Traducción del artículo: Fracture streng

Presenta: Oropeza guzmán shunashi giselle

Docente: dr UBALDO orduña rodriguez

Resistencia a la fractura de cavidades MOD reforzadas de forma no invasiva en dientes tratados
endodónticamente.

Resumen.
El objetivo de este estudio in vitro fue evaluar la resistencia a la fractura y el modo de fallo de los
molares mandibulares tratados endodónticamente de forma no invasiva. Se dividieron sesenta
molares mandibulares recién extraídos y sin defectos en cuatro grupos experimentales con
extensas cavidades MOD en dientes tratados endodónticamente con diferentes tipos de
restauración y un grupo de control con dientes intactos (n =12). Los grupos eran los siguientes
"Normal": resina compuesta directa; "Anillo": tira reforzada con fibra de vidrio (Dentapreg)
envuelta alrededor de las paredes bucales y linguales seguida de resina compuesta directa;
"Inlay": incrustación indirecta de resina compuesta CAD/CAM; "Onlay": incrustación indirecta de
resina compuesta CAD/CAM; "Intacto": Dientes intactos (Control). Para las restauraciones directas
se utilizó Tetric EvoCeram y Adhese Universal (Ivoclar Vivadent) y para las indirectas Tetric CAD
(Ivoclar Vivadent) con adhesivo Adhese Universal y Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent). Todos
los dientes fueron sometidos a una carga cíclica termomecánica. A continuación, todas las
muestras se sometieron a una carga de compresión hasta la fractura. Se anotó la carga de fractura
y se analizaron los dientes para clasificar el modo de fallo como catastrófico (C) o no catastrófico
(NC). No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la resistencia a la
fractura de los cinco grupos cuando se consideraron todos los especímenes (p=0,1461). El grupo
intacto mostró el menor porcentaje de fallos catastróficos (41,67%). El grupo Ring presenta menos
fracasos catastróficos (75%) que el grupo Normal (83,34%), y los fracasos de las restauraciones
indirectas -Inlay y Onlay- fueron casi todos catastróficos (91,67% y 100%, respectivamente).
Palabras clave Inlay - Onlay - Cobertura de cúspide - Dientes tratados endodónticamente - Tira
reforzada con fibra.
Introducción
La fragilidad de los dientes tratados endodónticamente (ETT) se debe principalmente a la pérdida
acumulada de tejido resultante de las lesiones cariosas, las cavidades de acceso endodóntico y la
preparación del canal. Se ha demostrado que el primer motivo es el más perjudicial, ya que la
eliminación de tejido duro a nivel coronal se asocia a una reducción de la rigidez de hasta el 60% y
a un aumento de la deflexión de las cúspides restantes, lo que implica un debilitamiento del
diente. Los investigadores han intentado resolver este problema utilizando restauraciones
adhesivas que puedan limitar la deflexión, o mediante la redirección de las fuerzas laterales hacia
las verticales cubriendo las cúspides con una restauración indirecta. A pesar de que esta última
técnica es la más recomendada, la restauración de los ETT posterior sigue siendo un problema en
la toma de decisiones de tratamiento cotidianas. Esto se debe principalmente a los hallazgos no
concluyentes de la literatura, que por un lado indican que la cobertura de cúspides es necesaria
para restaurar grandes defectos en los ETT, mientras que por otro lado se informa de un buen
rendimiento comparable para las restauraciones sin cobertura de cúspides. Desde un punto de
vista práctico, la elección entre una restauración sin cobertura de cúspide, como una restauración
directa de resina compuesta, y una alternativa de cobertura de cúspide, que a menudo se realiza
mediante un enfoque indirecto, supone una diferencia significativa tanto para el paciente como
para el dentista en términos de tiempo, coste y complejidad del tratamiento. Además de requerir
la participación de un técnico de laboratorio dental y múltiples sesiones de tratamiento o un
sistema CAD/CAM en la consulta, las restauraciones indirectas de cobertura de cúspides pueden
considerarse más invasivas, ya que a menudo se eliminan los tejidos duros dentales sanos en el
proceso de preparación. Con múltiples estudios que demuestran que la eliminación de incluso
pequeños volúmenes de tejido duro está directamente relacionada con la reducción de la rigidez y
de la resistencia a la fractura, deberían favorecerse los enfoques no invasivos. Un estudio de
análisis de elementos finitos (FEA) publicado recientemente ha propuesto el uso de "anillos"
reforzados con fibra para envolver la parte oclusal de las paredes bucales y linguales restantes de
grandes cavidades mesio-ocluso-distales (MOD) en los ETT. El objetivo era limitar la defección de
las cúspides mediante un método no invasivo. Este estudio de prueba de principio demostró que
la consolidación mecánica de las paredes bucales y linguales reducía la deflexión de las cúspides y
los valores de tensión a nivel cervical del diente. Si se demuestra que es beneficiosa, esta técnica
podría permitir la restauración de grandes cavidades de MOD en los ETT con una técnica directa,
sin reducción de cúspides y sin sacrificio adicional de tejido. Por lo tanto, el objetivo del presente
estudio in vitro fue evaluar el efecto de los anillos de refuerzo no invasivos en el comportamiento
de fractura de molares mandibulares tratados endodónticamente con cavidades MOD. Los dientes
reforzados con fibra se compararon con dientes normales restaurados con resina compuesta y con
restauraciones indirectas inlay y onlay. Las hipótesis nulas probadas fueron que los anillos de
refuerzo de fibra no tienen ninguna influencia en la resistencia a la fractura y el modo de fractura
de los ETT.

