Ortótica en lesiones del SNC.
2021
❖ Cuando tenemos una lesión en el SNC, se nos puede
producir a distintos niveles, ya sea a nivel del
encéfalo o la ME.
❖ En general, lo que vamos a tener, desde el punto de
vista motor, es un síndrome de MN superior, que se
caracteriza por el deterioro en los mecanismos de
control motor, por un aumento del tono, por grados
variables de debilidad muscular y por la aparición de
ciertos patrones estereotipados de movimiento,
que se relaciona con las sinergias.
❖ El síndrome de la motoneurona superior se
caracteriza por deterioro del control motor,
hipertonía, debilidad muscular, patrones
estereotipados de movimiento.
❖ Compromiso habilidades procesamiento, regulación
emocional, etc.
❖ Hay otras manifestaciones, como por ejemplo las
reacciones asociadas que influyen en el DO de las
personas.
Evidencia.
❖ Además, vamos a tener asociado, dependiendo del
lugar de la lesión, compromiso relacionado con
habilidades de procesamiento, donde hay, por
ejemplo, compromiso de funciones o habilidades
cognitivas, de habilidades perceptivas, regulación
emocional, comunicación, etc., y que en su conjunto
también interfieren con el DO de las personas y que,
de alguna manera, también pueden interferir con el
desempeño motor.
Compromiso del SNC.
❖ Hablamos de un espectro amplio de posibles
cuadros de salud.
❖ Pueden afectar distintas zonas específicas del SNC.
❖ Hay cuadros que son progresivos (degenerativos) y
otros que son llamados como "daño cerebral
adquirido" y otras, que son lesiones agudas que se
producen en un momento, en un período corto
producto de distintas situaciones. Entonces, vamos
a tener, dentro de esas, algunos cuadros que, por
ejemplo, debido al tipo de daño y a la respuesta del
SNC, vamos a esperar cierta regresión de la
sintomatología, es decir, se espera que haya cierto
grado de recuperación del compromiso inicial,
siendo de carácter evolutivas, donde encontramos
al ACV, TEC, etc. Y otras que, por la naturaleza de su
daño, no van a evolucionar en términos de que el
Miércoles 20.10.
TO Irma Fonseca.
compromiso inicial no se va a mejorar, como ocurre
en lesiones medulares completas, siendo no
evolutivas.
✓ Las progresivas, si bien tenemos una idea de
cómo van a ir progresando, del tiempo y la
velocidad en la que irán avanzando, hay
enfermedades o cuadros, como la esclerosis
múltiple, en que la enfermedad puede tomar
distintas distribuciones en el cuerpo → es
complejo intentar establecer protocolos sobre
cómo se maneja, se presenta muy distinto en
personas. Los cuadros degenerativos suelen
abordarse bajo el modelo rehabilitador,
entonces estamos buscando siempre apoyar la
funcionalidad del segmento y de la persona en
el desempeño de sus ocupaciones, lo que va a
estar marcado según la velocidad estimada de
avance de la enfermedad.
❖ La intervención de la ortótica en neurología está
siempre en conflicto y discusión, dependiendo de
los centros de salud, paradigmas, cuadros de salud,
etc.
❖ 61% TO cree que la férula es efectiva o muy efectiva
para la RHB después de un ACV (Adrienne, 2011).
❖ La evidencia indica que aún no es un tema resuelto.
❖ Las órtesis AFO (tobillo-pie) contribuyen a mejorar
la marcha y al manejo de retracciones, aumentar y/o
mantener ROM, etc., pero hay evidencia limitada en
su efectividad en el equilibrio.
❖ Lo mismo ocurre con la ES, donde la evidencia es
limitada respecto a la mejora del movimiento de ES
mediante órtesis o férulas.
❖ Algo más de consenso hay en los apoyos de hombro
para manejar los problemas como la subluxación del
hombro en la hemiplejia, pero tampoco hay mucho
consenso sobre cuál es el mejor modelo para
hacerlo.
❖ Sin embargo, el uso de las órtesis o férulas en
lesiones neurológicas es ampliamente aceptado no
solamente en Chile, sino que a nivel mundial. La
opinión es que es una estrategia efectiva en la RHB
después, por ejemplo, de un ACV.
❖ Consensos:
✓ Tener claridad en QUÉ NO HACER.
 ✓ Saber en qué momentos hay que tener
cuidados o precauciones.
(2) Contracturas.
Alteraciones de la funcionalidad.
