Caso clínico

Presentado por:
Angela Ceballos
Yessica Pístala
Paola Rosero
 Caso clínico
Paciente masculino de 57 años, vive en unión libre con su compañera en Gualmatan
Nariño, por el momento se encuentra desempleado, pero ha desempeñado labores
agrícolas. Antecedentes médicos de hipertensión y vejiga neurogénico, ha sufrido
traumatismo raquimedular a nivel T4, cirugía de fijación de columna torácica,
colgajo por ulcera a nivel sacro, toma enalapril 20mg día, pregabalina 150mg día y
bisecado 5mg día. Actualmente es diagnosticado con enfermedad renal crónica
etapa 5.
Paciente asiste a terapia física con dolor intenso en región lumbar además maneja
con cateterismo intermitente, refiere orina con sangre.
 Historia clínica
Anamnesis:
Nombre: Mario Elías Castro Enríquez
Identificación:
Edad: 57años
Fecha de nacimiento: 10/08/1966
Género: masculino
Estado civil: unión libre
Procedente: Guachucal
Residente: Gualmatan, Nariño
Ocupación: agrícola
Teléfono: 3112248741
Empresa: Emssanar
 
Motivo de consulta: dolor intenso en región lumbar
Antecedentes:
Médicos: hipertensión, vejiga neurogénica
Quirúrgicos: cirugía de fijación de columna torácica, colgajo por
ulcera a nivel sacro
Alérgicos: no, presenta
Farmacológicos: toma Enalapril 20mg, Pregabalina 150mg,
Bisacodilo 5mg día
Familiares: no, presenta
Personales: desempeño en labores agrícolas
 Historia social
Actualmente vive con su pareja de 53 años, antes de lo ocurrido se
desempeñaba como agricultor. Cuenta con vivienda propia con todos los
servicios, desde el evento cuenta con un buen acompañamiento y apoyo
moral por parte de su familia durante el proceso.
 
 Revisión por
sistemas
 Dominio cardiopulmonar: Paciente presenta antecedente de hipertensión arterial.
 Signos: F.R: 17rpm, F.C: 78lpm, T.A: 110/70 MmHg
 Inspección: patrón respiratorio diafragmático, sin soporte de oxígeno.
 Palpación: no presenta masas, ni dolor.
 Auscultación: murmullo vesicular normal, no hay ruidos sobre agregados.
 Percusión: no presenta.
 Dominio neuromuscular: paciente alerta, responde a estímulos visuales, auditivos y
táctiles, orientado en las tres esferas.
 Dominio osteomuscular: paciente presenta paraplejia espástica, hiperreflexia en
miembros superiores
 Dominio tegumentario: presenta cicatrices, alteraciones en la piel.
 Cronología de la
patología
27/08/2022
Paciente se encuentra laborando y sufre una caída de 2mts de altura es atendido por
unos brigadistas que se encuentran en la zona.
28/08/2022
Es trasladado a la ciudad de pasto y dictaminan u trauma raquimedular completo a
nivel de T4.
03/09/2022
Realización de la fijación de columna torácica.
02/01/20237
Paciente ingresa por urgencias e infección urinaria con antecedente de trauma
raquimedular y postración cama refiere síntomas febriles y orina fétido.
 Evaluación de
fisioterapia
Valoración física: presenta hiperalgesia a nivel T3, paraplejia espástica,
hiperreflexia en miembros inferiores, reflejos de Babinski y extensión
cruzado presente, Ashworth 2 en cadera y rodilla y 1+ en tobillo, se
encuentra debilidad en tronco, miembros superiores 4 de 5, presenta
úlcera a nivel sacro grado 2
 Correlación clínico-
patológica
 Diagnostico: trauma raquimedular

El trauma raquimedular(TRM)es el nombre que se le da al grupo de lesiones de distintas

estructuras (osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares vasculares, meníngeas, radiculares y
medulares)de la columna vertebral en cualquiera de sus distintos niveles.

La mayor parte de pacientes con TRM provienen de accidentes de tránsito o laborales, lo que en
un país como Colombia es muy común y se ve todos los días en distintas partes del territorio
nacional.
Estas lesiones son evaluadas a traves de la escala de Asia con dermatomas y miotomas
CALIFICACIÓN ASIA
Asia A: Lesión medular espinal completa.
Asia B: Ha sensibilidad pero no hay función motora. Asia C:
Función motora de 3 o menos.
Asia D: Función motora mayor de 3.
Escala de Ashworth modificada: grado de espasticidad
0: Tono muscular normal.
1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo
de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.
2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar
los movimientos pasivos.
4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para
la extensión
  Anatomía:

 La médula espinal es la vía principal de información que conecta el cerebro y el sistema

nervioso periférico.
 Se encuentra en el foramen vertebral y se compone de 31 segmentos: 8 cervicales, 12
torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígea. Un par de nervios espinales sale de cada
segmento de la médula espinal.
 La columna vertebral está formada por 33 o 34 vértebras que se corresponden con las
regiones cervical (cuello), torácica (pecho) y lumbar (parte inferior de la espalda) y por las
vértebras de la porción sacra y coxígea (en la zona pélvica).