Materiales y métodos

Selección de dientes
Para este estudio se utilizaron sesenta molares mandibulares humanos recién extraídos de
dimensiones similares. Se utilizó un calibre digital (Mitutoyo serie 551, Kawasaki, Japón) para
excluir los dientes que no tuvieran las siguientes dimensiones: anchura mesiodistal de 11 mm
(±0,5 mm), ancho bucolingual de 9 mm (±0,5 mm) y longitud de la corona de 7 mm (±0,3 mm). Los
dientes se inspeccionaron con un estereomicroscopio y los criterios de inclusión fueron la ausencia
de lesiones cariosas, líneas de fractura visibles en la raíz y una formación radicular completa.
Todas las muestras se recogieron de forma anónima de acuerdo con el artículo 2 de la Ley de
Investigación Humana de Suiza.

Preparación de la muestra
Los dientes se almacenaron en una solución de azida sódica (0,2%) a 4 °C hasta el inicio del
experimento. Cada muestra se pegó en un soporte metálico (Baltec, Balzer, Liechtenstein) -en
posición vertical- con composite fotopolimerizable; a continuación, la base de la raíz se incrustó
con resina acrílica autopolimerizable (Technovit, Heraeus Kulzer GmbH, Wehrheim, Alemania)
para completar la estabilización del diente.

