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tional access: A finite el…

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J Conserv Dent. 2018 de septiembre a octubre; 21(5): 505–509. PMCID: PMC6161525

doi:  10.4103/JCD.JCD_260_18 PMID: 30294111

Distribución de tensiones en un diente tratado mediante acceso

mínimamente invasivo en comparación con uno tratado mediante
acceso tradicional: un estudio de análisis de elementos finitos
chad allen , Clark A. Meyer , 1 Eunguk Yoo , 1 José Aldair Vargas , 1 Ying Liu , 2 y Poorya Jalali

Resumen

Introducción:

El propósito de este estudio fue comparar las distribuciones de estrés en los dientes tratados a través de
diseños de acceso mínimamente invasivo (MIA) con los de los dientes tratados a través del acceso
tradicional en línea recta y su relación con la restauración final mediante el análisis tridimensional de
elementos finitos ( FEA).

Materiales y métodos:

Se construyeron cuatro modelos FEA de un primer molar mandibular extraído. Un modelo intacto
sirvió como control, mientras que los otros tres se prepararon con un MIA o un acceso tradicional en
línea recta. Se aplicaron empastes de acceso de composite simulado con o sin una corona de oro
simulada a los modelos, seguidos de la aplicación de una carga oclusal de 100 N. Luego se calcularon y
analizaron las tensiones de Von Mises en los dientes.

Resultados:

Los valores de tensión dentro de la dentina para la línea base, MIA con relleno compuesto, MIA con
relleno compuesto y corona y acceso tradicional con relleno compuesto y corona fueron 10,14 MPa,
6,98 MPa, 11,79 MPa y 16,81 MPa, respectivamente. Los valores de estrés más altos indican que el
diente es más propenso a fracturarse.

Conclusiones:

Una cavidad de acceso endodóntico tradicional puede hacer que un diente sea más susceptible a la
fractura en comparación con un diseño MIA.

Palabras clave: análisis de elementos finitos, fractura, mínimamente invasivo

Ó
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INTRODUCCIÓN
Las preparaciones de acceso endodóntico mínimamente invasivas o ultraconservadoras se utilizan en
un esfuerzo por preservar una mayor cantidad de estructura dental oclusal sana .] y están ganando
popularidad entre los miembros de la comunidad de endodoncia. Con una visibilidad muy mejorada
mediante el uso del microscopio dental y los continuos avances en el diseño de instrumentos, la
metalurgia, la flexibilidad y la integridad, el diseño tradicional de acceso en línea recta podría
reemplazarse por uno más pequeño y conservador (acceso mínimamente invasivo [MIA]) con la idea
de que la conservación de la estructura dental limitará o reducirá las tensiones de los dientes tratados
con endodoncia y mejorará su integridad general mediante la eliminación reducida de la estructura
dental. Por lo tanto, MIA se puede describir como un diseño de cavidad que permite el acceso a todos
los conductos y su instrumentación, al tiempo que conserva la mayor parte posible de la estructura
dental dura.[ 1 ]

La elección de la restauración definitiva para dientes tratados endodónticamente es multifactorial.

Como han demostrado Reeh y Messer, el acceso endodóntico solo contribuye a una reducción del 5 %
en la rigidez dental, siendo la pérdida de la integridad del reborde marginal el principal contribuyente. [
2 ] Aquilino y Caplan también demostraron que los dientes tratados con endodoncia que no fueron
coronados después de la se pierde a una tasa seis veces mayor que los dientes coronados después de la
obturación, lo que concluye que existe una fuerte asociación entre la colocación de la corona y la
supervivencia de los dientes tratados con endodoncia.[ 3 ]

Sin embargo, con la tendencia hacia diseños de acceso más pequeños y conservadores, surgen
preguntas sobre la necesidad de cubrir las cúspides de los molares tratados con endodoncia que tienen
coronas intactas y sin restaurar. Además, está en debate si estos MIA ofrecen algún beneficio potencial
para el tratamiento dental planificado para restauraciones de cobertura coronal completa. Hasta la
fecha, no se han investigado estas ideas de diseños de acceso conservador que se utilizan para mejorar
la resistencia y la integridad de los dientes y, al mismo tiempo, limitar la susceptibilidad a las fracturas
después del tratamiento de conducto (RCT).

