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TECNICO STRATEGIA
Implante dental posextracción en la zona estética, técnica
de protección de alvéolos versus protocolo convencional
Ennio Bramanti, DDS, PhD, Antonio Norcia, MD, DDS,y Marco Cicciù, DDS, PhD,
Giada Matacena, DDS, PhD, Gabriele Cervino, DDS, PhD, Giuseppe Troiano, DDS,z
Khrystyna Zhurakivska, DDS,z y Luigi Laino, DDS, PhD§
Abstracto: El objetivo de este ensayo controlado aleatorio fue evaluar la
tasa de supervivencia, el nivel de hueso marginal y el resultado estético;
a los 3 años de seguimiento, de implantes dentales colocados en una
zona de alta estética estética comparando 2 técnicas de implante
postextracción con carga inmediata: la técnica del encaje y la técnica de
inserción convencional.
Varios estudios clínicos sugirieron que la avulsión de un elemento
dental causa alteraciones dimensionales de los tejidos duros y blandos
en el sitio postextractivo. Para aumentar los resultados estéticos, se ha
propuesto la "técnica de protección de encaje". Este método implica
mantener la porción de la raíz vestibular y la inserción inmediata del
implante dental muy cerca de la raíz.
Los pacientes incluidos en este estudio fueron aleatorizados para
recibir un implante postextracción en la zona estética, ya sea con la
técnica de encaje o con la técnica de inserción convencional. La
supervivencia del implante, el nivel del hueso marginal y la puntuación
estética rosa fueron los resultados evaluados.
La tasa de supervivencia del implante fue del 100% en ambos grupos a los 3 años. Los
implantes insertados con la técnica del protector de encaje mostraron mejores valores tanto
del nivel del hueso marginal como de la puntuación estética rosa (P <0,05). Aunque estos
resultados preliminares deben confirmarse aún más, la técnica del protector de encaje
parece ser una técnica quirúrgica segura que permite una rehabilitación de implantes
caracterizada por mejores resultados estéticos.
Palabras clave: Implante estético, implante dental, regeneración
ósea guiada, carga inmediata, implantología, implante
postextracción, técnica de protección de encaje
(J Craniofac Surg 2018; 00: 00–00)
T La rehabilitación implantosoportada de dientes colocados en el
sector frontal se considera uno de los procedimientos quirúrgicos y
protésicos más difíciles de manejar tanto para el odontólogo general
como para el especialista en cirugía oral. Varios parámetros deben ser
Desde el Departamento de Patología Humana, Facultad de Odontología,
Universidad de Messina, Messina; yClínica Dental Torino, Collegno, Turín;
; y§Departamento multidisciplinario de especialidades médico-quirúrgicas y
dentales, Segunda Universidad de Nápoles, Nápoles, Italia.
Recibido el 9 de octubre de 2017.
Aceptado para su publicación el 7 de enero de 2018.
Dirigir las solicitudes de correspondencia y reimpresión al Prof. Marco Cicciù, DDS,
PhD, Departamento de Ciencias Biomédicas y Odontológicas e Imágenes
Morfológicas y Funcionales, Universidad de Messina, Via Consolare Valeria,
98100 Messina, Italia; Correo electrónico: acromarco@yahoo.it ;
mcicciu@unime.it
El estudio fue financiado por las propias instituciones de los autores.
Los autores reportan ningún conflicto de intereses.