Procedimiento endodóntico
Doce dientes se dejaron intactos para el grupo de control positivo ("Intacto"), y un operador
realizó el tratamiento endodóntico en los 48 dientes de prueba restantes, comenzando con una
cavidad de acceso endodóntico tradicional. Se utilizó una fresa redonda de diamante para acceder
a la cámara pulpar, seguida de una fresa cónica de carburo de tungsteno (Endo-Z, Dentsply
Maillefer, Ballaigues, Suiza) para eliminar todo el techo de la cámara pulpar sin mutilar
innecesariamente la dentina. La preparación del canal se realizó con instrumentos manuales hasta
el K-flex 20 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), y después con instrumentos rotatorios (Pro
Taper, Dentsply-Maillefer) hasta un diámetro apical de 30. La preparación del canal se acompañó
de una irrigación con hipoclorito de sodio al 3%, y la obturación final se realizó con la técnica de
compactación vertical caliente (Calamus, Dentsply Tulsa Dental Specialties, Johnson City, EE.UU.).
Preparación de la cavidad y procedimiento de restauración
En los dientes de prueba se realizaron cavidades MOD extensas estandarizadas utilizando fresas de
diamante gruesas (Cerinlay, Intensiv, Viganello, Suiza), y los márgenes se acabaron con fresas de
diamante finas. Las cavidades se extendieron hasta 1 mm por encima de la unión cemento-
esmalte (CEJ) en la dirección ocluso-cervical, y hasta las puntas de las cúspides en la dirección
bucolingual. Se eliminó toda la dentina axial en esa región predefinida. Los 48 dientes de prueba
se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos (n=12) según la técnica de restauración:
restauración directa de resina compuesta ("Normal"), tira reforzada con fibra de vidrio envuelta
alrededor de las paredes bucal y lingual y luego restauración directa de resina compuesta
("Anillo"), restauración inlay de resina compuesta CAD/CAM ("Inlay"), reducción de cúspides y
restauración onlay de resina compuesta CAD/CAM ("Onlay"). Para las restauraciones directas, se
realizó un grabado selectivo del esmalte con gel grabador de ácido fosfórico al 37% (Total Etch,
Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) durante 30 s. Para el grupo "Anillo", se realizó un grabado
adicional del esmalte a 2 mm por encima de la CEJ de las paredes bucal y lingual en la región de 1
mm de ancho subyacente a la tira reforzada con fibra.
A continuación, se aplicó un adhesivo dental monocomponente (Adhese Universal, Ivoclar-
Vivadent, Schaan, Liechtenstein) a la dentina y al esmalte grabado y se fotopolimerizó durante 20 s
con una unidad de fotopolimerización de alta potencia (LCU) de 1640 mW/cm2 (Valo Cordless,
Ultradent Products, Salt Lake City, UT, USA). Para el grupo "Anillo", se envolvió dos veces una
banda preimpregnada de resina reforzada con vidrio S2 de 0,3 mm de grosor (Dentapreg, Brno,
República Checa) alrededor de las paredes bucal y lingual restantes. La banda se pasó a través de
la cavidad en forma de "X" y se utilizó una fina capa de composite fluido nano-optimizado (Tetric
EvoFlow, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) para cubrir las fibras expuestas en bucal y
lingual, y luego se fotopolimerizó durante 20 s desde bucal, lingual y oclusal. A continuación, las
cavidades de los grupos "Normal" y "Anillo" se rellenaron con un composite nanohíbrido universal
(Tetric EvoCeram, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) siguiendo la técnica de estratificación
anatómica. Para el grupo "Onlay", las cúspides bucal y lingual se redujeron midiendo 2 mm desde
el punto más bajo de las paredes, utilizando fresas gruesas recubiertas de diamante (Cerinlay,
Intensiv, Viganello, Suiza) y se terminaron con fresas de grano fino de la misma forma bajo un
enfriamiento profuso por aspersión de agua. Las superficies cavitarias de todas las muestras de
los grupos "Inlay" y "Onlay" se sellaron con una capa del sistema adhesivo (Adhese Universal,
Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) y se fotopolimerizaron durante 20 s. La cámara pulpar se
recubrió con un composite nanohíbrido universal (Tetric EvoCeram, Ivoclar-Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) y se fotopolimerizó durante 20 s. A continuación, se expusieron las superficies del
esmalte con fresas de diamante de grano fino. Se tomaron impresiones digitales con un escáner
intraoral (Cerec Omnicam, Sirona, Bensheim, Alemania) y se diseñaron las restauraciones con un
software CAD (Cerec SW 4.5.1). A continuación, se fabricaron inlays y onlays utilizando un material
CAD/CAM de resina de color A2 recientemente lanzado al mercado (Tetric CAD, Ivoclar-Vivadent,
Schaan, Liechtenstein).