❖ En general, lo que vamos a tener como común en las
intervenciones de los cuadros de daño cerebral
adquirido, es que vamos a tener 3 ejes (en la imagen
hay 4, pero los 3 primeros son los más relevantes).
(1) Manifestaciones neurológicas asociadas a lesión en la
MN superior (o 1a MN).
❖ Alteración del movimiento, debilidad muscular,
aumento o disminución de tono, patrones
específicos de distribución del tono, etc. Hay una
serie de alteraciones que se asocian directamente a
esta lesión.
❖ Aquí, las órtesis van a buscar apoyar la función → a
través de posicionamientos, asistir movimientos y/o
favorecer el movimiento.
❖ En neurología, cuando hablamos de funcionalidad,
tenemos en mente 2 visiones distinta, una que es la
funcionalidad activa, que es lo que entendemos
habitualmente como funcionalidad, ya sea moverse,
participar activamente en ocupaciones, etc., basado
en acciones activas; pero también se hace énfasis y
hay estrategias orientadas a la funcionalidad pasiva,
es decir, cuando yo logro mejorar ciertas funciones
y estructuras corporales, y eso mejora, por ejemplo,
las acciones de la persona cuidadora sobre la
persona.
❖ Disminución del ROM pasivo, que se produce por un
acortamiento de tejido blando.
❖ No son lo mismo que la espasticidad, no son
sinónimos. El desarrollo de contracturas en une
usuarie neurológico está vinculado o se asocia
fuertemente a lesiones más graves, a un mayor
compromiso en la movilidad y a niveles más altos de
espasticidad.
❖ En etapas más crónicas, el ROM va a estar limitado
por la espasticidad y por la contractura del músculo.
❖ Se establecen debido a los patrones de distribución
del tono (patrón flexor de EESS y patrón extensor de
EEII), a alteraciones posturales (se relacionan
fuertemente con el compromiso motor, pero no
exclusivamente con éste) y a disminución del ROM-
P (pasivo, que generalmente ocurre asociado a otros
cuadros de salud con los que la persona venía de
antes y se superpone, por ejemplo un ACV).
❖ Desde la ortótica, buscamos mantener o aumentar
los ROM-P y mantener la alineación articular,
porque las contracturas pueden traducirse en
deformaciones severas.
❖ El aumentar el ROM-P no necesariamente va a
mejorar la función activa, puede ser, pero no
necesariamente, pero sí va a mejorar la
funcionalidad como concepto más general.
❖ Estos objetivos de mantener o aumentar el ROM-P
van a ser pertinentes como parte de un manejo de
TO ortésico que se produce posterior a un manejo
médico del aumento del tono muscular, como
puede ser, por ejemplo, el uso de toxina botulínica
para el manejo de músculos espásticos.
(3) Lesiones articulares.
❖ Hay órtesis que buscan proteger la integridad
articular y disminuir el dolor.
❖ Por ejemplo, frecuentemente hay lesiones en el
hombro producidas porque la parálisis de la
musculatura de la cintura escapular hace que la
articulación pierda sus estabilizadores dinámicos y
la hace propensa, en el caso de que la extremidad
esté colgando (por la parálisis y el daño postural), a
producir una subluxación de hombro que, además
de interferir con la función, genera mucho dolor.
❖ Estas lesiones se asocian tanto a la falta de
movimiento, como también a alteraciones
propioceptivas (por ejemplo, en el tobillo).
(4) Dolor, edema, LPP, etc.
❖ Se busca proteger la integridad de estructuras
corporales.
Imágenes: distintas
posiciones que puede
adoptar la ES.
❖ Arriba a la izquierda y
abajo a la derecha
son las más
frecuentes, donde
tenemos, por
ejemplo, patrones
flexores en su máxima expresión (muñecas con
mucha flexión y puño cerrado con pulgar incluido
adentro de la palma).
❖ Las otras dos son distribuciones más atípicas.
❖ La complicación de estas posiciones es que
prácticamente no se pueden reducir. Esto es a lo
que NO queremos llegar, por eso intervenimos
previamente. Cuando ya estamos a este nivel,
tenemos posiciones fijas por la espasticidad y por la
contractura, siendo muy difícil la manipulación.
Consideraciones.
❖ En ningún momento se busca que las órtesis
busquen reducir la espasticidad, ya que, de partida,
no existe mucha evidencia de que eso ocurra, y
además de que la espasticidad es un fenómeno que
no depende tanto del nivel distal, sino que es más
bien un fenómeno central → “No se recomienda el
uso de férulas de reposo para reducir la espasticidad
en ES” (Guía Clínica MINSAL, 2013).