Derechos de autor # 2018 por Mutaz B. Habal, MD
ISSN: 1049-2275
DOI: 10.1097 / SCS.0000000000004419
La revista de cirugía craneofacial Volumen 00, Número 00, Mes 2018
Derechos de autor © 2018 Mutaz B. Habal, MD. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
considerado con el fin de alcanzar el éxito estético. Las principales
son las estéticas "blancas" en cuanto al color y morfología de los
dientes y las definidas como estéticas "rojas", relativas a la forma,
color y rasgos de la encía adyacente.1
Tales desafíos son evidentes luego de la inserción de los implantes
postextractivos, debido a los cambios volumétricos que ocurren luego de los
procesos de remodelación.2,3
Un grosor mínimo de 2 mm de hueso vestibular residual en el sitio
quirúrgico después de la avulsión del diente parece representar uno de
los elementos clave para obtener una restauración exitosa. Al mismo
tiempo, algunos autores demostraron que dicho grosor suele ser menor,
ya antes del momento de la avulsión del diente.4
La reabsorción ósea, especialmente la horizontal, resultante de la
extracción del diente, es un proceso fisiológico que sólo puede
contrarrestarse parcialmente. Está determinada por numerosos
mecanismos biológicos, entre los cuales el papel principal lo juega la
pérdida del soporte vascular del ligamento periodontal.5-10
Por ello, numerosos autores orientaron sus esfuerzos a encontrar una solución
que pudiera prevenir tales cambios de volumen, proponiendo procedimientos de
regeneración ósea guiada (ROG).11 Sin embargo, la contracción del volumen de los
tejidos blandos suele estar relacionada con este tipo de procedimiento quirúrgico.12
Además, las cirugías mucogingivales aplicadas para aumentar el volumen gingival,
como los injertos de tejido conectivo, a menudo dan como resultado una reducción
volumétrica de los tejidos blandos de aproximadamente un 30%.13
Por lo tanto, ninguna técnica y material quirúrgico actual es capaz de
evitar por completo que los tejidos blandos y duros del perimplante
experimenten variaciones dimensionales con el tiempo.14
Para encontrar la solución a este tipo de problemas y hacer más
predecible la posición del margen gingival, Hurzeler et al.15
Experimenté una nueva técnica quirúrgica primero en un modelo
animal y luego en humanos. La idea era dejar parte de la porción de
la raíz en el lado bucal durante la inserción inmediata del dispositivo.
El propósito es mantener un periodonto sano y el hueso crestal
en el nivel original. Este procedimiento se define como '' técnica del
escudo de alvéolos ''. Los estudios histológicos realizados en el
modelo animal mostraron que el mantenimiento de la porción de la
raíz vestibular, tratada o no con derivado de la matriz del esmalte
(Emdogain, Straumann, Basilea, Suiza), determina la formación de
una capa del llamado '' newcementum '' entre la porción radicular
dejada in situ y el implante posicionado con técnica postextractiva.
Además, no se detectó remodelación ósea en el lado bucal.dieciséis
Este experimento fue posteriormente reproducido in vivo por el mismo y
otros autores, incluso en presencia de fracturas verticales y reabsorciones
internas y se demostró una alta validez clínica.17 Sin embargo, los datos que
demuestran la fiabilidad de este procedimiento a lo largo del tiempo siguen
siendo deficientes.
El objetivo de este estudio fue evaluar de forma prospectiva la
supervivencia y la tasa de éxito de los implantes dentales insertados con
la técnica postextractiva definida '' socket-shield '' y comparar los datos
obtenidos con los logrados a partir del posicionamiento postextractivo.
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Bramanti y col. La revista de cirugía craneofacial
TABLA 1. Evaluación de la puntuación estética rosa en los dos grupos en diferentes momentos
Puntos
Grupo T1 T2 T3
Técnica de protección de 12,5 0,94 12,3 0,86 12,15 0,87
enchufe Protocolo convencional 11,45 1,6 11.05 1.53 10,3 1,59
PAG valor 0,017 0,003 0,00008
T1, 3 meses desde la colocación del implante; T2, 6 meses desde la colocación, en el momento de
la restauración definitiva; T3, seguimiento de 3 años desde la colocación del implante.
implantes insertados después de una avulsión dental completa,
adoptando el mismo tipo de protocolo de conducción inmediata y
posterior manejo protésico.