Procedimiento de cementación
Todas las restauraciones y cavidades selladas adhesivamente fueron arenadas, el esmalte
expuesto fue grabado con gel grabador de ácido fosfórico al 37% (Total Etch, Ivoclar Vivadent,
Schaan, Liechtenstein) durante 30 s y se aplicó una capa de sistema adhesivo (Adhese Universal,
Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) en todas las superficies. A continuación, se aplicó un
cemento de resina fotopolimerizable (Variolink Esthetic, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein)
en la cavidad y se insertaron las restauraciones, tras lo cual se eliminó el exceso de material y se
fotopolimerizó durante 270 s (90 s por zona bucal, lingual y oclusal). La figura 1 muestra los cinco
grupos de este estudio y la tabla 1 muestra los materiales. A continuación, se pulieron los
márgenes de las restauraciones de los cuatro grupos de prueba con fresas de diamante fino,
seguidas de discos de pulido (Pop On XT, 3 M, St. Paul, MN, EE.UU.) y puntas de pulido (Shofu inc.,
Kyoto, Japón).

Fig. 1 Representación esquemática de los cinco grupos de

este estudio. El color rojo representa el material de
restauración de resina compuesta directa y el color
amarillo representa el material de restauración de resina
compuesta indirecta.

Pruebas termomecánicas
Todas las muestras se sometieron a un simulador de masticación para la realización de cargas
cíclicas termomecánicas (TMCL), que consistieron en 600.000 ciclos de cargas axiales de 49 N a 17
Hz suministradas por una esfera de acero inoxidable de 4 mm a la superficie oclusal y 3.000 ciclos
térmicos de temperatura variable entre 5 y 55 °C. Los soportes metálicos se colocaron sobre un
soporte apoyado en una base de goma, lo que indujo movimientos de deslizamiento durante la
carga mecánica cíclica para imitar en cierta medida la situación clínica. Tras el TMCL, una máquina
de ensayos (Dyna-Mess, Prüfsysteme GmbH, Aachen, Alemania) aplicó una carga de compresión
continua a 1 mm/ min a través de un indentador esférico de acero inoxidable de 3,7 mm de
diámetro apuntado en el centro de la superficie oclusal hasta la fractura. Se anotó la carga de la
fractura y los fragmentos de los dientes fueron inspeccionados por tres operadores diferentes bajo
el estereomicroscopio (SZX9, Olympus optical Co. LTD, Tokio, Japón) para determinar el modo de
fractura. Las fracturas que se extendían apicalmente hasta la JEC se consideraron catastróficas,
mientras que las fracturas reparables por encima de la JEC se consideraron no catastróficas.

Tabla 1 Materiales utilizados en este estudio

Material Nombre comercial Composición Número de
lote
Sistema adhesivo Adhese Universal Metacrilato de 2-hidroxietilo, Bis-GMA, etanol, 1,10- X20087
decandiol, dimetacrilato, éster de ácido fosfórico
metacrilado, alcanforquinona, metacrilato de 2-
dimetilaminoetilo
Gel grabador Total Etch Ácido ortofósforico al 37% V03984
Restauración Tetric EvoCeram Bis-GMA, TEGDMA, UDMA, barium aluminum fluoro W03461
directa de resina boro silicate glass, silicon dioxide, zirconia oxide,
compuesta. ytterbium trifuoride
Compite de resina Tetric EvoFlow Bis-GMA, UDMA (38 % peso), relleno de vidrio de V00627
fluida bario, trifuoruro de iterbio, sílice altamente dispersa,
óxido mixto y prepolímeros (62 % peso)
Agente de fijación Variolink Esthetic LC Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, trifuoruro de iterbio, X11024
vidrio boroaluminofuorosilicato, óxido mixto
esferoidal, benzoilperóxido, estabilizadores,
pigmentos.
Banda reforzada Dentapreg Fibras unidireccionales de vidrio S2, resinas de Hecho a
con fibra dimetacrilato medida
 Compite de resina Tetric CAD Bis-GMA, Bis-EMA, TEGDMA, UDMA, silicato de X27857
CAD/CAM aluminio y bario vidrio, dióxido de silicio
Bis-GMA bisfenol A diglicidil metacrilato, UDMA uretano dimetacrilato, TEGDMA trietilenglicol dimetacrilato
Análisis estadístico
La diferente incidencia de los fallos catastróficos (C) frente a los no catastróficos (NC) entre los
distintos grupos se ha comprobado mediante la prueba exacta de Fisher. La diferencia entre la
carga media de fractura de los cinco grupos se ha comprobado mediante un análisis de varianza de
una vía (ANOVA) seguido de una prueba post-hoc de Sheffé para las comparaciones por pares. Los
supuestos de normalidad para el ANOVA se comprobaron mediante las pruebas de Kolmogorov-
Smirnov. Los análisis se han realizado tanto en todos los especímenes como en los especímenes
con fallos C únicamente. Por último, se realizó un análisis de Kaplan-Meier sólo en los especímenes
con fallos C para evaluar las funciones de supervivencia de los cinco grupos. Todos los análisis se
han realizado con STATA 15.0.

