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HISTORIA CLINICA DE PACIENTE EN CARDIOLOGIA

FILIACION

Nombre: Ángel Mendoza Barrio


Edad: 82 años
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Chuquisaca- Tolacasa-Padilla
Residencia actual: 05/10/1936
Dirección actual: Santa Cruz- Provincia Cordillera- Comunidad Topera
Estado civil: casado
Grado de escolaridad: sin escolaridad
Ocupación: desocupado (cuando le preguntamos a la familia dijeron que era
agricultor)
Religión: Católico
Teléfono: 73138539
Carnet de identidad: 2826260
Datos obtenidos: hijo
Grado de confiabilidad: confiable

MOTIVO DE CONSULTA

Alteración de la conciencia, hemiparesia, afasia.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Cuadro clínico de aparentemente 3 días de evolución, caracterizado por presentar


alteración de la conciencia acompañado de Hemiparesia braquio crural izquierda,
además de afasia motora por lo que es llevado al hospital de Camiri el 12 de julio
en el cual recibe hidratación y posteriormente es trasladado a emergencia en mal
estado general (embolia), es valorado mediante estudios de laboratorio e
imágenes y es internado en medicina interna.
Al hospital de Camiri en el cual recibe hidratación y posteriormente es trasladado a
emergencias en mal estado en general y es valorado mediante estudios de
laboratorios e imágenes, y es internado en medicina interna.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Dietas.- normocalorica, normoproteica


Alcohol.- si, en ocasiones especiales
Tabaco.- si
Alergias.- no refiere
Drogas.-no refiere
Transfusiones.- un paquete globular hace varios años por un cuadro clínico de
disentería en el cual fue hospitalizado en centro de salud.
Inmunizaciones.-
Medicamentos.- enalapril 10mg de forma irregular
Hábitos higiénicos
Diuresis.- debito urinario calculado a través de sonda Foley vesical
Catarsis.-

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de infancia.- no recuerda


Enfermedades de adolescencia.- no recuerda
Enfermedad de adulto.-
Chagas.- no refiere
VIH.- no refiere
HTA.- si, diagnosticada hace años, medicada con PP
Diabetes mellitus.- no refiere

ANTECENDETES HOSPITALARIOS

Clínicos.- hospitalizado hace 10 años por presentar


Quirúrgicos.- no refiere
Traumáticos.- no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre.- fallecida, causa desconocida


Padre.- fallecido, causa desconocida

AP. Paterno: Mendoza AP. Materno:Barrios Nombres: Angel No. DP. HC


56/591 No. cama:10

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Pcte. vive en casa propia en companhia de su esposa, vivienda construida con


material, piso de cemento, techo de calaminas; cuenta con 3 habitaciones, 1
banho, 1 cocina, ademas de servicios basicos de luz, agua potable. Pcte. depende
economicamente de su renta dignidad y el aporte de su hijo quien colabora en el
sustento de su casa generando recursos economicos bajos.

Anamnesis por sistemas

S. Nervioso central: Hemiparesia


S. cardiovascular:
S. Respiratorio: sin peculiaridad
S. Gastrointestinal: sin peculiaridad
S. Genitourinario: sin pecularidad
S. Ganglionar: sin peculiaridad

EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: regular estado general


Estado nutricional: regular
Estado de conciencia:
Posicion: Decubito dorsal

Actitud: Pasivo
Biotipo: Ectomorfo
Facie: Alógica
Piel y mucosas: semihidratadas

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 90/55 mmHg


Pulso: 63 lat/min
Temperatura:
Sat O2: 92%eneral

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


Cabeza

Ojos: Simétricos con pupilas isocóricas fotorreactivas Con disminución visual de


forma bilateral
Nariz: Simétrica, mediana, normocrómica con tabique nasal centrado y fosas
nasales permeables
Oídos: Simétricos, con buena implantación, permeabilidad del conducto auditivo
externo, audición conservada.
Boca: Asimétrica con desviación de la comisura hacia el lado izquierdo. Mucosa
oral semihidratadas y piezas dentarias incompletas.
Cuello:
Inspección: Centrado, simétrico, cilíndrico, movimientos de flexión extensión y
rotación conservados.
Palpación: Sin presencia de adenopatías, pulsos carotideos presentes y regulares.
Percusión: Matidez en espacio supraclavicular conservado.
Auscultación: Sonido laringotraqueal conservado

Torax anterior

Inspección: Simétrico
Palpación:
Percusión: Matidez de área cardiaca que se extiende desde el segundo espacio
intercostal al borde superior del tercer cartílago costal derecho, luego se extiende l
cuarto espacio intercostal derecho y desde ahí al quinto espacio intercostal
izquierdo
Auscultación: Tonos cardiacos

Tórax posterior

Inspección: Simétrico, columna vertebral centralizada


Palpación: Elasticidad y expansibilidad Conservada
Percusión:
Auscultación: Murmullo vesicular con disminución en campo pulmonar izquierdo

Abdomen

Inspección: Plano, ombligo centralizado


Auscultación: Ruidos hidroaéreos normoactivos, positivos
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la Palpación superficial y profunda
Percusión: Matidez hepatica conservada, timpanismo gastrico conservada

GENITOURINARIO

Genitales externos característicos del genero masculino, puño percusión bilateral


negativa

EXTREMIDADES

Tono y trofismo (Observado en HC) conservado en ambos miembros inferiores sin


presencia de edemas.
Miembros superiores con tono y trofismo conservado sin presencia de edemas,
hemiplejía braquioradial izquierda.

EXAMEN NEUROLOGICO

Paciente en regular estado general, orientado en persona y espacio


Glasgow: /15 (Incompleto)
Respuesta Ocular: puntos
Respuesta Verbal: puntos
Respuesta Motora: puntos

Pupilas isocóricas fotoreactivas

SIGNOS MENINGEOS

Kerning I y I:
Brudzinsky:
Rigidez de nuca:
PARES CRANELAES

I Par Olfatorio: Conservado


II Par Óptico: Disminución visual de forma bilateral
III Par Motor Ocular Común: Conservado
IV Par Troclear: Conservado
V Par Trigémino: Conservado
VI Par Motor Ocular Externo: Conservado
VII Par Facial:
VIII Par Vestíbulo-Coclear: Conservado
IX Par Glosofaríngeo: Conservado
X Par Neumogástrico/Vago: Conservado
XI Par Espinal: Conservado
XII Par Hipogloso: Conservado

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

1. Accidente Cerebro vascular isquémico, hemisferio derecho


2. Hipertensión arterial
3. Fibrilación auricular de adecuada respuesta ventricular