MÉTODOS
Los criterios de inclusión y exclusión
En este estudio se incluyeron pacientes que necesitaban reemplazar
un solo diente anterior comprendido en el espacio entre 2 caninos
maxilares / mandibulares. El diente tuvo que ser extraído por una de las
siguientes razones (Tabla 1): fractura horizontal o vertical, caries
destructiva, reabsorción interna y problemas de endodoncia no tratables
con terapia de conducto. El estudio se realizó de acuerdo con la
Declaración de Helsinki de 1975 para estudios médicos, revisada en
2000. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de
Messina. Todos los pacientes fueron informados y firmaron un
consentimiento informado explicando el tipo de intervención y las
posibles complicaciones. Los criterios de exclusión se han establecido de
acuerdo con una conferencia de consenso sobre la carga inmediata de
implantes dentales en sitios postextractivos. Tales criterios fueron los
siguientes: contraindicaciones generales para la cirugía de implantes,
irradiación, quimioterapia o terapia inmunosupresora durante los
últimos 5 años, mala higiene bucal y motivación, periodontitis activa,
diabetes no controlada, embarazo o lactancia, toxicómanos, fumar más
de 0 cigarrillos por día, problemas psiquiátricos o expectativas poco
realistas , infección aguda en la zona destinada a la colocación del
implante, positiva a VIH y hepatitis B y C, enfermedades autoinmunes
como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia,
síndrome de Sjogren y dermatomiositis / polimiositis, tratadas o en
tratamiento con amino bisfosfonatos intravenosos. También se
excluyeron los sitios con enfermedad periodontal moderada o grave y / o
los sitios que presentaban una pérdida de inserción clínica facial superior
a 3 mm. También se excluyeron del estudio los sitios con dientes con
infección aguda y / o presencia de fístula y dientes con movilidad de
grado 2 o más. A tener en cuenta, si durante el procedimiento quirúrgico
la porción de la raíz utilizada para la protección presentó movilidad, no
se realizó la técnica del escudo de encaje y se excluyó al paciente del
estudio. Todos los implantes colocados con un torque inferior a 35 N /
cm fueron excluidos del estudio (tabla 2).
Aleatorización
Se creó una tabla de aleatorización electrónicamente
(randomization.com) en bloques de 2 pacientes. La asignación de
tratamiento fue realizada por una persona que no participó en ninguna
parte del tratamiento clínico utilizando sobres sellados. La asignación del
tratamiento se comunicó al cirujano inmediatamente después de la
extracción del diente. Las mediciones clínicas fueron realizadas por una
persona diferente que no participó en ninguna otra sección de los
tratamientos. Las evaluaciones radiográficas fueron realizadas por un
operador que no participó en ninguna de las otras secciones.
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Volumen 00, Número 00, Mes 2018
TABLA 2. Evaluación del nivel óseo marginal en los dos grupos en diferentes
momentos
Grupo T1 T2 T3
Técnica de protección de 0,315 0,047 0,54 0,055 0,605 0,06
enchufe Protocolo convencional 0,79 0,084 1.015 0.098 1,115 0,131
PAG valor 0,02 0,004 0,00014
T1, 3 meses desde la colocación del implante; T2, 6 meses desde la colocación, en el momento de
la restauración definitiva; T3, seguimiento de 3 años desde la colocación del implante.
Procedimientos quirúrgicos
Todos los pacientes recibieron antibióticos antes de la cirugía. Además, se
realizó profilaxis antimicrobiana con el uso de 1 gr por 12 horas de Amoxicilina.