❖ Si bien en el apunte se indica que hay órtesis cuyo
diseño original se basó en conceptos de técnicas de
control motor (Bobath, Rood, Neurodesarrollo,
etc.), se ha visto que en realidad su efecto o su
acción no corresponde a lo que se pensó
originalmente. Actualmente se basan más en
conceptos biomecánicos que en neurológicos.
❖ Muchas veces, lo que ocurre es que al colocar una
órtesis, podemos ver que a nivel general puede
cambiar el tono e influir menos en determinados
movimientos, lo que puede corresponder a lo que se
llama "disminución de las reacciones asociadas".
✓ Reacciones asociadas → producto del esfuerzo
en una parte del cuerpo, se produce un
aumento del tono en el segmento
comprometido por la espasticidad.
✓ Entonces, por ejemplo, si yo hago más fácil la
marcha con una órtesis, la reacción asociada va
a disminuir.
❖ Se ha visto que hay determinados tipos de órtesis
que entregan mucha información propioceptiva,
teniendo una especie de efecto de compresión,
ayudando a mejorar la función.
❖ Algunas órtesis mejoran algunos patrones
posturales, permitiendo un movimiento más
eficiente.
❖ OJO: no está claro que las órtesis en sí misma
permitan disminuir el tono o la espasticidad.
Desafíos.
❖ Amplio espectro de posibilidades en el grado de
compromiso sensoriomotor.
❖ Variedad de entornos en el que se encuentra la
persona (UPC, hospital, RHB, comunidad, etc.) →
puede determinar ciertas posturas.
❖ Carácter evolutivo de la lesión y etapa en la que se
encuentra la persona.
❖ Otros déficits neurológicos asociados (cognición,
percepción, sensorial, etc.).
❖ Otros déficits asociados a características de la
persona o a las características de la lesión.
Etapas.
Etapa aguda y subaguda.
❖ Aguda = los primeros días.
❖ Subaguda = algunas semanas.
❖ Hay alteración del tono y del movimiento voluntario
asociado a otras posibles alteraciones, donde la
persona suele encontrarse en un ambiente adverso
(UPC, UTAC, etc.) que le restringe su movilidad,
porque además de la limitación por el cuadro,
 también esté contenido para que no se saque las
vías, drenajes, etc.
❖ Todo lo anterior va a llevar a inmovilidad, posiciones
poco funcionales, pérdida de la estabilización
dinámica de las articulaciones, lesiones en la piel y
edema.
❖ Esto genera deformidades, posibles lesiones
articulares, dolor, lesiones de tejidos blandos → hay
pérdida de funcionalidad que forma un círculo
vicioso con lo anterior.
(1) Severa.
❖ ¿Qué hacemos desde la ortótica?
✓ Buscamos mantener la alineación corporal y
proteger las estructuras corporales.
✓ Podemos utilizar estrategias a nivel de cabeza y
cuello, EESS y EEII a través de órtesis.
✓ Imagen A: casco que puede proteger y
utilizarse en caso de craneoctomías que se
realizan (se reseca una parte de la calota si hay
mucha PIC).
✓ Como inicialmente vamos a tener una lesión
que resulta en una hipotonía (flácida), muchas
de las órtesis que podemos usar no
necesariamente tienen que ser tan rígidas.
✓ Imagen C: rollos de espuma que mantienen
posicionamientos.
✓ Imagen E: coaptador de hombro, muy
importante de implementar en cuidados de
posicionamiento cuando las personas ya
comienzan a sentarse o a ponerse de pie
cuando tienen mucha plejía en la ES.
✓ Imagen G: espuma de alta densidad para
mantener la posición de 90° del tobillo.
Etapa crónica.
❖ La evolución o la regresión hacia la restitución ha
alcanzado una etapa de meseta.
❖ Hay alteración del movimiento voluntario y del tono
muscular (aumenta), contractura, acortamiento de
tejidos blandos y alteraciones sensoriales. En esta
etapa, la persona suele encontrarse ya en la
comunidad.
❖ Esto genera patrones de movimiento alterados
relacionados con la sinergia, que si bien hablamos
de sinergia de EESS y de EEII, también hay
alteraciones posturales en el tronco. Traduciéndose
en pérdida de funcionalidad de los segmentos,
deformidades o alteraciones posturales fijas (por el
aumento del tono y las contracturas), dolor y
edema.