El análisis de elementos finitos (FEA, por sus siglas en inglés) tridimensional (3D) se utiliza para
determinar la distribución de la tensión cuando una estructura se somete a una fuerza utilizando
modelos generados por computadora que utilizan datos de tomografías computarizadas (CT, por sus
siglas en inglés) micro.[ 4 , 5 ] Con esta tecnología, estudios previos[ 6 , 7 , 8] han investigado las
distribuciones de tensión en los conductos de los dientes tratados con endodoncia, pero todavía tienen
que considerar el impacto de dichas tensiones en función del tamaño del acceso y cómo estas fuerzas
contribuyen a la resistencia de la corona del diente o a la restauración final. Por lo tanto, el propósito de
este estudio es comparar las distribuciones de estrés en los dientes tratados a través de diseños MIA con
aquellos de los dientes tratados a través del acceso tradicional en línea recta y su relación con la
restauración final utilizando 3D FEA.

MATERIALES Y MÉTODOS

Preparación del diente

Se utilizó un primer molar mandibular humano extraído intacto con raíces completamente formadas y
canales abiertos. El diente recibió radiografías preoperatorias en las dimensiones bucal-lingual y
proximal, así como una exploración microCT preoperatoria. La MIA se realizó con una fresa Endo-
Access n.º 2 (Dentsply Maillefer, Norteamérica) montada en una pieza de mano de alta velocidad con
refrigeración por agua. La cavidad de acceso se ubicó en la fosa central, lo que permitió la localización
y entrada a los tres orificios del canal desde diferentes angulaciones visuales manteniendo parte del
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techo de la cámara, excluyendo los cuernos pulpares. Los conductos radiculares se negociaron con
limas tipo K tamaño 10 (Flexofile; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta visualizar la punta de la
lima saliendo por el foramen apical. La longitud de trabajo se determinó restando 1 mm de la longitud
de la lima visualizada. Cada canal se instrumentó a la longitud de trabajo establecida usando limas
rotatorias LightSpeed ​LSX (Kerr Endodontics, Estados Unidos) hasta una lima apical maestra tamaño
35 en cada canal mesial y tamaño 45 en el canal distal usando irrigación con ácido
etilendiaminotetraacético al 17% entre cada instrumento. Se realizaron radiografías posteriores a la
instrumentación en las mismas dimensiones y una exploración micro-CT antes de la obturación y
nuevamente después de la obturación. Luego se secaron los canales con puntas de papel y se obturaron
con gutapercha y sellador EndoSequence BC (Brasseler USA, Savannah, Georgia) utilizando la técnica
de compactación hidráulica sincronizada. Estados Unidos) a una lima apical maestra tamaño 35 en cada
canal mesial y tamaño 45 en el canal distal usando irrigación con ácido etilendiaminotetraacético al
17% entre cada instrumento. Se realizaron radiografías posteriores a la instrumentación en las mismas
dimensiones y una exploración micro-CT antes de la obturación y nuevamente después de la
obturación. Luego se secaron los canales con puntas de papel y se obturaron con gutapercha y sellador
EndoSequence BC (Brasseler USA, Savannah, Georgia) utilizando la técnica de compactación
hidráulica sincronizada. Estados Unidos) a una lima apical maestra tamaño 35 en cada canal mesial y
tamaño 45 en el canal distal usando irrigación con ácido etilendiaminotetraacético al 17% entre cada
instrumento. Se realizaron radiografías posteriores a la instrumentación en las mismas dimensiones y
una exploración micro-CT antes de la obturación y nuevamente después de la obturación. Luego se
secaron los canales con puntas de papel y se obturaron con gutapercha y sellador EndoSequence BC
(Brasseler USA, Savannah, Georgia) utilizando la técnica de compactación hidráulica sincronizada.

