Principios de Éxodo ia
William Stuart McKenzie, DMD, MD
PALABRAS CLAVE
Exodoncia Elevadores Pinzas dentales Extracciones dentales
PUNTOS CLAVE
Los servicios de exodoncia comprenden la mayor parte de la práctica clínica para la mayoría de los cirujanos orales y
maxilofaciales en los Estados Unidos.
Este artículo es una descripción general de los principios de la exodoncia, incluidos los principios físicos que subyacen
al uso adecuado de los elevadores dentales y las pinzas.
Nuevos instrumentos que incluyen periotomas, piezocirugía, fórceps de física y sistemas de extracción vertical.
También se introducen y revisan los temas.
El procedimiento más común realizado por la mayoría
de los cirujanos orales y maxilofaciales es la extracción
de dientes cariados o impactados. Según el Instituto
Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, el 92%
de los ciudadanos estadounidenses de 20 a 64 años han
tenido caries dental en su dentición permanente, y el
26% de los adultos en este rango de edad tienen caries
no tratadas.1 Muchos pacientes requieren una o más
extracciones a lo largo de su vida debido a impactación,
caries, enfermedad periodontal, fractura de dientes por
masticación o procedimientos dentales previos, y
terapia de conducto fallida. Los principios ideales de la
exodoncia deben permitir la extracción eficiente, eficaz
y segura de los dientes con un enfoque principal en
minimizar las complicaciones y maximizar la comodidad
para el paciente y el proveedor. No comprender la
instrumentación y los principios físicos que se utilizan
puede causar un tiempo quirúrgico prolongado,
lesiones iatrogénicas al paciente y fatiga y / o lesiones
innecesarias al proveedor. Este artículo revisa los
principios, técnicas e instrumentación de la exodoncia y
presenta nuevos instrumentos que se comercializan
actualmente para la exodoncia.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, se debe completar
una historia clínica y un examen físico completos. Aunque la
mayoría de los pacientes pueden someterse de manera segura a
procedimientos básicos de exodoncia, el historial médico y los
medicamentos actuales pueden permitir al cirujano anticipar
Centro de implantes y cirugía oral de Mid-State, 445 Henslee Drive, Dickson, TN 37055, EE. UU.
Dirección de correo electrónico: mckenzieomfs@gmail.com
Cirugía Oral Maxilofacial Clin N Am 32 (2020) 511–517
https://doi.org/10.1016/j.coms.2020.06.001
1042-3699 / 20/2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
y evitar complicaciones intraoperatorias y
posoperatorias, incluidos problemas de sangrado,
problemas de cicatrización de huesos y / o tejidos
blandos, y la mejor estrategia de manejo del dolor para
el paciente individual. Esta evaluación también incluye la
previsión de la instrumentación específica que puede
ser necesaria para el procedimiento. La comunicación
de la necesidad de instrumentación especial o agentes
hemostáticos al equipo quirúrgico maximiza la eficiencia
del procedimiento. El proceso de examen también
incluye radiografías de diagnóstico de los dientes que
requieren extracción para confirmar la necesidad de
extracción y para evaluar posibles complicaciones. La
radiografía también permite al paciente visualizar los
dientes que se van a extraer y participar en el proceso
de consentimiento informado al ver las estructuras que
pueden estar en riesgo, como la cavidad del seno
maxilar, el canal del nervio alveolar inferior,
El uso de la tomografía computarizada de haz cónico
(CBCT) por cirujanos orales y maxilofaciales se ha vuelto
cada vez más popular en los Estados Unidos. Aunque la
mayoría de los pacientes con exodoncia de rutina no
requieren CBCT, la CBCT puede estar indicada cuando
las muelas del juicio mandibulares impactadas están
muy cerca del canal alveolar inferior. Matzen y Wenzel2
realizó una revisión completa y bien diseñada de la
eficacia de CBCT antes de la extracción de la muela del
oralmaxsurgery.theclinics.com
juicio mandibular. Encontraron una escasez de ensayos
controlados aleatorios en su revisión de más de 300
artículos, y finalmente concluyeron que periapical
512 McKenzie
y las imágenes panorámicas son suficientes para la mayoría
de los pacientes sometidos a extracción de muelas del
juicio. Sin embargo, encontraron que la CBCT puede estar
indicada si las imágenes tradicionales sugerían un alto
riesgo de proximidad del nervio alveolar inferior, y que la
CBCT cambiaría la toma de decisiones clínicas, como realizar
una coronectomía en lugar de una extracción.2
INSTRUMENTACIÓN / DOTACIÓN
La instrumentación necesaria para las extracciones dentales
exitosas incluye iluminación, succión y retracción adecuadas de
los tejidos blandos. Un asistente bien capacitado es un
