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Hospital Universitario Dr.

Luis Razetti
Postgrado de Medicina Critica e Intensiva
Fisiologa Respiratoria

Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica

Dra. Karen Apez


Residente de 1er Ao
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

Examen
Se trata fsico de ingreso
de paciente masculino quien inicia enfermedad actual el 15/12/2016
TA:
Dx:
cuando130/90mmHg
quemado
posterior aFc:
grave: 90lpm Fr:
quemadura
explosin de22rpm
en 40%SatO 98-99%
2 tipo
SCQpresent
motosierra AB-Aquemaduras
Y AB-B, reapor
especial:
fuego
Flictenas
genitales
directo decapitadas con fondo
y manos. superiores,
en Miembros rosado trax
inferiores, hmedo, rosado motivo
y abdomen plido por
y algunas
el cual es
indemnes
trado encentro
a este trax, donde
abdomen, miembros superiores e inferiores
ingresa
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

03/01/2017
examen fsico TA: 137/80mmHg fr: 34rpm fc: 120lpm sin compromiso de la
SatO2,

C/P: trax simtrico, hipoexpansible, RSRSPS con crepitantes en ambos campos


pulmonares

Servicio tratante anexa diagnstico :


1) sepsis p/p piel y partes blandas
2) infeccin respiratoria neumona nosocomial.
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

05/01/2017

fr: 30rpm SatO2 60%


entubacin orotraqueal y peep 7
rotan AB (imipenem y vancomicina)
solicitan cupo en UTI
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

06/01/2017

Entubado conectado a T de ayres bajo efecto de sedacin, en asistolia,


pupilas midriticas
Neurolgico: por lode
bajo efecto cual se administra atropina 0,5mg, logrndose
fc 109lpm en 1)SDRA
sedoanalgesia
. Ingresa con Dx: FA, se realiza
pupilas cardioversin
isocoricas
2)Neumonia 3mm elctrica 100j revirtiendo a
ritmo sinusal
hiporeactivas,
Nosocomial 3)Quemado grave 40%SCQ tipo
AB-A AB-B, rea especial: genitales y
TA:
piel:70/50mmHg
manos. hipotrmico,sellenado
inicia infusin de seg,
capilar <3 norepinefrina. Es conectado a
Ventilacin
con vendajesmecnica modo
que cubren A/C FiO2 0,4 VC 490 FR 16 PEEP 12
miembros
manteniendo SatO2 85-92%
superiores, inferiores C/P: asimtrico, hipoexpansible, RSRSPS con
y abdomen
crepitantes bilaterales a predominio de hemitrax izquierdo, se realiza
rayos x trax donde se evidencian cambios compatibles con SDRA
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

07/01/2017

se inicia infusin de furosemida


mejora de parmetros ventilatorios
logrndose en 24horas descenso de
peep a 5cmH2O
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

12/01/17

8:00pm se que
laboratorios evidencia
reportantrax hipoexpansible,
ascenso de cuenta
blanca, ascenso de picos
tiraje supraesternal febriles (5), fr
e intercostal, cambios
35rpmde
secreciones,
SatO2 89% yrecibiendo
patrn de consolidacin
oxigeno hmedo en ambas
por
bases
mascarapulmonares se plantea
3lts x, RSRSPS diagnstico2/3
crepitantes de NAVM
tarda
inferiores ambos hemitrax y roncus
bilaterales, por lo cual se realiza reintubacin

14/01/17 Cultivo reporta C.


acinetobacter sensible a ciprofloxacina
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos

Cumple ciprofloxacina 7 das


Mejoria de cuenta blanca
Secreciones escasas
Se realiza descontinuacin de VM y se
Extuba el 17/01/2016
Caso Clnico
Paciente: JP Edad: 45aos
Definicin

NACS NN NAVM
Epidemiologa
157,000 nacs
39% navm.
Incidencia de 9-40% (0,00 -4.4/1000 dias de ventilacin)
Mortalidad 15-45%
Prolonga estancia hospitalaria en ms del doble de tiempo.
Incrementa los costos de atencin.

