son accesibles a una clasificación puramente clínica. accesible con las mínimas exploraciones complementarias. que una vez establecidos. y que pueda ser utilizada en cualquier país. si se precisa una mejor especificación (T1a. Además debe ser dinámica para adaptarse a los nuevos conocimientos que se vayan adquiriendo. de comunicación entre los diferentes especialistas (oncólogos. es una forma de lenguaje común. éstas se pueden agrupar por estadíos.Clasificación clínica (cTNM) que se basa en la evidencia adquirida antes del tratamiento y es secuente a la exploración física. En 1968 se publica el "Livre de Poche" antecedente de las normativas actuales2. Representa el tumor primitivo. Las primeras clasificaciones que surgen. REGLAS GENERALES DEL SISTEMA TNM. Se suele añadir un número subíndice del 1 al 4 en función del tamaño tumoral que representa un pronóstico diferente. a fin de permitir la agrupación de enfermos con características similares. cirujanos) a nivel mundial.1 Clasificación TNM 4.N o M) o aun determinado estadío se debe escoger la categoría mas baja.2 Factor N. También se puede añadir un segundo subíndice a. 4º En caso de duda en la adscripción a un determinado factor (T. Debe tratarse de una clasificación simple. Se establecen tres categorías.mité de registro de casos de cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como base para su trabajo de clasificación por estadíos clínicos.Clasificación patológica (pTNM) que se basa en la evidencia adquirida después del tratamiento 3º Una vez asignadas las categorías T. precisa. 2º Son necesarias dos clasificaciones por cada localización: . en 1958. Por otra parte. Se trata de una notación taquigráfica para describir la extensión del tumor maligno. técnicas de imagen e instrumentales y eventualmente exploraciones quirúrgicas. se acuerda adoptar como método de clasificación para todos los tumores el sistema TNM de Pierre Denoix. 3. 4. 6 Estadificar es cuantificar la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica en un paciente. la localización tumoral influye decisivamente en el tratamiento y pronóstico ya que si por ejemplo se encuentra en un lugar de difícil acceso para la resección quirúrgica ensombrecerá claramente la perspectiva vital del paciente. que no existe evidencia de tumor primario y Tis. tumor in situ. susceptibles de comparación a nivel global. sin evidencia broncoscópica de invasión más próxima que el bronquio lobar. T0. Evalúa las adenopatías y por tanto la difusión regional del tumor. Es decir. rodeado por pulmón o pleura visceral. el tamaño tumoral con significación pronóstica depende del órgano de origen..1 Factor T. N2 y N3 traducen la localización ganglionar o su importancia según la distancia a que se encuentren del tumor principal. y establecer para cada grupo unas perspectivas pronósticas y opciones terapéuticas. su tamaño y extensión a órganos adyacentes. así un tumor de mama que infiltra piel ó pared torácica es T4 independientemente de su tamaño. en una reunión conjunta con la Comisión Internacional de Agrupación por Estadios en Cáncer y Presentación de los Resultados del Tratamiento del Cáncer. Por otra parte Tx indicaría que no se puede evaluar el tumor primario. 4. Así. En ediciones posteriores se consideran nuevas localizaciones tumorales y modificaciones a las clasificaciones publicadas previamente debidas a que periódicamente los comités de expertos las ajustan y actualizan en función de los métodos de investigación y de la terapéutica entre otros. Los niveles N1.

óseas MAR. no existen metástasis objetivables y M1. por ejemplo. respectivamente. Normalmente no muestran actividad metastásica ni invasión vascular o linfática desconocida. si presenta invasión tumoral significa que otros ganglios pueden estar afectados pero. hallazgos de ITC no morfológicos negativos Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. V ó Lx V ó L0 V ó L1 V ó L2 RX R0 R1 R2 4. Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor primario. invasión vascular o linfática próxima al tumor. pulmonares OSS. en el pN0(mol +) en un ganglio centinela sería pN0(mol +)(sn) glios linfáticos regionales y N0 que no se demuestran metástasis ganglionares regionales. Lo mismo ocurre con los hallazgos de células tumorales o sus componentes por técnicas no morfológicas como citometría de flujo o análisis de DNA. Resección completa Resección microscópicamente incompleta Resección macroscópicamente incompleta. Así.2 mm que suelen ser detectadas por inmunohistoquímica. sí existen.no se puede evaluar-. Se ha propuesto añadir con siglas el lugar donde están las metástasis: PUL. pNX (sn) . No se puede evaluar. Se representa con las letras "sn" entre paréntesis. La agrupación en cuatro estadios. médula ósea HEP. Además si dividimos la categoría T en cuatro niveles. Así. 4. b ó c como ocurre en el melanoma a las metástasis microscópicas o macroscópicas. M0. no se pueden evaluar las metástasis a distancia. por el contrario si no lo presenta.SIMBOLOGÍA OPCIONAL: Invasión vascular y linfática y factor R 4. Representa la difusión general del tumor. Aquí se establecen tres niveles: Mx. Pueden añadirse como segundo subíndice las letras minúsculas a.1.metástais en el ganglio centinela-. invasión vascular o linfática inexistente. CLASIFICACIÓN DE "TUMOR DE CÉLULAS AISLADAS" pN0 Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. hepáticas PER.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA I. AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS Dicho agrupamiento es necesario para establecer un pronóstico. la N en tres y la M en dos. peritoneo PLE.y pN1 (sn). 7 5.1. hallazgos de ITC no morfológicos positivos pN0 (mol +) Cuando el exámen se realiza en el ganglio centinela se añade el símbolo (sn). sin exámen de células tumorales aisladas (ITC) Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. en principio los otros ganglios no contendrán contenido metastásico. pleura. Ocasionalmente puede haber mas de un ganglio centinela.2. hallazgos morfológicos Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. invasión vascular o linfática a distancia ó en profundidad. del I TABLA II. Cuando se demuestra su presencia en cadenas ganglionares o en localizaciones distantes deben clasificarse como N0 y M0.4 Tumores de células aisladas Son células tumorales únicas o pequeños clusters de células3 con una dimensión menor a 0. . obtendríamos 24 grupos funcionales diferentes cada uno con un pronóstico concreto.. Estos casos deben ser analizados por separado y su clasificación se refleja en la tabla I.3 Categoría M.1 Ganglio linfático centinela penetración en las paredes sinusales vasculares o linfáticas.1. hallazgos morfológicos pN0 (i -) negativos de ITC pN0 (i +) positivos de ITC pN0 (mol -) Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. pN0 (sn) -sin metástasis en el ganglio centinela.

7. G1: Bien diferenciado.Influye decisivamente en el pronóstico... En éstos es imposible determinar el lugar del tumor primitivo por lo que se usa la clasificación de Ann. la edad en los tumores de tiroides.TABLA III: SIMBOLOGÍA OPCIONAL: Factor de Certeza 7. La clasificación TNM no la incorpora formalmente pero recomienda su utilización para definir la estrategia terapéutica de ciertos tumores en especial los sarcomas. biopsia y citología) Evidencia por la exploración quirúrgica Evidencia por el examen patológico de la muestra extirpada Evidencia por la autopsia Prefijo "y": se utiliza cuando la clasificación del tumor se hace durante o después de la terapia inicial multimodal. endoscopia endoluminal) Evidencia por métodos diagnósticos especiales (TC. Existen algunos tumores con clasificaciones paralelas a la clasificación TNM. . que cada grupo sea más o menos homogéneo respecto a la tasa de supervivencia.. la calidad de la cirugía y al grado de certeza de la clasificación. FACTORES CLÍNICOS DE PRONÓSTICO NO ANATÓMICOS Aparte de la clasificación de base anatómica existen otros factores no anatómicos que influyen en el pronóstico como: el estado general en múltiples tumores sobre todo en los linfomas. -Linfomas malignos. CLASIFICACIONES ESPECÍFICAS 7. La cTNM puede ser obtenida con un factor de certeza C1. En este caso la categoría T se referirá al tumor primitivo de mayor tamaño. Presenta el sesgo de la variabilidad entre observadores.3 OTRA SIMBOLOGÍA: C1 Evidencia por métodos diagnósticos standard (inspección. el grado histológico en los sarcomas de partes blandas.SIMBOLOGÍA OPCIONAL. tumor de próstata o cerebral.2 RECIDIVA Si se trata de una recidiva de un tumor ya tratado. C2 C3 C4 8. palpación. en la medida de lo posible. Básicamente se refiere a la posible invasión vascular y linfática. G3: Pobremente diferenciado. C5 (tumor local sin invasión ganglionar) al IV (existencia de metástasis) parece más asequible intentando asegurar. . La diferencias pronósticas observadas entre la cirugía completa (R0) e incompleta son tan importantes como las señaladas al referirnos a las diferentes posibilidades clasificatorias de los otros dos factores. En cánceres simultáneos bilaterales de órganos pares.Arbor. se representa con la letra "r".Factor C. mayor es la agresividad tumoral.1 TUMORES MÚLTIPLES En caso de tumores múltiples de un mismo órgano.. 6. G2: Moderadamente diferenciado. (Tabla III) 9.Se representa con las letras V y L respectivamente y cada uno de ellos tiene cuatro niveles (Tabla II) . Prefijo "a": se utiliza cuando la clasificación se determina en la autopsia. por ejemplo.Invasión vascular y linfática. SIMBOLOGÍA ADICIONAL. -Tumores colorrectales. GRADO HISTOLÓGICO 8 Cuanto menor es la diferenciación histológica. Se representa con la letra R y se le confieren también cuatro niveles. mT3(5). G4: Indiferenciado.Clasificación del tumor residual (Factor R). C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 10. se representa con una letra "m" que precede al TNM ó pTNM y el número de tumores debe indicarse entre paréntesis. No obstante tres son los parámetros clínicos con especial significación pronóstica: 7. radiografía. RNM. Se clasifica de la siguiente manera: G0: No se puede evaluar el grado de diferenciación. refleja la calidad de la clasificación según los métodos diagnósticos empleados. (Tabla II) .Tumores ginecológicos. Se sigue la clasificación FIGO. C2 o C3 y la pTNM equivale a C4.Es un factor de certeza. cada tumor debe ser clasificado de forma independiente. que también antecede al TNM ó pTNM. Siguen la clasificación de DUKES que se basa en la exploración endoscópica digestiva. que han sido aceptadas por los diferentes comités de expertos por demostración general de su funcionalidad. la existencia o ausencia de tumor residual tras la resección quirúrgica en los neuro y nefroblastomas.

Se define en base a una escala creada por el oncólogo americano David Karnofsky y por el East Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas IV y V). se considera significativa una pérdida de peso mayor o igual al 10% del inicial. el progreso de la histoquímica y de las técnicas de ingeniería genética ha permitido nuevas investigaciones en los procesos de activación de oncogenes y expresión de receptores de membrana de factores de crecimiento. Autonomía para necesidades básicas. 10: Paciente moribundo. hacer una aproximación mucho más certera de la difusión y evolución tumoral. tomando como ejemplo 5022 pacientes con tumor bronquial irresecable4. Otros parámetros se pueden añadir al estado general y al índice de actividad. los modelos pronósticos multiparamétricos. Puede ser también una manifiestación funcional en caso de obstrucción parcial o total del tubo digestivo. por caquexia. que basados en la clínica. La pérdida de peso es evaluable cuando es atribuible al tumor.. como la pérdida de apetito o la aparición de dolor. 0: Paciente muerto 10.1. Así en los linfomas de alto grado se han identificado como factores pronósticos independientes. La presencia en un tejido de dichos oncogenes indica el potencial proliferativo y metastásico del mismo. Índice de actividad: La pérdida de la actividad profesional y de la autonomía del paciente para realizar sus actividades cotidianas es también un índice de agresividad tumoral. en un futuro relativamente cercano. modelos matemáticos. 40: Alteración del estado general. Estado general severamente alterado. Necesita ayuda constante. histología y biología molecular pretenden obtener un modelo fiable que distinga los factores independientes. es decir. Por fin. establecer una relación homogénea entre el grado de elevación de un marcador y el grado de extensión y/o evolución de un tumor. especialmente en tumores bronquiales y de tubo digestivo. el aumento de LDH ó el estadío III-IV de la clasificación de Ann-Arbor6. 2. 20: Necesita hospitalización y terapia intensiva.Factores biológicos Para determinados tumores. En la tabla VI se refleja la importancia pronóstica de estos factores. Los parámetros de mayor significación pronóstica son el peso y el índice de actividad. Incapaz de realizar sus necesidades básicas. la elevación de marcadores biológicos tiene implicación pronóstica y terapéutica. 60:Necesita ayuda intermitente. El tumor puede provocar pérdida de peso porque acelera el catabolismo proteico por producción de citoquinas. y no es por tanto intencionada. 10. Por otro lado. Así podremos.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA IV: Escala de Karnofsky Conservación de las actividades habituales Incapacidad para una actividad profesional. Fueron creados por el matemático británico Cox5 y calculan los coeficientes de regresión para cada factor pronóstico estudiado. 50:Necesita ayuda importante y frecuente. En general. Enfermedad evolucionada 100: Estado normal 90: Síntomas menores 80: Las actividades habituales son posibles pero requieren mayor esfuerzo 70: Incapaz de realizar actividades profesionales. como expresión de un síndrome paraneoplásico ó porque las células cancerosas crecen en un medio anaerobio consumiendo las reservas glucídicas del paciente. de los factores dependientes. Es decir. Factores pronósticos para el futuro En los últimos años la biología molecular ha permitido un progreso sustancial en la comprensión de los mecanismos tumorales tanto de las causas del inicio del proceso neoplásico como en su capacidad de difundir y evolucionar invadiendo regionalmente y a distancia.3. el proceso oncológico es la expresión de una serie de sucesos mutagénicos y de síntesis anormal de factores de crecimiento celular. 9 10. 30: Precisa hospitalización. Factores ligados al estado general. Se considera significativo un índice de actividad menor del 70% según la escala de Karnofsky y menor o igual a 2 en la escala ECOG (los pacientes con ECOG= ó > de 2 presentan en general enfermedad extendida o importante comorbilidad). Sin embargo. no se han incluido en la estandarización y estadificación tumoral internacionales debido a problemas de unificación de dosis y a la dificultad de . con significación pronóstica por sí misma.

1997: Última modificación y actual clasificación. completarse con otro tipo de parámetros clínicos biológicos. CLASIFICACIÓN TNM PARA EL CANCER DE PULMÓN En la tabla VII se exponen los parámetros clasificatorios para cada uno de los factores de la clasificación TNM de 199710. la estadificación del CB ha ido pareja al resto de los tumores: . pero mantiene su autonomía Incapaz de realizar actividad profesional pero mantiene autonomía básica. Sus principales cambios consistieron en la subdivisión del Estadío I en A y B. y la consideración de un estadío IV para significar los tumores con metástasis. . moleculares etc.1978: El agrupamiento por estadíos de la AJCC fue sustituido por el de la UICC.1 TUMOR PRIMARIO En relación al factor T la clasificación de 1997 fue semejante a de 1986 excepto en la consideración de los nódulos satélites: Si estos asientan en el mismo lóbulo que el tumor primario se debe considerar como C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS Y PARA EL CANCER DE PULMÓN.8. no se les suele clasificar como el resto de los tumores. La clasificación TNM para el cáncer de pulmón solo se refiere a carcinomas y evidentemente debe haber confirmación histológica de la enfermedad. precisa ayuda constante. . su tipo histológico y la importancia de su extensión son los factores determinantes en su pronóstico7. en un momento determinado. 7-9 Karnofsky 50-40 Índice de actividad ECOG 4. en general y con ciertas reservas. TABLA VI: Importancia de los Factores Ligados al Estado General 10 Parámetro Media de supervivencia en semanas Índice de actividad ECOG 0. 14-21 Karnofsky 70-60 Índice de actividad ECOG 3.1986: Mountain propone una nueva estadificación que es ampliamente aceptada: Se unifica el estadío I y se subdivide el III. que es muy heterogéneo en IIIA y IIIB9. los estadíos I y II se subdividen en A y B respectivamente en función del factor T (fundamentalmente del tamaño tumoral) y la situación T3N0M0 pasa a ser estadío IIB10. ponen de manifiesto el carácter dinámico de esta clasificación.1966: La UICC recomienda la clasificación TNM para el carcinoma de pulmón. Reducción en la autonomía de necesidades básicas Alteración profunda del estado general. en relación a la existencia (IB) o no (IA) de adenopatías hiliares o peribronquiales. dentro de las neoplasias epiteliales del CB existen nueve tipos distintos que esquemáticamente podemos dividir en tumores de células pequeñas y no células pequeñas: los tumores de células pequeñas tienen muy mal pronóstico por lo que. Las contínuas actualizaciones realizadas (en el 2007 posiblemente se modifique la clasificación actual de 1997) y la capacidad para. Según la OMS. 34 Karnofsky100 Índice de actividad ECOG 1. 1.TABLA V: Escala de ECOG Indice 0 Indice 1 Indice 2 Indice 3 Indice 4 Paciente plenamente activo Restricción de actividades físicas intensas. INTRODUCCIÓN El cáncer broncogénico (CB) es una de las principales causas de mortalidad en la actualidad.1943-1952: Pierre Denoix1 desarrolla la clasificación TNM para el estudio de los tumores malignos . Se consideran en este momento solamente tres estadios. Desde un punto de vista histórico. 3-5 Karnofsky 30-20 Pérdida de peso <5kg 22 Pérdida de peso >5kg 11 Ausencia síntomas generales 28 Presencia de síntomas generales 15 No presenta reducción del apetito 27 Presenta reducción del apetito 15 La clasificación TNM para el cáncer broncogénico esta unificada internacionalmente9 y constituye en estos momentos el sistema fundamental en la comunicación científica.1973: Se inicia el agrupamiento por estadíos aceptandose la propuesta de la AJCC. . 24-27 Karnofsky 90-80 Índice de actividad ECOG 2. 2. 2. .

pleura mediastinal. **La mayoría de los derrames asociados con cáncer de pulmón son debidos al tumor. cuerpo vertebral. rodeado de pulmón o pleura visceral. pero sin compromiso de la carina. Si el derrame no tiene células neoplásicas y no está directamente relacionado con el tumor. M1 Presencia de metástasis. sin evidencia broncoscópica de invasión del bronquio fuente Tumor con cualquiera de los siguientes tamaños o extensión: -más de 3cm en su diámetro mayor -compromiso del bronquio fuente. El derrame pericárdico es considerado bajo las mismas reglas. escalénicos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales. hay unos pocos pacientes en los cuales múltiples exámenes histopatológicos del derrame pleural son negativos para células neoplásicas. o atelectasia asociada. *El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. Tumor de 3cm o menos de su diámetro mayor. T0 Tis T1 No hay evidencia de tumor primario. corazón. N0 Ausencia de metástasis ganglionares 11 N1 Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales metastásicos y ganglios intrapulmonares comprometidos por extensión directa del tumor primario. debe ser excluido como elemento de estadificación como T1. Nódulos tumorales separados del tumor primario que asientan en diferentes lóbulos. o atelectasia asociada a neumonitis obstructiva de todo el pulmón. tráquea. N3 Metástasis en los ganglios mediastinales contralaterales. . N2 Ganglios mediastinales y/o subcarinales metastásicos. o tumor con derrame pleural maligno o derrame pericárdico o con nódu los satélites tumorales en el mismo lóbulo del tumor primario. T2 o T3. Cuando esos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor. Carcinoma "in situ". sin embargo. pero sin evidencia radiológica o broncoscópica. carina. aquel debe ser excluido como un elemento de estadificación y el tumor debe ser estadificado como T1. pericardio parietal o tumor en el bronquio fuente a menos de 2cm de la carina. el cual puede extenderse proximal al bronquio fuente también es clasificado como T. hiliares contralaterales. El derrame pericárdico es clasificado de acuerdo a las mismas reglas.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA VII: Descriptores TNM de acuerdo a la última Revisión de Mountain (1997) Tumor primario (T) Tx Tumor primario que no puede ser establecido o tumor probado por la presencia de células neoplásicas en el esputo o lavado bronquial. diafragma. En esos casos el líquido no es hemorrágico ni constituye un exudado. grandes vasos. T2 o T3. con un mínimo de invasión de 2cm distal a la carina -invasión de la pleura visceral Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo el sulcus superior). T2 T3 T4 Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios no pueden ser determinados. Metástasis a distancia (M) Mx No puede establecerse la presencia de metástasis. M0 Ausencia de metástasis. Tumor de cualquier tamaño que invade las siguientes estructuras: mediastino.

Se establecen tres niveles: MX. Si es en otros lóbulos distintos del tumor primario la situación clasificatoria correspondería a un M1. etc). Se clasifica cada uno por separado Uno debe ser clasificado como tumor (clasificar la T) y el otro como metástasis (M1) Tumores bilaterales de carácter indeterminado T4. representan la evidencia necesaria para la estadificación en este momento. solo superada por la estadificación que proporciona la autopsia TNMa. videotoracoscopia) y otros exámenes exploratorios. afectación traqueal o esofágica en tumores periféricos Afectación pericárdica de la hoja parietal Afectación pericárdica de la hoja visceral y /o derrame pericárdico Focos tumorales en pleura visceral o parietal sin continuidad con la masa tumoral Focos tumorales por fuera de la pleura parietal (pared costal o diafragma). La rápida evolución de los distintos métodos exploratorios hace que posiblemente deba ser reconsiderada en sus distintos apartados. A la clasificación que realizamos antes de la terapéutica se la denomina clasificación clínica y debe codificarse como TNMc. T3 T4 N2. Ecografía. Los datos recogidos de la clínica. N3 T3 T4 T4 M! T3 T4 T4 Tumores sincrónicos T. exploración física. En 1996 Mountain y Dressler14 acordaron la actual clasificación de ganglios linfáticos que ha sido adoptada por la AJCC y UICC. TC.La clasificación quirúrgico-patológica. técnicas de imagen ( Rx. endoscopia. Básicamente existen dos momentos o situaciones clasificatorios: . no se pueden evaluar las metástasis a distancia. La clasificación quirúrgica es poco utilizada y. Tumor del sulcus que afecta cuerpo vertebral o ajugero neural. músculo intercostal y cadena simpática. o afectación de vasos subclavios. afectación traqueal o esofágica Parálisis cuerda vocal. Tumor del sulcus que afecta costilla. su consistencia clasificatoria también es diferente. obstrucción vena cava. dolor a nivel de C8-D1.TABLA VIII: Clasificación Tumoral de Situaciones Especiales Afectación nervio frénico Parálisis cuerda vocal. sincrónicos bilaterales Clasificación T mas alta seguido del subfijo m (múltiple) o el número de tumores. 12 Durante años han persistido dos clasificaciones: La defendida por la American Thoracic Society (ATS) y el Lung Cancer Study Group (LCSG) que fue utilizada entre otros por los grupos españoles y la de Naruke apoyada por la American Joint Comité on Cancer (AJCC). M0. Si presenta SCBH. exploraciones quirúrgicas (mediastinoscopia. mediastinotomía. No ha habido modificaciones excepto en la consideración de M1 de los nódulos satélites que asientan en lóbulos distintos del tumor primitivo. RNM. La clasificación quirúgico-patológica (TNMq-p) representa la estadificación más segura.La clasificación clínica . obstrucción vena cava. atrofia muscular en mano. pero puede ser útil en los casos de terapéutica de inducción en los que la 2.3 METÁSTASIS A DISTANCIA Representan la difusión general del tumor. Las diferencias en la clasificación del status adaenopático originaban confusión e impedía la comparación de los resultados. sí existen. PET. no existen metástasis objetivables y M1. El factor C. Algunas situaciones especiales no claramente definidas se señalan en la tabla VIII11-13.2 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES suma importancia: los objetivos son distintos. (Tabla IX) 2. Evidentemente su mayor o menor exactitud va depender de la consistencia diagnóstica de las distintas pruebas de las que dispongamos para elaborar la clasificación clínica. Inicialmente comprendía la clasificación quirúrgica (TNMq) que señalaba los hallazgos recogidos en el momento quirúrgico y la clasificación anatomopatológica (TNMp). 3. EL MOMENTO CLASIFICATORIO El momento en el que se realiza la estadificación es de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . al que ya hicimos referencia es un factor opcional que determina las distintas opciones de certeza de la clasificación. no considerada. en general.

13. o a la arteria pulmonar izquierda. la estadificación quirúrgico patológica o patológica señala la información recogida por la clínica. 11. Ganglios subsegmentarios. 5. Ganglios situados por encima de la línea horizontal trazada por el punto de cruce formado por el borde superior del tronco innominado con la línea media traqueal. Ganglios subaórticos (ventana aortopulmonar). Ganglios paratraqueales altos. y proximales a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda y deben quedar dentro de la cobertura de la pleura mediastínica. Ganglios situados adyacentes a los bronquios segmentarios. Ganglios del ligamento pulmonar. incluyendo los de la pared posterior y los de la zona más baja de la vena pulmonar inferior. 8. 9. 4. 3. Todos los ganglios N1 están situados distales a la reflexión de la pleura mediastínica y en el seno de la pleura visceral. mayor es la agresividad tumoral. Ganglios mediastínicos más altos. Ganglios segmentarios. Los investigadores pueden preferir denominar los ganglios paratraqueales como 4s (superior) o como 4i (inferior) a efectos de estudio. Los ganglios de la línea media son considerados como laterales. Ganglios interlobares. Ganglios situados a la derecha de la línea media traqueal. Los ganglios subaórticos son laterales al ligamento arterioso. Situados en el ligamento pulmonar. N y N. con la condición de quedar dentro de la pleura mediastínica. quedando por debajo del límite del grupo 2 (paratraqueales altos) y por encima de una línea paralela a la anterior y que cruza el bronquio principal derecho justo por encima de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho. excluyendo los ganglios subcarinales. a derecha o izquierda de la línea media. Ganglios situados adyacentes a la pared esofágica. 2. pero si van a precisar análisis distintos: Es lo que se denomina "simbologías adicionales" y que ya han sido comentadas (pág 9). Ganglios prevasculares y retrotraqueales. 5. Ganglios situados por encima de la línea horizontal trazada tangencialmente a la convexidad del arco aórtico y por debajo de la línea que marca el límite inferior del primer grupo. Ganglios situados entre los bronquios lobares. Existen. 7. Ganglios situados por debajo de la carina traqueal. No van a influir sobre las clasificaciones TNM que pudiéramos llamar estandar. 8). Ganglios N1 13 información que ofrece la cirugía no se corresponde con la anatomía patológica definitiva debido a la importante fibrosis peritumoral que se produce tras este tipo de terapéutica. La clasificación TNM no la incorpora formalmente pero recomienda su utilización para definir la estrategia terapéutica de ciertos tumores en especial los sarcomas. 12. generalmente un pronóstico y una terapéutica semejantes. Ganglios para-aórticos (aorta ascendente o frénico). Ganglios lobares proximales. estableciéndose su separación a nivel de la línea horizontal trazada sobre el borde superior de la vena ácigos. Ganglios alrededor de los bronquios subsegmentarios. 6. en 1997 los estadios I y II se subdividie- .N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA IX: Definiciones del mapa ganglionar Mediastínico. situaciones o momentos clasificatorios especiales que deben ser contemplados. Se pueden considerar 3A (anterior los prevasculares) y 3B (posterior los retrotraqueales). Ganglios paraesofágicos (por debajo de la carina). GRADACIÓN HISTOPATOLÓGICA Cuanto menor es la diferenciación histológica. la cirugía y sobre todo el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. se pueden agrupar en distintos apartados que llamamos estadios y que tienen en común. más allá de la reflexión de la pleura mediastínica y los ganglios hiliares adyacentes al bronquio intermediario en el lado derecho. Ganglios hiliares. Ganglios situados a los bronquios lobares distales. 14. En cualquier caso. radiológicamente la sombra hiliar puede estar creada por agrandamiento de lso ganglios hiliares e interlobares. pero no asociados con los bronquios o arterias de los lóbulos inferiores. 10. Ganglios paratraqueales bajos (incluyendo ganglios de la vena ácigos). Límites Anatómicos de las estaciones Ganglionares Ganglios N2 Todos los ganglios N2 se localizan en el interior del mediastino y están rodeados por pleura 1. AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS Las diferentes posibilidades de combinación entre los factores T. ni en su agrupación por estadíos. por debajo de una línea tangencial al borde superior del cayado aórtico. 4. o a la aorta. Ganglios lobares. Se clasifica como se señala en normas generales (pág. lógicamente. Ganglios subcarinales. Serán los ganglios que se sitúan anteriores o laterales a la aorta ascendente y el cayado aórtico o a la arteria innominada. Así.