Después de la obturación, la cavidad de acceso se provisionalizó con una bolita de algodón y un relleno
provisional de Cavit. Se tomó una impresión del diente usando Regisil PB (DENTSPLY Caulk,
Milford, DE) para usar como plantilla. El diente se preparó para una corona completa de oro y se
fabricó un provisional con material inyectable para coronas y puentes provisionales Integrity
(DENTSPLY Caulk, Milford, DE). Se repitieron las radiografías y un escaneo micro-CT con la corona
temporal en el diente para simular una restauración final de cobertura completa. Se retiró la corona
temporal y se amplió el MIA para representar un diseño de acceso endodóntico ideal en línea recta. Las
radiografías y la exploración por micro-CT se repitieron como antes [Figura 1a].

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Figura 1

Resumen clínico y radiográfico de la modificación del acceso, la obturación y la preparación de la corona

(a). Generación de modelos tridimensionales de análisis de elementos finitos siguiendo la segmentación en
partes constituyentes y el mallado (b)

Procesos de análisis de elementos finitos

En el proceso FEA se utilizaron las exploraciones de micro-CT obtenidas al inicio (sin modificar),
después de MIA, MIA con corona y acceso tradicional con corona. El compuesto generalmente no
estaba presente en las exploraciones de micro-CT restauradas, ya que se tomaron imágenes de los
diseños secuencialmente más invasivos para ver el acceso ampliado. Se identificaron las ubicaciones
donde se usaría el composite (cavidades de acceso agrandadas y cámaras pulpares) en una restauración
completa, y se asignaron en los modelos las propiedades del material para un composite de relleno en
bloque (X-tra fil; VOCO GmbH, Cuxhaven, Alemania). Además, a la corona temporal escaneada se le
asignaron las propiedades materiales de una corona de oro completa. Por lo tanto, se reconstruyeron
cuatro modelos geométricos en 3D: (1) línea base (molar intacto), (2) molar MIA con restauración
compuesta, (3) molar MIA con restauración compuesta y corona completa de oro,

Desarrollo de modelos de análisis de elementos finitos

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Los modelos se crearon a partir de micro-CT mediante el uso de Mimics (v19, Materialise, Bélgica).
Las máscaras se crearon a partir de operaciones de umbralización, crecimiento de regiones y
morfología. En ocasiones, la herramienta de dibujo se utilizó manualmente para identificar el límite
entre la dentina y el cemento, ya que los artefactos y la calidad de las imágenes impedían la detección
automática. Debido a problemas con el remallado de cuerpos desconectados en 3-matic (v11,
Materialise, Bélgica), los canales dentro de la raíz se enmascararon por separado. Se utilizó la
herramienta booleana para garantizar que las máscaras no se superpusieran y no hubiera espacios entre
los componentes, que incluían la zona de la pulpa, la dentina, el cemento, las raíces, el esmalte o la
corona. Las máscaras se unieron en un orden de adentro hacia afuera antes de convertirlas a un modelo
3D para que 3-matic pudiera crear correctamente un ensamblaje.

En el software 3-matic (v11, Materialise, Bélgica), se utilizó Uniform Remesh en cada una de las
partes, con parámetros de 0,3 de longitud de borde de triángulo, corrección automática habilitada y dos
iteraciones [Figura 1b]. El resultado de los triángulos se comprobó activando la vista de bordes de
triángulos rellenos. Luego, se creó un conjunto no múltiple con el cemento como entidad principal y el
resto como entidad de intersección. A continuación, se utilizó la herramienta Malla de volumen para
rellenar las mallas de superficie. Las piezas se seleccionaron individualmente, con los parámetros Tet4,
longitud de borde de control (comprobación), longitud máxima de borde 0,5, medida de forma de R-
in/R-out (N), umbral de calidad de forma de 100 y tasa de crecimiento del 60 %. . Luego, las partes se
copiaron y pegaron en el mismo archivo de Mimics desde el que se exportaron las mallas, y a cada
parte se le asignaron valores de material [tabla 1].