CDC. Device-associated Module PNEU.2017


Etiologa
NAV temprana (< 5 das).
Causada por flora normal orofaringea
Neumococo, Haemophilus, SAMS
Mortalidad asociada baja

NAV tarda (> 5 das).


Causada frecuentemente por grmenes
nosocomiales multiresistentes
Pseudomonas, Acinetobacter, SAMR
Eleva mortalidad
Fisiopatologa
Vas de acceso de grmenes al pulmn.

1. Va endgena: aspiracin de secreciones


orofarngeas, foco contguo, diseminacin
hematgena foco a distancia.

2. Va exgena: inhalacin de aerosoles


contaminados, circuito
del ventilador, personal sanitario, biofilm.

SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia Jos Blanquer, Javier Aspa , Antonio Anzuetoc, Miguel Ferrer,
Miguel Gallegoe, Olga Rajas, Jordi Rellof, Felipe Rodrguez de Castro y Antonio Torres. Unidad de Cuidados
Intensivos Respiratorios, Hospital Clnic Universitari, Valencia, Espaa
Diagnstico
Diagnstico
Criterios mayores.
Fiebre > 38.2 C
Secreciones purulentas
Aparicin de nuevas opacidades pulmonares (Rx
trax)

Criterios menores.
Leucocitos > 12, 000
Leucopenia < 4, 000
Presencia de formas inmaduras (>10%)
Hipoxemia PaO2/FiO2 menor de 250
Aumento de ms del 10% de FiO2 con respecto a la
previa
Inestabilidad hemodinmica
Diagnstico
Diagnstico
IDSA
MTODOS MICROBIOLGICOS PARA DIAGNOSTICAR VAP Y HAP

Muestreo no invasivo con cultivos semicuantitativos para diagnosticar VAP, en lugar de


muestreo invasivo con cultivos cuantitativos y en lugar de muestreo no invasivo con cultivos
cuantitativos (recomendacin dbil, evidencia de baja calidad).

Para los pacientes Con sospecha de VAP con cultivo invasivo cuantitativo con resultado de cultivo
por debajo del umbral de diagnstico para VAP, suspender antibioticoterapia (Recomendacin
dbil, evidencia de muy baja calidad).

Sugerimos que los pacientes con sospecha de HAP (no-VAP) sean tratados de acuerdo con los
resultados de los estudios microbiolgicos (recomendacin dbil, Evidencia de muy baja calidad).
IDSA
EL USO DE BIOMARCADORES Y LA CLINICA PARA EL PUNTAJE Y DIAGNSTICO DE
INFECCIN PULMONAR VAP Y HAP

Para pacientes con sospecha de HAP / VAP, recomendamos Criterios clnicos por s solos, en lugar
de utilizar el PCT srico Para decidir si se debe o no iniciar la terapia con antibiticos
(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

Para pacientes con sospecha de HAP / VAP, recomendamos Utilizar criterios clnicos en lugar
de utilizar PCR ms criterios clnicos, para decidir si se inicia o no Antibiticos (recomendacin
dbil, baja calidad de evidencia).

Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos usar Criterios clnicos por s solos,
en lugar de utilizar el CPIS ms criterios clnicos Para decidir si se debe o no iniciar la terapia
con antibiticos. (recomendacin dbil, baja calidad de evidencia).
IDSA
TRATAMIENTO DE TRAQUEOBRONQUITIS ASOCIADA A VM

En pacientes con IVA, se sugiere no suministrar antibiticos (Recomendacin


dbil, evidencia de baja calidad).