TABLA X: Agrupamiento por Estadios-Subgrupos TNM Estadio Estadio Estadio Estadio Estadio 0 IA IB IIA IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Carcinoma "in situ" T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T4N3M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 Cualquier T Cualquier N M1 14 ron. (Tabla X) La clasificación por estadios tiene la ventaja de aglutinar un determinado número de pacientes que presentan unas características más o menos semejantes. En cualquier caso. y en IIA y IIB. la base en la que descansa la clasificación TNM es la comprensión del comportamiento tumoral de tal forma que permitan identificar nuevos factores pronósticos que perfilen el tratamiento. en función del factor T. sin embargo. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Por otro lado la clasificación T3N0M0 se ha considerado EIIB. en estadios IA y IB. se ha ido observando una cierta heterogenicidad en algunas situaciones lo que puede obligar a ciertas modificaciones en el 2007.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 15 .

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N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 17 .

CUESTIONARIO 1. ¿La clasificación TNM tras la mediastino es? 18 a) Clínica b) Quirúrgica c) Patológica d) Quirurgico. De los siguientes ¿Cuál es el factor no anatómico con mayor valor pronóstico en las neoplasias? a) Pérdida de peso < 10% b) ECOG 2 c) Edad > 70 años d) FEV1 1. En un paciente que presenta una clasificación patológica pN0(i+). ¿ siginifica? a) Estudio del ganglio centinela sin afectación del mismo b) Con metástasis microscópica del nódulo linfático c) Sin metátasis en nódulo linfático observado histológicamente. Paciente con un tumor de 3 cm en LID y derrame pleural no hemático y con citología negativa.Patológica e) Habría que utilizar una simbología adicional 5.300 ml e) Karnofsky 80% 2. con hallazgos de ITC no morfológicos positivos d) B y C e) Ninguna de las señaladas 4. La clasificación TNM presenta unos símbolos OPCIONALES ¿Cuál o cuales de los siguientes es o son opcionales?. Paciente estudiado con métodos de imagen que presenta adenopatías sugestivas de malignidad en la TC. En el caso anterior ¿Habría algún grado de Certeza? a) No b) Si C1 c) Si C2 d) Si C3 e) Si C4 6. Se le practica mediastinotomía anterior que es positiva. ¿Cómo lo clasificaría? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . a) Factor C b) Símbolo y c) Símbolo m d) Símbolo L e) A y D 3.

Paciente con tumoración pulmonar que infiltra cara parietal o mediastínica de pericardio y la vena pulmonar superior extrapericardicamente. Sin evidencia de adenopatías por TC. en LSD con nódulo satélite en el mismo Lóbulo y con otro nódulo de 2 cm. Los ganglios ipsilaterales al tumor que califican una situación N3 son: a) Los ganglios mediastínicos mas altos b) Los ganglios supraclaviculares c) Los ganglios escalénicos d) A y B e) B y C 10. con otro foco tumoral en pleura visceral sin continuidad con la primera. Como lo clasificaría? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 9. Paciente con masa de 4 cm. Resto de estudio de extensión negativo. Al mismo paciente se le practica una videotoracoscopia y se observa que la tumoración de 3 cm infiltra la pleura visceral.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 7. en LSI. Como lo calificaría? a) T2N0M1 b) T4N0M1 c) T4N0M0 y T1N0M0 d) T2NOM1 y T1N0M0 e) B Y C SON POSIBLES 19 . Como lo clasificaría entonces? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 8.

a b c d e 5.- a b c d e 9.- a b c d e 2. capítulo V (Normas Clasificatorias Generales para el Sistema TNM Estadíos.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Autoevaluación.- a b c d e 3. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 7.- a b c d e 6.- a b c d e 20 4.- a b c d e 8. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. c/Provenza 108.Respuestas fascículo 2.- a b c d e 10.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 21 .

22 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

08221 Terrasa (Barcelona) 23 Correspondencia: Ramón Rami Porta Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. Robert.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 Capítulo VI CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ESTADIFICACIÓN EN CÁNCER DE PULMÓN: 1997 Y 2007 Ramón Rami Porta Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr.es . 5´08221 Terrasa (Barcelona) Tel: 937 365 050 Fax: 937 365 059 Correo electrónico: rramip@terra. 5. Robert.

24 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

D. Mountain (3). de 2009. Su análisis permitirá valorar el impacto pronóstico de algunos descriptores de extensión anatómica y refinar la actual clasificación. cuya base de datos incluye cerca de 100. por ejemplo. Los tipos histológicos tienen también matices pronósticos. Anderson Cancer Center y en el National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study Group. el estadio II se dividió en estadio IIA (T1N1M0) y estadio IIB (T2N1M0 y T3N0M0). Además de los elementos TNM. En cuanto a los estadios tumorales. La próxima revisión. en especial el carcinoma de células pequeñas en compara- 25 Introducción La clasificación y la estadificación del cáncer de pulmón se basan en la extensión anatómica de la enfermedad y se rigen por la normativa propuesta por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (1) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2). Sin embargo. el tumor con nódulos tumorales acompañantes en el mismo lóbulo se definió T4 y en otros lóbulos M1. Sin embargo. Esta es la función de los suplementos (4) y de las ediciones que suelen publicarse a los cinco años de la última revisión (5).000 pacientes de Norteamérica. pero en su mismo lóbulo. unos esenciales (Tabla III) y otros optativos (Tabla IV). Además. que describen la extensión tumoral. la clasificación dispone de más elementos. la localización central o periférica del tumor y su localización lobar tienen implicaciones diferentes en relación a la extensión linfática y a las estructuras adyacentes que pueden estar afectadas. Todos tienen trascendencia pronóstica y califican la mera extensión anatómica del tumor. Así. De forma simplificada se denomina clasificación TNM. Clasificación del cáncer de pulmón de 1997 Esta clasificación incorporó algunas modificaciones con respecto a la previa de 1986 (7. Por lo que respecta a las definiciones básicas. La base de datos en la que se sustenta esta clasificación contiene información clínica y patológica de más de 5.000 pacientes de cuatro continentes. será informada por el Comité de Estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer. La clasificación de 1997 incrementó su número al dividir el estadio I en estadio IA y estadio IB. 2) y es válida tanto para carcinoma no microcítico como microcítico. La tabla I muestra las definiciones de la clasificación TNM actual. 8). que la completan. se rige por las normas acordadas por la Union Internationale Contre le Cancer y el American Joint Committee on Cancer y se sustenta en la información de más de 5. el grupo tumoral definido como T3N0M0 pasó del estadio IIIA al estadio IIB. comentarios sobre aspectos dudosos o incorporan información nueva que ayuda a completar la clasificación sin modificar las definiciones establecidas. entre una revisión y otra. la UICC publica atlas con tablas y dibujos que facilitan la utilización práctica de la clasificación (6). y ha sido gestionada y revisada periódicamente por Clifton C.000 pacientes registrados entre 1975 y 1988 en la University of Texas M.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ESTADIFICACIÓN EN CÁNCER DE PULMÓN: 1997 Y 2007 Resumen La clasificación del cáncer de pulmón se basa en la extensión anatómica del tumor. y el estadio II en estadio IIA y IIB. La tabla II muestra la agrupación por estadios. la diseminación linfática loco-regional (N) y la diseminación metastásica (M). La edición vigente data de 1997 y aportó las novedades siguientes: el estadio I se dividió en estadio IA (T1N0M0) y estadio IB (T2N0M0). La vigencia de las sucesivas revisiones de la clasificación del cáncer de pulmón se establece en 10 años. La clasificación vigente en el momento actual es la de 1997 (1. continuó con lo iniciado en 1986 con el estadio III: la subdivisión de estadios. pueden publicarse ediciones de la clasificación que incluyen aclaraciones y . los nódulos tumorales acompañantes localizados en lóbulos distintos a los del tumor primario se consideraron metástasis (M1). Al mismo tiempo. Este sistema de clasificación se fundamenta en la valoración de la extensión tumoral a tres niveles: el tumor primario (T). incluyó en la categoría de T4 aquellos tumores que se acompañan de uno o varios nódulos tumorales separados del tumor primario.

** La mayoría de los derrames pleurales con cáncer de pulmón se debe al tumor. como alteraciones analíticas o marcadores tumorales. existen puntos de controversia que se observan de forma consistente y que merecen con- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . N3 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales. ción con los otros tipos. esta clasificación no contempla la incorporación de datos clí- nicos. se ha comprobado que los pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico que los asintomáticos y que la asociación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). * El infrecuente tumor con extensión superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarínicos. pero no afecta al pulmón entero. Sin embargo. el derrame debería ser excluido como elemento de estadificación y el tumor debería ser clasificado como T1. ni biológicos. que describe la intensidad con que se ha realizado la clasificación tumoral. Tis Carcinoma in situ. o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero. que se encuentra en cerca del 50% de los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a intervención quirúrgica. N1 Metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales y/o hiliares ipsilaterales y ganglios intrapulmonares. T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior). Lo mismo sucede con el tumor residual: las resecciones incompletas. sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (esto es. que puede extenderse proximalmente al bronquio principal. como por el N (11). 2 cm o más distal a la carina. tanto R1 como R2. la existencia de invasión linfática y venosa implica un grado de invasión tisular superior y un peor pronóstico. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. incluyendo la afectación por extensión directa. M0 No hay metástasis distantes. Esto es especialmente importante en tumores avanzados. mejor predicción pronóstica. pleura mediastínica. donde se incluyen nódulo(s) tumoral(es) separados en un lóbulo diferente al del tumor primario. también se clasifica como T1. es un factor pronóstico adverso cuya gravedad es directamente proporcional a la gravedad de la EPOC (12). no en el bronquio principal)*. A mayor indiferenciación. M1 Hay metástasis distantes. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino. sin embargo. En general. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor. tumor con derrame pleural maligno **. tiene implicaciones pronósticas: a mayor intensidad de exploración. pericardio parietal. peor pronóstico. grandes vasos.TABLA I: Definiciones de los diferentes componentes TNM de la clasificación del cáncer de pulmón de 1997. escalenos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales. cuerpo vertebral. nódulo(s) tumoral(es) separado(os) en el mismo lóbulo. múltiples exámenes citológicos del líquido pleural son negativos para tumor y el líquido no es hemático y no es exudado. afectación del bronquio principal. T2 Tumor con cualquiera de las características siguientes de tamaño o extensión: más de 3 cm en su dimensión mayor. como síntomas. En cuanto a los elementos optativos. esófago. En unos pocos pacientes. Sin embargo. tráquea. pero sin afectación de la carina. N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. mejor determinación de la extensión tumoral y. T1 Tumor de 3 cm o menos en su dimensión mayor. carina. diafragma. rodeado por pulmón o pleura visceral. corazón. En el momento actual. o tumor en el bronquio principal menos de 2 cm distal a la carina *. invasión de la pleura visceral. Tumor primario Tx El tumor primario no puede ser evaluado o tumor demostrado por la presencia de células malignas en esputo o lavados bronquiales. También el factor de certeza. ipsilateral o contralateral. Ganglios linfáticos regionales Nx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar. estado funcional o comorbilidad. 26 Metástasis distantes Mx Las metástasis distantes no se pueden evaluar. tanto por el factor T(10). por tanto. tienen pronóstico significativamente peor que las completas (9). pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia. T2 o T3. la validez de la clasificación de 1997 se ha podido confirmar en diversas series de diferentes países. T0 No evidencia de tumor primario.

14. y como M1 si se encuentran en otro lóbulo. de Seattle. En una serie quirúrgica de más de 3.000 pacientes. Lo mismo sucedería con los tumores con metástasis a distancia resecados. creado en 1997 para gestionar y analizar los datos de múltiples ensayos clínicos realizados en Estados Unidos (24). En cuanto a los estadios más avanzados de tumores resecados. Washington.UU. En primer lugar. 18). Agrupación por estadios en la clasificación del cáncer de pulmón de 1997. Los criterios para la inclusión de pacientes fueron: a) diagnóstico de carTabla II. respectivamente. un Comité de Estadificación con la misión de alcanzar el objetivo deseado (23). La similitud pronóstica de los estadios IB y IIA se da tanto en la clasificación clínica como en la patológica (14) y puede ser debida al escaso número de pacientes con tumores T1N1M0. el Comité hizo un llamamiento mundial para que los propietarios o gestores de bases de datos enviaran sus casos para alimentar la base de datos internacional.534 carcinomas no microcíticos resecados completamente. Sin embargo. 16). no se encontraron diferencias entre las supervivencias de los pacientes con tumores resecados T1N1M0. En una serie de 1. El proyecto está financiado con una beca educativa sin restricciones concedida por Lilly Oncology. Series quirúrgicas muy detalladas han confirmado la idoneidad de definir los nódulos tumorales acompañantes del tumor primario en su mismo lóbulo como T4. Con el objetivo de tener una verdadera base de datos internacional con información más actual. Clasificación del cáncer de pulmón de 2007 Aunque la clasificación actual del cáncer de pulmón se denomina internacional. y IIIB y IV (14). Las diferencias en la supervivencia a 5 años de 18 pacientes con nódulos en distinto lóbulo y la de 18 pacientes con metástasis distantes no fueron estadísticamente significativas: 11% y 6%. Sin embargo. EE. se ha visto que la supervivencia de los pacientes con tumores T4 por nódulos acompañantes en el mismo lóbulo es mejor que la de los tumores en estadio IIIB (20) o similar a la de los tumores en estadio IV (21). pero esta separación ocasiona una situación paradójica que no debería darse en un sistema de clasificación del que se espera una degradación pronóstica fluida entre los diversos estadios. en dos de estas series (16. o de los estadios patológicos IIIA y IIIB (16). 18) es en la transferencia de tumores T3N0M0 del estadio IIIA al IIB. la supervivencia a 5 años de 54 pacientes con tumores T4 sin nódulos acompañantes fue similar a la de 105 pacientes con tumores T4 así definidos por tener nódulos en el mismo lóbulo: 34% en ambos casos. junto a los tumores T2N1M0. En lo que sí parece haber uniformidad internacional (16. en otras series más reducidas. 17. Otra situación discordante es la similitud pronóstica de los estadios clínicos IIA y IIB. Las diferencias entre los dos estadios II pueden explicarse por el escaso número de tumores en estadio clínico IIA. El centro de recogida y control de datos se estableció en el Cancer Research and Biostatistics (CRAB). ambas situaciones conllevan un comportamiento biológico diferente que puede asociarse a pronósticos dispares. Tras su constitución. 15. lo que indica la falta de discriminación pronóstica de los estadios IIA y IIB. la base de datos en la que se sustenta no lo es. respectivamente (19). que no son representativos de la totalidad del estadio IV. T2N1M0 y T3N0M0. Esto supuso adaptar o trasladar los registros de cada paciente a una hoja de recogida de datos diseñada para este proyecto por los miembros del Comité de Estadificación y CRAB. Otra serie ha constatado la importancia pronóstica de la afectación ganglionar en los pacientes con tumores con metástasis pulmonares ipsilaterales en el sentido de que aquellos tumores con afectación N0 o N1 tienen mejor pronóstico que aquellos con afectación N2 o N3 (22). y IIIB y IV (13). puede que muchos tumores en estadio patológico IIIB no lo fueran en su clasificación clínica y que su extensión tumoral se manifestara intraoperatoriamente o que fueran un grupo muy seleccionado de tumores. cuyo impacto pronóstico puede verse enmascarado por el de los tumores más numerosos en estadio IIB.. También estas discrepancias pueden ser debidas al escaso número de pacientes con tumores en esta clasificación o a la imposibilidad práctica de determinar si un nódulo del mismo tipo histológico es un segundo primario o una metástasis. 27 Estadio Oculto 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV T Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Cualquier T T4 Cualquier T N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 . esta base de datos empieza a ser antigua: recoge casos de entre 1975 a 1988 (3). solamente 54 tenían tumores en estadio clínico IIA y este número se elevó a 114 en estadio patológico. no suelen encontrarse diferencias pronósticas entre el estadio IB (T2N0M0) y el IIA (T1N1M0) (13. Desde el punto de vista taxonómico. la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) creó. Además.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 sideración. mientras que el número de pacientes con tumores IIB clínicos y patológicos era de 469 y 432. puede justificarse la separación de tumores sin y con afectación ganglionar N1. en 1998.

Hay estadificación patológica en 33. con 2. que se distribuye de la forma siguiente: 29% estadio I.767 carcinomas no microcíticos: 47% estadio I. clínico o patológico. b) información completa sobre supervivencia (estado y fecha). Sin embargo. c) existencia de al menos un TNM o estadio. factores pronósticos. Se dispone de estadificación clínica en 52. presumiblemente. el resto se ha excluido. los nódulos tumorales adicionales y el mapa ganglionar.500 en estadio extendido. para ser publicadas en 2009. radioterapia (5%) o a ambos (3%).706 de Norteamérica. tener seguimiento incompleto o tipo histológico desconocido. En julio del mismo año se crearon varias Comisiones de Redacción que analizarán datos parciales de la base de datos. que suelen ser los que tienen información más detallada de la clasificación clínica y patológica. 35% estadio III y 27% estadio IV. al menos. 11. de seis bases de datos. Para mediados de 2006 se espera tener las primeras recomendaciones. Precisamente. 66. entre otros. Por tanto. 28% estadio III y 3% estadio IV. debido a la complejidad del proyecto internacional y para permitir tiempo suficiente para su análisis y valoración. 9% estadio II. · G3: pobremente diferenciado.522 son carcinomas no microcíticos y 12. Algo más de 80. Elementos esenciales del la clasificación del cáncer de pulmón. En cuanto al tipo celular. unos 5. en aquellos pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. la base de datos internacional disponía de información de casi 100. · G2: moderadamente diferenciado. aceptándose carcinoma no microcítico sin especificar tipo celular. que serán estudiadas por los expertos de la UICC durante 2007 y. · G4: indiferenciado. procedentes de cuatro bases de datos.000 de estos pacientes se podrán utilizar para análisis.400 se encuentran en estadio limitado y algo más de 6. y d) tipo histológico adecuado: carcinoma microcítico y no microcítico. microcíticos. una de las limitacio- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . y 9. · G1: bien diferenciado. el carcinoma de células pequeñas. Como la base de datos se está analizando en el momento de preparar este capítulo. 22% estadio II.993). Un 21% ha sido tratado con quimioterapia exclusivamente. sumando los pacientes de 12 bases de datos. Algo más de la mitad (56%) de los pacientes registrados han sido tratados quirúrgicamente.063 de 22 bases de datos europeas. la exploración inicial de los registros indica que el tamaño tumoral y muchos de los descriptores del factor T podrán analizarse satisfactoriamente. bien como único tratamiento (44%) o asociado a quimioterapia (4%). 22. la próxima revisión de la clasificación (séptima edición) no aparecerá en 2007. Entre los carcinomas microcíticos. tales como el tamaño tumoral. del factor N y del factor M. sin especificar Tipo histológico · Células escamosas (con la variante fusocelular) · Células pequeñas (con la variante de carcinoma de células pequeñas combinado) · Adenocarcinoma (con los tipos acinar. aprobabas en 2008. Localización anatómica · Bronquio principal · Lóbulo superior · Lóbulo medio · Lóbulo inferior · Lesión solapante · Pulmón.000 pacientes procedentes de cuatro continentes: 56. Grado de diferenciación (G) · Gx: el grado de diferenciación no puede evaluarse. haber sido diagnosticados fuera del plazo establecido. y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. carcinoides. principalmente por carecer de información sobre la clasificación tumoral. pero no los tumores sin tipo histológico.095 caso de carcinoma no microcítico. con 557 pacientes. Se aceptaron e incluyeron casos en la base de datos internacional hasta el 1 de abril de 2005. previa conformidad de la UICC. papilar. no es posible avanzar resultados. En julio de 2005. el impacto pronóstico de los diversos descriptores del factor T. Un 13% con radioterapia sola o asociada a quimioterapia en 11% de los casos. sino en 2009.403 de Australia.658. mesoteliomas. bronquioloalveolar y sólido con formación de moco) · Células grandes. sarcomas o tumores de glándulas salivares. 28 cinoma de pulmón realizado entre 1990 y 2000.Tabla III.622 de Asia. entre las que se encuentran dos españolas (Grupo Español de Cáncer de Pulmón.

nes más importantes de la base de datos de la IASLC es que sus registros provienen de bases de datos que. Sin embargo. 29 . · C3: evidencia obtenida por exploración quirúrgica. · V0: no hay invasión venosa. discrepancias y situaciones paradójicas persistentes en la clasificación TNM. · L1: hay invasión linfática. · R1: hay tumor residual microscópico. · C4: evidencia de la extensión de la enfermedad después de cirugía definitiva y examen anatomopatológico del espécimen de resección. · L0: no hay invasión linfática. no fueron diseñadas para estudiar y analizar la clasificación del cáncer de pulmón. ultrasonografía. sino que tenían otros objetivos. angiografía. Factor de certeza (C) · C1: evidencia obtenida por medios diagnósticos estándar (por ejemplo. palpación. las limitaciones que se puedan encontrar en este análisis podrían solventarse en un futuro proyecto prospectivo internacional dirigido específicamente a aclarar las dudas. linfografía. Invasión venosa (V) · Vx: la invasión venosa no puede evaluarse. tomografía. · R2: hay tumor residual macroscópico. resonancia magnética. y radiografías estándar. biopsia y citología). · V1: invasión venosa microscópica. gammagrafía. · C2: evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales (por ejemplo. imágenes radiológicas en proyecciones especiales.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 Tabla IV. tomografía computadorizada. endoscopia intraluminar para tumores de ciertos órganos). endoscopia. · C5: evidencia de autopsia Tumor residual (R) · Rx: la presencia de tumor residual no se puede evaluar · R0: no hay tumor residual. inspección. incluyendo biopsia y citología. · V2: invasión venosa macroscópica. en su mayor parte. Elementos optativos de la clasificación del cáncer de pulmón Invasión linfática (L) · Lx: la invasión linfática no puede evaluarse.

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que está intacta. se identifica un carcinoma escamoso de 2 cm de diámetro máximo totalmente recubierto de pleura visceral. debe clasificarse como T1pN0pM1p d) El nódulo adicional no modifica la clasificación. de 5 mm de diámetro. por tanto. Entre los elementos optativos de la clasificación del cáncer de pulmón se encuentra: a) El tipo histológico b) El grado de diferenciación celular c) La localización anatómica del tumor d) El grado de certeza e) La M 5. en cuanto a la T y la N.La revisión de 2007 de la clasificación del cáncer de pulmón se publicará en 2009 y estará informada por a) La Union Internationale Contre le Cancer b) El American Joint Committee on Cancer c) La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica d) La Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón e) El Comité de Estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . del mismo tipo histológico. será: a) Se clasificará como dos tumores primarios independientes: T1pN0p y T1pN0p b) El nódulo adicional incrementa un punto la T. Los ganglios extirpados son negativos. El sistema internacional de clasificación del cáncer de pulmón a) Establece su extensión anatómica b) Se basa en la extensión anatómica y ciertos parámetros biológicos c) Predice el pronóstico basándose en el estado funcional del paciente d) Establece grupos pronósticos según los síntomas e) Se actualiza cada dos años 2. Los tumores T3N0M0 a) Se agrupan junto a los tumores T3N1M0 en el estadio IIIA b) Tienen un pronóstico similar al de los tumores en estadio IIB c) Incluyen aquellos con afectación de la carina traqueal d) Presentan atelectasia limitada a un lóbulo e) Invaden la vena cava superior 6..CUESTIONARIO 1. por tanto sería T4pN0p 32 4. Un paciente ha sido sometido a una lobectomía superior derecha por carcinoma broncogénico. La clasificación patológica de este tumor. sería T1pN0p e) Cualquier nódulo tumoral adicional en el mismo lóbulo del tumor primario eleva la T a T4. se halla otro nódulo. Una de las modificaciones que incorpora la clasificación del cáncer de pulmón de 1997 consiste en a) Dividir el estadio III en estadio IIIA y IIIB b) Incorporar ciertos tipos de tumores T4 al estadio IIIA c) Dividir el estadio I en estadio IA y IB d) Trasladar los tumores T3 N0 M0 al estadio IIIB e) Dividir el estadio IV según sean las metástasis únicas o múltiples 3. en el seno del parénquima y originándose en un bronquio segmentario. En la pieza de resección. En otro segmento del lóbulo. se clasifica como T2pN0p c) El nódulo adicional no afecta la T ni la N. por tanto.

. La base de datos de la IASLC a) Recoge registros de pacientes diagnosticados entre 1990 y 2000 b) Contiene información sobre el tipo histológico c) Contiene información sobre la clasificación tumoral d) Incluye pacientes con mesothelioma e) Es internacional 8..Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 7..Una importante limitación de la base de datos de la AISLC es a) La mayoría de las bases de datos de las que se alimenta no fueron diseñadas para estudiar la clasificación TNM del cáncer de pulmón b) El escaso número de pacientes registrados c) La contaminación por tipos histológicos no bien definidos d) El desequilibrio numérico entre los continentes que han aportado registros e) La antigüedad de los registros 33 ..El tratamiento más frecuente a que han sido sometidos los pacientes registrados en la base de datos de la IASLC es: a) Quimioterapia b) Quimioterapia y radioterapia en combinación c) Quirúrgico d) Radioterapia e) Mejor tratamiento de soporte exclusivamente 10.Una de las afirmaciones siguientes es falsa.Más de la mitad de los pacientes registrados en la base de datos de la IASLC proviene de a) Asia b) Europa c) Norteamérica d) África e) Australia 9.

- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 6.- a b c d e 7.- a b c d e 8.- a b c d e 34 4. capítulo VI (Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 10. c/Provenza 108.- a b c d e 3.a b c d e 5.Respuestas fascículo 2.- a b c d e 2.- a b c d e 9. Autoevaluación. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.

Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 35 .

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

D. MN 55905 37 Correspondencia: James R. MN 55905 jett. Jett.james@mayo. Jett Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester. Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester. M.edu .Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer Capítulo VII ADVANTAGES AND CONTROVERSIES OF THE TNM STAGING CLASSIFICATION FOR NON-SMALL CELLUNG CANCER James R.

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ADVANTAGES AND CONTROVERSIES OF THE TNM STAGING CLASSIFICATION FOR NON-SMALL CELLUNG CANCER
ABSTRACT
The TNM International Staging System has been universally adopted and is utilized in all clinical lung cancer articles. Some of the staging categories included in the 1997 staging system were based on relatively few or even uncertain number of cases. Staging guides but does not dictate treatment choice because our information is incomplete. There are a number of areas of controversy in the current staging system. These include tumor size alone as basis for stage. Is 3 cm the optimal cut-off for T1 vs. T2? N2 lymph node involvement is classified as Stage IIIA. Does microscopic N2 after resection have the same prognosis as bulky N2 disease that is visible on chest radiograph? Satellite tumor nodules in the same lobe are considered T4. Does this T4 (Stage IIIB) have a better prognosis than IIIB due to N3 disease? Should T4 patients due to malignant pleural effusion be classified as IIIB or Stage IV? How should we stage patients with a simultaneous tumor nodule in the nonprimary lobe? If they are the same histology, should they be considered MI or synchronous cancers? This article reviews some of the reported data that address these areas of uncertainty. It is anticipated that the revised staging system that is planned for 2009 will adequately address many of these controversies. The TNM staging system has been universally adopted for staging non-small cell lung cancer (NSCLC), but has not generally been employed for staging of small cell lung cancer (SCLC). For SCLC, most clinical investigators have used the classification of "limited stage," or "extensive stage" disease. The advantages of the TNM system are that it provides a uniform system of grouping patients with a similar disease burden. This allows physicians to discuss prognosis with patient and family. This is of obvious importance for their future planning and preparations. Staging categories also allow comparison of results between medical centers in the same country as well as international comparisons. This is especially valuable when one is investigating a particular treatment for a given stage of disease, such as the recent adjuvant therapy results reported by investigators from the National Cancer Institute of Canada for stage IB and IIA/B NSCLC (7). In brief, good staging is essential to help determine optimal treatment and facilitate reporting of therapeutic results to colleagues around the world.

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LIMITATIONS OF TNM STAGING

INTRODUCTION

The first efforts on staging in North America were by the American Joint Committee for cancer staging (AJCC) using the tumor (T) and nodes (N) and metastasis (M) classification (1,2). This staging classification was based on 2,155 patients with lung cancer. In 1985 members of the AJCC, Union Internationale Contre Cancer and Japanese and German representatives proposed a new International Staging System for lung cancer (3). This system was based primarily on analysis of 3,753 lung cancer patients from MD Anderson Cancer Center and the North American Lung Cancer Study Group's reference center. The currently accepted staging system was published in 1997 and utilized data from 5,319 patients with lung cancer from MD Anderson Cancer Center and the North American Lung Cancer Study Group (4,5), but the staging was heavily influenced by reports from Japanese and UICC investigators, especially for the lymph node staging map (6).

Numerous studies have noted the prognostic difference between clinical and pathologic staging. In general, for any given stage of disease, those with a clinical stage do worse than those with a similar pathologic stage. Pathologic stage is based on information from clinical staging and a variety of staging procedures including
Table I. Cancer Stages and Survival*

Survival at 5 Yr. % Stage IA IB IIA IIB TNM Subset T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 cTNM 61 38 34 24 22 pTNM 67 57 55 39 38

*cTNM = clinical stage pTNM = pathologic stage Adapted from Mountain (4)

thoracotomy and from examination of the resected specimen and lymph nodes. Mountain reported clinical and pathologic staging data. For clinical stage IA and IB disease, the expected 5-year survival was 61% and 38%, respectively, however, pathologically staged IA and IB patients had 5-year survivals of 67% and 57% respectively (Table I). A recent report by the Cancer and Leukemia Group B (CALGB) further highlights the poor correlation between clinical and pathologic stages (8). Of 489 clinical stage I patients who underwent resection, only 302 (62%) had pathologic stage IA and IB disease. The pathologic staging is the most accurate and should be used preferentially when reporting results. Another limitation of the TNM staging system is the number of cases in the data base that serve as the basis for predicting survival. In the Mountain report, there were 511 and 549 cases as basis for the predicted survival of pathologic stage IA (T1N0M0) and stage IB (T2N0M0). However, there were only 76 cases that were pathologic stage IIA (T1N1M0) and 87 cases that were T3N0M0 (stage IIB). Accordingly, the reliability of these smaller groups as the basis for survival prediction is of less certain. The T2 category is a tumor greater than 3 cm in size or a tumor of any size that involves the main bronchus =2 cm distal to the carina, or invades the visceral pleura or is associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region, but does not involve the whole lung. The 1997 classification does not provide any breakdown on how many of the 549 stage IB (T2N0M0) patients were T2 due to each of these specific descriptors of T2 versus T2 by size alone. Thus, we are not really certain that a primary tumor less than 3 cm in size, but with visceral pleural involvement (T2), really has a worse prognosis than a similar size tumor without visceral pleural involvement. The Spanish Lung Cancer Group evaluated the presence or absence of visceral pleura involvement and noted that it did not change the prognosis of pathologic stage IA or IB based on size alone (9). Others have also questioned the use of visceral pleural involvement as justification for changing the staging from T1 to T2 (10). A point of confusion, especially among young doctors and physicians who do not see lung cancer regularly, is that stage of disease DOES NOT dictated treatment. Staging is only a guide to treatment. Obviously, stage IA or IB is best treated with surgical resection but some patients do not have adequate cardiopulmonary reserve to allow resection and are treated with alternative methods such as thoracic radiotherapy. T4N0M0 tumors classify the patient as stage IIIB. While most IIIB patients are considered inoperable (usually due to N3 disease), there are potentially resectable T4N0M0 cancers such as tumors that invade the carina or lower trachea, invasion of superior vena cava or left atrium (11,12,13). Additionally, surgery is indicated for T4N01 due solely to satellite tumor nodule(s) within the primary tumor lobe (discussed below in detail).

TUMOR SIZE

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The current staging system uses 3 cm as a cut off in Tsize from T1 to T2. Data from Mountain shows a significant difference in 5year survival between T1N0M0 and T2N0M0 of 67% and 57%, respectively (Figure 1). The limitation of this was as stated previously. It is not clear how many of T2N0M0 were due to T2 descriptors other than tumor size alone. Patz and associates challenged the belief that smaller tumors have a better prognosis when they analyzed their data base of 510 patients with pathologically documented T1N0M0 NSCLC (14). In that analysis, the Cox proportional hazard model did not show a statistically significant relationship between tumor sizes smaller than 3 cm and survival (p = 0.7). In contrast, multiple other reports have shown that tumor size, even tumors 3 cm or smaller is a predictive factor for survival (15,16). Okada and colleagues analyzed 265 patients with NSCLC =2 cm in size. They observed a statistically significant difference in survival for cancers =15 mm vs =16 mm (p = 0.016). Lopez-Encuentra et al evaluated 1020 consecutive cases of pathologic stage IA or IB NSCLC and identified four prognostic groups based on T-size of 0-2 cm, 2.1 to 4.0 cm, 4.1 to 7 cm and >7 cm (9). Log rank analysis of survival differences was statistically significant between these size groups (Table II). Based on their data set, a 3 cm size was not found to be a prognostic cut off. For the next revision of the international staging system, plans are underway to analyze node negative stage I NSCLC by varying size categories in an effort to determine prognosis based on size alone, independent of the current T2 modifiers.

STAGE IIIA

Stage IIIA includes a wide grouping from T3N1M0 to T1-3N2 with microscopic lymph node metastases to N2 disease with large bulky lymph node metastases. The American College of Chest Physicians guidelines divide IIIA into four different subsets (17). Group one and

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Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer

TablE II. Survival According to Different Pathlogic Tumor Size

Survival, yr Tumor Size Diameter, cm 0-2.0 2.1-4 4.1-7 >7 No. 147 448 336 89 2 0.90 0.81 0.71 0.51 3 0.83 0.71 0.61 0.45 4 0.70 0.65 0.53 0.41 5 0.63 0.56 0.49 0.38 Log Rank 0.0074 0.0048 0.0034

'Modified from Lopez-Encuentra et al (Ref 9) two were patients with N2 nodes discovered on final pathologic examination after resection or single station N2 metastases recognized intraoperatively. Complete resection in these patients offers a 25-30% chance of 5-year survival (6,18). Surgical resection is appropriate for these IIIA patients. Recently reported results from adjuvant therapy trials have demonstrated that adjuvant chemotherapy for IIIA patients, totally resected, results in improved survival over surgery alone (19,20). The third group of IIIA patients in the ACCP guidelines article were those with nodal metastases (single or multiple stations) recognized prior to thoracotomy. The appropriate treatment of this group is the most controversial of all. While some surgeons consider these patients with N2 disease unresectable, others do not. Some of these patients are treated with surgery followed by adjuvant therapy, and others are treated with chemotherapy followed by surgical resection. The other major variable is that in many reports, it is not clear if there were one or multiple station N2 nodal involvement. Three small prospective trials in patients with preoperatively proven N2 disease randomized patients to surgery alone or neoadjuvant chemotherapy followed by surgery. The 3-5 year survivals with chemotherapy were 42% (3 years), 17% (5 years), and 36% (5 years) versus 12% (3 years), 0% (5 years) and 15% (5 years) with surgery alone (21,22,23,24). In a large prospective French trial of surgery with or without preoperative chemotherapy for resectable IIIA (N2) patients, the 5-year survival was 20-25% and not statistically better in those receiving preoperative chemotherapy (25). The North American intergroup trial 0139 enrolled patients with pathologically proven N2 disease and judged by a thoracic surgeon to be surgically resectable. Patients were randomized to chemoradiotherapy alone or followed by surgical resection. The 5-year survival was 20% versus 27%, respectively, but this difference was not statistically significant (p=0.24) (26). The fourth group of IIIA N2 patients in the ACCP guidelines was bulky (defined as =2 cm) or fixed multi-station N2 disease (17). Very few surgeons would advocate surgical resection for this group. These individuals are usually treated with chemotherapy and radiotherapy given either concurrently or sequentially (13). Treatment with radiotherapy alone resulted in 5-year survival of 3-5% (27). Recent results with chemoradiotherapy for stage IIIA/B unresectable have reported 5-year survival of 15-20% (28,29). It is near impossible to sort out in each of these publications how many cases fell into the various ACCP categories of N2 disease. It is fair to state that, in general, the less the amount of N2 disease, the more likely they will go straight to surgical resection. Prior to 2004, most patients with resected N2 disease did not receive adjuvant chemotherapy, although many did receive postoperative radiotherapy, a controversial treatment (30). With the new international staging system, efforts are being made to determine the extent of N2 involvement and number of N2 stations involved and the influence of treatment on survival.

41

T4 SATELLITE TUMOR NODULE

Satellite tumor nodule(s) within the primary tumor lobe of the lung have been classified as T4. However, the 1997 report does not provide any information as to the numbers of cases on which this classification was based. The 5-year survival of clinical IIIB (which includes T4) was 3-7% in the Mountain report (4). Several reports of resected T4N0-1 NSCLC due to satellite tumor nodule(s) have observed 5-year survivals of approximately 20% (31,32). Urschel et al reported 568 resected patients with satellite nodules and observed an actuarial survival of 20%. This was based on pooled data from 11 articles. Deslauriers and associates reviewed an 18-year experience (1969-1987) with 84 patients undergoing resection for primary NSCLC and satellite nodule(s) (same lobe). The 5-year survival was 21.6% (32). This compared to a 5-year survival of 44% in those cases with no satellite tumor nodules. They recommended that satellite nodules in the same lobe should be classified as IIIA. In most cases of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, this is not determined preoperatively, but reported in the pathologic specimen evaluation. In the rare cases where a satellite tumor nodule is suspected preoperatively, if there is no evidence of mediastinal or distant metastases, then the patient should be treated as if they did

However. M1 versus Synchronous Primary Cancers Separate metastatic tumor nodule(s) in the non-primary tumor lobe of the lung are classified as M1. Surgery should not be denied if they are otherwise a surgical candidate. that unresectable patients with malignant pleural effusions will be moved into the stage IV category. adenocarcinoma. but have incidental malignant pleural fluid cytology. the ACCP guidelines consensus is that these patients should not be denied potentially curative surgery provided that there is no evidence of distant or mediastinal lymph node metastasis after a careful evaluation (33). In all three of these series. There are certainly others. such as intrapulmonary vascular or lymphatic invasion. however. However. Regardless of the clinical decision as to whether the two lesions are synchronous or a solitary metastasis to a different lobe. The median survival times were 15. This is also the current recommendation of treatment in the American Society of Clinical Oncology Practice Guidelines (37). it is not absolutely clear how many of these cancers were synchronous lung cancer versus a solitary metastatic lesion to another lobe (M1). The greatest controversy ari- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . lobe or lung if: a) Origin from carcinoma in situ. It is the goal of the new international staging system panel to develop a revised staging system for 2009 that will be based on very large numbers of cases submitted from lung cancer data bases around the world. the 5-year survival was only 11% (6). By careful analysis of these cases.. and those with pleural effusions. in those resected patients with malignant effusion. b) No carcinoma in lymphatics common to both. I have tried to highlight some of the main controversies of the current TNM staging system. There were no 5-year survivors in the IIIB with effusion or stage IV groups. but in different segment. At this time. They concluded that IIIB due to malignant pleural effusions should be grouped with stage IV disease. The 5 year survival for this cohort was 28% as compared to 67% if the lavage cytology was negative. However. bone or brain metastases. Those criteria were: 1) Tumors physically distinct and separate.g. Naruke and associates evaluated resected patients with and without pleural effusion. In summary. T4 MALIGNANT EFFUSIONS 42 Malignant pleural effusions are classified as T4 and the patient is stage IIIB if there are no distant metastases (M1). In the near future. but the quality and quantity of the data in the literature are limited and do not permit reliable analysis. there were no differences between patients with two lesions in the same or in different lobes.3. It is anticipated that the process of developing the new staging system will demonstrate the weaknesses in our current data bases and allow us to better detail the type of information that we need to collect in a prospective manner to further refine the lung cancer staging system. Sugiura et al evaluated the survival of patients with stage IIIB without effusion. respectively. ses when the tumors are of the same histology. It is likely. The presence of such a tumor always brings up the consideration of synchronous primary lung cancer versus metastasis and distinguishing the two is difficult. e. The Leuven Lung Cancer Group reported on 35 patients with two synchronous malignant lesions and observed a 5-year survival of 33% following resection (40). no data are provided in the Mountain staging system to justify this decision (4). Although the number of patients in subgroups was small. A 5-year survival of 15-30% is far superior to what would be anticipated for patients with M1 disease due to synchronous liver. but no cancer cells (40% vs 39%). IIIB with effusions and stage IV NSCLC (36). The ACCP guideline groups these patients for treatment purposes in with stage IV (M1) patients (34). Deschamps and associates reported on 36 synchronous cancers operated at Mayo Clinic over a 13-year period (39). it is unclear if the revised staging system will have enough cases in the data base to allow for a recommendation as to how to best stage patients who are totally resected. it is anticipated that genetic profiling of the tumors will allow determination of synchronous cancers versus metastasis. 7. No significant difference in survival was observed between cytologically positive or negative effusions. Okada and associates evaluated pleural fluid lavage cytology in 1000 consecutive resections for NSCLC.5 months. or DNA profiling information into the staging system. The actuarial 5-year survival was 16%. van Rens et al reported on 85 synchronous NSCLC who underwent pulmonary resection and observed a 19% 5-year survival (41).5%) had positive pleural lavage cytology (35). or 3) Same histology. The generally accepted criteria for synchronous primary tumors were proposed by Martini and Melamed (38). It is certain that the TNM staging system for 2009 will be the last one that does not incorporate various tumor markers. proteomics. but for now this is not the standard of practice.5 and 5. T4 malignant effusions are typically treated like stage IV disease.not have a satellite nodule (33). Forty-five (4. it is anticipated that the new staging system will be refined and more definative. The 5-year survival was similar in those resected without pleural effusions. c) No extrapulmonary metastases at time of diagnosis. 2) Different histology.

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 43 .

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The T4 classification includes all of the following except one? a) b) c) d) e) Satellite tumor nodule in same lobe Malignant pleural effusion Main carinal involvement Direct superior vena cava involvement Tumor nodule of same histology in different lobe 3. Which of the following is not a criteria for T2? a) b) c) d) e) Tumor >3 cm Visceral pleural involvement Main stem bronchial involvement =2 cm from carina Chest wall involvement Tumor causing atelectasis of a lobe 2.CUESTIONARIO 1. What is the expected 5-year survival following surgical resection for a patient with a satellite nodule in a different lobe and no N1 or N2 nodal metastases. a) b) c) d) e) T1N2M0 T4N2M0 T3N1M0 T2N2M0 TXN2M0 4. Stage IIIA includes all of the following except one. Which of these patients is not a potential surgical candidate? a) b) c) d) e) T4N0M0 due to main carinal involvement Satellite tumor nodule in different lobe from primary tumor Malignant pleural effusion T1N0M1 with solitary brain metastasis T3N0M0 with chest wall invasion 6. a) b) c) d) e) 20% 5% 50% 40% 60% C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Which of the following is not an accepted criteria for synchronous lung cancers? 46 a) b) c) d) e) Two cancers in different lobes Different histology Same histology but one is CIS No carcinoma in lymphatics common to both Solitary brain metastasis 5.

a) b) c) d) e) T1N2 right upper lobe adenocarcinoma with pathologically identified lymph node metastases in mediastinal stations 4R and 7 T2N2 left upper lobe squamous cell cancer with station 5 metastasis T3N2 due to chest wall invasion with station 7 metastasis T2N2 with lymph nodes visible on chest radiograph T2N2 treated with neoadjuvant chemotherapy followed by surgery 10. Which of the following patients with stage IIIB disease is likely to have the best prognosis? a) b) c) d) e) T4N2M0 due to main carinal involvement T4N0M0 due to satellite pulmonary nodule in the same lobe Malignant pericardial effusion T2N3M0 due to supraclavicular node metastasis Malignant pleural effusion 47 . Which of the following patients with stage IIIA would most likely have the best prognosis following appropriate treatment including adjuvant chemotherapy.Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 7. Patients with T4N0M0 due to malignant pleural effusions should be treated similarly to which of these? a) b) c) d) e) T2N2 (stage IIIA) T2N3 (stage IIIB) T4N0M0 due to satellite tumor nodule in the same lobe Satellite nodule in different lobe T2N2M1 due to liver metastasis 8. Which of the following patients has the best prognosis based on the current staging system? a) b) c) d) e) 1 cm tumor with visceral pleural involvement 2 cm tumor with no pleural involvement T3N0M0 due to chest wall invasion Malignant pericardial effusion T1N0M1 due to solitary brain metastasis 9.

- a b c d e 8.- a b c d e 7.- a b c d e 2.- a b c d e 10.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .Respuestas fascículo 2.- a b c d e 6. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.a b c d e 5. Autoevaluación.- a b c d e 9. c/Provenza 108.- a b c d e 48 4.- a b c d e 3. capítulo VII (Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for nonsnall Cellung Cancer.

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 49 .

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

es .E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n Capítulo VIII ESTADIFICACIÓN MOLECULAR DEL CARCIOMA DE PULMÓN Marta Hergueta Servicio de Neumología. Hospital Doce de Octubre. Sevilla Avda. José Palacios Servicio de Anatomía Patológica HHVV Virgen del Rocio. Manuel Siurot. Sevilla 51 Correspondencia: José Palacios Servicio de Anatomía Patológica HHVV Virgen del Rocio. S/N 41013 Sevilla Correo electrónico: jpalacios@cnio. Madrid.

52 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

EMA puede expresarse en células linfoides. la detección de cambios moleculares en suero puede ser una herramienta útil en el futuro para este fin. Para ello. se han utilizado tanto anticuerpos específicos para citoqueratinas concretas (por ejemplo CK2 para citoqueratina 18). se ha demostrado que los anticuerpos frente a citoqueratinas son más específicos. sólo la demostración de micrometástasis en ganglios linfáticos por distintas técnicas parece haberse demostrado de forma consistente como un método útil de estadificación molecular. lo que sugiere que la presencia de tumor no detectado es la causa de la alta tasa de recidivas y mortalidad en este grupo de pacientes. sangre periférica o médula ósea constituye la base de la estadificación molecular. La detección de células circulante en sangre (mediante determinación de ARNm de distintos genes) y de alteraciones moleculares en plasma/suero y en márgenes quirúrgicos morfológicamente libres (mutaciones. el número de ganglios positivos puede elevarse en un 8-30%. metilación de promotores de genes supresores. se han utilizado anticuerpos frente a antígenos epiteliales como mucinas. Sin embargo. esta aproximación no es práctica como procedimiento rutinario. sólo la demostración de micrometástasis en ganglios linfáticos por distintas técnicas parece haberse demostrado de forma consistente como un método útil de estadificación molecular. Esto es debido probablemente a que la diseminación de células neoplásicas a ganglios linfáticos y órganos a distancia es un fenómeno precoz que es infravalorado por los métodos habituales de estadificación. tanto propias de epitelios glandulares (anticuerpo CAM5. mediante métodos morfológicos convencionales en ganglios. Hasta el momento actual. aproximadamente el 40% de los pacientes con cáncer de pulmón operable sin metástasis evidentes en ganglios o a distancia recaerán en los dos primeros años de evolución. Teniendo en cuenta que las citoqueratinas se expresan en células epiteliales. Estudios en cáncer de mama han demostrado que mediante este método. Hasta el momento actual. El conocimiento del estadio de la enfermedad constituye el factor pronóstico más importante para el carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) y uno de los más poderosos para el microcítico (CPM). hemos de considerar que la detección de células positivas no es específica de carcinoma.) requieren ser validados en estudios prospectivos con un número adecuado de pacientes. por lo que desde hace años se han ido incorporando nuevos procedimientos basados en la detección inmunohistoquímica. etc. Así mismo. como expresadas en epitelios glandulares y escamosos (por ejemplo AE1/AE3)1-3. sangre periférica o médula ósea constituye la base de la estadificación molecular.1. Respecto a la detección de citoqueratinas. por lo que la aplicación de estos anticuerpos puede dar lugar a fal- 53 1. analíticos y/o terapéuticos. La detección por métodos inmunohistoquímicos o moleculares de células neoplásicas no detectadas . No obstante. Inmunohistoquímica (IHQ) La presencia de células neoplásicas ocultas en ganglios linfáticos regionales ha sido estudiada en algunas ocasiones mediante tinción convencional con hematoxilina y eosina de múltiples secciones seriadas. En cuanto a la detección de células tumorales en médula ósea. como mezclas de anticuerpos para la detección de un amplio grupo de queratinas. Así.2 contra citokeratina 8 y 18). tanto neoplásicas como normales. no hay un consenso en cuanto a su valor para esta finalidad. Introducción La medida de la extensión del tumor o estadificación permite agrupar a los pacientes con cáncer de pulmón con fines pronósticos. Además. Es por ello. EMA o queratinas. la estadificación basada en la clasificación TNM es la base para el manejo clínico. ya que.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n ESTADIFICACIÓN MOLECULAR DEL CARCIOMA DE PULMÓN Resumen La detección por métodos inmunohistoquímicos o moleculares de células neoplásicas no detectadas mediante métodos morfológicos convencionales en ganglios. Si bien. 2. hay pacientes que aún compartiendo el mismo estadio presentan respuestas al tratamiento y tiempos de supervivencia muy diferentes. Metodología 2. se ha demostrado que las células reticulares ganglionares expresan citoqueratinas. por ejemplo.

por lo que se ha sugerido que este marcador no debe ser usado para detectar células tumorales circulantes7. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . CK7 . 2001 Ohta et al.6% (pN0) 28% (pN0) Significación clínica Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Recidiva Peor pronóstico Dobashi et al. podría utilizarse la detección de otras mutaciones.3 recomiendan el uso del anticuerpo monoclonal Ber-Ep 4.4% (p53) 7. 54 Distintos estudios han utilizado la detección de MUC1. Técnica de PCR La técnica de PCR se ha aplicado fundamentalmente en dos formas distintas para evaluar la presencia de células neoplásicas en ganglio. CEA. Así Passlick et al. Esta aproximación sólo puede usarse en los casos en los que el tumor primario sobreexpresa esta proteína. Esta técnica sólo puede aplicarse sobre casos en los que previamente se conoce la mutación en el tumor primario.AE1/AE3 7. 1997 Maruyama et al.1997 Kubuschok el al. 2001 Osaki et al. La aplicación de métodos inmunohistoquímicos al estudio de micrometástasis en médula ósea permite detectar hasta 1 célula epitelial entre 1 millón de células hematopoyéticas. Esta sensibilidad puede aumentarse si se utilizan métodos de enriquecimiento mediante selección positiva o negativa.3% 9.4. EGFR y otros genes con este propósito1. CK19. El anticuerpo no muestra reactividad en células linfoides ni otras células no epiteliales.7% Gu et al.2% 1.5.1 (2004). por lo que ningún marcador se considera lo suficientemente específico para ser detectado en todos los casos. hay que considerar que la frecuencia e intensidad de expresión de un marcador individual es variable entre distintos carcinomas de pulmón. Aunque la técnica de RT-PCR se ha aplicado en general en ganglio sobre secciones histológicas. 2001 Osaki et al.2. Una variante de PCR sobre ADN genómico para el análisis de hipermetilación de promotores es la PCR específica de metilación (MSP. No obstante. los hepatocitos y las células parietales gástricas.5% (pN1) 16% (pN0) 29. 2002 49 (pN0) p53.TABLA I: Detección inmunohistoquímica de células tumorales en ganglios linfáticos Estudio Nº Pacientes Marcador GL Frecuencia de MM pN 45% (pN0) 70. tales como las recientemente descritas en EGFR6. La utilización de un panel de marcadores puede ser más eficaz para la detección de células ocultas en ganglio o médula ósea o células circulantes en sangre. la utilidad de los distintos marcadores es muy variable.6% (AE1/AE) 45% (pN0) Modificado de Coello et al.6.2 Ber-Ep4 AE1/AE3 AE1/AE3 AE1/AE3 AE1/AE3 8. MM: micrometástasis sos positivos. Mediante PCR sobre ADN genómico se ha estudiado la presencia de mutaciones de p53 y KRAS en ganglio linfático como una alternativa para detectar micrometástasis1. sobre todo si no se tiene en cuenta la morfología de las células positivas. estudios recientes han utilizado citología obtenida mediante punción aspiración guiada por ecografía endoscópica8. Por otro lado. se ha comprobado la amplificación de CK19 a partir de células sanguíneas de pacientes sanos. médula ósea o sangre periférica: RT-PCR para la detección de ARNm de células epiteliales o PCR convencional sobre ADN genómico para la detección de alteraciones genéticas o epigenéticas.1% (pN1/N2) 20% (pN0) 24% (pN0) 30. algunos autores han propuesto el uso de anticuerpos frente a marcadores epiteliales distintos a las citoqueratinas. Debido a las limitaciones expuestas. Por ejemplo. 1999 Wu et al. GL: ganglios linfáticos totales. Otros autores han utilizado la detección inmunohistoquímica de p53 en ganglio linfático1. Hipotéticamente. 2002 31 (pN0) 19 (pN1/N2) 44 (pN1) 70 (pN0) 55 (pN1/N2) 103 (pN0) 181 (pN0) 129 (pN0) 115 (pN0) p53 CAM-5. que detecta dos polipéptidos diferentes de 34 y 49 kD presentes en la membrana y citoplasma de todas las células epiteliales excepto la capa superficial de los epitelios escamosos.4% 6. Methylation Specific PCR) en la que el ADN se trata con bisulfito sódico e hidroquino- 2.