❖ Lo anterior genera lesiones articulares y lesiones en
la piel → pérdida de la funcionalidad que forma un
círculo vicioso con todo lo anterior.
Evolución.
❖ Alto grado de espasticidad y de contracturas, y muy
poco movimiento voluntario.
❖ Cuando tenemos personas muy secueladas, con
mucha espasticidad y contractura, y bajo
movimiento, buscamos:
✓ Mantener los ROM-P al mantener la alineación
de los segmentos.
✓ Favorecer la función, pero más en torno a la
funcionalidad pasiva.
✓ Proteger estructuras corporales.
❖ Imágenes:
✓ Letra A y B: para mantener alineación del
cuello, coaptadores de hombro (cabestrillos no
se sugieren mucho cuando hay funcionalidad).
✓ Letra C: Cuando hay mucha flexión de codo, se
busca mantener el rango.
✓ Letra D: Palmetas que buscan mantener la
alineación, pero quizás no la extensión
completa, sino que se ajustan al grado que la
persona posee.
✓ Letra F y G: dispositivos para la mano que
buscan algún grado de apertura de la mano o
que no se siga cerrando tanto, para permitir el
aseo, higiene, prevenir lesiones en la piel, etc.
✓ Letra H: sistema de férulas que se ensamblan.
 ✓ Letra I: órtesis en la rodilla para mantener la
extensión.
✓ Letra J (fondo rosado): órtesis progresiva,
busca corregir o alcanzar los 90° de tobillo, pero
es progresiva. En vez de ir moldeándola
constantemente, hay una especie de
articulación con correas de velcro por arriba
que se van ajustando (en la medida que logro
más rango, voy traccionando y ajustando las
correas).
✓ Letra J: órtesis tobillo pie para mejorar la
marcha.
✓ Letra K: órtesis de reposo.
(2) Moderada.
❖ Espasticidad y contractura moderadas, que no
interfirien tan significativamente con la actividad
funcional, porque hay grado moderado de
movimiento voluntario.
❖ Los objetivos apuntan a favorecer la función activa,
mantener ROM-P, mantener alineación y proteger
estructuras corporales.
❖ Las órtesis suelen utilizarse en EESS y EEII. Son
estáticas, dinámicas rígida/semirrígida/flexible.
❖ Imágenes:
✓ Coaptador de hombro: tracción del humero
hacia arriba para llevar la cabeza del húmero
hacia la articulación, teniendo mayor contacto
con la glenoides de la escápula.
✓ Palmetas más parecidas a las comúnmente
conocidas.
✓ Inmovilizadores de muñeca.
✓ Última imagen de la segunda columna: banda
de neopreno que busca desrotar o llevar hacia
la supinación el antebrazo.
✓ Órtesis de pulgar.
✓ Órtesis de EEII mucho más pequeñas que las
anteriores.
(3) Baja.
❖ Espasticidad y contractura baja, donde el
movimiento voluntario es bastante eficiente.
❖ Objetivos apuntan a favorecer el uso funcional.
❖ Imágenes:
✓ Órtesis para posicionar el pulgar, foot-up u
órtesis antisteppage (correa elástica desde el
pie hasta la pierna, donde la persona, cuando
levanta el pie en la fase de balanceo de la
marcha, el elástico tracciona la punta del pie y
evita que caiga en una marcha en steppage).
Algunas cosas importantes.
❖ En general, las órtesis de EEII
suelen denominarse por siglas.
❖ Aquellas que involucran pierna,
tobillo y pie, se les llaman OTP
(órtesis tobillo-pie). Hay una
amplia variedad, desde las que
son de material de
termoplástico de baja T° (no
recomendadas para usar
durante la deambulación,
porque el material no resiste) a aquellas de material
de alta T° (blanquitas, mucho más resistentes, van
por dentro del zapato) →
pueden ser articuladas, no
articuladas, con/sin tope
posterior, fijas, de fibra de
carbón, etc. También se usa la
sigla AFO (ankle, foot
orthosis).
❖ Foot up → antisteppage.
❖ Sigla KAFO → knee, ankle,
foot orthosis.
❖ Sigla HAFO → hip, ankle, foot
orthosis.
❖ Tapping neuromuscular → su uso no se contrapone
con el de la órtesis, es decir, se puede usar en
conjunto con las órtesis.