Resultados
Todos los dientes sobrevivieron al TMCL. Los valores medios de fractura (SD) fueron 2671 N (715)
para Intactos, 2713 N (525) para Inlay, 2470 N (569) para Onlay, 2386 N (456) para Anillo y 2211 N
(359) para Normales y los números de fracasos catastróficos fueron 5, 11, 12, 9, 10
respectivamente (Tabla 2). El test exacto de Fisher mostró que la distribución de los fallos C vs NC
es diferente entre los grupos (p=0,009). Cuando se consideraron las medias de los fracasos
catastróficos y no catastróficos, el ANOVA de una vía no mostró diferencias estadísticamente
significativas al nivel de confianza del 95% (p=0,1461). Cuando se consideraron los fracasos
catastróficos, las cargas medias de fractura fueron de 3217 N (752), 2783 N (488), 2470 N (569),
2431 N (413) y 2185 N (391) para Intactos, Inlay, Onlay, Anillo y Normal respectivamente, y se
observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,0061) (Tabla 2). La
prueba post-hoc de Schefé mostró una diferencia significativa entre Normal e Intacta (p=0,017). El
análisis de supervivencia y las estimaciones de riesgo suavizadas mostraron un predominio de la
resistencia de Intacto sobre los demás grupos y que el grupo de Normal resulta ser dominado por
casi todos los grupos. La diferencia estadísticamente significativa entre las curvas de supervivencia
se evaluó mediante la prueba de rango logarítmico (p=0,002). Los gráficos de estimaciones de
riesgo muestran tres conjuntos distintos: Normal (el menos resistente), Onlay-Ring-Inlay (casi
superpuestos en su resistencia) e Intacto (el grupo que alcanza los valores más altos antes de la
fractura catastrófica) (Fig. 2).
Todos los ejemplares Sólo fallos catastróficos Sólo fallos no catastróficos % Fallos no
Carga media (N) SD n Carga media (N) SD n Carga media (N) SD n catastróficos
Grupo
Intacto
Inlay
Onlay
Anillo
Normal

También se presentan los porcentajes de fallos no catastróficos. Los superíndices comunes indican que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre grupos afectados de la misma columna según la prueba de Schefé

Discusión
En este estudio se investigó el efecto de conectar mecánicamente las paredes bucal y lingual de las
cavidades extensas de la MOD en los ETT mediante tiras reforzadas con fibra. En cuanto a la
resistencia a la fractura, el grupo reforzado con anillos tiene una carga de fractura media más alta
que el grupo normal, pero la diferencia no tuvo significación estadística. Sin embargo, al
considerar los promedios de fallo catastrófico, el grupo reforzado con anillos fue estadísticamente
similar al grupo Intacto, mientras que el grupo Normal fue estadísticamente diferente al grupo
Intacto. Así pues, la hipótesis nula pudo rechazarse parcialmente, ya que la técnica de refuerzo
tuvo cierto efecto en la resistencia a la fractura del diente. El grupo del anillo también mostró el
segundo mayor número de fracasos de NC después de los dientes intactos, lo que indica que el
refuerzo del anillo influye en el modo de fractura, por lo que se rechazó la hipótesis nula. Se
eligieron molares mandibulares para esta prueba para estar de acuerdo con el primer estudio que
describió esta técnica. En dicho estudio, los autores proponen dos posibles configuraciones de
colocación de la tira reforzada con fibra: en forma de anillo regular rodeando la corona o en un
anillo modificado con las fibras cruzándose en el centro de la cavidad en forma de "X". Aunque se
trata de un estudio inicial de prueba de concepto in vitro, en la presente investigación se
abordaron múltiples aspectos clínicos. Se utilizó la segunda configuración, ya que es la más
razonable para la aplicación clínica para evitar interferir con los dientes adyacentes en las zonas
proximales (Fig. 3).