3. este hallazgo se relacionó con una menor probabilidad de supervivencia1.4% (RT-PCR) (RT-PCR) 25. RASSF1A y MGMT9. 2005 44 (pN1) 261 (GL) (qRT-PCR) CEA 13. Así. mediante MSP se ha detectado metilación de distintos promotores en suero y ganglio linfático. Este tratamiento químico transforma todas las citosinas en uracilos.1 utilizaron CAM-5.6% Peor pronóstico Ayabe et al. qRT-PCR) CEA (PCR) Mutaciones p53.5% (GL) CK19+ nm23-H1+ CK19nm23-H1+ pN0 CK19 5% 34% 27.6%(qRT-PCR) No estudiado Ahrendt et al. Detección de micrometástasis en ganglio linfático 3.CK7 MUC1¥ 11% pNI/II CK19 90% CK7 80% No estudiado Nosotti et al.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n na. Distintos estudios han demostrado que diferentes genes como el receptor beta del ácido retionico. Detección mediante inmunohistoquímica (IHQ) En una revisión de diversos trabajos en los que se ha utilizado AE1/AE3 para detectar micrometástasis en más de 600 pacientes pN0. Se realiza esencialmente mediante la amplificación por PCR de los microsatélites de interés y la evaluación del tamaño mediante electroforesis en geles o capilar.10 se encuentran frecuentemente metilados en cáncer de pulmón. excepto aquellas citosinas que están metiladas (dentro de las islas CpG). 2004 5 (pN0) 5 (pN1/2) (29 GL) (RT-PCR) nm23-H1 70% 31% CK7 5% Peor pronóstico Saintigny et al. Maruyama et al. p16. k-ras Hashimoto et al. en la mayor parte de los estudios. 2005 10 GL (7 pN1/2) 84 GL (12 pN0) (RT-PCR) CK19. k-ras (RT-PCR) MUC1 43.4% 16. 2002 32 (pN0) 28 (pNI) 300 (GL) 58 (pN0) 242 (GL) pN0 41/123 2/44 p53 k-ras pNI 11/40 p53 28% (Total)?? 33% (p53) 18% (k-ras) No significativo Wang et al.4% (qRT-PCR) 56. se ha estimado que hasta el 80% de los carcinomas de pulmón presentan metilación en alguno de estos genes. 1998 Pacientes/ Ganglios 88 (pN0) 15 (pNI) 103 (GL) 22 (pN0) 9 (pNI) 229 (GL) Marcador MM+ GL 38% (pN0) 87% (pNI) MM+ Pacientes 70% Significación clínica No estudiado (RT-PCR) MUC1 (MASA) Mutaciones P53.1. DAPK. 2000 14.1% (pN0) 16. En este estudio se identificaron un número parti- TABLA II: Detección de células tumorales en ganglios linfáticos mediante técnicas moleculares Estudio Salerno et al. Estos hallazgos sugieren el uso potencial de la metilación de ADN como biomarcador en el cáncer de pulmón. mientras que la metilación en tejido normal es muy infrecuente. 2002 53 (pN0) 232 (GL) (RT-PCR.9% (pNI) 30% Peor pronóstico 55 D'Cunha et al.2 para analizar 973 ganglios linfáticos de 44 pacientes con CPNM en estadio I. La inestabilidad de microsatélites se ha estudiado en el suero de pacientes con cáncer de pulmón11. En este sentido. se identificaron micrometástasis en el 27% de los casos y. La inestabilidad de microsatélites se define como el cambio en el tamaño de la secuencia (por pequeñas inserciones o deleciones) de marcadores microsatélites en el tumor con respecto al tejido normal.4% No Estudiado Peor pronóstico . 2003 9.

comparándolo con estudios de IHQ. Otros estudios más recientes como los de Xu et al12 también demuestran la utilidad del análisis de mutaciones de p53 para detectar micrometástasis en ganglios linfáticos.2. Análisis de metilación de promotores Harden et al. Se encontraron células Ber-EP4. Resultados similares fueron observados por Gu et al. (2002) Modificado de Coello et al. (1997) Passlick et al.2.2. en 125 pacientes con CPNM en estadios pT1-4. De la misma forma. Detección mediante RT-PCR Distintos autores han utilizado la detección de ARNm d e ººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººMUC1. (2001) Sugio et al. y C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . La proporción de pacientes con micrometástasis en ganglios que sobrevivían era considerablemente menor que los que no la presentaban.8%). Se analizaron 229 ganglios linfáticos de 22 pacientes en estadio pN0 y 68 ganglios de pacientes estadio pN1. con presencia de células tumorales.4. AE1 CK2 Micrometástasis 40% 39% 60% 52% (pN0) Ohgami et al. D´Cunha et al. MNF 116. AE1 CK2 CK2 Hsu et al. M0. O(6)-metilguanina-DNA-metiltransferasa. glutation S-transferasa P1 (GSTP1).1 (2004) 99 58 115 Cresta iliaca Esternón Cresta iliaca 47% 28% 56 cularmente alto de pacientes.positivas en 27 de 125 pacientes (21.1 realizaron el primer estudio de análisis de mutaciones para la detección de células tumorales en ganglios linfáticos de pacientes con CPNM.2 positivos era el observado en la literatura (91 de 973. 3. (1995) Nº pacientes 43 Localización Costilla Marcador CAM-5. De los 70 pacientes en estadio pN0. (2000) 96 ( pN0 = 53 ) Cresta iliaca 22% 22% Poncelet et al. Hashimoto et al. Estos autores observaron que el 45 % de los pacientes y el 8.1 utilizaron una combinación de p53 y AE1/AE3 para detectar la presencia de células tumorales metastásicas en ganglios pN0 de pacientes con CPNM en estadio I.3. Detección de mutaciones En el año 2000. sin embargo se ha observado que este marcador no es 3.1 realizaron un estudio inmunohistoquímico para detectar p53 en 480 ganglios linfáticos procedentes de 47 pacientes cuyos tumores habían sido resecados. 31 de 44 (70. APC. R0.2%) de 565 ganglios linfáticos.4%). se detectaron células tumorales en 34 de 229 ganglios (14.7%) poseían ganglios linfáticos positivos para Ber-EP4.9 estudió la metilación en los promotores de 5 genes (p16. 11 (15.3% de los ganglios eran p53-positivos. De nuevo. Al comparar ambos métodos. aunque el ratio de ganglios linfáticos CAM-5. Los autores preseleccionaron a 31 pacientes con CPNM cuyos tumores primarios poseían mutaciones en los genes de p53 y K-ras (30 y 1 respectivamente) en estadio (p)-T1-4 N0-1 y M0. Kubuschok el al.5%). ya que pueden detectarse ciertos niveles en ganglio linfático normal.TABLA III: Detección de células tumorales en médula ósea por inmunohistoquímica1 Estudio Cote et al. 9. Ber-Ep4 CAM-5. (2002) Osaki et al. un 16 % de los ganglios linfáticos (43% de los pacientes) expresaban CEA por RT-PCR y un 25% (57% de los pacientes) por qRT-PCR (Tabla 2).1 utilizó RT-PCR y qRT-PCR para detectar el ARNm del antígeno carcinoembriogénico (CEA) en 232 ganglios linfáticos de 53 pacientes con CPNM en estadio I. (Tabla 1) suficientemente específico. la supervivencia a 5 años era significativamente menor en aquellos pacientes cuya IHQ-anti-CK fue positiva.1 usaron el anticuerpo monoclonal BerEP4 para detectar micrometástasis en 565 ganglios linfáticos morfológicamente normales. pN0-2. 3. la expresión de CEA fue detectada en el 74 % de los tumores primarios por RT-PCR y en un 91 % por qRT-PCR. Mediante la técnica MASA (amplificación de mutaciones alélicas específicas). (1999) 39 139 ( pN0 = 66 ) Cresta iliaca Cresta iliaca y costilla CK2 AE1/AE3. Dobashi et al.6%) y en 35 (6.

Mientras que no se detectaron transcritos de CgA en sangre periférica en ningún paciente con carcinoide típico (excepto en uno que desarrolló metástasis en el hígado).6 Castaldo et al. MGMT mostró ser el marcador más sensible para la detección de células tumorales en ganglios linfáticos. ovario. Tabla 4. se encuentra sobreexpresado en una gran variedad de tumores epiteliales (colon. pulmón. Aunque el tamaño de la muestra puede limitar la interpretación de los datos.15 RT -PCR No estudiado Cheng et al. 13 tenían metilación en los ganglios. Detección de micrometástasis en médula ósea En la literatura. CK19. fibronectina. El estudio con un mayor número de pacientes es el ofrecido por Passlick et al. CEA.16. detectando células positivas para EGFR en 3 casos (30%). muc1.10. mama). y por último se están diseñando una gran variedad de terapias dirigidas contra EGFR. Los pacientes positivos para c-met presentaban con más frecuencia recidiva. pero al contrario que los estudios en ganglios linfáticos. TRIM28 Técnica RT -PCR RT -PCR RT -PCR Significación clínica Peor Pronóstico No estudiado Peor Pronóstico Mitas et al. EPG2 (lunx.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n DAPK)) en 90 tumores primarios comparándolos con su perfil de metilación en sus correspondientes ganglios linfáticos (311). CK19. Otros autores han utilizado varios marcadores con el fin de determinar cual de ellos es el más sensible para detectar células tumorales en sangre periférica15. el 52% de los casos con CPM y el 80% de los CCG fueron positivos. Recientemente. Un 75. Detección de células circulantes en sangre periférica La detección de células tumorales circulantes en sangre periférica de pacientes con CP se ha realizado fundamentalmente mediante RT-PCR. otros estudios demuestran que la presencia de micrometástasis en médula ósea no tiene especial relevancia en cuanto a posibilidad de recidiva1.3 en el que aquellos pacientes en estadio pN0 cuyas médulas mostraran 2 o más células tumorales tenían una gran probabilidad de recidiva al compararlos con pacientes cuyas médulas fueran negativas. De los 73 (81%) tumores que contenían al menos un gen metilado.Met KRT19. Cheng et al14 estudiaron la expresión de c-met por células tumorales en sangre periférica para determinar su posible valor como marcador tumoral. siendo estos casos los que tenían un peor pronóstico. en parte debido a la variabilidad en cuanto al marcador usado. el 67. En otro estudio publicado por Pellise et al. Detección de alteraciones TABLA IV: Detección de células tumorales en sangre periférica Estudio Begueret et al. próstata. y 11 (15%) contenían el mismo patrón de metilación. Begueret et al. El riesgo de no sobrevivir era aproximadamente 3 veces mayor en pacientes positivos para la CgA. Aldolasa A.13 Clarke et al. carcinomas de células grandes (CCG) de tipo neuroendocrino (LCCn) y carcinoides típicos. PSE) c.6% (23/34) sobreexpresaron c-met en sangre periférica. los resultados ofrecidos en este estudio indican que EGFR es un marcador sensible y específico para detectar células tumorales en sangre periférica. 57 5. Sin embargo.5% (34/45) de los tumores primarios sobreexpresaban c-met. se analizaron los perfiles de metilación de los promotores de los genes p16 y MGMT en muestras obtenidas por FNA guiadas por ultrasonido endoscópico en 21 ganglios linfáticos de pacientes con CPNM. (Tabla 3).14 Sher et al.PCR RT -PCR Peor Pronóstico Peor Pronóstico . 4.16 RT. El EGFR tiene varias ventajas como marcador tumoral ya que raramente es expresado por células hematopoyéticas.7 Marcador Chromogranina A (CgA) EGFR CEA. Además. marcador para detectar células tumorales que expresaran marcadores neuroendocrinos en pacientes con CPM (23).13 estudiaron cromogranina A como 6. Clarke et al6 evaluaron la expresión del ARNm del EGFR en sangre periférica de 10 pacientes con CPNM. De los dos marcadores analizados. Ubiquitin thiolesterasa. podemos encontrar distintos estudios dedicados a la detección de células tumorales en médula ósea. de los cuales. los resultados no son del todo concluyentes. lugar de toma de muestra y número de pacientes. KS1/4.

mutaciones de p53 en tumores primarios y márgenes quirúrgicos de 118 pacientes con CPNM. encontrando que 13 tenían mutaciones Kras.8% de los controles. 7. procedentes de pacientes con tumores resecados. contenían numerosos genes metilados en sus regiones promotoras. la revisión incluye 1618 casos y 595 controles y se detectó algún tipo de alteración en plasma/suero en el 43% de los casos y 0. Bremmes et al. Masasyesva et al. Además asociaron la presencia de esta alteración con una alta incidencia de recidiva y progresión de la enfermedad. En ambos estudios. En total. Recientemente. Jassen et al. Además. la presencia de dichas mutaciones en márgenes quirúrgicos se correlacionó con un aumento de recidiva de hasta un 30%.8% moleculares en plasma/suero La presencia de DNA y RNA en plasma de pacientes con cáncer se ha estudiado desde los años 70 pero no fue hasta finales de los 80 cuando se demostró que el DNA circulante exhibía alteraciones relacionadas con procesos tumorales18.21 estudiaron la presencia de mutaciones k-ras en los márgenes quirúrgicos de 44 pacientes con CPNM a los que se les había practicado una lobectomía parcial. Es por ello. el número de pacientes estudiados era demasiado pequeño para que el incremento en la tasa de recidiva llegara a tener valor estadístico.20 demostraron que márgenes quirúrgicos histológicamente negativos. Este hallazgo ha sido interpretado como la manifestación de un fenómeno de cancerización de zona. Finalmente.9% 0% 21% 0% 6% 0. ya que el estudio no demostró una asociación entre metilación en márgenes e incremento en la frecuencia de recidivas. mientras que en los márgenes fueron encontradas en el 25% del total de los pacientes y en el 43% de los pacientes cuyos tumores primarios contenían dichas mutaciones.TABLA V: Alteraciones presentes en plasma / suero 19 Alteraciones en plasma / suero DNA Total Mutaciones oncogenes Inestabilidad microsatélites Metilación promotores ARNs en procesos tumorales Total Casos (1618) 61% 16% 46% 42% 54% 43% Controles (595) 0.19 han revisado un total de 22 estudios que analizaban la presencia de alteraciones en ADN o ARN en el plasma /suero de pacientes con cáncer de pulmón. Detección de alteraciones moleculares en márgenes quirúrgicos 58 Guo et al. Los datos concretos se presentan en la Tabla 5. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Las mutaciones de p53 y K-ras se encontraron en el 30% y en el 39% de los tumores primarios.22 estudiaron además de mutaciones k-ras. que se requieren estudios con un mayor número de pacientes que puedan demostrar el valor de la detección molecular de márgenes afectos.

E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 59 .

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En relación con la metilación de promotores de genes supresores. Las mutaciones de p53: a) b) c) d) e) Son frecuentes en cáncer de pulmón Se pueden detectar mediante inmunohistoquímica en micrometástasis ganglionares Se han demostrado mediante PCR en ganglios linfáticos con micrometástasis Se han detectado en suero de pacientes con cáncer de pulmón Todas las anteriores son correctas 6. El anticuerpo Ber-EP4 no es útil en la detección de micrometástasis ganglionares.. Nunca se han detectado alteraciones en suero Se puede demostrar en márgenes quirúrgicos morfológicamente normales Todas las anteriores son correctas 5.Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: a) b) c) d) e) Existen numerosos estudios sobre la detección de mutaciones de EGFR en micrometástasis ganglionares. Respecto a la detección de células neoplásicas circulantes: a) b) c) d) e) La detección de citoqueratina 19 es un método sensible y específico La detección de ARNm de un solo gen produce mejores resultados clínicos que el uso de varios Los métodos inmunohistoquímicos son más utilizados que la RT-PCR El estudio de metilación de promotores se usa de forma sensible y reproducible. a) b) c) d) e) La detección de células positivas para queratinas en un ganglio linfático siempre es incadicativa de micrometastasis. La detección de CEA no es útil para detectar micrometástsis en ganglio linfático. 62 a) b) c) d) e) Es una alteración poco común en cáncer de pulmón Su detección sólo puede hacerse en el tumor primario. Todas las anteriores son falsas. 2. No se puede demostrar la presencia de células neoplásicas circulantes mediante la detección de ARNm de EGFR No se puede demostrar la presencia de células neoplásicas circulantes mediante la detección de ARNm de CEA Todas son falsas Todas son correctas C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Se puede detectar ARN circulante en suero La inestabilidad de microsatélites se detecta mediante PCR La detección de micrometástasis en médula ósea no es un factor pronóstico consolidado Los márgenes quirúrgicos morfológicamente normales pueden contener alteraciones moleculares 3. Todas las anteriores son falsas. El uso de secciones seriadas de los ganglios linfáticos teñidas con H&E es un método más sensible y específico que el estudio con queratinas.CUESTIONARIO 1 Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) b) c) d) e) Ningún tipo celular del ganglio linfático expresa queratinas. 4.

a) Detección de micrometástasis de carcinoma escamoso en ganglio b) Detección de micrometástasis de adenocarcinoma en médula ósea c) Detección de células circulantes de carcinomas neurendocrinos en sangre periférica d) Todas las anterioresson correctas e) Todas las anteriores son falsas 63 . Las mutaciones de KRAS. a) Son in frecuentes en adenocarcinomas b) Han sido estudiadas mediante RT-PCR en sangre periférica c) Pueden ser un marcador de micrometástasis ganglionares d) Todas las anteriores son ciertas e) Todas las anteriores son falsas 8. La detección de cromogranina A mediante RT-PCR se ha usado para.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 7. Alguno de estos marcadores no se ha usado para la detección de células neoplásicas circulantes. a) Menos del 5% de los ganglios mostrarán micrometástasis b) Menos del 10% mostrarán de los ganglios micrometástasis c) Entre un 15-25% de los ganglios pueden mostrar micrometástasis d) Más de un 40% de los ganglios suelen mostrar micrometástasis e) Todas las anteriores son falsas 9. Usando inmunohistoquímica en estadios pN0. a) Vimentina b) CD20 c) Mieloperoxidasa d) Desmina e) Todas las anteriores son correctas 10.

- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 64 4.- a b c d e 8.- a b c d e 2. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 3.a b c d e 5.- a b c d e 10.- a b c d e 7. capítulo VIII (Estadificación Molecular del Carcinoma de Pulmón.- a b c d e 9. Autoevaluación. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. c/Provenza 108.- a b c d e 6.Respuestas fascículo 2.

E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 65 .

66 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

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c.m.Curso de f. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . SEPAR con el patrocinio AstraZeneca 2 Edita Depósito legal: Printed in Spain Imprime: Gráficas ROAL.

Barcelona 3 Correspondencia: Mireia Serra Mitjans Hospital Mútua de Terrasa Plaza Dr.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l Capítulo IX ESTUDIOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TUMOR ORIGINAL Mireia Serra Mitjans Médico Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mútua de Terrasa Plaza Dr. Robert. 5 08221 Terrassa. 5 08221 Terrassa.es . Robert. Barcelona Correo electrónico: 30598msm@comb.

4 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

principalmente en el carcinoma bronquioloalveolar.Mediastinoscopia . toracoscopia. En algunos pacientes la valoración del tumor original. La tos persistente puede ser debida a irritación por lesión endobronquial o por compresión bronquial. 5 Métodos no invasivos . Los síntomas pueden ser debidos al propio tumor (27%).Broncoscopia: broncoaspirado. En el 5% de los pacientes el carcinoma broncogénico (CBG) es un hallazgo casual en una Rx de tórax practicada por otro motivo1. Un 2% de los pacientes con CBG presentan manifestaciones sistémicas debidas a síndromes paraneoplásicos.. mediastino) así como evidenciar la presencia de derrame pleural o otras lesiones pulmonares.Punción transtorácica .Ecografía transesofágica Quirúrgicos . biopsia directa del tumor . nos permiten agrupar a los pacientes en distintos estadios con un pronóstico similar. Existen distintas exploraciones no invasivas: radiografía (Rx) de tórax. se encuentran asociados a carcinomas microcíticos o escamosos.Tomografía computerizada torácica . disnea. hemoptisis. El estridor aparece cuando existe una obstrucción de la vía aérea > 75% 4 La anamnesis también puede poner de manifiesto una disfonía por parálisis del nervio recurrente. o dolor torácico por infiltración de la pleura parietal o de la pared torácica. a la diseminación linfática. se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l ESTUDIOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TUMOR ORIGINAL RESUMEN En el carcinoma broncogénico.Tomografía por emisión de positrones Métodos invasivos No quirúrgicos . atrofia de los músculos intrínsecos de la mano y parestesias en la extremidad superior.Rx tórax posteroanterior y perfil . resonancia magnetica (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET) que nos permiten valorar el tamaño del tumor y su relación con las estructuras vecinas (pleura. el tamaño del tumor original junto con la extensión local y a distancia.) guiadas por exploraciones radiológicas o bajo control directo que Tabla I: Métodos de valoración del tumor original permiten obtener biopsias del tumor y valorar la lesión y la infiltración de estructuras vecinas. a metástasis del tumor (32%) o pueden ser síntomas inespecíficos (anorexia. generalmente. disfagia por compresión del esófago por adenopatías mediastínicas o por el propio tumor. En los tumores de Pancoast existe dolor en el hombro o antebrazo. lavado broncoalveolar. debido a la afectación de las raíces inferiores del plexo braquial. La anamnesis puede detectar tos persistente. Así. Estos síndromes. y está presente en el 75% de los pacientes. La clasificación en estadios unifica criterios para realizar tratamientos consensuados en cada estadio. producidos por un tumor que ocluye o comprime la vía aérea. mediastinoscopia. a la parálisis frénica. El 95% de los pacientes afectos de un CBG presentan clínica en el momento del diagnóstico y la mayoría de ellos.Toracoscopia . .Toracotomía .3 La disnea ocurre en el 50-60% de los pacientes3 y puede ser debida a la obstrucción bronquial por el propio tumor. el factor T. malestar general)2. pérdida de peso.Resonancia magnética del tórax ..Anamnesis y exploración clínica . Existen otras exploraciones invasivas (broncoscopia. En la valoración del tumor original debe realizarse inicialmente una correcta anamnesis y exploración física. Los sibilantes y el estridor son síntomas poco frecuentes. sibilantes o estridor producidas por un tumor endobronquial. o a la diseminación pulmonar del tumor. es fundamental conocer exactamente el cTNM del paciente con un elevado grado de certeza diagnóstica. a la presencia de un derrame pleural o pericárdico. y permite establecer un pronóstico según el estadio. tomografía computarizada (TC) torácica. puede establecerse con una correcta anamnesis y exploración física. biopsia transbronquial.