þ Ácido clavulánico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, Middlesex, Reino
Unido) o eritromicina 500 mg una vez al día durante 3 días si es alérgico a la
penicilina, comenzando 1 día antes de la cirugía y durante los 5 días
siguientes. La anestesia se realizó con una infiltración de articaína-epinefrina
1: 100.000. Para los pacientes del grupo de prueba, se realizó el
seccionamiento de los dientes procediendo al aplanamiento del elemento
dental hasta el margen gingival mediante fresado de bolas de diámetro x (no
801 314 035 Komet, Milán, Italia). La preparación del lecho quirúrgico difiere
de lo reportado por Hurzeler et al,15 se realizó a través de la raíz con la misma
metodología descrita en nuestro artículo anterior.18 La osteotomía dentro del
diente permite obtener tanto una guía quirúrgica como protésica del correcto
eje de implantación del implante, se realiza mediante la fresa de diámetro
ligeramente menor que el implante que se colocará. A continuación, la
separación del fresado de raíces del implante se completa en las direcciones
temetal y distal con el uso de un inserto para odontectomía (OT7 Mectron,
Carasco, Genova, Italia) montado en un dispositivo de cirugía piezoeléctrica
(Mectron, Piezo Surgery 3).8). Por lo tanto, utilizando palancas quirúrgicas se
completa la avulsión del diente, la cavidad revisada y escindida para eliminar
posibles restos durante la preparación del sitio del implante. El diente se
extrae totalmente excepto el escudo vestibular (Fig. 1A); por lo tanto, el
margen coronal de la raíz residual se baja hasta 1 mm por debajo de la cresta
ósea mediante el uso de un cortador de bola y teniendo cuidado de proteger
el margen gingival. A continuación, el implante se coloca 2 mm por debajo de
la cresta ósea (Fig. 1B). Para los pacientes del grupo de control, el tratamiento
quirúrgico p
FIGURA 1. (A) Escudo vestibular dejado en el sitio después de la extracción del diente.
(B) El implante se colocó 2 mm por debajo de la cresta ósea. (C) Colocación de una
corona de resina acrílica provisional. (D) Impresión con individualización del pilar. (E)
Corona definitiva de circonio atornillada colocada. (F) El seguimiento radiológico al
inicio y a los 36 meses.
2018 Mutaz B. Habal, MD
La revista de cirugía craneofacial Volumen 00, Número 00, Mes 2018
elevación, manteniendo así el suministro de sangre perióstica a la placa
ósea labial. Se realizó una disección aguda de las fibras supracrestales
con una hoja de bisturí 15c y se extrajeron los dientes de manera
atraumática. El alveolo de extracción se desbridó a fondo y se realizó una
osteotomía con una colocación palatina sesgada del implante. Los
implantes se colocaron de 3 a 4 mm apicales al margen gingival. La
estabilidad primaria se obtuvo de la macrothreade-sign en el tercio
apical del implante y se confirmó con torque manual (mínimo de 35
Ncm). El espacio labial se llenó con aloinjerto óseo de partículas
pequeñas (CopiOs, Zimmer Dental) en el momento de la colocación del
implante. Tanto los pacientes de los grupos de prueba como de control
fueron tratados por el mismo operador; además, todos los implantes
colocados tenían un diámetro de 4,5 mm.
Procedimiento protésico
Los implantes de los 2 grupos se sometieron al mismo
tratamiento protésico. Se colocó una corona provisional de
resina acrílica inmediata sobre un pilar de acetal (HLTTP3) y
se conectó al implante al final de la operación quirúrgica
(Fig. 1C). La corona de resina se conectó al pilar mediante
resina fotopolimerizable, comenzando a 1mm desde el
margen gingival hasta el hombro de la popa acetílica, luego
de pulirla descargada de la oclusión y verificando en los
movimientos laterales y protrusión. Después de 6 meses
desde la colocación del implante, se desmontó la
restauración provisional y se tomó la impresión con la
individualización del pilar (Fig. 1D). La impresión se realizó
mediante un escáner intraoral (Trios, 3Shape). La corona
definitiva atornillada fue realizada en circonio con
estratificación vestibular con técnica cut-back,
Mediciones clínicas y radiológicas
Los criterios de supervivencia considerados en este estudio
estuvieron de acuerdo con lo reportado previamente por Buser et al.19
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación radiográfica en el
momento de la colocación del implante y a los 3, 6 y 36 meses desde la
carga protésica. Para estandarizar la evaluación radiográfica se utilizó
una guía de silicona personalizada para cada paciente, además todas las
radiografías fueron realizadas por el mismo operador utilizando el
mismo dispositivo. Con el objetivo de evaluar el nivel de hueso marginal
y el grado de reabsorción de la raíz residual, se aplicó el método de
Kotsakis et al. Además, se evaluaron los siguientes parámetros clínicos:
movilidad del implante, presencia / ausencia de exudado, hinchazón de
tejidos blandos perimplantarios, presencia / ausencia de sintomatología,
alteraciones de la sensibilidad del paciente y presencia / ausencia de
dolor. La puntuación estética rosa (PAS) también se evaluó al inicio del
estudio, a los 3, 6 y 36 meses desde la colocación del implante.