componente fundamental para cualquier procedimiento exitoso
al proporcionar succión, irrigación y anticipar las necesidades de
los instrumentos a medida que avanza el procedimiento. El
asistente también puede servir como una última línea de
defensa para la verificación del paciente, el procedimiento, el
perfil de alergia, la finalización del consentimiento y los
requisitos de sedación previos al procedimiento correctos (por
ejemplo, estado de NPO, conductor adulto). No se puede
subestimar el valor de una lista de verificación formal de “tiempo
fuera” y la estricta adherencia del equipo quirúrgico a la lista de
verificación.
El posicionamiento del paciente es importante para la
visualización del campo quirúrgico por parte de todo el equipo
quirúrgico y para la postura adecuada del cirujano. Las
posiciones del paciente que provocan una flexión o torsión
innecesaria del cuello o la espalda pueden provocar una
discapacidad significativa para el cirujano con el tiempo.
Los elevadores dentales vienen en una amplia gama
de diseños para facilitar la luxación del diente. Sin
embargo, las fuerzas aplicadas al diente están
englobadas por tres principios de la física: (1) una
palanca, (2) una cuña y (3) una rueda. Corresponde al
cirujano oral y maxilofacial comprender estos principios
para maximizar la efectividad de los elevadores,
mientras se minimiza la fuerza excesiva o mal dirigida.
El objetivo de los elevadores dentales es luxar el diente
de una manera que rompa el ligamento periodontal,
permitiendo así la extracción del diente con un fórceps.
El elevador se usa como una cuña cuando el borde
afilado delgado del instrumento se dirige paralelo a la
superficie de la raíz con fuerza apical. Esto secciona el
ligamento periodontal, pero también expande el hueso
perirradicular lateralmente y desplaza el diente
coronalmente.
El elevador se utiliza como palanca de clase I (punto
de apoyo situado entre la fuente de esfuerzo y la fuente
de resistencia) cuando la punta del instrumento se
coloca entre el hueso y la superficie de la raíz utilizando
la cresta del hueso alveolar como punto de apoyo (
Figura 1). Cuanto más largo sea el brazo de palanca,
mayor será la fuerza que genera el extremo de trabajo
del elevador. Es necesario un punto de apoyo estable en
el diente para permitir que la fuerza se aplique
adecuadamente al diente. Si el diente tiene
Figura 1. Palanca de clase I.
Es posible que sea necesario completar una caries
significativa, una depresión o una sección del diente para
lograr un agarre en la estructura estable del diente. Otra
técnica consiste en crear un punto de apoyo en el diente con
un taladro para permitir el uso de un pico de grúa como
palanca.
Finalmente, el elevador (particularmente los elevadores
tipo Cryer) se utiliza como rueda y eje. Con un elevador
Cryer, la manija actúa como un eje y el extremo de trabajo
del elevador actúa como una rueda para generar una mayor
fuerza y un arco de rotación para elevar una raíz. Esto se
usa principalmente en la región molar mandibular.
A menudo, se usa una combinación de los tres
principios físicos simultáneamente para calzar el
elevador lo más apical posible para un agarre / punto de
apoyo óptimo, luego se aplican fuerzas de palanca y de
rotación al diente para extraer el diente de manera
rápida y eficiente. El desarrollo de una sensación para la
aplicación correcta de estas fuerzas es fundamental y
debe reevaluarse cuidadosa y continuamente a medida
que se desarrolla la habilidad del cirujano. Con el
tiempo, uno puede evaluar rápidamente por medio del
tacto si el diente se puede elevar con éxito o si el uso de
un taladro sería más efectivo.
Las pinzas dentales también tienen multitud de
diseños para adaptarse a los dientes específicos en los
que se están utilizando. El principio fundamental de las
pinzas es como palanca; sin embargo, algunos diseños
también crean un efecto de cuña (p. ej., fórceps n. ° 23 o
fórceps con picos delgados). Al igual que con los
ascensores, el uso prudente de la fuerza es clave para
evitar complicaciones. La palanca que se crea con las
pinzas convencionales es la de dos palancas de tipo I
conectadas por una bisagra.3 En esta configuración, la
bisagra actúa como punto de apoyo, siendo el mango la
palanca larga y los picos la palanca corta.
Quizás el mayor avance en la exodoncia moderna es
el taladro. El taladro quirúrgico moderno es un
instrumento sofisticado que crea una rotación de alta
velocidad y alta torsión de la fresa que puede funcionar
en presencia de agua y sangre y soportar ciclos de
esterilización repetidos. El taladro permite la extracción
eficiente de hueso cortical y
 Principios de la exodoncia 513