Fig. 3 Fotografía que muestra el anillo

reforzado con fibra en una figuración en “X”
para evitar la interferencia con la región
proximal.

Dado que no existe en el mercado ningún anillo reforzado con fibras de lazo cerrado, y que su
fabricación podría suponer un reto, la tira reforzada con fibras se envolvió dos veces alrededor del
diente para, en primer lugar, aumentar el número de fibras opuestas a la desviación cuspídea y, a
continuación, evitar el desprendimiento de los dos extremos de la tira aumentando la superficie
de solapamiento de la misma. Cubrir las fibras en bucal y lingual con una fina capa de composite
de resina fluida sería clínicamente necesario ya que las fibras expuestas pueden aumentar la
acumulación de placa y la gingivitis. En este estudio se utilizaron tiras reforzadas con fibra de vidrio
S2 preimpregnadas debido a su alta resistencia a la tracción, a la baja acumulación de placa y a la
buena adhesión de la fibra a las resinas por silanización, lo que no es tan eficaz o incluso posible
con alternativas como el polietileno debido a su inercia y baja energía superficial.
Una de las razones para evaluar el TMCL fue evaluar el efecto de envejecimiento de ese método
bien establecido sobre esa capa de recubrimiento y si las fibras quedarían expuestas tras la fatiga.
Considerando las limitaciones de las condiciones del ensayo comparada con la realidad clínica, la
fig. 4 muestra que las fibras permanecieron protegidas después de la TMCL y que grosor final de
las fibras y del compuesto de resina fue menos 0.25mm.

Fig. 4. Microfotografía de un corte que muestra la banda

reforzada con fibra en bucal y el composite de resina que
lo cubre. Las astillas en el composite de resina se
produjeron durante el seccionamiento y la
deshidratación de la muestra. Se puede observar la
completa protección de las fibras, y la adaptación del
composite de resina a la superficie del esmalte