Análisis estadístico
Todos los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico
para las ciencias sociales (SPSS versión 16.0, SPSS Inc, Chicago, IL).
Se calcularon estadísticas descriptivas (media, desviación estándar,
mediana, máximo y mínimo, rango) para todos los parámetros. Se
utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnoff para evaluar la presencia /
ausencia de distribución normal; por lo tanto, el Mann-WhitneyU Se
utilizó la prueba para comparar la puntuación PES y la pérdida ósea
cervical. APAG Se estableció un valor <0,05 como umbral de
significación estadística.
RESULTADOS
Un total de 40 pacientes completaron un seguimiento de 36 meses y fueron
incluidos en este estudio. Cada paciente recibió un único implante en el
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Técnica de protección de enchufe
zona estética y contribuyó con 1 sitio, ya sea para la técnica del protector
de encaje (grupo de prueba) o el implante canónico postextracción
(grupo de control). No se registraron complicaciones clínicas a los 3, 6 y
36 meses desde la colocación del implante.
Supervivencia del implante y nivel de hueso marginal
La evaluación radiográfica se realizó con la técnica paralela intraoral en
todos los momentos analizados. Todos los pacientes mostraron una buena
"estabilidad" del nivel óseo tanto en el grupo de control como en el de prueba.
No se registraron fallos de implantes a los 3 años de seguimiento. Se registró
una tasa más baja de reabsorción ósea crestal en los grupos de prueba en
todos los puntos de tiempo (P <0,05). En el grupo de prueba, la resorción ósea
marginal promedio fue de 0.315 0.047 a los 3 meses,
0,54 0,055 en la inserción de la restauración definitiva, y
0,605 0,06 a los 3 años de seguimiento. Mientras que en el grupo
Control, la tasa de reabsorción fue de 0,79 0,084 a los 3 meses, 1,015
0,098 en la inserción de la restauración final y 1,115 0,131 a los 3 años de
seguimiento.
Evaluación estética
Para el registro de PAS se utilizaron fotografías intraorales de la línea
de base estética y citas de seguimiento, según Furhauser et al.20 Los
pacientes del grupo Test mostraron mayor valor de PAS en todos los
puntos de tiempo analizados (P <0,05). En el grupo de protector de
encaje, el PAS promedio fue de 12,5 0,94 a los 3 meses, 12,3 0,74 en la
inserción de la restauración final y 12,15 0,76 a los 3 años de
seguimiento. Mientras que en el grupo de Control, los valores fueron
11,45 2,57 a los 3 meses, 11,05 2,36 a la inserción de la restauración
definitiva y 10,3 2,53 a los 3 años de seguimiento.
DISCUSIÓN
La técnica del protector de encaje representa una alternativa quirúrgica para
el posicionamiento de implantes postextractivos en sitios de alta estética.13
Esta técnica permite obtener resultados a largo plazo, estables y predecibles
para el manejo de la situación clínica de la avulsión completa del elemento
dental.17
En el presente estudio no se han observado signos de reabsorción de
las porciones de raíces que quedan in situ. Sin embargo, tal fenómeno,
observado por algunos autores en otros estudios, se resolvió
espontáneamente sin comprometer el éxito de la rehabilitación con
implantes.21 Al respecto, conviene considerar algunos autores que
sugieren que los fenómenos de reabsorción radicular son
contrarrestados por una fase posterior de remodelado óseo y nueva
aposición sin eventos infecciosos.21
En nuestro estudio se compararon 2 métodos quirúrgicos, utilizando
el mismo implante y sistema protésico. El resultado clínico de la técnica
del protector de encaje se caracterizó por una puntuación estética más
alta, pero resultó ser el mismo de las técnicas convencionales en cuanto
a la tasa de supervivencia de los implantes dentales. La modificación del
valor registrado en la técnica convencional puede ser un punto para la
disminución del éxito clínico del procedimiento de implante dental. De
acuerdo con la literatura, el éxito clínico está relacionado con la ausencia
de signos de inflamación en el hueso y en los tejidos blandos
perimplantarios durante al menos un período de seguimiento de 60
meses.22-24 Sin embargo, incluso la diferencia entre las 2 técnicas resultó
significativa sobre la evaluación del nivel del hueso marginal, los
resultados clínicos parecen ser comparables, confirmando que el manejo
postextractivo de un alveolo fresco con un implante dental es hoy una
técnica común y segura.