Woodring y Stelling9 evidenciaron que el 51% de adenocarcinomas presentan adenopatías hiliares o mediastínicas. El 10-20% de carcinomas escamosos periféricos son lesiones cavitadas. . enoftalmos y anhidrosis) por afectación del ganglio estrellado de la cadena simpática en los tumores de Pancoast.Asimetría de los tejidos extrapleurales de la pared torácica. El adenocarcinoma bronquioloalveolar puede presentarse como una lesión pulmonar periférica con una imagen de infiltración neumónica que puede extenderse y afectar todo un lóbulo. La exploración física puede evidenciar un síndrome de vena cava por obstrucción de la vena cava superior o un síndrome de Horner (miosis. adyacente al tumor. La Rx de tórax permite valorar: el tamaño tumoral. el pulmón entero o más raramente presentar afectación múltiple unilateral o bilateral con infiltrados cohalescentes. La introducción en 1989 de TC helicoidal supuso un importante avance.Ángulo obtuso entre tumor periférico y la pleura. Existen distintos patrones radiológicos de presentación según la histología del CBG. aunque raramente se cavitan (6%). pero es raro que exista cavitación. Según la American Thoracic Society y la European Respiratory Society14 los criterios mínimos que debe Tabla III: Infiltración de la pared torácica Webb17 Glazer18 Pennes19 Padovani26 Webb17 Padovani26 Exploración Sensibilidad Especificidad TC 63% 84% TC 87% 59% TC 38% 40% TC 45% 100% RM 56% 80% RM 90% 86% C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . . colapso pulmonar o consolidación parenquimatosa. ningún hallazgo radiológico es diagnóstico de carcinoma y deben realizarse siempre estudios citohistológicos. b) una mayor calidad de la imagen al realizar reconstrucciones multiplanares o tridimensioneales gracias a la adquisición continua de cortes finos y c) una menor irradiación.10-11 Las imágenes se obtienen durante una irradiación mantenida mientras se realiza un movimiento continuo del paciente a una velocidad constante. De estos un 66% son tumores con un diámetro > 4 cm. Garland5 estimó que cuando un CBG es visible en una Rx de tórax ya ha completado ¾ partes de su historia natural. El carcinoma microcítico se presenta con alteraciones hiliares en el 78% de los pacientes por adenopatías hiliares o mediastínicas. . Un 60% de los carcinomas de células grandes se presentan como lesiones periféricas.Tabla II: Signos radiológicos en la TC sugestivos de infiltración tumoral de la pared torácica . 2/3 tienen un diámetro > 4 cm. .Engrosamiento pleural adyacente al tumor.12 Recientemente la introducción de la TC multicorte13 ha hecho posible mejorar la valoración radiológica del CBG. En el resto de pacientes con sospecha de CBG la siguiente exploración a realizar es la tomografía computarizada (TC) torácica. Esta exploración hace posible la adquisición de datos volumétricos continuos durante un único período de apnea.Aumento de densidad de la grasa extrapleural. Las ventajas de la TC multicorte son: a) una adquisición más rápida de las imágenes ya que se obtienen en un solo período de apnea. En un pequeño porcentaje de pacientes. En la Rx de tórax se evidencia una alteración del hilio pulmonar con una imagen asociada de neumonitis obstructiva. También puede existir dolor torácico por infiltración de la pared torácica y columna vertebral. Algunos tienen un diámetro > 4 cm.6-8 El 65% de los carcinomas escamosos son de localización central. la afectación de la pared torácica y objetivar el derrame pleural o pericárdico. la presencia de múltiples nódulos pulmonares o lesiones metastásicas óseas en la Rx de tórax no hará necesario completar el estudio con más exploraciones radiológicas.Amplia cantidad de contacto entre el tumor y la pared torácica. generalmente con un diámetro <3 cm. A pesar de estas generalizaciones. Tomografía computarizada torácica Radiografía de tórax 6 La radiografía (Rx) de tórax posteroanterior y lateral es la primera exploración que se realiza a los pacientes con sospecha de CBG. la presencia de otras lesiones pulmonares o de atelectasia total o parcial. La TC empezó a utilizarse en 1972. Aunque la dosis de radiación de la TC helicoidal es similar a la TC convencional. Los adenocarcinomas se presentan como lesiones periféricas. Un tercio de los carcinomas escamosos son periféricos. En esta exploración se reducen los errores de registro y los artefactos de volumen parcial. la elevación del hemidiafragma por atelectasia o parálisis frénica. .Destrucción costal. La adquisición de datos volumétricos continuos tiene la ventaja de detectar pequeñas lesiones que podían pasar desapercibidas o aparecer duplicadas en una TC convencional debido a los movimientos respiratorios. La TC helicoidal permite realizar una reconstrucción retrospectiva multiplanar y tridimensional. en algunos pacientes acaba siendo menor en la TC helicoidal ya que no es necesario realizar más secciones de una lesión concreta puesto que se puede realizar una revisión de los datos retrospectivamente sin necesidad de repetir la exploración. ptosis. El tiempo de exploración es mucho menor al de la TC convencional.

no visibles en la Rx de tórax. La PET no permite valorar con exactitud el tamaño de la lesión ni identificar su relación con estructuras vecinas. La presencia de >1 de estos criterios: contacto del tumor con el mediastino < 3 cm.21-25 Una gran infiltración mediastínica puede ser diagnosticada por TC. La RM puede mejorar la detección de enfermedad mediastínica en pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal. Es una exploración muy útil para valorar la presencia de diseminación ganglionar o a distancia sin embargo es poco útil en la valoración del tumor original.17-19 Se puede sospechar afectación directa de la pared torácica por el tumor cuando existe un engrosamiento pleural focal en contacto con el tumor.Ausencia de grasa entre el tumor y las estructuras mediastínicas. . La RM es superior a la TC en la valoración de estructuras neurovasculares del cuello y mediastino. 7 Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET). mediastínica entre el tumor y las estructuras mediastínicas hace posible la resección en el 97% de los pacientes. progresión tumoral hacia el mediastino. La TC del tórax también es útil para detectar pequeños derrames pleurales no visibles en la Rx de tórax. 3) El área explorada debe incluir desde los vértices pulmonares hasta las glándulas suprarrenales. Esta exploración es pues de utilidad para valorar la infiltración de estructuras vasculares en los tumores del sulcus o en la ventana aorto-pulmonar.28. En la valoración del factor T puede ser útil para detectar una . si existe un amplio contacto entre la tumoración y la pared torácica. 5) La impresión de la TC debe incluir ventanas pulmonares y mediastínicas. contacto > 3 cm y engrosamiento pleural tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 67% en la valoración de la infiltración de la pared torácica. La RM también es útil para valorar la trasgresión por el tumor del diafragma.18 La TC tiene una S del 53-74% y una E del 57-97% en la valoración de infiltración de estructuras mediastínicas. La S y E de la RM en la valoración de la infiltración de la pared torácica es del 56-90% y 8086%.21-25 Webb et al17 compararon la TC y la RM en la valoración de la infiltración de la pared torácica y no encontraron diferencias significativas en cambio la RM es más exacta en la valoración de la infiltración mediastínica. La RM tiene una S del 56-82% y una exactitud del 29-93% en la valoraración de la infiltración tumoral del mediastino. la infiltración de vasos y la ausencia de grasa o plano de clivaje entre el tumor y las estructuras mediastínicas. si se observa un aumento de densidad de la grasa extrapleural.18-19 La destrucción de los arcos costales o cuerpos vertebrales en continuidad con el tumor es el único signo que objetiva claramente la afectación de la pared torácica. respectivamente. 2) El grosor máximo entre los cortes debe ser de 10 mm. 6) La utilización de contraste endovenoso es aconsejable en pacientes con tumores centrales con probable infiltración mediastínica. contacto con la aorta < 90% y la presencia de grasa Tabla IV: Signos sugestivos en la TC de infiltración mediastínica . Herman et al27 evidenciaron que la imagen de una estructura mediastínica rodeada >180º por tumor es sugestiva de infiltración de la misma.Desplazamiento de las estructuras mediastínicas. La RM puede ser útil en la valoración de la infiltración de la pared torácica y del mediastino.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l reunir un estudio de TC torácica para la valoración de un carcinoma broncogénico son: 1) Utilización de un equipo de 3ª o 4ª generación con un tiempo de corte en cada imagen <2 segundos.Estructuras mediastínicas rodeadas por tumor > 180º . Los criterios que sugieren infiltración mediastínica son: el desplazamiento de estructuras mediastínicas. Glazer et al26 describieron una serie de criterios radiológicos que pueden ser útiles para valorar pacientes con sospecha de infiltración mediastínica.Extensión tumoral hacia el mediastino . También es útil si existen dificultades para diferenciar vasos mediastínicos de ganglios linfáticos. técnicamente resecables. sin embargo es difícil diferenciar por TC un contacto del tumor con el mediastino de una infiltración directa.17.20 Glazer et al18 objetivaron que la presencia de >2 de los siguientes signos (ángulo obtuso. el pericardio o el ápex pulmonar. RM del tórax El papel de la resonancia magnética (RM) en la valoración del CBG es muy limitado. La TC con contraste permite diferenciar de forma más aparente una tumoración central del pulmón atelectasiado15-16.Infiltración de los vasos mediastínicos . en el mismo lóbulo que el tumor (T4) o en lóbulos distintos al que está localizado el tumor (M1). El dolor torácico es un signo muy específico (94%) para predecir la infiltración de la pared torácica. 4) Se debe incluir la pared torácica en la exploración. respectivamente 17. En la TC torácica pueden detectarse nódulos pulmonares de pequeño tamaño. si existe un ángulo obtuso entre la masa y la superficie pleural o si existe una asimetría de los tejidos extrapleurales adyacentes al tumor. permite objetivar un incremento del metabolismo de la glucosa en la lesión pulmonar evidenciada en otras exploraciones radiológicas y orientar hacia la malignidad de la misma. La sensibilidad (S) y especificidad (E) de la TC para valorar la infiltración de la pared torácica es del 3887% y 40-84%.

82 0.78 0. Roviaro et al38 objetivaron que las maniobras de disección permiten evaluar la resecabilidad de una lesión cuando existe contacto. También es util en la valoración de derrames pleurales. En algunos pacientes no puede establecerse el diagnóstico histológico antes de llegar a la cirugía. La punción transtorácica también es útil para la estadificación de lesiones con extensión a pared torácica o pleura. ahorrando un 8. la BS permite obtener material citohistológico mediante biopsia directa de la lesión o a través de biopsia transbronquial y conocer con exactitud el nivel de infiltración bronquial o traqueal. segunda lesión próxima al tumor. puede ser de utilidad para obtener el diagnóstico de tumores pulmonares con infiltración mediastínica. Existen tumores que presentan una celularidad mixta y ésta puede no haberse objetivado con las punciones o biopsias previas.72 Kameda24 0. La BS permite valorar si existe infiltración tumoral del bronquio lobar o del bronquio principal.80 Martini21. Durante la BS se puede observar la movilidad de las cuerdas vocales. una E del 81-100% y una exactitud del 74-93% en distintos estudios publicados.34 La punción transbronquial. permite visualizar todo el árbol bronquial y descartar la presencia de un tumor sincrónico no evidenciado en las exploraciones radiológicas realizadas.68 0. de lesiones malignas. compresión o infiltración hiliar o de estructuras mediastínicas.63 0. exploración que debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de CBG. esta valoración es clínica. Las exploraciones radiológicas no pueden asegurar ni descartar la presencia de infiltración del mediastino en los tumores de localización central. para valorar la afectación del nervio recurrente.Tabla V: Infiltración del mediastino TC TC RM RM Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Webb17 0. incrementando el papel de la PET en la valoración del tumor original. Esta exploración permite medir exactamente la lesión así como orientar a la afectación de estructuras vecinas. la punción transtorácica guiada por ecografía o por TC permite establecer el diagnóstico del tumor con una exactitud C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . infiltración de la pared torácica. La ecografia transesofágica en la valoración de la infiltración tumoral mediastínica tienen una S del 65-87.36-37 Toracoscopia La toracoscopia. vena cava. la punción transtorácica puede realizarse para valorar tumores con infiltración mediastínica y adenopatías mediastínicas. En los tumores de localización periférica.34 En los tumores periféricos. puede obtenerse el diagnóstico de la lesión a través de un broncoaspirado.57 0. Permite visualizar las estructuras mediastínicas (esófago.5%. aorta.29 Musset22 0.53 0. La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido la fusión de las imágenes de la PET con la TC.. La biopsia transbronquial permite diagnosticar el 80% de las lesiones periféricas con un diámetro > 4 cm.3% de toracotomías exploradoras. obteniendo muestras de líquido pleural en tumores que pueden presentar un derrame pleural asociado.. Poco utilizado en la clínica. En los tumores centrales. generalmente utilizada para valorar la infiltración tumoral de adenopatías mediastínicas. Existen varios estudios29-33 que indican que el grado de captación de FDG en la pleura junto con la valoración del engrosamiento pleural puede diferenciar lesiones pleurales benignas o inflamatorias. a pesar de no visualizarse la lesión. es realizada por algunos grupos previa a la toracotomía. Permite visualizar toda la cavidad pleural. infiltración del diafragma o de estructuras mediastínicas. mientras que se obtiene el diagnóstico en un 30% de las lesiones < 2 cm. también permite objetivar la infiltración de estructuras mediastínicas por el propio tumor (T4). biopsia transbronquial. Esta exploración también permite visualizar directamente el tumor y sus relaciones con las estructuras vecinas: retracción de la pleura visceral. lavado broncoalveolar. Se obtiene el diagnóstico de aproximadamente el 70% de las lesiones centrales y del 90% de las lesiones visibles en la vía aérea. a la vez que realizar biopsias de la lesión.88 del 80-95%35. y en este último caso si está a más o menos de 2 cm.84 0.97 0. Aunque la mediastinoscopia se utiliza fundamentalmente para valorar la presencia de adenopatías mediastínicas. 0.74 0. No es hasta realizar la toracotomía que podemos establecer con certeza el diagnóstico histológico y la estadificación. de la carina o si existe infiltración de la carina o de la tráquea.6 0.55 0.56 0. cavidades cardíacas y vasos pulmonares) y valorar si existe infiltración de éstas. Mediastinoscopia Ecografía transesofágica Broncoscopia 8 La broncoscopia (BS). Toracotomía Punción transtorácica Aunque todas las exploraciones previas nos orientan a establecer el factor T.93 Rendina23 0.64 0.

E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 9 .

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c) Puede existir atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. La TC torácica: a) Evidencia pequeños nódulos no visibles en la Rx de tórax aumentando el estadio tumoral. 5. c) El carcinoma microcítico generalmente es de localización central. En la Rx de tórax: a) Una lesión periférica cavitada es sugestiva de carcinoma escamoso. b) Puede aparecer síndrome de Horner. c) El edema en esclavina nos debe hacer sospechar la obstrucción de la vena cava superior por el tumor. En los tumores de Pancoast: a) El dolor en el hombro es un signo muy frecuente. e) Todas las anteriores son ciertas. d) Una disfonia siempre se produce por infiltración tumoral directa del nervio recurrente. b) La elevación del diafragma puede ser debida a la parálisis del nervio frénico. b) Ángulo agudo entre el tumor y la pared torácica c) Destrucción costal. c) La RM se debe realizar siempre para valorar el mediastino. d) La RM es útil para valorar la infiltración de la arteria subclavia. c) Distingue claramente el tumor de una atelectasia. 2. 12 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . e) Son ciertas todas las anteriores. excepto: a) Engrosamiento pleural adyacente al tumor. 3. El carcinoma broncogénico: a) Generalmente es un hallazgo casual en una Rx de tórax practicada por otro motivo.CUESTIONARIO 1. e) Aumento de densidad de la grasa extrapleural. b) En un elevado porcentaje de pacientes existe clínica de síndromes paraneoplásicos asociados. 4. d) El hallazgo de una lesión pulmonar y una imagen lítica costal es sugestiva de CBG en estadio IV. 6. En el carcinoma broncogénico: a) La Rx de tórax es la primera exploración a realizar. e) Todas las anteriores son ciertas. d) Permite objetivar sin dudas la infiltración de la pared torácica. b) La broncoscopia permite realizar biopsias de tumores endobronquiales. d) Amplio contacto del tumor con la pared torácica. e) Es útil para detectar pequeños derrames pleurales malignos. Todos son signos radiológicos de infiltración de la pared torácica. d) Son ciertas a y b. e) Todas las anteriores son ciertas. b) La utilización del contraste permite objetivar adenopatías infiltradas por tumor.

b) La broncoscopia no está indicada en tumores periféricos. d) La PET puede ser útil para diferenciar lesiones benignas de malignas. 8. 13 . c) No permite identificar exactamente el tamaño tumoral. e) La punción transtorácica solo es útil para valorar la malignidad de un derrame pleural. 10. b) Puede identificar metástasis a distancia no sospechadas. La tomografía por emisión de positrones: a) Es útil para orientar hacia la malignidad de un proceso expansivo visualizado en exploraciones previas. c) Es siempre debido a la atelectasia producida por un tumor central. una de las siguientes afirmaciones no es correcta: a) Puede no ser visualizado en la Rx de tórax. d) Es útil para orientar hacia la benignidad o malignidad de la afectación pleural. e) Todas las anteriores son ciertas. d) El dolor torácico es un signo muy específico para predecir la infiltración de la pared torácica. En el carcinoma broncogénico: a) No podemos sospechar infiltración de la pared torácica por un carcinoma broncogénico si no existe destrucción costal en la Rx de tórax. d) La toracotomía establece el factor T con una elevada certeza diagnóstica. En el derrame pleural asociado al carcinoma broncogénico. e) La punción transtorácica se utiliza habitualmente para realizar punciones de tumores con infiltración mediastínica. 9. En el carcinoma broncogénico: a) La mediastinoscopia únicamente se utiliza para valorar la infiltración tumoral de adenopatías mediastínicas. c) Siempre debe realizarse una toracoscopia antes de la cirugía para valorar la resecabilidad de una lesionen contacto con el mediastino. b) La disfagia es un síntoma de infiltración tumoral directa (T4) del mediastino c) La RM es muy superior a la TC en la valoración de la infiltración de la pared torácica.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 7. e) La TC puede detectar pequeños derrames no visualizados en otras exploraciones. b) Puede producir disnea.

capítulo IX (Estudios para la evaluación clínica del tumor original.- a b c d e 9.- a b c d e 3.- a b c d e 8.- a b c d e 14 4.Respuestas fascículo 3.- a b c d e 6. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 7.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 10.- a b c d e 2. Autoevaluación.a b c d e 5. c/Provenza 108.

E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 15 .

16 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) Capítulo X ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES Francisco Pozo Rodríguez Médico Adjunto de Neumología Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804.es . Madrid 17 Correspondencia: Mireia Serra Mitjans Médico Adjunto de Neumología Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804. Madrid fpozo@h12o.

18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

7/105 en hombres y mujeres respectivamente. Los algoritmos de estadificación propuestos son de eficacia limitada.4 El estadio del CNMP representa la extensión y gravedad de la enfermedad. la tasa estandarizada de mortalidad (población mundial) es 53.Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES RESUMEN El Cáncer de Pulmón (CP) es muy frecuente y tiene una elevada tasa de letalidad. y en la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y su ubicación (N) y de metástasis sistémicas (M).9% respectivamente1 Además. el carcinoma de pulmón es una enfermedad letal con aproximadamente un 15% de supervivencia global a 5 años. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). y la producida por la PET de la avidez de las células tumorales por la glucosa. de los pacientes operados se han comunicado supervivencias a 5 años entre 40 y 50%. el carcinoma microcítico (CMP) y el carcinoma no microcítico (CNMP). El cáncer de pulmón se clasifica en función de su histología en dos grandes grupos con pronóstico y abordaje terapéutico diferentes. El riesgo de que los pacientes preseleccionados para cirugía alberguen metástasis regionales mediastínicas oscila entre 21 y 50% según los grupos. aunque la probabilidad de supervivencia depende del grado de extensión o estadio de la enfermedad3. La información producida por la TAC deriva de datos radiológicos de invasión directa y tamaño de los ganglios linfáticos. y a él nos referimos en el presente capítulo. La cirugía de resección es en la actualidad el estándar de tratamiento de los pacientes con Cáncer de Pulmón no Microcítico (CNMP) aunque sólo un cuarto de los pacientes que se presentan con CP son operables2. TAC y PET se fundamentan en mecanismos diferentes y suman información. y se basa en ciertos atributos del tumor original (T). que representa el 80% de las neoplasias malignas pulmonares. y seleccionados IIIA) son superfluas por causa de una extensión del tumor mayor de la esperada.2% y 0. definido según el sistema TNM.6 En particular. y se determina mediante un sistema matricial de clasificación.7/105 y 7. Las intervenciones no invasoras disponibles en práctica clínica para la estadificación ganglionar se basan en métodos de imagen. ambas prometen grandes desarrollos tecnológicos. el riesgo estimado de que los candidatos preseleccionados para cirugía Figura 1. El tratamiento y pronóstico del CNMP dependen del estadio de la enfermedad. y el riesgo acumulado (0-64 años) 5. Estructura matricial del TNM en el Cáncer de Pulmón 19 . El Cáncer de Pulmón (CP) es el cáncer más frecuente en el mundo y en Europa. se informa de que hasta un 50% de las toracotomías realizadas en sujetos potencialmente operables (estadios I y II. El subtipo histológico más prevalente es el CNMP.2 y 4. El CP se clasifica histológicamente en dos grupos con pronóstico y abordaje terapéutico diferentes. por ello deben ser consideradas técnicas complementarias y no rivales. En España la tasa cruda de incidencia anual es 86. que es el más frecuente. Además. El TNM es ampliamente utilizado en oncología. el carcinoma microcítico (CMP) y el no microcítico (CNMP). esquematizado en la figura1. La afectación regional de hilios y mediastino puede producirse por invasión directa o por metástasis ganglionares. y la cirugía de resección es por ahora el estándar de tratamiento. el TNM5. por separado y juntas.

194 pacientes. En este contexto de relativa pobreza la medisatinoscopia. En 1990 Dales et al11 (tabla I) realizaron una revisión sistemática de 42 artículos publicados entre 1980 y 1988 con un total de 3.7. y N3 si lo hacen en ganglios mediastínicos contralaterales. hiliares y mediastínicas.85) respectivamente. N1 si estas se localizan en regiones peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales (estaciones 10. dinámicos e interactivos muy útiles para para familiarizarse con el mediastino.) y/o subcarinales (7).Figura 2. las series o los algoritmos utilizados. El trabajo concluía con que no cabía esperar avances adicionales significativos basados en el tamaño de los ganglios linfáticos y que se precisaba otro tipo de tecnología. Numerosos estudios realizados en la década de los 80 produjeron resultados disímiles o contradictorios.83 (IC95% 0. La TAC se introdujo en 1972 (figura 4) y pronto aparecieron los primeros artículos que la presentaban la como una poderosa técnica para la exploración no invasiva del mediastino10 con el tamaño de los ganglios como criterio de anormalidad para el análisis de metástasis ganglionares. Antes de la aparición de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) torácica la exploración no invasiva al mediastino se realizaba con métodos de imagen tales como radiografía de tórax y tomografía convencional (figura 3). La URL http://vertex. o metastatizar sus ganglios a través del sistema de drenaje linfático (categoría N del TNM). escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).washington. Estimadores de diagnosticidad de los diferentes metanálisis sobre la eficacia de la TAC y la PET en la estadificación mediastínica.87) y 0. 11 o distales). La resonancia Nuclear Magnética no mejora el rendimiento diagnóstico de la TAC. 8 y 9.78-.9 De acuerdo con él se definen las diferentes clases de la categoría N: N0 si no se identifican adenomegalias. el metanálisis ofrecía unos estimadores agregados de sensibilidad y especificidad de 0. La TAC torácica. Examen estructural del mediastino. Evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N). La figura 2 ofrece el mapa de los agrupamientos o estaciones de los ganglios linfáticos propuesto por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y TABLA I.biostr.82 (IC95% 0. introducida por Carlens en 1959.edu/cgibin/ DA/PageMaster?atlas:Thorax+ffpathIndex/Thorax^Spl ash+2 ofrece esquemas tridimensionales anatómicos.8 El mediastino Es una una región anatómica ocupada por órganos vitales y muy compleja. 20 El CP puede invadir directamente el mediastino (T3 ó T4 en la categoría T del TNM). Las regiones hiliares pulmonares y el mediastino alojan las metástasis ganglionares regionales en el CP. se convirtió en el estándar de referencia en práctica clínica.78-0. 1977 la Union Internationale Contre le Cancer (UICC). N2 si aparecen en ganglios mediastínicos ipsilaterales (estaciones 1-5. Autor y Año dede publicación Dales 1990 Dwamena 1999 Hellwig 2001 Toloza 2003 Bradbury 2002 Años publicación de los AO 1980-88 1990-98 1985-99 1991-01 1995-01 Test estudiado Número artículos originales 42 29 14 12 13 20 18 12 15 15 23 32 17 17 Total Patientes Se % (95% IC) Sp % (95% IC) Gould 2003 Birim 2005 1994-02 1994-2001 TAC TAC PET TAC PET TAC PET TAC PET/TAC+ PET/TACTAC PET TAC PET 3194 2226 514 505 529 3438 1045 863 357 547 1119 1959 833 833 83 (78-87) 60 (r 25-89) 79 (r 62-97) 68 (59-70) 88 (85-95) 57 (49-66) 84 (78-89) 65 (61-69) 92 (87-95) 86 (79-91) 59 (52-66) 81 (74-86) 59 (50-67) 83 (77-87) 82 (78-85) 76 (r 44-95) 91 (r 79-99) 76 (73-80) 92 (91-94) 82 (77-86) 89 (83-93) 76 (70-81) 78 ( 69-82) 90 (87-93) 79 (ric 66-89) 90 (ric 82-96) 78 (70-84) 92 (89-95) C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . clasificación de las estaciones nodales regionales adoptadas por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the Union Internationale Contre le Cancer.12-14 aunque se reconoce su tengan metástasis regionales mediastínicas oscila entre 21 y 50% según los grupos.

xtec.es/~xvila12/funciona.25 Los metanálisis citados reconocen estos problemas y tratan de controlarlos con diferentes técnicas estadísticas.2. La sensibilidad y especificidad globales de la TAC se sitúan entre el 60 y el 80% aunque se constata una notable heterogeneidad en los resultados.19). los resultados informan de que la TAC no es un método de exploración suficientemente seguro para fiar en él la estadificación mediastínica. Aunque la discusión sobre ambas técnicas se hará por separado los resultados se presentan en la misma tabla para facilitar su comparación. En resumen. Este era el centro de la imagen y todo lo que se encontrara en el mismo plano habría de salir nítido. Esp Especificidad. Estimadores de diagnosticidad del estudio H12O sobre la eficacia diagnóstica de la TAC helicoidal y la PET. introducida a comienzos de los 90. pero la variabilidad clínica es más difícil de identificar y debe ser examinada en profundidad porque puede quedar oculta tras la contundencia de un estimador estadístico. VPN Valor Predictivo Negativo . Entonces. En la comunidad clínica se establecieron dos estándares de práctica: mediastinoscopia en todos los casos potencialmente operables y mediastinoscopia limitada a quienes tenían un TAC torácico negativo para adenomegalias.3 TACh&PET (Criterio N2. Tomografía convencional o planigrafía Durante el disparo de Rx. su extensión y la infiltración de cisuras. El riesgo relativo de toracotomía no curativa en el grupo TAC en relación con el de mediastinoscopia sistemática fue de 0. mediastinoscopia sistemática y mediastinoscopia condicionada a los resultados de la TAC torácica.23. http://www. Por eso la tomografía lineal se llama también planigrafía. en su mayoría comparandola con la Tomografía por Emisión de Positrones con 18Fluor-deoxiglucosa (PET-FDG).24 La variabilidad estadística puede hasta cierto punto ser cuantificada y tratada mediante TABLA II. los autores concluyen que la estrategia basada en la TAC produce el mismo número de toracotomías no curativas que la estrategia basada en mediastinoscopia para todos. mientras que el chasis lo hacía a la misma velocidad en sentido contrario.95 (IC95% 0.3) TACh&PET (Criterio N1c. En sus desarrollos más recientes (TAC helicoidal y TAC multicorte. pared torácica o mediastino. PET. Estos resultados deben ser valorados críticamente debido a limitaciones metodológicas de los originales y de las técnicas del metanálisis. y análisis de subgrupos y de sensibilidad. la mayoría están recogidos en una serie de revisiones sistemáticas entre 1990 y 200416-21.2. Figura 3. El Canadian Lung Oncology Group realizó un ensayo clínico controlado en 685 pacientes con CNMP.3 PET N1c.75-1. más acentuada entre los artículos originales (intra-metanálisis) que entre metanálisis. en el que se producía la intersección de todas las líneas representativas de este rayo central.Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) papel para para verificar si el tumor infiltra vasos o vertebras y para evaluar la integridad del plexo braquial en pacientes con Pancoast.3) Se % (IC 95%) 86 (70-93) 81 (64-89) 94 (81-98) 92 (76-96) Esp % (IC 95%) 67 (56-75) 76 (66-83) 59 (49-68) 55 (45-64) VPN % (IC 95%) 93 (84-98) 91 (83-96) 97 (88-99) 95 (85-98) 97 (84-99) 44 (34-53) 98 (88-100) Se sensibilidad. Los estudios sobre diagnóstico están expuestos a una serie de errores sistemáticos o sesgos que pueden conducir a estimaciones científicamente no válidas de la sensibilidad y especificidad22 y los estándares de calidad de los estudios de diagnóstico han sido tradicionalmente pobres. el desenlace primario a estudio fue toracotomía no curativa. Así. En la tabla I se ofrecen los índices de diagnóstico globales calculados por los metanálisis. los pacientes se asignaron aleatoriamente a dos ramas.htm 21 Tomografía convencional anteroposterior (una masa omstruye el LSD y protrude en el principal) Tomografía posterior oblicua derecha (550) técnicas estadísticas. el tubo se movía de manera uniforme hacia un lado. el rayo central sólamente coincidía durante todo su trayecto en un punto. Modificando los parámetros se pueden obtener cortes a distintos planos en el tórax. ¿Cuál es el papel de la TAC en la estadificación del Cáncer de Pulmón? La TAC torácica se considera una exploración imprescindible porque proporciona una información anatómica muy detallada sobre el tumor mismo.Multidetector CT) pueden producir imágenes bi y tridimensionales muy infor- Test diagnóstico TACh PET N2.15 En los años 90 se publicaron nuevos trabajos sobre la TAC.