tabla 1

Valores materiales aplicados en base a estudios previamente informados

Para comprobar si todo se volvió a combinar correctamente, las mallas de volumen se exportaron a
Abaqus desde 3-matic. Primero, se seleccionó una sección del diente, luego se utilizó la herramienta
Eliminar para verificar la calidad interna de las mallas. Las mallas se editaron en consecuencia cuando
no estaban a la altura.Figura 2diagramas de cómo se expusieron los modelos a una carga distribuida
(100 N) sobre la superficie oclusal simulando las fuerzas de la masticación.[ 16 , 17 ]

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Figura 2

Valores máximos de tensión de von Mises (MPa) dentro de la dentina bajo 100 N de fuerza total aplicada a
la superficie oclusal para la línea de base (a), acceso mínimamente invasivo con relleno compuesto (b),
acceso mínimamente invasivo con relleno compuesto y corona (c), y acceso tradicional con relleno de
composite y corona (d). Carga distribuida (100 N) sobre la superficie oclusal que simula fuerzas de
masticación con fijación en todas las direcciones de la superficie del cemento (condición límite) (e)

RESULTADOS
Los esfuerzos a cargas de 100 N están lejos de los necesarios para causar la fractura en todos los
modelos. Bajo una fuerza total de 100 N aplicada a la superficie oclusal, los valores máximos de
tensión de von Mises dentro de la dentina para la línea base, MIA con relleno compuesto, MIA con
relleno compuesto y corona, y acceso tradicional con relleno compuesto y corona fueron 10.14 MPa,
6.98 MPa, 11.79 MPa y 16,81 MPa, respectivamente [Figura 2]. Los valores de estrés más altos indican
que el diente es más propenso a fracturarse.

DISCUSIÓN
La pérdida de estructura dental es una de las causas más importantes de fracturas en dientes tratados
endodónticamente. Las cavidades MIA se han propuesto recientemente para reducir el riesgo de
fractura en los dientes con endodoncia.[ 18 , 19 , 20 ] Por lo tanto, un diseño de acceso más
conservador destinado a conservar la estructura dental puede mejorar el pronóstico general de estos
dientes.[ 21 ] por el contrario, existe un debate sobre si es factible un tratamiento endodóntico eficiente
a través de un diseño de cavidad de acceso pequeño. Un estudio mostró que la MIA resultó en una

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mayor resistencia a la fractura, pero comprometió la limpieza y la conformación de algunos de los

canales.[ 20] Sin embargo, los autores concluyeron que los beneficios de MIA para premolares y
molares pueden superar los riesgos. Otro estudio reciente descubrió que, cuando se usaba solo un
microscopio sin canales ultrasónicos, se localizaban menos canales con MIA en comparación con el
acceso tradicional. Además, se encontró que el transporte por canal fue significativamente mayor para
el grupo MIA.[ 22] En general, se han informado hallazgos contradictorios con respecto al efecto de
MIA en el tratamiento endodóntico general. Sin embargo, es imperativo entender que el presente
estudio no evaluó la eficacia del tratamiento endodóntico a través de MIA, solo se evaluó la resistencia
a la fractura. En este estudio, las distribuciones de tensión en los dientes tratados mediante el diseño
MIA se compararon con las de los dientes tratados mediante el acceso tradicional en línea recta y su
relación con la restauración final utilizando 3D FEA. Hasta ahora, ningún estudio similar en la
literatura ha abordado esto mediante el uso de modelos generados por computadora centrados
únicamente en el tamaño del acceso.