seccionamiento de dientes. El uso abundante de irrigación

para minimizar el sobrecalentamiento y la consiguiente
necrosis del hueso circundante es fundamental. Es
importante una iluminación, retracción y succión adecuadas
para evitar una lesión iatrogénica de los tejidos adyacentes.
El impacto de la fresa quirúrgica en la eficiencia de la
exodoncia en el consultorio no puede subestimarse y es una
herramienta quirúrgica invaluable. El uso de la fresa permite
una ventaja mecánica significativa al permitir la posición
apical de los elevadores, aumentar el agarre y dividir los
dientes multirradiculares.

NUEVAS TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN /

EXTRACCIÓN

Los avances en materiales, tecnología y diseño

innovador han producido nuevos instrumentos
interesantes para la exodoncia. Aquí repasamos algunos Figura 2. Instrumento de fórceps de física. (Cortesía de
de los nuevos productos que se han comercializado. GoldenDent / Directa Inc, Roseville, MI.)

Pinzas de física

Las pinzas de física (GoldenDent, Roseville, MI) utilizan tiempo operatorio y pérdida de hueso marginal y tejido
una palanca de clase I colocando un tope en el vestíbulo blando postoperatorio inmediato con las Físicas Fórceps.
bucal y un pico delgado en la cara lingual del diente. Hariharan y compañeros de trabajo5 encontraron ventajas
Luego se aplica presión constante durante varios con las pinzas de física sobre las pinzas convencionales con
minutos sobre el diente, lo que eleva la raíz del alvéolo respecto a las puntuaciones de dolor.
de 1 a 3 mm. Según el fabricante, la combinación del
brazo de palanca combinado con la liberación de Periotomos
hialuronidasa dentro del espacio del ligamento
Los avances en las propiedades físicas de los materiales
periodontal provoca la liberación del ligamento
han permitido la creación de instrumentos
periodontal. Luego, el diente se puede extraer con unas
extremadamente delgados y afilados, como el
pinzas gubias u otras pinzas para dientes. El fabricante
periotomo de estilo Luxator (Directa Inc, Newtown, CT) (
afirma que el fórceps proporciona extracciones
Figura 4). El borde extremadamente delgado se puede
atraumáticas que minimizan las fracturas de la raíz o del
insertar entre la superficie de la raíz y el hueso alveolar
hueso alveolar y preservan el hueso circundante.Figura
transectando directamente el ligamento periodontal
2 muestra el diseño del instrumento, y
mientras actúa simultáneamente como una cuña (Figura
Fig. 3 muestra cómo se colocan las pinzas para crear
una palanca de clase I. El-Kenawy y Ahmed3 5). Aunque se usa menos fuerza que un elevador
tradicional, la resistencia a la fatiga y la fractura del
compararon los fórceps de física con los fórceps
instrumento es un logro en la ciencia de los materiales.
convencionales con respecto a la incidencia de fractura
El periotomo es más eficaz en dientes de una sola raíz.
de la raíz, la corona y la placa vestibular. Los autores
encontraron una reducción significativa en la incidencia
de fractura de la corona y la raíz con las pinzas de física.3
El diseño de las pinzas de física reemplaza el pico bucal
de las pinzas tradicionales con un tope de goma que se
asienta contra el tejido blando en la profundidad del
vestíbulo. Esto crea una ventaja mecánica significativa
con la palanca de clase I análoga a usar la garra de un
martillo para quitar un clavo de una tabla. El fabricante
tiene la intención de que las pinzas se utilicen con una
presión suave constante aplicada durante varios
minutos en contraste con las pinzas tradicionales,
donde a menudo se utilizan la compresión y la rotación.
Patel y colegas4 utilizó una metodología prospectiva de
boca dividida para comparar las pinzas de física con las
pinzas convencionales para extracciones de ortodoncia. Fig. 3. Pinzas de física que se utilizan para la extracción. (Cortesía
El estudio encontró una reducción significativa en de GoldenDent / Directa Inc, Roseville, MI.)
514 McKenzie