lo que puede revelar a la vez más verdaderos y falsos negativos. como la visión en tiempo real para la realización de biposias percutáneas o la broncoscopia virtual son de de interés real o potencial.3) que establece el límite en las estaciones del mediastino axial. los algoritmos que se utilicen en la reconstrucción de las imágenes. lo que puede poner de manifiesto a la vez más verdaderos positivos debidos a metástasis y más falsos positivos debidos a infección o inflamación. http://www. El criterio de positividad para la TACh fue la presencia en mediastino axial de al menos un ganglio cuyo diámetro más corto midiera al menos 10 mm (TACh N2. que se han encontrado malignos hasta en un 6% de los casos.Figura 4. su valor para la detección de metástasis ocultas es dudoso. que refleja las limitaciones de la técnica en términos de resolución espacial. sugerida en los metanálisis de Bradbury y Gould. En los metanálisis de Bradbury y Gould se informa además de que la información de la PET es condicionalmente dependiente de la TAC. funcional y bioquímica inalcanzable para las otras técnicas de imagen.C. y otro más sensible (PET N1c.3). en pacientes sin adenomegalias (TAC negativo) la PET es más específica que sensible. Depues se han introducido muchos cambios. las lecturas TAC y PET se hicieron de forma independiente y ciega se ha podido estudiar.es/~xvila12/index. Su alta calidad de imagen permite detectar pequeños nódulos pulmonares concurrentes con el tumor. Se ha comentado que el valor predictivo negativo de los síntomas y signos clínicos es 90% y que un estudio TAC extendido añadiría poco poder discriminativo. La sensibilidad y especificidad están en el rango de 80 a 90%.26 Aunque muchos protocolos incorporan la TAC al estudio del abdómen superior (suparrenales e hígado). sanos y enfermos.18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . por su parte. reconstruye la imagen y la muestra en un monitor. Desde su introducción en la clínica se han publicado numerosos estudios sobre su eficacia en la estadificación del mediastino. ambas claramente superiores a las de la TAC. La PET permite obtener imágenes de la distribución orgánica de moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones y la cuantificación funcional in vivo del metabolismo en tejidos vivos. los etimadores globales de la PET exhiben una apreciable variabilidad inter e intra-metanálisis. Ello ha permitido evaluar la eficacia diagnóstica de la TAC y la PET combinadas en paralelo. La calidad de la imagen digital depende del el haz de rayos X.xtec.htm La PET-FDG. se mide el haz atenuado remanente y los valores se envían a un ordenador. por diseño. La tabla I ofrece la información producida por los metanálisis ya referidos. En un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre y el Centro PET Complutense de Madrid se ha evaluado la eficacia de la TAC helicoidal (TACh) con contraste y la PET-FDG (PET) para la estadificación del mediastino. entre otros. Tomografía computarizada Examen metabólico del mediastino La obtención de imágenes a través de un TC se realiza a través de un tubo de RX. la condición de interacción de PET y TACh. Al comienzo de la década de los 90 se incorporó a la clínica una una nueva propuesta para la exploración no invasiva del mediastino basada en la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).2. hiliar central (N1c) de las axiales mediastínicas (N2) se definieron dos criterios de positividad para la PET: uno más conservador (PET N2. los detectores. Otros utilidades. Éste analiza la señal recibida por el detector. Debido a las limitaciones en la definición espacial de la PET y a sus dificultades para desagregar la estación # 10. Cada corte tomográfico de la T. y confirmar. Puesto que. 22 Ejemplo de adenomegalia en región 4 superior derecha mativas sobre el tumor y su extensión a tejidos vecinos.16-21 Al igual que en la TAC.3) que incluye la estación hiliar central. es como una "rebanada" más o menos delgada. Un haz de Rayos X colimado atraviesa al paciente mientras todo el sistema realiza un movimiento circular. y obtener una información molecular. Los tumores alcanzan una concentración intracelular de glucosa superior a la de otros tejidos y producen una emisión más intensa de positrones (figura 5). el número y la velocidad de los cálculos. encaminados casi todos ellos a acortar el tiempo de barrido y la mejora de la calidad de imagen. El radiofármaco más utilizado es la deoxiglucosa marcada con 18Fluor (PET-FDG). en pacientes con TAC positivo (adenomegalias) la PET es más sensible que específica.27 Se trata de un estudio prospectivo de 132 casos con reclutamiento consecutivo.

mbeneumologia. Los escáneres están recubiertos internamente de una capa emisora de fotones que. la sensibilidad varía entre 0. la sensibilidad varía entre 92 y 97% y la especifiidad entre 55 y 44%. particularmente en la reducción del número de toracotomías futiles (TF). La sensibilidad de la TACh (0. los detecta. que se traducen en valores predictivos negativos entre 95 y 97% y predictivos positivos inferiores al 50%. El escáner PET consiste en un detector en anillo que. TACh.94% y la especificidad entre 76 y 59%.81 y 0.67).org El valor de la PET para la reestadificación tras quimiote- . Con una muestra de 186 pacientes el primer ECR32 demuestra una reducción relativa del 49% en el número de TF en el grupo con PET. La adquisición de las imágenes PET se realiza mediante la detección simultánea de miles de pares de rayos ganma que se identifican dispuestos en la linea que conecta los dos rayos. los digitaliza y los ofrece a una computadora que procesa las señales para producir imágenesde 'manchas' de hipercaptación. lo que informa de que el valor diagnóstico de cada uno de ellos reside fundamentalmente en un resultado negativo. recoge una alta proporción de pares de rayos ganma. Si la TACh es positiva debe procederse a una confirmación citohistológica. que son inestables debido a un exceso de protones. La energía original con que se liberan los positrones se va perdiendo conformen atraviesan los tejidos e interaccionan con los electrones convencionales de carga negativa. su energía llega a ser suficientemente pequeña para ser capturados por un electrón. y se insiste en que un hallazgo de esta naturaleza requiere confirmación citohistológica.86) es superior a la reportada en la mayoría de los estudios y su especificidad similar (0.Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) Figura 5. El segundo ERC33 estudia 183 pacientes y no encuentra diferencias en el número de TF ni en la supervivencia a un año entre los grupos. Los positrones son electrones de carga positiva que se emiten desde estos acúmulos de FDG. conectado a un dispositivo electrónico.31 Se han publicado dos ensayos clínicos randomizados (ECR) sobre el impacto de la incorporación de la PET al estudio del CNMP PET sobre los desenlaces clínicos. Por todo ello. Las células neoplásicas muestran un incremento en la captación y secuestro de FDG y en la emisión de positrones. y dado que la práctica de una TAC es considerada imprescindible para la estadificación del CNMP. Producción. Esta imagen permite localizar anatomicamente la imagen de emisión producida por la lesión que se estudia y corregir por la atenuación de la radiación que se produce al atravesar el cuerpo del paciente Zonas de actividad hipermetabólica en pulmón izquierdo y mediastino 23 Los resultados del estudio se muestran en la tabla II. Al cabo. En su encuentro. y que. que se transmiten en direcciones diametralmente opuestas (180 grados). Comentarios sobre estos artículos pueden encontrarse en http://www. activada. emisión y captación de positrones en una cámara PET de anillo completo. Estos índices se trasladan a valores predictivos negativos entre el 91 y el 97% y predictivos positivos de alrededor de 50%.28-30 Estos estudios difieren en los criterios de inclusión y en las características de la población estudiada. y de que cualquier resultado positivo debe confirmarse citohistológicamente. o probablemente también TAC multidetector. produce la llamada imagen de transmisión. Más recientemente se ha informado de la presencia de lesiones hipermetabólicas únicas en 110 de 350 (31%) casos de CNMP potencialmente quirúrgicos. En cuanto al uso combinado de TACh y PET. estas dos partículas subatómicas se aniquilan mutuamente transformándose en un par de rayos ganma. y PET-FDG. sin embargo hasta un 50% de ellas son neoplasias no relacionadas con el CP o lesiones benignas. Se ha subrayado el papel de la PET para detectar metástasis a distancia no esperadas y algunos estudios las identifican con una frecuencia entre 5 y 29%. si la TACh es negativa debe hacerse una PET y proceder a una confirmación citohistológica si el resultado es positivo o directamente a la toracotomía si el resultado es negativo. y utilizan estándares de refererencia muy heterogéneos. de forma complementaria. en cuanto a la PET. creemos que se deben utilizar ambas técnicas. rodeando el cuerpo del paciente.

Mientras tanto. y el valor relativo de cambios en la emisión del tumor original y de los ganglios regionales. y en la fusión por software de la imagen PET sobre la TAC. sin duda. suficientemente establecido. trabajar con algoritmos basados en las mejores evidencias científicas disponibles. a nuestro juicio. La figura 6 proporciona un esquema de su funcionamiento e imágenes ilustrativas. la persistencia de inflamación tras el tratamiento.Figura 6. del mediastino. se basan en la realización sucesiva de dos escáneres. Exámen simultáneo. Los denominados PET/TAC integrados. en línea. TAC y PET. o en PET/TAC integrados. Algunos autores señalan que en la actualidad no hay evidencia científica a favor de la superioridad de la fusión integrada en línea sobre la de la fusión por software de las dos imágenes obtenidas separadamente. los valores predictivos positivos no superan el 90%.40-43 Sin embargo. Cámara PET/TAC integrada. el clínico debe hacer un uso juicioso y responsable de las técnicas disponibles. que podrían satisfacer la necesidad de confirmación citohistológica a la vez que favorecer la disponibilidad y accesibilidad. por otra la tecnología de imagen requiere instalaciones costosas que encarecen su utilización y dificultan su disponibilidad y accesibilidad. Se ha descrito que el rendimiento diagnóstico de una imagen fusionada por software es mayor que el de ambas por separado o 'fusionadas' visualmente o por software38. por razones clínicas y por razones económicas. y someterlos a evaluaciones periódicas. Los principales problemas de la reestadificación con PET-FDG son la incapacidad de la PET para detectar micrometástasis. y La PET/TAC integrada. La utilización de moléculas marcadoras más específicas que la FDG para las células tumorales y el perfeccionamiento de la tecnología TAC y PET y de la fusión. en la investigación del impacto de los distintos procedimientos de estadificación en la cantidad y calidad de vida de los pacientes y en el coste de oportunidad del procedimiento mediante ensayos clínicos randomizados. que están asociados fundamentalmente a la existencia de lesiones inflamatorias y a limitaciones en la resolución espacial de la PET respectivamente. posicionados en línea a una distancia fija dentro de una misma carcasa. entre otros. Pero conviene mantener una actitud prudente con respecto a su utilización sistemática. mejorarán aún más el potencial de diagnóstico. Conclusiones 24 Lesión maligna en segmento anterior del LSI con adenopatía hiliar y pretraqueal-retrocava rapia de inducción y quimioradioterapia.39. dejando por consiguiente un margen relativamente alto de casos que deben ser confirmados histológicamente. El futuro está en en el perfeccionamiento de las técnicas y los procedimientos de imagen. estamos sólo en los comienzos. desarrollo e implantación de técnicas de estadificación mínimamente invasivas. procedente de estudios de tamaño muestral pequeño34-37 no está. la fusión no ayuda a disminuir la frecuencia de falsos positivos y negativos de la PET. Hoy por hoy no existe una verdadera fusión por hardware. Muy pronto después de la introducción de la PET se planteó que la integración de las imágenes anatómicas y metabólicas situaría con más precisión diagnóstica las zonas de hipercaptación metabólica. La integración puede hacerse mediante correlación visual de las dos imágenes o C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .44 Por otra parte. Recientemente se ha avanzado mucho en la exploración no invasiva del mediastino y. implementados con estudios de coste-efectividad y coste-utilidad. y en la investigación. estructural metabólico. Imágenes de fusión de la imagen PET sobre la TAC con fusión por software de las señales TAC y PET. la indicación de la ventana de tiempo postratamiento más apropiada para realizar la técnica. Por un lado los clínicos necesitamos el mayor nivel de seguridad posible para estadificar el mediastino y este nivel lo sigue proporcionando la confirmación citohistológica. la influencia específica de la radioterapia.

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 25 .

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Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 29 .

La TAC torácica es positiva para la categoría N cuando: a) Algún ganglio linfático mediastínico (GLM) está aumentado de volumen b) Algún GLM está aumentado de tamaño c) Algún GLM tiene una morfología extraña d) Algún GLM no tiene una densidad homogénea e) Ninguna respuesta es correcta 2. b y c son correctas e) Ninguna es correcta 5.CUESTIONARIO 1. En la clasificación TNM de la AJCC-UICC una adenomegalia paratraqueal derecha baja ipsilateral de 12 mm de diámetro califica la categoría N como a) N0 b) N1 c) N2 d) N3 e) Faltan datos 3. la TAC torácica es a) Muy sensible b) Muy específica c) Moderadamente sensible y específica d) Mas sensible que específica e) Más específica que sensible 6. respecto a la estadificación de la categoría N. La TAC torácica es útil para la estadificación de la categoría 30 a)T b) N c) M d) a. Los resultados de los metanálisis descritos demuestran que. La Tomografía por Emisión de Positrones con 18Fluor-deoxiglucosa (PET-FDG) se basa en: a) Una hipercaptación de glucosa por las células tumorales b) Una modificación del metabolismo de la glucosa por las células tumorales c) Un aumento en la liberación de positrones por las células tumorales d) Ninguno de los anteriores e) Todos los anteriores C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . En la clasificación TNM de la AJCC-UICC una adenomegalia de 12 mm en su diámetro corto situada en la estación 10 ipsilateral califica la categoría N como a) N0 b) N1 c) N2 d) N3 e) Nx 4.

El valor de la PET en la estadificación de la categoría N está: a) Suficientemente probado para la estadificación de la categoría N b) Suficientemente probado para la reestadificación de la categoría N c) Suficientemente probado para la estadificación de la categoría T d) Suficientemente probado para la estadificaciñón de la categoría M e) Ninguno de los anteriores 9. De acuerdo con los metanálisis presentados. En presencia de TAC N positivo la PET tiende a producir: a) Más verdaderos positivos b) Más verdaderos negativos c) Más falsos negativos d) Todo lo anterior e) Nada de lo anterior 10. En la PET/TAC integrada a fusión de la imagen se hace: a) Por software proyectando la señal PET sobre la TAC b) Por software proyectando la señal TAC sobre la PET c) A ojo d) Por hardware e) Ninguna de las anteriores 31 .Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 7. para la estadificación de la categoría N la PET es a) Más sensible que la TAC b) Más específica que la TAC c) Más sensible y menos específica que la TAC d) Más específica y más sensible que la TAC e) Más específica y menos sensible que la TAC 8.

Respuestas fascículo 3.- a b c d e 10.a b c d e 5.- a b c d e 9. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. Autoevaluación.- a b c d e 7.- a b c d e 3.- a b c d e 8.- a b c d e 6. c/Provenza 108.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 32 4. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 2. capítulo X (Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N).

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 33 .

34 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Madrid 35 Correspondencia: Vicente Díaz-Hellín Gude c/ Bravo Murillo 231.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales Capítulo XI ESTUDIOS INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES Vicente Díaz Hellin Gude Médico Adjunto de Servicio de Cirugía Torácicxa Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804. 6º Izquierda 28020 Madrid Correo electrónico: vdiazhelling@hotmail.com . Madrid José Luis Martín de Nicolás Serrahima Jefe de Servicio de Cirugía Torácicxa Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804.

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

que dependiendo de las características podrán ser o no rescatables tras quimioterapia neoadyuvante. la porción proximal de los bronquios principales y el esófago son las principales vísceras que contiene. el orificio para el paso del esófago (hiato esofágico) no se encuentra bien sellado. y por detrás por el ligamento espinal anterior. grandes vasos. ganglios linfáticos. relacionados entre sí por canales anastomóticos. No existe una delimitación estructural precisa entre el mediastino y el cuello. grandes vasos. Normalmente contiene el timo. por lo que algunos órganos como el timo o el tiroides pueden situarse en el cuello. tejido conectivo y grasa. compartimiento visceral y el sulcus paravertebral bilateral (figura 1). cuerpos vertebrales dorsales y articulaciones costotransversas. por abajo por el diafragma y lateralmente por la pleura mediastínica. hecho de gran importancia en el caso de los carcinomas 37 1. Cerca del 30% de los casos de CB que se diagnostican tienen metástasis en los ganglios mediastínicos homolaterales (N2).Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales ESTUDIOS INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES RESUMEN El mediastino es una región anatómica compleja que contiene o es lugar de paso de órganos y estructuras vitales: corazón. ya sean primitivos (procesos linfoproliferativos) o metastásicos (carcinoma de tiroides. posee orificios para el paso de la vena cava inferior y aorta torácica que se encuentran bien sellados. La red linfática contiene una serie de grupos ganglionares (mediastínicos superiores. la porción proximal de la vena ácigos. a métodos más cruentos como la mediastinoscopia.1) El compartimiento anterior (espacio prevascular) está limitado por arriba por los vasos innominados. carcinoma de suelo de boca y sobre todo de carcinoma broncogénico). subaórticos. junto con los siete primeros cartílagos costales. RNM) y métodos invasivos que abarcan desde la punción transtraqueal y transesofágica. la mediastinoscopia cervical extendida o la videotoracoscopia. El diagnóstico de las metástasis de los ganglios linfáticos mediastínicos en el caso del carcinoma broncogénico (CB) es de vital importancia para ofrecer la estrategia de tratamiento más adecuada y conocer el pronóstico de la enfermedad. En este espacio se localizan el 60% de los tumores mediastínicos. Los ganglios linfáticos pueden verse afectados por procesos inflamatorios. corazón. Respecto al diafragma. pre y retrotraqueales. paraesofágicos. los vasos mamarios internos. .2) El compartimiento visceral se extiende desde la cara posterior de la porción superior del esternón por encima de los vasos innominados y por detrás por la cara ventral de la columna vertebral. Para investigar los ganglios linfáticos mediastínicos existen métodos no cruentos como las técnicas de imagen (TAC. o pueden afectar a ganglios contralaterales (N3) lo que contraindica definitivamente el tratamiento quirúrgico. PET. infecciosos y tumorales. nervios frénico y vago. por delante está limitado por la cara interna del esternón. o entre ambos a la vez. o en el mediastino. 1. También se encuentran en él abundante tejido linfático. traqueobronquiales. Se extiende por arriba desde el estrecho torácico superior y por abajo hasta el diafragma. RECUERDO ANATOMICO DEL MEDIASTINO El mediastino se define como el espacio torácico situado entre las dos cavidades pleurales. especialmente si están aumentados de tamaño (hiperplasias o tumores). múltiples plexos y fibras nerviosas. 1. El pericardio. tejido conectivo. el conducto torácico. nervios y abundante tejido linfático. esófago. carcinoma de laringe. la mediastinotomía paraesternal. grasa y ocasionalmente glándulas paratiroides o tejido tiroideo ectópico. Shields sugiere una simple división anteroposterior: compartimiento anterior. subcarinales. traquea y bronquios principales. está comunicación también explica la emigración de colecciones líquidas como los abscesos retrofaríngeos. tapizados por la fascia endotorácica con los vasos mamarios internos. en cambio. la traquea. pudiendo permitir la comunicación entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal a través del mediastino posterior. del ligamento pulmonar e hiliares). paratraqueales altos. Las paredes laterales del mediastino las forman las pleuras mediastínicas. límite inferior del mediastino. para-aórticos.

Este sistema se ilustra en la figura 2. debe marcarse con la letra c (clínico). que se clasifica en enfermedad localizada versus enfermedad extendida. si es antes del tratamiento. si la clasificación se basa en la información proporcionada por el análisis patológico de la pieza quirúrgica. videotoracoscopia y la ecografía transesofágica con punciónaspiración). Para la estadificación clínica de los ganglios linfáticos regionales existen métodos no invasivos (CT. tejido conectivo y linfático y la porción distal de la vena ácigos. debe marcarse con la letra p. para conseguir todo esto el sistema de estadiaje debe ser preciso y reproducible (1).3) El sulcus paravertebral no es verdaderamente mediastínico en cuanto a localización. Para la utilización del sistema TNM en un paciente concreto es necesario especificar en que momento se determinan las categorías. Contiene la porción proximal de las venas y arterias intercostales. definir grupos pronósticos. La estadificación en el CB es fundamental para decidir el tratamiento más adecuado. si la clasificación se realiza tras la cirugía y sólo se consideran los datos observados durante la intervención. El sistema TNM no es aplicable al carcinoma anaplásico de células pequeñas. 2. incluso en el CB no microcítico. Anderson Cancer Center y por el North American Lung Cancer Study Group (NALCSG). PET) y métodos invasivos (punción-aspiración transtraqueal. La clasificación por estadios del CB fue unificada en 1986 por Mountain y apoyada por la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR) desde entonces. Representación esquemática de las subdivisiones del mediastino. debe marcarse con la letra q. en nuestro país esta inquietud llevó a la creación del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S) en el año 1993 (2). ESTADIFICACION EN EL CANCER DE PULMON: Estadificar es clasificar la extensión y por tanto conocer la gravedad de un tumor maligno. El nuevo sistema fue aprobado en la reunión anual de la Union Internationale Contre le Cancer en 1996. N de ganglios linfáticos regionales. D. M de metástasis a distancia). porción proximal de los ramos anteriores y ramos comunicantes de los nervios intercostales. el sistema TNM genera problemas de clasificación lo que ha lleva- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . A: Compartimiento anterior (prevascular) B: Compartimiento visceral C: Sulcus paravertebral do a su modificación en varias ocasiones y continúa siendo motivo de controversia y estudio. se indica el uso de métodos Figura 2.Figura 1. en nuestro caso el carcinoma broncogénico (CB). mediastinoscopia. ganglios espinales torácicos.Estaciones Ganglionares segçun el mapa de Mountain y Dresler 1997 38 broncopulmonares permitiendo la extensión linfática contralateral (N3). para lo cual utilizamos el sistema TNM (T de tumor primario. comparar datos de investigación y ensayos clínicos y permitir un lenguaje común entre los distintos grupos médico-quirúrgicos de todo el mundo. Debido a la disparidad en la exactitud para la evaluación de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante el CT o más recientemente con la PET (6). Pero. También en 1997 Mountain y Dresler recomendaron la unificación de los dos sistemas de clasificación de los ganglios regionales: el sistema de Naruke (1978) (4) y el sistema de la American Thoracic Society y el NALCSG (1983) (5). y la necesidad de confirmación histológica de los ganglios supuestamente patológicos (7). En 1997 Mountain (3) definió el actual sistema TNM basándose en análisis de 5319 pacientes diagnosticados de CB y tratados en el M. mediastinotomía anterior. pero son espacios potenciales a cada lado de la columna vertebral y la porción adyacente de las costillas. cadena simpática y sus ramas principales. 1.

excepto en situaciones complejas. en la experiencia del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital "12 de Octubre". es decir. En cuanto a la rentabilidad de la prueba. Para tratar de aportar luz a este problema se han llevado a cabo diversos estudios a nivel mundial.N2 intracapsular bajo. exposición de la cara anterior de la tráquea.000 mediastinoscopias (10). el Grupo Cooperativo de CB del Hospital "12 de Octubre" decidió iniciar la estadificación sistemática del mediastino mediante el CTh. . también nos puede permitir demostrar la invasión del mediastino directamente por el tumor. la tasa 39 3. 3. la positividad global (es decir.N2 extracapsular o intracapsular alto (región 2) se considera irresecable. La prevalencia de N2-3c con certeza cito-histológica es del 28%. Incisión cutánea y esquema de la localización del mediastinoscopio en el espacio pretraqueal. Desde el punto de vista técnico la MS incluye estos . . siempre que no haya progresión de la enfermedad. troncos supraaórticos. Sin embargo. pero no afecta a más de 2 áreas adenopáticas y el tumor es menor de T3 y menor de 7 cm se considera la posibilidad de cirugía tras quimioterapia neoadyuvante. considerando también los casos que eran N0 clínicos) asciende al 28.259 mediastinoscopias. . Desde el punto de vista técnico la realización de la mediastinoscopia (MS) es relativamente sencilla y no suele presentar complicaciones serias (15).Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales invasivos de biopsia. La MS estándar explora el mediastino axial. Mediatinoscopia Transcervical. el valor predictivo negativo de la PET es del 95%.N3: afectación de los ganglios mediastínicos contralaterales al tumor. entre ellos el del Canadian Lung Cancer Oncology Group (9) o la importante experiencia de Maasen con más de 10.N0: se indica la toracotomía y resección con intentos curativos. previamente disecado de forma digital. cayado aórtico) y la tráquea por detrás. la cara anterior y ambas caras laterales de la tráquea. 4R. MEDIASTINOSCOPIA: En 1959 Carlens (14) diseñó y publicó un método quirúrgico que permitía el acceso fácil y directo al mediastino superior a través de una pequeña cervicotomía transversal supraesternal. pero la necesidad de realizarlos en todos los pacientes es motivo de controversia. Si profundizamos en la disección se pueden biopsiar adenopatías del territorio 10. tumores T1-N0-M0 por CT presentan metástasis entre 5-15% de los casos. aunque algunos autores recientemente defienden el mantenimiento de la mediastinoscopia sistemática (12. 4L y 7). aún en los casos de CTh negativo para la presencia de adenopatías accesibles a la mediastinoscopia y/o mediastinotomía. se utilizó como test de referencia la mediastinoscopia y mediastinotomía sistemáticas. Se ha evaluado el rendimiento diagnóstico del CT helicoidal (CTh) y de la PET para la estadificación ganglionar mediastínica. 2L. Actualmente sólo se realiza la mediastinoscopia en aquellos pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos mayores de 1 cm de diámetro menor (medidos mediante CTh con contraste) o aún siendo menores si existe captación mediastínica en la PET. En el 37% de los casos con ganglios de aspecto muy patológico (2-4 cm de diámetro) no se demostró metástasis en el momento de la toracotomía (8). se considera definitivamente irresecable. el nivel de falsos positivos del CTh es del 49% y el de la PET 47%. pasos: incisión cutánea supraesternal transversa de unos 3-4 cm de longitud (figura 3). disección digital del espacio pretraqueal hasta la carina e introducción del mediastinoscopio o videomediastinoscopio hasta las proximidades de la región traqueobronquial. incisión transversal de la fascia pretraqueal. Figura 3. que de ser positivas nos indicarían enfermedad N1.13). existe un 17% de casos de adenopatías metastásicas (7). De la exploración mediastínica se derivan varios resultados: . El plano disecado se sitúa entre los troncos vasculares por delante (tronco venoso innominado. 2R.2%. A la luz de los datos de nuestro estudio. el inicio de ambos bronquios principales y los grupos ganglionares de estas regiones y de la subcarina anterior (regiones 1. el valor predictivo negativo para N23 del CTh es del 93%. Ginsberg (16) en 1987 publicó los resultados de su experiencia revisando 2. considerándose en este caso un T4. como cuando existe un síndrome de vena cava superior o los tumores son tan grandes que distorsionan o infiltran las estructuras mediastínicas. Durante los últimos años se ha efectuado un trabajo de investigación en el Hospital Universitario "12 de Octubre" en colaboración con el Centro PET Complutense (11).