Los resultados obtenidos parecen confirmar los datos publicados por
Hurzeler et al.15 en 2010 y Siormpas et al en 2014.25
La razón de este excelente resultado, manifestado tanto desde el punto de
vista estético como de la estabilidad de la terapia en el tiempo, es
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Bramanti y col. La revista de cirugía craneofacial
probable que se atribuya al mantenimiento del soporte vascular
proporcionado por el ligamento periodontal gracias a la porción de la
raíz que se deja in situ.
Según los estudios de Hurzeler, creemos que el posicionamiento de
material de injerto heterólogo entre la porción radicular y el implante es
necesario, sin utilizar agentes químicos para acondicionar la superficie
radicular interna.15 Dicho biomaterial llena la distancia de salto que
siempre fue de 2 mm en nuestro caso.
La presencia de la corona provisional inmediatamente colocada,
constituye, como afirman Salama et al y confirman Gluckman et al,22
una barrera para el material de injerto y promueve la formación de
epitelio de unión en contacto con la porción coronal de la raíz en
contacto con el implante.
Recientemente, numerosos estudios clínicos subrayaron la
importancia de mantener el volumen tridimensional del alvéolo justo
después de la extracción dental. Los autores demostraron cómo el
injerto de la cavidad posterior a la extracción con un sustituto óseo
compuesto puede mejorar el proceso de curación al acelerar el cierre de
la cavidad y la maduración del tejido. Otras investigaciones investigaron
cómo la inserción de implantes dentales inmediatos en alveolos de
extracción frescos junto con el injerto del espacio circunferencial entre la
pared ósea y la superficie del implante con gránulos de hueso bovino fue
capaz de preservar una mayor cantidad de volumen del reborde alveolar
en comparación con un alveolo de extracción. que se dejó curar de
forma convencional.26-29 Todos esos estudios apoyaron la hipótesis del
presente trabajo subrayando cómo la cirugía inmediata, el injerto o la
colocación de implantes dentales pueden ser útiles para la cicatrización
final. La técnica presentada tiene como objetivo mantener clínicamente
el hueso bucal y el tejido blando perimplantar para obtener resultados
funcionales y estéticos finales.
En este estudio, el límite de la reproducibilidad de los exámenes de rayos
X, obtenidos mediante rx endoral, se resolvió parcialmente mediante la
estandarización de las mediciones y el uso de una referencia oclusal durante la
realización de los rayos X. Por otro lado, si bien la nueva tomografía de haz
cónico ha reducido considerablemente la emisión de radiaciones ionizantes,
en comparación con la tomografía computarizada tradicional, consideramos
injustificada irradiar a nuestros pacientes, ya que los niveles óseos son
medibles en cualquier caso.
Será necesario aumentar la muestra de pacientes y el período de
seguimiento para poder afirmar que este método representa una opción
segura para la rehabilitación implantosoportada en el sector estético.
Sin embargo, los datos proporcionados son alentadores y brindan a
los médicos una alternativa viable cuando se aborda un gran desafío
estético.
CONCLUSIONES
Aunque se caracteriza por el bajo poder de la evidencia, los resultados de este
estudio sugieren que la técnica del protector de encaje es segura y
proporciona mejores resultados estéticos en comparación con la técnica
convencional postextractiva. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos
aleatorizados para confirmar estos resultados preliminares.
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Derechos de autor © 2018 Mutaz B. Habal, MD. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
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