Para esta investigación, se estudió un primer molar mandibular porque no solo está comúnmente
indicado para el tratamiento de endodoncia, sino que la mayoría de estos dientes también se restauran
con coronas de cobertura completa después de RCT. La instrumentación de los conductos radiculares
se completó con instrumentos LSX con la intención de preparar la porción apical de los conductos a un
tamaño aceptable y evitar la eliminación exagerada de dentina cervical. Además, FEA se incorporó al
diseño de este estudio para limitar las variables y proporcionar condiciones de análisis controladas.
Además, permite a los investigadores una oportunidad infinita de aplicar tensiones al mismo diente sin
causar realmente la fractura de la muestra. También proporciona un análisis 3D de dónde se concentran
las tensiones en los diversos materiales dentales, tanto naturales como sintéticos. En este estudio, la
condición de las raíces y del conducto radicular se mantuvo igual para todas las muestras. Las únicas
variables que cambiaron fueron el tamaño del acceso endodóntico y la restauración coronal.

Los resultados de esta investigación mostraron mayores valores de estrés en el diente preparado con
una cavidad de acceso tradicional, en comparación con el diente con MIA, tanto con cobertura coronal
como sin ella. Estos hallazgos están de acuerdo con otro estudio publicado recientemente por Plotino,
et al . En su estudio, evaluando la resistencia a la fractura de dientes tratados endodónticamente con
varios diseños de cavidades de acceso, se cargaron 160 dientes para que se fracturaran en una máquina
mecánica de prueba de materiales. Descubrieron que los dientes con diseños tradicionales de cavidades
de acceso mostraban una menor resistencia a la fractura que los preparados con diseños mínimamente
invasivos.[ 23] El presente estudio también mostró mayores tensiones en la región precervical, que es
una zona crítica para transferir la carga desde la tabla oclusal a la raíz. Este hallazgo confirma las
afirmaciones anecdóticas de que preservar la dentina precervical puede aumentar la resistencia del
diente a la fractura coronal.[ 18 ]

Los modelos FEA empleados en el presente estudio son simplificaciones y suponen interiores
perfectamente rellenos y adheridos con propiedades uniformes dentro de los constituyentes. Por lo
tanto, los resultados de FEA no pueden reflejar una interpretación perfecta para situaciones clínicas.
Como ejemplo, otros han observado que la dentina falla a 297 MPa de tensión.[ 24] Si las cargas
aumentaran en aproximadamente ×50, podríamos ver más fácilmente los patrones de estrés dentro de la
dentina y las diferencias entre las preparaciones de acceso. Otro hallazgo interesante en este estudio fue
que el diente de referencia mostró un valor de estrés más alto (10,14 MPa) en comparación con el MIA
con diente de relleno compuesto (6,98 MPa), lo que indica que este último es menos propenso a la
fractura. Una explicación de esto es el hecho de que cuando se usa FEA, se asume que la restauración
de composite simulada es sólida y completamente adherida en 3D al diente. Esto, por lo tanto, da como
resultado un modelo más fuerte que el diente de referencia con una cámara pulpar vacía, que carece de

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los beneficios adicionales de una restauración adherida. Si bien esto puede resultar tener alguna
validez, es poco probable que esto represente una situación clínica real en la que la restauración esté
completamente libre de vacíos y perfectamente adherida a todas las superficies de la cavidad de acceso.
Además, se utilizó un solo diente y tipo de diente sin presencia de ligamento periodontal ni hueso
simulado. Se requieren más estudios con modelos mejorados y dientes adicionales para predecir con
mayor precisión las respuestas biomecánicas de los dientes tratados con endodoncia a través de diseños
de cavidades MIA.

CONCLUSIONES
Dentro de las limitaciones de este estudio, se puede concluir que una cavidad de acceso endodóntico
tradicional puede hacer que un diente sea más susceptible a la fractura en comparación con un diseño
MIA. La eliminación de la estructura dental adicional para la fabricación de coronas produjo patrones
de estrés más altos en todos los casos, independientemente del tamaño del acceso.

Reconocimiento

"Dr. Allen y el Dr. Meyer contribuyeron igualmente a este estudio”.

Apoyo financiero y patrocinio

Nulo.

Conflictos de interés

No hay conflictos de intereses.

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