Esta adición probablemente no causaría molestias a los pacientes. Desde el punto de vista
biológico, la transición entre la superficie del diente y el composite de resina fluido sería continua,
por lo que no se produciría ningún impedimento para el control de la placa y la limpieza. Sin
embargo, si ese exceso de grosor resulta problemático, se puede crear un surco poco profundo y
estrecho de 0,3 mm en las paredes bucal y lingual para colocar las fibras y cubrirlas al ras con el
composite de resina sin alterar el contorno original del diente. Se necesitarían más investigaciones
sobre el efecto que tendría este surco en la resistencia a la fractura, ya que esto se convertiría en
un enfoque mínimamente invasivo en lugar de uno no invasivo, pero lo cierto es que se
eliminarían menos tejidos en comparación con las técnicas actuales de reducción de cúspides. Se
ha demostrado que la deflexión cuspídea induce microfisuras debido a las cargas cíclicas de flexión
y a la limitada elasticidad de los tejidos duros dentales. El estudio de AEF que evaluó por primera
vez el efecto de reforzar de forma no invasiva las cavidades de la MOD con una banda reforzada
con fibra, mostró una reducción de la deflexión cuspídea. También mostró que los valores de
tensión en la zona cervical de los dientes reforzados con anillos eran menores en comparación con
las restauraciones normales, al redirigir esa tensión hacia el haz de fibra. Esto sugería que un
aumento de la resistencia a la fractura podría ser prevista, como se observa en los resultados del
presente estudio, junto con un posible aumento de la resistencia a la fatiga que se traduciría en
una mayor tasa de supervivencia. Es importante señalar que las condiciones aplicadas en este
ensayo, que utiliza una carga vertical de compresión continua hasta la fractura, son diferentes de
la realidad clínica, donde las cargas son más cíclicas y donde la mayoría de los fallos se producen
por fatiga. Una posible razón para el limitado aumento de la resistencia a la fractura del grupo
Anillo en el presente estudio, y que no existiría clínicamente, podría ser la ubicación del
indentador que coincidió justo encima del punto de cruce de las fibras. En todas las muestras del
grupo Anillo, el indentador entró en contacto con las fibras después de aplastar la capa de
composite de resina que lo cubría oclusalmente. Esto podría indicar que probablemente no se
alcanzó todo el potencial de refuerzo de las fibras debido a la ruptura causada por el indentador.
Otro factor para los valores más bajos de las cargas de fractura del grupo Anillo en comparación
con los grupos Inlay y Onlay podría ser el uso de composite de resina directa que suele tener un
grado de conversión menor en comparación con los materiales indirectos homogéneos CAD/CAM,
y por lo tanto una resistencia a la fractura ligeramente menor. A pesar de las posibles limitaciones,
la carga de fractura del grupo Anillo (2386 N) fue superior a la del grupo Normal (2211 N) y no muy
inferior a la del grupo Onlay (2470 N), que se considera el tratamiento de elección en los casos de
cavidades MOD en los ETT . Las cargas de fractura del grupo Inlay (2713 N) fueron mayores que
las del grupo Onlay (2470 N), lo que coincide con otros estudios que mostraron una mayor
resistencia a la fractura de los inlays en comparación con los onlays en premolares y molares. Esto
podría estar directamente relacionado con el hecho de que las preparaciones de onlays son más
invasivas que las de inlays. En este estudio, la carga de fractura del grupo intacto fue de 2671 N
(715), que es similar a los resultados comunicados por otros estudios, como 2905 N (399) para
molares inferiores intactos por Saridag et al. y 3048 N (905) por Dere et al. La ligera diferencia
puede deberse a la inevitable variabilidad biológica entre los dientes naturales y a la diferencia
entre el grado de fatiga de los distintos dientes. En un entorno de laboratorio, e incluso
clínicamente, es difícil o casi imposible determinar el alcance de las cargas a las que se sometió el
diente antes del procedimiento de restauración. Esto también puede verse en la inevitable
variabilidad que se da dentro de cada grupo, a pesar de todos los esfuerzos de estandarización. El
modo de fracaso podría ser un indicador aún más importante que debería considerarse al
examinar una técnica de restauración, especialmente cuando no se presentan grandes diferencias
entre los grupos en términos de resistencia a la fractura. El grupo Anillo presentó un porcentaje
menor de fracasos catastróficos (75%) en comparación con el grupo Normal (83,34%). Casi todos
los fracasos en los grupos Inlay y Onlay fueron catastróficos (91,67% y 100%, respectivamente).
Ninguna de las técnicas de restauración fue capaz de restaurar el patrón de fracaso
predominantemente no catastrófico de los dientes intactos que mostraron un 41,67% de fracturas
no reparables. Las estimaciones de riesgo suavizadas muestran tres regiones claras en el gráfico.
Desde un punto de vista descriptivo, Onlay-Inlay-Anillo presentan curvas similares, con el grupo
Normal en el límite inferior y el grupo Intacto en el lado superior (Fig. 2). Esto podría mostrar que
el grupo Anillo puede tener un rendimiento tan bueno como las dos técnicas actuales
recomendadas para la restauración de cavidades MOD en los ETT, con las ventajas de ser menos
invasivo y permitir el uso de técnicas directas. Se requiere una investigación adicional para seguir
investigando el potencial y las limitaciones de esta técnica.

Conclusiones
Dentro de las limitaciones de este estudio in vitro, es posible concluir que los anillos de refuerzo
de fibra presentan una resistencia a la fractura comparable a la de los Inlays y Onlays, y que
aumentan el porcentaje de fracturas reparables.