3% de complicaciones graves requirieron tratamiento quirúrgico (hemorragia. 12 parálisis recurrenciales. bien al hilio o al lóbulo superior. También con el uso de la MCE es más difícil apreciar lo que denominaríamos "hilio congelado" que se produce cuando el tumor invade la ventana aorto-pulmonar y que sería más fácil de apreciar con la palpación bidigital a través de la incisión de la mediastinoscopia y la mediastinotomía paraesternal. llegamos al cartílago costal y procedemos a la disección subpericóndrica del mismo (si el espacio intercostal es amplio se puede acceder a través del 2º espacio intercostal sin seccionar el cartílago). datos similares a los obtenidos mediante la mediastinotomía paraesternal. se ha comprobado una mayor tendencia de drenaje linfático a las cadenas prevasculares y de la ventana aortopulmonar. esta técnica fue inicialmente descrita por McNeil y Chamberlain (18) en 1966. En los CB que afectan al pulmón izquierdo. en los que se produce un drenaje linfático alternativo en las estaciones 5 y 6. Se produjo lesión del nervio recurrente o neumotórax en el 0. raramente es necesario dejar el drenaje. pero también podemos catalogar un tumor como T4 si observamos invasión directa del tumor en la ventana aortopulmonar. si se abrió la pleura mediastínica colocamos un pequeño drenaje en la cavidad pleural. Mediastinoscopia cervical extendida. en la que se alojan la glándula tímica y los ganglios linfáticos prevasculares (regiones 5 y 6). Una vez finalizada la exploración cerramos cada plano por separado. introduciendo un dedo por la incisión de MS y otro a través de la incisión de la MT .9%. Ganglios de la ventana aorto-pulmonar (región 5) 2. La mediastinoscopia cervical extendida (MCE) es más difícil de aprender. pero difícilmente a la ventana aortopulmonar. 5. ya que al realizar la palpación bidigital. para explorar estas regiones la técnica ideal es la mediastinotomía anterior izquierda (MT). se disecan las fibras del músculo pectoral mayor. ya que puede estar infiltrada). Vena innominada obtuvo una especificidad del 100%. se localizan los vasos mamarios internos y se desplazan medialmente para no lesionarlos. MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA: En 1971 Kirschner (17) comunica su modificación de la MS cervical de Carlens y la denomina mediastinoscopia cervical extendida o ampliada (MCE): a través de la misma incisión cervical se explora la región mediastínica prevascular (figura 4). 1 perforación esofágica y un caso de quilomediastino. valor predictivo negativo del 89% y sensibilidad del 69%. con esta técnica podemos biopsiar las regiones 5 y 6 (aunque no se encuentren ganglios deben tomarse biopsias de la grasa. La tasa de falsos negativos fue menor del 10% y no hubo falsos positivos. Esta modificación la realizó con propósito diagnóstico y más tarde Ginsberg (16) en 1987 la retoma con propósito pronóstico con una indicación precisa: los CBNCP que afectan al lóbulo superior o hilio izquierdos. no hubo fallecimientos. Como hemos mencionado al comienzo. Se realiza una incisión transversa de 4-5 cm sobre el segundo o tercer cartílago costal (figura 5). Técnicamente esta extensión se crea mediante disección digital en el espacio superolateral de la aorta y a continuación se introduce el mediastinoscopio en el triángulo innominado que está constituido por la arteria innominada medialmente. A través de este campo podemos palpar el mediastino. sólo un 0. Ganglios para-aórticos(región 6) 3. 1. por lo que se recomienda al principio practicar a la vez la mediastinotomía anterior hasta que se adquiera la suficiente experiencia.Figura 4. la arteria carótida primitiva izquierda lateralmente y el arco aórtico en la zona inferior. Según los resultados publicados por Ginsberg C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . es lo que se denomina "hilio congelado". valor predictivo positivo del 100%. 4 celulitis. El Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario "12 de Octubre" publicó en 1999 (15) las complicaciones de su serie de 1618 mediastinoscopias y mediastinotomías paraesternales pronósticas: 13 casos de hemorragia. lesión esofágica). nos encontramos con la pleura mediastínica y la desplazamos con el dedo lateralmente para evitar abrirla. 3 neumotórax. MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR O PARAESTERNAL de complicaciones fue del 2%. suturamos la pleura o el plano muscular y se retira el drenaje bajo hiperinsuflación pulmonar y después se anuda el último punto. 40 5. la MCE puede llegar a los ganglios prevasculares. lesión traqueal. introducir el mediastinoscopio y proceder a la toma de biopsia.

Es más frecuente la afectación de la región 5 en comparación con la región 6. Fue a principios de siglo XX cuando Jacobeus accedió a la cavidad pleural bajo control visual endoscópico con el neumotórax terapéutico para el tratamiento de enfermos tuberculosos.2%. Pearson (19) menciona un índice de positividad del 24%. el progresivo desarrollo de esta técnica ha favorecido el aumento de la eficacia diagnóstica. vena pulmonar superior).3% de los casos. Arriba esquema de la situación de las dos posible líneas de incisión cutánea. Desde hace una década existe la posibili- . que podría deberse a una mayor dificultad técnica para acceder a la dicha región. Si accidentalmente se produce la apertura de la pleura mediastínica se puede explorar con el mediastinoscopio la porción intrapleural del hilio pulmonar transformándose el procedimiento en una hilioscopia. la afectación de cualquiera de estas regiones supondría enfermedad N1 (22). encontraron causas de irresecabilidad y evitaron toracotomías innecesarias en el 8. VIDEOTORACOSCOPIA La cirugía videotoracoscópica es la que se efectúa exclusivamente a través de trócares sin incisiones que supongan una separación intercostal. pasando a ser del 28. 6. Abajo: Imagen que muestra el cartílago costal resecado dejando el pericondrio e incisión para abordar el mediastino vidad fue del 22. debido a sus hallazgos incorporó la MT de manera rutinaria en este tipo de pacientes. Mediastinotomía paraesternal. requiere colapso suficiente del pulmón. a la misma conclusión llegó Bowen (20). En el lado derecho es útil para el diagnóstico histológico de tumores hiliares o para valorar la resecabilidad del tumor cuando existen muchas dudas mediante los métodos de imagen. En nuestra serie de 739 mediastinotomías paraesternales pronósticas la positi- 7. sino que también podemos biopsiar adenopatías de la región paraesofágica (nivel 8) y del ligamento pulmonar inferior (nivel 9). En ambos lados también podemos explorar ganglios linfáticos de las regiones 10 (bronquios principales) y 11 hiliares lobares.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales Figura 5. Siempre que se descubran ganglios de esta cadena deben biopsiarse. y no deben existir adherencias pleurales en las zonas que debemos explorar o biopsiar. a partir de entonces la toracoscopia o pleuroscopia evolucionó y amplió sus aplicaciones terapéuticas (21). para lo cual se debe ventilar con tubos de doble luz. por estos motivos no puede reemplazar a la mediastinotomía anterior. podemos observar la cavidad pleural para descartar implantes tumorales y en el lado derecho nos permite observar si existe infiltración de la vena cava superior. tiene el beneficio añadido de valorar el propio tumor y por tanto posibles casos de irresecabilidad y evaluar la cavidad pleural para descartar una insospechada siembra tumoral.6%. Pero a pesar de estas posibilidades. ECOGRAFIA ENDOSCOPICA TRANSESOFAGICA La ecografía endoscópica transesofágica (EET) se viene utilizando desde hace dos décadas para el diagnóstico de tumores del aparato digestivo y patología del área pancreática. 41 todas las estructuras del hilio se movilizan en bloque. la mejor tolerancia del tratamiento quirúrgico e incluso ha impulsado de manera espectacular el resurgimiento de viejas técnicas como la simpatectomía torácica. Además de la estadificaión mediastínica. informándonos sobre la existencia de invasión neoplásica de los vasos del hilio pulmonar (aorta. También la MT permite la inspección y palpación de la cadena ganglionar mamaria interna que puede verse metastatizada por tumores que infiltran la pared torácica. La videotoracoscopia (VTS) es una alternativa a la MT. En el lado derecho permite explorar las regiones paratraqueal superior e inferior y la región subcarinal. En 1995 Roviaro y colaboradores (23) comunicaron sus experiencias llevando a cabo VTS en aquellos casos en que existían dudas sobre la resecabilidad del tumor. arteria pulmonar. la videotoracoscopia tiene la desventaja de tener que colocar un drenaje al final del procedimiento. la positividad aumenta cuando se considera además la MS. no sólo permite la biopsia de las adenopatías de las regiones 5 y 6.

En manos experimentadas es una técnica menos invasiva y menos costosa que la mediastinoscopia y la videotoracoscopia. 28). la PAAF puede realizarse si la TAC torácica nos muestra adenopatías de tamaño patológico en las regiones paratraqueales. pero no puede sustituir a los métodos de estadificación quirúrgica ya que no es lo suficientemente rentable. apareciendo adenopatías metastásicas en un elevado porcentaje de toracotomías y en el 25-35% de las resecciones presuntamente curativas aparece recidiva precoz del cáncer. 8. El desarrollo de ecoendoscopios lineales permite realizar PAAF de los ganglios linfáticos que aparecen aumentados de tamaño en la TAC torácica. Cuando no se dispone de ecobroncoscopio las adenopatías se identificarán primero en las imágenes del CT. subcarinales (región 7). ya que de ello depende el correcto pronóstico y tratamiento de los pacientes. tienden a la infraestadificación. retrotraqueales. Los trabajos que han comparado los resultados de la PTB con las técnicas quirúrgicas de estadificación informan de una sensibilidad que oscila entre 37-72% y una especificidad superior al 90% (27.dad de realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF). La indicación más importante de la punción transtraqueal es la estadificación mediastínica en el CB. pero si se dispone de ecografía endobronquial se pueden localizar exactamente los ganglios y realizar la punción bajo visión directa. Por todo ello debe favorecerse el desarrollo de técnicas de estadificación lo más fiables y menos agresivas posibles. en muestras de pacientes con una prevalencia de enfermedad ganglionar mediastínica muy alta y no informan de la sensibilidad de la técnica. subcarinales e hiliares (25). En este tipo de ecoendoscopio la aguja aparece en todo momento en el campo de visión ecográfico. luego se calcula la distancia a la que se encuentran tomando referencias endoscópicas reconocibles y se realiza la punción en el espacio intercartilaginoso más superior. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Los estudios que se han realizado son muy heterogéneos. sobre todo en el lado izquierdo). paraesofágicos (región 8) y del ligamento pulmonar (región 9). Se ha observado que los grupos de trabajo que se basan en el tamaño de las adenopatías mediastínicas en el CTh como método de estadificación. PUNCION-ASPIRACION TRANSTRAQUEAL La PAAF transcarinal o transtraqueal permite el estadiaje del mediastino al mismo tiempo que se realiza el diagnóstico del tumor pulmonar mediante la fibrobroncoscopia. lo que ha ampliado sus indicaciones hacia la estadificación del carcinoma broncogénico. Las agujas más utilizadas hoy día para realizar las punciones son las agujas diseñadas por Wang (26). además un resultado negativo no implica ausencia de metástasis y si existen elevadas sospechas se deben utilizar métodos quirúrgicos para descartarlo o confirmarlo. con mínimas o nulas complicaciones (24). Esta técnica nos permite descartar infiltración directa de tumores situados alrededor del esófago y diagnosticar invasión de ganglios linfáticos adyacentes: paratraqueales bajos (región 4. 42 En centros con experiencia en esta técnica se consigue una sensibilidad para el diagnóstico de malignidad en torno al 89-100% y una especificidad del 100%. aortopulmonares (región 5). lo que permite aumentar la rentabilidad de la técnica y la seguridad para el paciente. además se puede realizar Doppler y Doppler color para poder identificar claramente las estructuras vasculares.

Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 43 .

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d) Tejido tiroideo ectópico e) Conducto torácico.CUESTIONARIO 1. Se debe realizar mediastinoscopia pronóstica: a) Cuando el diámetro mayor de la adenopatía en el CTh mide más de 1 cm b) Cuando el diámetro menor de la adenopatía en la PET mide más de 1 cm. e) Las respuestas c y d son correctas. e) Con la información extraída del análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas tras la resección. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . b) Con las imágenes de la PET. c) Puede demostrar invasión directa del mediastino. La mediastinoscopia cervical: a) Explora el mediastino axial y la ventana aorto-pulmonar. b) Adenocarcinoma. entre las cuales no se encuentra: a) El timo b) Ganglios linfáticos. e) Carlens. d) Permite explorar las regiones 8 y 9. d) Naruke. 5. d) Carcinoma anaplásico de células grandes. ¿A qué tipo de carcinoma broncogénico no se aplica el sistema TNM?: a) Carcinoma epidermoide. 3. c) Carcinoma anaplásico de células pequeñas. e) Carcinoma bronquioloalveolar. b) North American Lung Cancer Study Group. ¿Cuándo se puede clasificar un paciente diagnosticado de CB no microcítico como T2-N0. d) Con la información obtenida tras la intervención quirúrgica. c) Cuando existe captación mediastínica en la PET. c) Mountain. c) Con los resultados anatomopatológicos de la mediastinoscopia.M0p?: 46 a) Con las imágenes del CTh. 4. 6. clasifica el tumor como T4. El compartimiento anterior del mediastino o espacio prevascular contiene una serie de estructuras. b) Permite clasificar un tumor como T2q. El actual sistema de estadificación del carcinoma broncogénico fue establecido en 1997 por: a) Anderson. d) Cuando el diámetro menor de la adenopatía en el CTh mide más de 1 cm. e) Las respuestas c y d son correctas. 2. c) Paratiroides.

e) Una PAT negativa no implica ausencia de metástasis. d) Se realiza rutinariamente cuando un CB del hilio pulmonar izquierdo tiene adenopatías de tamaño patológico en el CTh. Una de las siguientes afirmaciones no es cierta respecto a la videotoracoscopia: a) La videotoracoscopia se efectúa exclusivamente a través de trócares sin incisiones que provoquen separación intercostal. b) La videotoracoscopia debe reemplazar a la mediastinotomía anterior de forma sistemática y rutinaria. 9. c) Cuando un CB afecta al lóbulo inferior izquierdo. Respecto a la mediastinotomía paraesternal es cierto que: a) Podemos biopsiar adenopatías de las regiones 2L y 4L. d) Permite diagnosticar siembras tumorales pleurales. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: a) La ecografía endoscópica transesofágica (EET) permite descartar infiltración directa de un CB que rodea el esófago. 8 y 9. c) La punción-aspiración transbronquial permite biopsiar adenopatías de la región 8. b) Podemos biopsiar adenopatías de la cadena mamaria interna. c) Con la videotoracoscopia podemos biopsiar las regiones 5. 8. 47 . e) Podemos biopsiar adenopatías de la ventana aorto-pulmonar y determinar que nos encontramos ante un "hilio congelado".Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 7. c) Podemos biopsiar adenopatías subcarínicas. d) Son ciertas las respuestas b y e. e) Se realiza siempre que se diagnostica un CB del lóbulo superior izquierdo tenga o no adenopatías de tamaño patológico en el CTh. e) Precisa colocar un drenaje endotorácico al finalizar la intervención. 10. La mediastinotomía paraesternal se realiza: a) En cualquier CB de cualquier localización cuando la MS es negativa. b) Cuando un CB afecta al lóbulo superior derecho. 6. d) Las agujas más utilizadas para la punción-aspiración transbronquial (PAT) son las agujas de Wang. b) La EET permite realizar Doppler y Doppler color de las estructuras mediastínicas.

- a b c d e 6. Autoevaluación. c/Provenza 108.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 7.- a b c d e 2.- a b c d e 10.- a b c d e 48 3. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 9.- a b c d e 5.Respuestas fascículo 3. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR. capítulo XI (Estudios invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N).- a b c d e 8.- a b c d e 4.

Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 49 .

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Chalet 22. Badajoz. 6.P. Correo electrónico: sgbarajas2001@yahoo. C.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Capítulo XII CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y ESTRATEGIA PARA LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA E INTRATORÁCICA DEL CÁNCER DE PULMÓN Santiago García Barajas Jefe de Sección de Cirugía Torácica. Badajoz 51 Correspondencia: Santiago García Barajas c/ Parque de las Cañadas.: 06010. Residencial los Olivos.es . Hospital Universitario Infanta Cristina.

52 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

y aceptada desde entonces por todas las sociedades científicas del mundo. se establece con los hallazgos macroscópicos obtenidos en la toracotomía y el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica resecada. ordenada y lógica de diversos procedimientos diagnósticos con la finalidad de determinar la terapéutica adecuada de la enfermedad. Dependiendo del momento en que se realice la estadificación.TNM clínico: se obtiene a partir de la aplicación secuencial. Biopsia pleural percutánea · Toracoscopia-videotoracoscopia · Tomografía de emisión de positrones · Esofagoscopia · Arteriografía pulmonar · Cavografía Técnicas de evaluación extratorácica · · · · · · · · · Historia clínica Tomografía axial computerizada cerebral Resonancia magnética cerebral Tomografía axial computerizada abdominal Resonancia magnética abdominal Ecografía abdominal Gammagrafía ósea Tomografía de emisión de positones Biopsia de cresta ilíaca Conceptos generales La estadificación de CB se basa en la clasificación TNMestadios. es necesario definir el momento en que se clasifica la enfermedad. Técnicas de evaluación intratorácica · Historia clínica · Radiografía simple de tórax · Fibrobroncoscopia · Tomografía axial computerizada convencional de tórax · Tomografía axial computerizada helicoidal de tórax · Resonancia magnética torácica · Gammagrafía ósea torácica · Ecografía transtorácica o transesofágica · Mediastinoscopia · Mediastinotomía · Biopsia de Daniels · Toracocentesis. en los casos candidatos a tratamiento quirúrgico. etc. el TNMp aportará información imprescindible para estimar el pronóstico del tumor y valorar la necesidad de tratamientos de consolidación. unificada internacionalmente desde 19861 por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC).TNM quirúrgico-patológico: se determina mediante los hallazgos intraoperatorios y el análisis histopatológico de la pieza extirpada en los casos sometidos a toracotomía. la certeza clasificatoria de los métodos de estadificación clínica utilizados. aunque entre los procedimientos diagnósticos empleados se incluyan técnicas invasivas o quirúrgicas (mediastinoscopia. la clasificación quirúrgico-patológica (TNMp). mediastinotomía. la necesidad de tratamientos de consolidación y el grado de coincidencia con el TNM clínico. si la estadificación se realiza antes del tratamiento definitivo del tumor se denomina clasificación clínica (TNMc). a veces la elección del . La aplicación de los métodos diagnósticos debe realizarse considerando Tabla I. Métodos diagnósticos para la estadificación clínica del CB una serie de principios básicos: indicación de técnicas específicas para conseguir objetivos concretos. se diferencian dos tipos de clasificación: . análisis de la eficacia diagnóstica (sensibilidad y especificidad) y de la utilidad de sus resultados. y por tanto. . El TNMc será determinante para establecer el tratamiento adecuado de la enfermedad según el estadio en que se clasifique. No obstante. entre ellas SEPAR. 53 Estadificación Clínica del CB Actualmente disponemos de numerosas técnicas diagnósticas para la estadificación clínica pretratamiento del CB (tabla I). A la hora de estadificar el CB según el sistema TNM-estadios. De acuerdo con ello. con algunas modificaciones efectuadas posteriormente2.). Aporta información imprescindible para establecer el pronóstico de la enfermedad. videotoracoscopia.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y ESTRATEGIA PARA LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA E INTRATORÁCICA DEL CÁNCER DE PULMÓN Resumen El carcinoma bronquial se estadifica en base al sistema TNM-estadios. en cambio.

que si bien es una exploración con alta rentabilidad tanto en la estadificación intra como extratorácica de la enfermedad35. 54 Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Hospital Universitario 12 de Octubre (2004) procedimiento diagnóstico resulta compleja y difícil y su indicación puede estar condicionada por diversos factores: . En aquellos casos de pacientes funcionalmente operables en los que en las técnicas de imagen se evidencia un nódulo o masa pulmonar periférica. condiciona la realización de una fibrobroncoscopia con revisión endobronquial. . Por ello. uno de los argumentos para justificar su realización es obtener una óptima estadificación clínica con mejor selección de los casos quirúrgicos y. Así. el difícil acceso a ella en determinados centros hospitalarios condiciona la elección de otras técnicas. Estos y otros casos son ejemplos de cómo la consecución de determinados objetivos concretos condiciona la elección de la exploración con la mayor eficacia diagnóstica (sensibilidad y especificidad). Así. a continuación se expone a modo de ejemplo. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del CB grado de experiencia y preparación del personal que los realiza. aunque se han propuesto diversas recomendaciones para la realización secuencial de las pruebas diagnósticas6-8. las diferentes opciones terapéuticas. mayor supervivencia tras la toracotomía. y en base a ello. si lo que se persigue es determinar la afectación metastásica intra o extracapsular de los ganglios linfáticos mediastínicos (de acuerdo con ciertos protocolos de tratamiento quimioterápico neoadyuvante). y de acuerdo con el contenido del capítulo. sino que es preciso conocer de igual forma la medida en que se modificarían las decisiones sobre el manejo de la enfermedad o los resultados finales (por ejemplo la calidad de vida del paciente o la supervivencia) dependiendo de la realización de esa u otras exploraciones. pues la información que proporcionan los métodos de imagen es insuficiente para determinar tal objetivo. que en los casos de indicación selectiva. otro de los aspectos a tener en cuenta es el análisis de la utilidad de la prueba. por tanto. Probablemente uno de los ejemplos más esclarecedores lo encontramos con la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). No obstante.Figura 1. evitando realizar pruebas innecesarias y dirigido a identificar pacientes susceptibles de tratamiento con intentos curativos. no solamente conviene determinar si la exploración realizada es la más sensible. la posibilidad de un planteamiento quirúrgico con resección pulmonar. En el mismo se describen en forma algorítmica las distintas exploraciones necesarias para diagnosticar y estadificar clínicamente la enfermedad (figura 1). la principal regla en este sentido es la adopción de una normativa interna en cada centro hospitalario.Finalmente. secuencial y lógico. junto con el De acuerdo con lo expuesto. la última10 a finales del año 2004. ampliamente aplicable en la práctica clínica. la pauta o protocolo de actuación asistencial elaborado por uno de los grupos médico-quirúrgicos con más experiencia en el diagnóstico y tratamiento del CB9. En este sentido. De este modo. que fue diseñado inicialmente en 1974 y que ha sido sometido posteriormente a varias revisiones y actualizaciones. con respecto a la indicación sistemática de la mediastinoscopia para la estadificación ganglionar. específica y accesible en la consecución del objetivo para el que se indica.Objetivo específico que se pretende conseguir. que cumpla con los criterios atribuibles a cualquier protocolo de estadificación: simplicidad. son igualmente factores importantes a la hora de evaluar la extensión del CB. de acuerdo con sus propios recursos y limitaciones. . se hace referen- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . si bien el diagnóstico se puede establecer mediante una punción transtorácica. siendo el objetivo fundamental determinar la operabilidad del paciente y la resecabilidad del tumor.Accesibilidad real a la técnica diagnóstica en cada uno de los centros sanitarios. La disponibilidad de los diferentes métodos de estadificación. por ejemplo. la estadificación se deberá realizar con técnicas citohistológicas. parece razonable la existencia de cierta controversia sobre cuáles deben ser las exploraciones adecuadas y necesarias para la correcta estadificación clínica del CB.