Figura 4. Periotomos luxadores. (Cortesía de

Directa Inc, Newtown, CT.)

donde la punta de trabajo del instrumento se usa para fracturas al reducir la cantidad de fuerza de torsión que
seccionar las fibras gingivales y las fibras del ligamento se puede aplicar inadvertidamente al usar los
periodontal crestal.6 Luego, el instrumento se inclina mesial periotomos de la mano.7
y distal y se avanza apicalmente. Este movimiento de
barrido secciona transversalmente el ligamento periodontal Piezocirugía
al mismo tiempo que expande el hueso. El instrumento
La piezocirugía se refiere al uso de un transductor
avanza aproximadamente dos tercios de la distancia hasta
ultrasónico que utiliza un cristal piezoeléctrico para
el vértice. El procedimiento se repite en el lado lingual del
convertir los campos eléctricos oscilantes aplicados al cristal
diente. Luego se quita el periotomo y se usan fórceps para
en vibraciones mecánicas. Figura 6 muestra un ejemplo de
completar las extracciones. Sharma y compañeros de trabajo
unidad quirúrgica piezoeléctrica. Las vibraciones mecánicas
6 completó una prueba aleatoria, doble ciego de extracción
producidas están en la frecuencia ultrasónica (> 20 kHz).
de periotomo / fórceps versus perióstica / fórceps de
Estas vibraciones pueden provocar la fragmentación de
extracción de dientes de una sola raíz. El estudio encontró
estructuras sólidas y la cavitación de las estructuras líquidas
una reducción significativa en el tiempo operatorio, las
a las que se aplican. La frecuencia de las ondas ultrasónicas
puntuaciones de dolor y la laceración gingival con el uso de
utilizadas por las unidades quirúrgicas es específica para el
un periotomo.6 En la era de la implantología, el periotoma
tejido duro, lo que permite un impacto mínimo en el tejido
ciertamente puede tener un papel en la preservación de la
blando circundante.8 La capacidad de evitar lesiones
arquitectura gingival y ósea. El concepto de seccionar
mecánicas del tejido blando adyacente con esta tecnología
directamente las fibras en lugar de desgarrar las fibras a
es una ventaja significativa sobre los instrumentos
través de la luxación y la expansión ósea es
rotatorios, particularmente en las proximidades de
intelectualmente válido si el objetivo es maximizar la
estructuras neurovasculares o membranas sinusales. Las
preservación del hueso y los tejidos blandos. Se encuentra
ventajas también incluyen un corte óseo preciso a una
disponible una versión motorizada del periotomo portátil
profundidad de 20 a 200metrom dependiendo de la punta
que utiliza un movimiento alternativo. En teoría, esto puede
que se utilice y se requiere menos fuerza al realizar
reducir la placa bucal.
osteotomías en comparación con los instrumentos rotativos.
La cirugía piezoeléctrica tiene dos