TRATAMIENTO INICIAL DE VAP Y HAP


Recomendamos que todos los hospitales generen y difundan peridicamente Un antibiograma
local, idealmente uno que sea especfico para Su poblacin de cuidados intensivos, si es
posible
IDSA
TRATAMIENTO INICIAL DE VAP Y HAP

Cobertura de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y


otros Bacilos gram-negativos en todos los regmenes
empricos (fuerte recomendacin, evidencia de baja
calidad

incluir un agente activo contra MRSA slo en


pacientes con factores de riesgo de multiresistencia a
los antimicrobianos y unidades donde> 10% -20%
SARM
IDSA
TRATAMIENTO INICIAL DE VAP Y HAP
IDSA
FARMACOCINTICA / FARMACODINAMICA OPTIMIZACIN DE LA TERAPIA ANTIBITICA

Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos que la dosis de antibiticos sea determinado
utilizando datos de PK / PD, en lugar de informacin prescita(recomendacin dbil,
Evidencia de muy baja calidad

Para los pacientes con VAP debidos a bacilos gramnegativos que sean Susceptibles a slo
aminoglucsidos o polimixinas (colistina O polimixina B), sugerimos tanto antibiticos
inhalados como sistmicos, En lugar de antibiticos sistmicos solos (recomendacin dbil,
Evidencia de muy baja calidad).
IDSA
TERAPIA ESPECFICA PARA PATGENOS

MRSA
se trate con vancomicina o linezolid en lugar de otros antibiticos o combinaciones de
antibiticos (recomendacin fuerte , evidencia de moderada calidad).

P. aeruginosa,
Que la eleccin de un antibitico no emprico, basada en los resultados de la
susceptibilidad a los antimicrobianos, (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad).
monoterapia con aminoglucsidos (fuerte recomendacin, Evidencia de muy baja
calidad).

Bacilos gram negativos ESBL


antibitico Para la terapia definitiva (no emprica) se basa en los resultados de Pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana y factores especficos del paciente
(Recomendacin fuerte, evidencia de muy baja calidad).
IDSA
TERAPIA ESPECFICA PARA PATGENOS

Acinetobacter,

Sugerimos un tratamiento con carbapenem o ampicilina / Sulbactam si el aislado es


susceptible ( Recomendacin debil, evidencia de baja calidad)

Acinetobacter sensible slo a las polimixinas, se recomienda la administracin intravenosa


Polimixina (colistina o polimixina B) (fuerte recomendacin, Evidencia de baja calidad), y se
sugiere anexar Colistina inhalado (recomendacin dbil, evidencia de baja calidad).

no usar asociado a Rifampicina (recomendacin dbil, calidad moderada evidencia).


No usar tigeciclina (fuerte recomendacin, evidencia de baja calidad
IDSA
TERAPIA ESPECFICA PARA PATGENOS

patgenos resistentes a los carbapenem

recomendamos Polimixinas intravenosas (colistina o polimixina B) (Recomendacin fuerte,


evidencia de moderada calidad), y Sugerimos una colistina inhalatoria complementaria
(recomendacin dbil, evidencia de baja calidad).

DURACIN DE LA TERAPIA
7 das de antimicrobianos (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos que la terapia con antibiticos sea descalada
en lugar de fijo (recomendacin dbil, Evidencia de muy baja calidad).
IDSA
DURACIN DE LA TERAPIA

Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos usar niveles de PCT + criterios Clnicos para guiar
la interrupcin de la administracin de Terapia, en lugar de criterios solo clnicos
(recomendacin dbil, Pruebas de baja calidad).

En pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos no usar La CPIS para guiar la
interrupcin de la terapia antibitica (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad).
CDC
Diagnsticos clinicos de neumonia no son suficientes para diagnosticar
neumonia PAV o NACS

Neumonia por broncoaspiracin se considera NACS

Se pueden presenter multiples episodios de NACS en pacientes con estancias


prolongadas

Excluir organismos conciderados como flora oral o flora respiratoria

Estn excluidas Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides,


Cryptococcus y Pneumocystis
Diagnstico