y excepcionalmente técnicas quirúrgicas (mediastinoscopia. es preciso realizar una gammagrafía ósea para descartar la presencia de enfermedad metastásica. Los casos que son considerados resecables tras esta primera fase. lo que condiciona la realización de las pruebas diagnósticas adecuadas. no precisa ningún estudio diagnóstico. diagnóstico mediante fibrobroncoscopia. sin producción previsible de secuelas neurológicas que imposibiliten la toracotomía cia exclusivamente a las técnicas de estadificación tumoral. pleura visceral ni pericardio · Tamaño tumoral menor de 5 cm · Resecabilidad demostrada tras la estadificación clínica. incluyendo sistemáticamente la realización de TAC torácico. ya que generalmente estos casos no presentan afectación pleural en la toracotomía · Afectación neoplásica del nervio recurrente. mediastinotomía videotoracoscopia o toracotomía diagnóstica). función pulmonar. El objetivo es profundizar en el estudio de la resecabilidad del tumor dependiendo de determinados parámetros clínicos. La presencia de derrame pleural en la TAC torácica no detectable en la radiografía simple de tórax. TAC abdominal. No obstante. los datos analíticos (hemograma y bioquímica) y las técnicas de imagen. radiografía simple de tórax y fibrobroncoscopia son los procedimientos incluidos en esta fase y que son muy útiles para el diagnóstico histológico de la enfermedad y para la valoración inicial de la resecabilidad.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Tabla II. En esta primera fase del algoritmo. En los casos de tumores periféricos en los que no se consiga establecer el . Explicación del Algoritmo Fase I La anamnesis. en cambio. dado que el número de falsos positivos del rastreo óseo isotópico es alto. exploración física. partiendo de la base de que el paciente reúne criterios de operabilidad. La presencia de nódulos pulmonares bilaterales sugerentes de metástasis se considera igualmente criterio de irresecabilidad. de la carina traqueal o de los 2 cm proximales de bronquio principal. sin afectación de diafragma. identificada por parálisis de cuerda vocal en la fibrobroncoscopia · Invasión extensa de la pared torácica. no se considera obligatoria la TAC torácica7. a veces es necesaria la confirmación Tabla III. Criterios de selección para la terapia combinada torácico-neuroquirúrgica en el CB con metástasis cerebral única 55 · Paciente operable con status performance superior a 60 en la escala de karnofsky · CB no microcítico · Tc inferior a 2. la exploración física. Excepto la metástasis cerebral única. PET y exploración quirúrgica del mediastino mediante mediastinoscopia (se asociará la mediastinotomía en los tumores localizados en lóbulo superior izquierdo y/o en bronquio principal izquierdo) · Metástasis única en SNC determinada por Resonancia Magnética cerebral · Metástasis resecable. CB no microcítico ·Clínica ósea: si el paciente presenta dolor óseo no atribuible a invasión directa por el tumor primario. si bien en estos casos deberán considerarse otras variables clínicas (edad del paciente. Criterios de irresecabilidad definidos en la fase I del algoritmo · CB microcítico con TNMc superior a I. o con tamaño tumoral mayor de 7 cm o de localización medial (en contacto con mediastino) · Derrame pleural tumoral diagnosticado mediante citología del líquido pleural. Fase II En esta fase los procedimientos de estadificación más determinantes son la anamnesis. abandonarán el algoritmo sin necesidad de someterse a más exploraciones y serán valorados para tratamiento oncológico no quirúrgico. se debe realizar punción aspiración transtorácica. pasan a la fase II del algoritmo. status performance. situación en la que se contempla la posibilidad de extirpación quirúrgica del tumor primario y de la metástasis si el resto de los estudios de resecabilidad-operabilidad no lo contraindican y con unos criterios de selección de los casos muy estrictos (tabla III). en los casos de nódulo pulmonar ipsilateral de etiología indeterminada se debe proseguir con el algoritmo. los pacientes que presenten algún criterio de irresecabilidad (Tabla II). salvo en determinados casos concretos para facilitar el diagnóstico nosológico. inmunocitoquímica positiva para células epiteliales o biopsia pleural con infiltración tumoral realizada mediante biopsia pleural percutánea o por toracoscopia-videotoracoscopia. lateralidad tumoral…) para determinar la irresecabilidad · Síndrome de vena cava superior · Síndrome de Horner en el tumor del sulcus · Metástasis a distancia. En cambio.

salvo la excepción de la metástasis única sincrónica en SNC o sospecha de nódulo metastásico pulmonar homolateral · CB microcítico con TNMc superior a I. ·Clínica hepática (hepatomegalia y/o alteración del perfil bioquímico hepático) . ·Otras situaciones en ausencia de clínica específica de órgano: se debe realizar sistemáticamente una TAC cerebral con contraste o RM cerebral en las estirpes adenocarcinoma o carcinoma de células grandes. área ganglionar número 2. del foramen neural o de los vasos subclavios. hay grupos médico-quirúrgicos que proponen la realización de la ecografía transesofágica como procedimiento para determinar la invasión del mediastino o de las estructuras que contiene20.En este sentido. TAC cerebral con contraste o RM cerebral y TAC tóraco-abdominal18. en presencia de síndrome constitucional.ganglionar supraclavicular. en Tabla V. Ante la ausencia de alteraciones analíticas. ·T3-T4 o tumor de localización medial o paravertebral: en todos los tumores clasificados como T3-T4 o cuando son de localización medial (tumores centrales en los que la radiografía simple de tórax no detecta zona pulmonar libre entre la imagen tumoral y el mediastino). A partir del estadio clínico IIIA. Generalmente. cuando se pretende descartar invasión mediastínica o de pared torácica.Tabla IV. Criterios de selección para el tratamiento quimioterápico neoadyuvante en el CB estadio IIIA-N2c con certeza cito-histológica 56 con métodos radiológicos o cito-histológicos11-12. Criterios de irresecabilidad definidos en la fase II del algoritmo · Invasión de cuerpo vertebral. pues la sensibilidad y especificidad para definir las metástasis a este nivel es muy alta (para suprarrenales. los falsos negativos de la PET se aproximan al 0% y la cifra de falsos positivos del 0-8%)16. precisando en determinadas circunstancias confirmación con procedimientos radiológicos específicos (RM. obteniendo una sensibilidad y especificidad del 87. siendo necesaria la confirmación histológica mediante con punción transcutánea cuando se identifiquen lesiones sospechosas de metástasis. determinada por métodos de imagen · Metástasis pulmonares bilaterales o cerebrales múltiples por métodos de imagen · Metástasis óseas con sospecha clínica y gammagráfica. la información que aportan estas técnicas no suele ser suficiente para considerar el CB irresecable19.5% y 100% respectivamente. si se demuestra radiológicamente destrucción de los cuerpos vertebrales o infiltración del foramen neural o vasos subclavios. dada la frecuencia de metástasis ocultas en estas variantes · Clasificación tumoral inferior a T3 y tamaño tumoral menor de 7 cm · Ausencia de las siguientes afectaciones: síndrome de vena cava superior. o con tamaño tumoral mayor de 7 cm o de localización medial (en contacto con mediastino) histológicas17. Cuando se detecten imágenes patológicas y la punción resulte negativa. no se precisa realizar estos estudios. En los tumores del sulcus superior o cuando se sospeche afectación vertebral es recomendable realizar una RM. múltiples áreas adenopáticas (no más de dos estaciones) y afectación capsular o periganglionar tras la biopsia quirúrgica · Resección pulmonar prevista preferiblemente lobectomía · Difusión pulmonar aceptable y sin descenso tras la quimioterapia de inducción · Ausencia de progresión de la enfermedad durante la terapia de inducción · Estadificación mediastínica postneoadyuvancia mediante remediastinoscopia C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . precisando en ciertas ocasiones confirmación con procedimientos radiológicos o cito-histológicos · Metástasis hepáticas y suprarrenales detectadas por técnicas de imagen. será determinante de irresecabilidad. se precisa realizar una gammagrafía ósea. o si existe disponibilidad una PET (detecta entre 10-12% de metástasis extratorácicas no sospechadas en pacientes potencialmente quirúrgicos3). puede indicarse la RM14 o la PET15. En ausencia de dolor óseo no es necesario realizar la gammagrafía ósea13. En cambio. PET) o cito-histológicos · Metástasis a distancia en cualquier localización. en cambio. es necesario realizar una TAC torácica helicoidal con contraste (TACh). ·Clínica neurológica: la presencia de síntomas o signos exploratorios de afectación del SNC precisa de confirmación con métodos de imagen (TAC con contraste o RM). pues la probabilidad de encontrar afectación subclínica hepática es del 0% y menor del 4% para las suprarrenales. ·Presencia de otro nódulo pulmonar homolateral: la presencia en la TAC torácica de nódulos pulmonares bilaterales sugerentes de metástasis se considera igualmente criterio de irresecabilidad. elevación de la fosfatasa alcalina o descenso del hematocrito. En ausencia de clínica neurológica no está indicado realizar estas técnicas11.Búsqueda de metástasis suprarrenales asintomáticas: es preciso completar el estudio con ecografía o TAC abdominal. frénica. recurrencial.

biopsia de médula la toracotomía. En esta fase del algoritmo se realiza la revisión sisteLos pacientes considerados resecables en las fases mática del mediastino como paso previo a la terapia anteriores son candidatos a la toracotomía como procedefinitiva. para la estadificación ganglionar mediastínica. Los casos de estadio clínico I pero con posibilidad de tratamiento quimioterápico neoadyuvantamaño tumoral mayor de 7cm y con localización te y posterior reevaluación para cirugía. Si se identifican adenopatías mayores de 1 cm en su de diámetro más corto en cualquiera de las áreas . mediastinoscopia y mediastinotomía en los lidación en base a los hallazgos intraoperatorios. los casos clasificados como irresecables en péuticas del CB dependiendo de la estadificación clínieste punto (Tabla IV) salen del algoritmo y son candica. En la figura 4 se resumen las distintas opciones teraEn cambio. se indica la PET. En cambio. Si no existen captaciones patológicas del trazador en ninguna de las áreas ganglionares. tumores de lóbulo superior izquierdo y bronquio princiLa información obtenida sobre la extensión anatómica pal izquierdo. Las técnicas utilizadas son la TACh. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del CB. pues el valor predictivo negativo de la fusión TACh y PET para la evaluación adenopática es del 98%. la eficacia clatados obtenidos en un trabajo de investigación realizasificatoria de las técnicas diagnósticas empleadas. PET y mediastinoscopia. se deberá confirmar cito-histológicamente con los métodos referidos anteriormente. síndrome constitucional o aumento del CEA sérico) o de alto riesgo quirúrgico (neumonectomía derecha. indicándose en algunas situaciolos métodos de diagnóstico cito-histológico: mediastines determinados tratamientos adyuvantes o de consonoscopia. RM cerebral. Estadificación mediastínica solas o de forma combinada. en casos seleccionados de ósea. Inicialmente se indica la TACh con exploración de todas las estaciones ganglionares del mediastino (figura 3). No obstante. La demostración por métodos cito-histológicos de metástasis ganglionares mediastínicas (N2-N3) o de CB microcítico invasión tumoral directa del mediastino (T4). La secuencia e indicaciones de la pieza resecada. y en consecuencia. tumor central o mayor de 7 cm. contraindica la terapia quirúrgica y se debe Fase III valorar el tratamiento oncológico quimio-radioterápico. clasificaSe debe realizar una evaluación exhaustiva que incluya ría la enfermedad como irresecable y se contraindicaría TAC tóraco-abdominal. indeterminada se debe proseguir con el algoritmo. gammagrafía ósea. con CB no microcítico con afectación N2 y ciertos factores la finalizad de garantizar que se trate de un CB microcípronósticos favorables (tabla V). Los pacientes considerados resecables tras esta fase son sometidos a una evaluación mediastínica sistemátiFase IV ca (fase III) antes de indicar el tratamiento definitivo. determinará la clasificación quide las distintas exploraciones (figura 2) se basa en el rúrgico-patológica y el grado de concordancia con la análisis de la bibliografía publicada21-22 y en los resulestadificación clínica. Si la TACh se considera negativa. El do por el propio grupo23. se debe confirmar cito-histológicamente. la PET y dimiento terapéutico. transdel tumor en el acto quirúrgico y el análisis histológico torácica o transesofágica. en determinados casos con mayor probabilidad de presentar afectación ganglionar (T3-T4. estirpe adenocarcinoma. medial deben excluirse del estudio desde la fase I. datos a valoración oncológica no quirúrgica. utilizadas SEPAR (GCCB-S) ha realizado un estudio que ha sido 57 .Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Figura 2. La presencia de alguno de los criterios de irresecabilidad descritos en las fases previas (con las excepciones referidas). En caso de positividad de la PET. en el que se evalúa el rendiGrupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de miento diagnóstico de la TACh y de la PET. puede indicarse la exploración Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Hospital Universitario 12 de Octubre (2004) quirúrgica del mediastino independientelos casos de nódulo pulmonar ipsilateral de etiología mente del resultado de las técnicas de imagen. comorbilidad respiratoria o cardíaca). se debe considerar la tico en estadio I. punción-aspiración transbronquial. se procede a la toracotomía con intención curativa.

Otros estudios publicados desde 1990 muestran resultados similares. siendo mayor en los estadios precoces (75% en IA y IB). El GCCB-S ha elaborado un documento28 en el que se describen las distintas técnicas de estadificación ganglionar intraoperatoria y se definen las probables indicaciones de cada una de ellas (tabla VI). estos estudios han sido realizados antes de la incorporación de la PET como técnica de evaluación clínica habitual en el CB. la supervivencia y la necesidad de tratamientos de consolidación. por tanto. pues una resección sublobar no se considera oncológicamente adecuada e incrementa el riesgo de recidiva local25. como en los pacientes funcionalmente comprometidos. estimar el pronóstico. En los casos que se consideran resecables tras evaluar convenientemente el tumor primario. en el que se compara el TNMc y el TNMp en 2994 pacientes consecutivos con CB intervenidos quirúrgicamente. tienen tendencia a la diseminación linfática. .Figura 3. por lo que a pesar de los avances tecnológicos y su aplicación en los procedimientos de estadificación clínica. mediastino).Tamaño y localización tumoral.Presencia de nódulos pulmonares metastásicos en el mismo lóbulo que el tumor primario. En situaciones excepcionales puede estar indicada una resección segmentaria. pared torácica. Áreas ganglionares en la estadificación del CB Las estaciones ganglionares intratorácicas han sido definidas en 1997 y sustentadas por la AJCC. Sin embargo. Para conseguir estos objetivos. prácticamente no se ha conseguido incrementar de manera significativa su eficacia diagnóstica. ATS. Es aconsejable evitar la neumonectomía. son: . y entre ellas el CB. . vasos pulmonares intrapericárdicos. con el máximo nivel de certeza. UICC. en la actualidad. sobre todo a expensas del factor "N" (8%23% entre IIB y IIIB). Por ello. El objetivo del tratamiento quirúrgico con fines curativos es.Existencia de derrame pleural maligno o de nódulos tumorales pleurales diseminados. la evaluación ganglionar intraoperatoria debe realizarse sistemáticamente en los casos sometidos a resección pulmonar con carácter oncológico. diafragma. erradicar la enfermedad a nivel torácico y proporcionar la información necesaria que permita evaluar. ampliada a ciertas estructuras extrapulmonares cuando existe afectación de las mismas. la extensión de la linfadenectomía continúa siendo Estadificación quirúrgico-patológica del CB La cirugía es. se precisa una valoración adecuada en el acto operatorio del tumor primario (T). SEPAR. supervivencia. la extensión anatómica del CB. Los parámetros que se deben analizar intraoperatoriamente para clasificar el tumor primario con la máxima certeza y determinar la resecabilidad. el tratamiento indicado es la resección pulmonar adecuada a la extensión y localización tumoral. de los ganglios linfáticos locorregionales (N) y de las metástasis hematógenas en el hemitórax intervenido (M). de forma que obtiene un índice de coincidencia entre ambas clasificaciones del 47%. y consecuentemente. y razonablemente más discordante en los avanzados. la opción terapéutica en el CB que condiciona los mejores resultados en el control locorregional de la enfermedad y en las tasas de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . en los tumores sincrónicos o en los del sulcus superior. No obstante. fundamentalmente radiológicos. pues la morbimortalidad de este tipo de intervención quirúrgica es significativamente mayor que en las resecciones lobares26. Chest 1997).Invasión directa de estructuras extrapulmonares (pericardio. Estadificación del factor N (ganglios linfáticos locorregionales) Las neoplasias epiteliales. . pleura parietal. Estadificación del factor T (tumor primario) 58 publicado recientemente24. ERS. La resección pulmonar más conservadora debe ser la lobectomía. siempre que sea oncológica y técnicamente posible.Afectación de la pleura visceral. En la figura se detallan las diferentes áreas (Mountain CF. tanto a nivel parenquimatoso como endobronquial. por lo que será esperable en futuras revisiones una mayor coincidencia clínico-patológica. de forma que aproximadamente el 50% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presenta afectación adenopática27. .

pero con mayor intervalo de tiempo libre de enfermedad en la disección sistemática. No se realiza la estadificación intraoperatoria cuando no se toman biopsias de los ganglios pulmonares y mediastínicos ni se extirpan.Disección de la estación ganglionar centinela exclusivamente (en ausencia de afección ganglionar N1 en el estudio intraoperatorio). · Biopsia. toracotomía derecha o videotoracoscopia derecha.La presencia de metástasis ganglionares es directamente proporcional al tamaño tumoral.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Tabla VI. En cambio. o. . actualmente no está absolutamente demostrado que la supervivencia del CB con resección completa se modifique dependiendo de la técnica de linfadenectomía realizada. En relación con esta problemática. Indicaciones: toracotomía exploradora y resecciones incompletas. pero con afección en la estación ganglionar centinela correspondiente a la localización lobar del tumor comprobada intraoperatoriamente. en los dos únicos trabajos prospectivos y randomizados publicados en la literatura34-35 hasta la actualidad. pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro en los que se comprueba intraoperatoriamente que hay afección de las estaciones N1. N2p o N3p. tumores de cualquier localización de más de 3 cm de diámetro.Exéresis de ganglios intrapulmonares e hiliares exclusivamente. pero incluso en tumores por debajo de 2 cm se han descrito un 1620% de N2p29. se pueden establecer dos formas particulares de muestreo ganglionar. salvo en los casos de estadio Ip32-33. Entre las estaciones exploradas se deben incluir las paratraqueales. Otros autores36 obtienen similar tasa de supervivencia para ambas técnicas. No obstante. Indicaciones: carcinoma epidermoide menor de 2 cm de diámetro con confirmación intraoperatoria de ausencia de N1. es necesario comentar algunos aspectos: . Indicaciones: toracotomía exploradora y resecciones incompletas. En cambio. .La incidencia de N2p está en relación con la técnica de evaluación ganglionar realizada. se realiza mediante esternotomía media. Se define como biopsia la extirpación o la toma de uno o varios ganglios pulmonares y mediastínicos. pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro sin afección N1 comprobada intraoperatoriamente.El salto de metástasis (afectación de los ganglios mediastínicos con ganglios intrapulmonares no invadidos) oscila alrededor del 30%29. Independientemente de la técnica de estadificación empleada. mientras que esa cifra se reduce al 917%31 cuando se realiza un muestreo ganglionar. 59 motivo de controversia y no existe un criterio unánime a la hora de realizarla. Consiste en la exploración mediante extirpación de ganglios de un cierto número preestablecido de estaciones ganglionares pulmonares y mediastínicas para un fin concreto. siendo imprescindible explorar las estaciones ganglionares que pueden verse afectadas con mayor probabilidad según la localización lobar del tumor37. sin intención de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. debiéndose extirpar al menos 6 ganglios hilio-mediastínicos. a ser posible en bloque con la grasa circundante. el porcentaje de N2p descritos en la disección ganglionar sistemática es del 22-32%30. Indicaciones: sistemáticamente en todos los casos de resección pulmonar oncológica. Consiste en la exéresis de los ganglios pulmonares y mediastínicos contralaterales. Técnicas quirúrgicas de estadificación ganglionar intraoperatoria (Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR) · No realizada. razonablemente hay que considerar que la disección ganglionar sistemática es el procedimiento de evaluación intraoperatorio más completo y que permitirá clasificar con mayor certeza el factor Np en el CB. Por todos estos argumentos. es obligatorio el estudio anatomopatológico de todas las estaciones N1 (loba- . estando indicada en los carcinomas bronquiales izquierdos como complemento a la disección ganglionar sistemática ipsilateral al tumor. la presencia de metástasis linfáticas es criterio suficiente para clasificar la enfermedad como N1p. Esta diferencia está condicionada por el número de ganglios linfáticos que se extirpa mediante cada una de las dos técnicas (10 a 19 adenopatías en la linfadenectomía sistemática frente a 3 adenopatías en el muestreo ganglionar). Así. y pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar evidencia una afección N2. Extirpación de todos los ganglios en todas las estaciones ganglionares del pulmón y del mediastino del lado operado. · Disección ganglionar sistemática. que se incluyen en el apartado "Grupo miscelánea". . de tal forma que no quede constancia visual ni palpatoria de ganglios en ese hemitórax. Indicaciones: tumores de menos de 3 cm de diámetro en cualquier localización si el estudio anatomopatológico intraoperatorio no revela afección en esta estación. subcarínica e hiliar. no existe diferencia significativa en la supervivencia y en el intervalo libre de enfermedad comparando la disección ganglionar sistemática y el muestreo ganglionar. Además. · Muestreo ganglionar. · Disección ganglionar extendida. Para cualquier localización. Según los grupos quirúrgicos japoneses. · Grupo miscelánea: . para clasificar el N0p con certeza es necesario aplicar unos criterios más estrictos.

además. ganglios de las estaciones subaórtica y mediastínica anterior. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . se asume que los pacientes con indicación quirúrgica oncológica han sido clasificados M0c. se clasifica como M1p. existiendo discrepancia entre la estadificación clínica la quirúrgico-patológica. y por tanto. ganglios de las estaciones ganglionares paraesofágicas y del ligamento pulmonar. Estadificación del factor M (metástasis hematógenas) Los pacientes con CB que presentan metástasis a distancia (M1c) son considerados irresecables durante la evaluación clínica. en diafragma o por fuera de la pleura parietal. además. no son candidatos a toracotomía con intencionalidad curativa (excepto los casos de metástasis cerebral única como ya se ha comentado).Figura 4. para tumores de los lóbulos inferiores se extirparán. interlobares e hiliares). para tumores del pulmón izquierdo se extirparán necesariamente ganglios en la estación subcarínica. Por tanto. dependiendo de la localización tumoral: para tumores del pulmón derecho se extirparán necesariamente ganglios de las estaciones paratraqueal derecha superior. Esquema general de tratamiento del CB según la estirpe histológica y el estadio clínico 60 res. para tumores del lóbulo superior izquierdo se extirparán necesariamente. la paratraqueal derecha inferior y la subcarínica. Sin embargo. el hallazgo intraoperatorio en estos casos de metástasis en un lóbulo pulmonar ipsilateral diferente al que contiene el tumor primario.

Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 61 .

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del estadio clasificatorio. entre otros factores. c) La estadificación quirúrgico-patológica se establece con los hallazgos de la toracotomía y el análisis histológico de la pieza resecada.CUESTIONARIO 1. con adenopatías subacarínicas tumorales y sin evidencia clínica de metástasis a distancia. que acude a su médico de cabecera por dolor en hombro derecho irradiado a región cubital de MSD desde hace 2-3 semanas. Determine cuál de las siguientes técnicas no está indicada en el estudio de resecabilidad del cáncer de pulmón: a) Broncoscopia b) Espirometría c) Mediastinoscopia d) TAC cerebral e) RM torácica 64 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Señale el estadio correcto: a) Ia ( T1N0M0 ) b) IIIb ( T4N3M0 ) c) IIIb ( T4N2M0 ) d) IIb ( T2N1M0 ) e) IV ( T4N0M1 ) 5. En la exploración física existe cierto grado de ptosis palpebral y miosis en ojo derecho. Con respecto a la estadificación del carcinoma broncogénico. señale cuál de las siguientes opciones le parece correcta: a) Afectación de pleura parietal: T2 b) Derrame pleural tumoral: M1 c) Metástasis ganglionares subcarínicas: N1 d) Invasión del nervio frénico: T4 e) Parálisis recurrencial: T4 4. 2. b) El grado de certeza clasificatoria que se alcanza en la toracotomía se define como C3. e) La supervivencia del carcinoma broncogénico depende. Paciente diagnosticado de carcinoma broncogénico tipo oat cell que presenta hinchazón de cara. señalar la respuesta incorrecta: a) La mediastinoscopia se considera un procedimiento de evaluación clínica. Señale la exploración que estaría indicado realizar en este paciente a) Test del tensilón b) RX de tórax c) Electromiograma de MSD d) TAC torácico e) Examen de fondo de ojo 6. Con respecto a la clasificación TNM del carcinoma broncogénico. cuello y circulación colateral desde hace varias semanas. fumador importante. d) Uno de los objetivos de la clasificación clínica por estadios es determinar las opciones terapéuticas del paciente. Paciente de 78 años. Señale la opción incorrecta de entre las siguientes: a) T1N0M0: estadio Ia b) T3N1M0: estadio IIIa c) T4N0M0: estadio IIIb d) T2N2M0: estadio IIIa e) T2N0M0: estadio IIa 3.

hematocrito 38%. K 3. FA 450. Indique la respuesta incorrecta con respecto a las técnicas de estadificación ganglionar en el carcinoma broncogénico: a) La presencia de captación patológica mediante PET en los ganglios mediastínicos es indicativo de irresecabilidad. Señale cuál de las siguientes exploraciones estaría indicada en este caso: a) Gammagrafía ósea b) TAC abdominal c) TAC cerebral d) Ecografía transesofágica e) Mediastinoscopia 10. bilirrubina 1. estaría justificada la biopsia ganglionar en todos los pacientes como paso previo a la cirugía (mediastinoscopia sistemática) d) La mediastinoscopia estándar explora las estaciones ganglionares paratraqueales y subcarínicas e) La mediastinotomía explora las estaciones ganglionares de la ventana aorto-pulmonar y preaórticas 9.Señale cuál es el tratamiento más adecuado para un paciente de 57 años de edad diagnosticado de adenocarcinoma en LSD. de diámetro mayor. asintomático desde el punto de vista respiratorio. FA 135. de 5 cm. Paciente de 56 años de edad. con invasión de 2 arcos costales adyacentes.4.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 7. leucocitos 6500. plaquetas 285000. Na 130. de diámetro. GOT 258. GOT 40. sin metástasis ganglionares locorregionales tras la mediastinoscopia. RX y TAC: masa de 2cm. EKG: ritmo sinusal a 60 lpm. adyacente a la silueta cardiaca. Señale cuál de las siguientes técnicas no está indicada en este caso: a) Espirometría b) Gasometría arterial c) RM cerebral d) Gammagrafía ósea e) TAC torácica 8. Ca 12. Paciente de 61 años de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide en LSI. GPT 35. diagnosticado de carcinoma epidermoide de 6 cm. GPT 450.6. Analítica: hemoglobina 12.9. sin evidenciarse adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. En la broncoscopia se identificó que la tumoración se originaba en un bronquio subsegmentario del culmen. bilirrubina 0. sin necesidad de realizar confirmación citohistológica b) La ausencia de adenomegalias en el mediastino en las técnicas de imagen no excluye la posibilidad de afectación ganglionar N2-N3 c) De acuerdo con esto. Analítica: Ca 9. localizado en lóbulo medio. de diámetro en LSI.8.8. y sin evidencia clínica de metástasis a distancia: a) RT preoperatoria y posterior resección pulmonar ampliada a pared torácica y linfadenectomía b) Lobectomía superior derecha ampliada a pared torácica y linfadenectomía c) RT y QT d) RT total sobre pared torácica e) QT neoadyuvante y posterior resección pulmonar ampliada a pared torácica y linfadenectomía 65 .95.

Respuestas fascículo 3. c/Provenza 108.- a b c d e 2.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 66 3. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 10. capítulo XII (Criterios de Clasificación y Estrategia para la estadificación Clínica e intratorácica del Cáncer de Pulmón).- a b c d e 7.- a b c d e 6.- a b c d e 4.- a b c d e 5.- a b c d e 9.- a b c d e 8. Autoevaluación.

Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 67 .

68 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

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