Figura 5. Periotomas luxator que se utilizan

para la extracción. (Cortesía de Directa Inc,
Newtown, CT.)
 Principios de la exodoncia 515

microcoagulación de los vasos causada por las ondas de

choque por implosión de burbujas (efecto de cavitación).9
Esto conduce a una mayor visibilidad durante el
funcionamiento. La segunda propiedad única de la
piezocirugía es la liberación de moléculas de oxígeno
durante el corte, que es antiséptico y promueve la curación
del área.9 Esto no solo reduce las molestias, sino que mejora
la cicatrización y conserva el hueso si está indicada la
colocación de implantes. Las hojas de piezocirugía también
permiten osteotomías precisas, que pueden mejorar la
conservación ósea (Figura 7). La limitación de la piezocirugía
es un mayor tiempo para completar las osteotomías en
comparación con las fresas rotativas. En una revisión de la
literatura, Al-Moraissi y colaboradores10

encontraron una reducción estadísticamente significativa de la

hinchazón, el dolor y el trismo, pero un aumento significativo del
tiempo operatorio en comparación con los taladros rotativos.
Figura 6. Unidad de cirugía piezoeléctrica. (Cortesía de mec-
tron spa, Italia.) Sistema de extracción vertical

Se han realizado varios estudios sobre un sistema de

propiedades porque de cómo se transmite la energía, el extracción dental vertical (Benex, Lucerna, Suiza).11,12
ferred Hasta el hueso. primero es un sangrado mínimo Figura 8 muestra el dispositivo Benex. El primero fue de
tiempo operando, cual es causado por Muska y colegas.11 OMS

Figura 7. Insertos / cuchillas piezoeléctricas en

una variedad de configuraciones para uso
clínico. (Cortesía de mectron spa, Italia.)
516 McKenzie
Figura 8. Dispositivo Benex. (Cortesía de Benex, Lucerna, Suiza.)
demostró el principio de este sistema, que incluye la
colocación de una clavija en el canal del diente seguida
de la colocación del aparato extractor (que
ocasionalmente requiere material de impresión de
silicona en la dentición adyacente para su
estabilización). Se conecta un alambre de tracción desde
el pasador al aparato de extracción para que se aplique
tracción vertical al diente. La tracción aumenta hasta
que la extracción se completa con éxito. El sistema tiene
más éxito en dientes de raíz única y en dientes no
tratados con endodoncia.11,12 La ventaja del sistema
cuando se usa con éxito permite la extracción de
dientes con caries severas sin tener que elevar un
colgajo o remover hueso bucal / interproximal. Esto es
ventajoso en áreas altamente estéticas donde se
planean restauraciones con implantes. Aunque
probablemente no sea una opción de primera línea, la
tecnología ciertamente tiene un papel en la
preservación máxima de la arquitectura gingival y
alveolar.
RESUMEN
La exodoncia es la piedra angular de la mayoría de las
prácticas de cirugía oral y maxilofacial. Aunque cada
cirujano tiene sus instrumentos y técnicas de rutina, es
importante reevaluar ocasionalmente cómo y por qué
se estableció su método de “rutina”. Al tomarnos el
tiempo para reconsiderar la evaluación del paciente, la
instrumentación / dotación de personal y las técnicas
relacionadas con la exodoncia, a menudo podemos
encontrar formas sutiles de mejorar la eficiencia, la
comodidad y la seguridad para nosotros y nuestros
pacientes. También debemos estar siempre
actualizados sobre las nuevas técnicas y tecnologías que
ingresan al campo. El cirujano apto tiene un
conocimiento profundo de cómo, por qué y cuándo un
determinado instrumento sería el más eficaz. Se espera
que este artículo permita la reflexión e introducción a
las técnicas más actuales de exodoncia.
DIVULGAR
El autor no tiene nada que revelar.
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