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Nutrición geriátrica: problemas nutricionales en adultos

mayores
Autores: Christine Ritchie, MD, MSPH, Michi Yukawa, MD, MPH
Editores de sección: Dr. Kenneth E. Schmader, David Seres, MD
Redactor adjunto: Jane Givens, MD, MSCE

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura actual hasta:  sep 2022. | Última actualización de este tema:  09 de agosto de 2021.

INTRODUCCIÓN

Los cambios asociados con el envejecimiento normal aumentan el riesgo nutricional para los
adultos mayores. El envejecimiento se caracteriza por la disminución de las reservas de los
sistemas orgánicos y el debilitamiento de los controles homeostáticos. Los datos de estudios de
hospitalización aguda en adultos mayores sugieren que hasta el 71 % está en riesgo nutricional
o está desnutrido [ 1 ]. La desnutrición se asocia con un mayor riesgo de mortalidad [ 2 ].

Las necesidades nutricionales de los adultos mayores están determinadas por múltiples
factores, incluidos los problemas de salud específicos y el compromiso del sistema de órganos
relacionado; el nivel de actividad, gasto de energía y requerimientos calóricos de un individuo;
la capacidad de acceder, preparar, ingerir y digerir alimentos; y preferencias alimentarias
personales.

Este tema discutirá la evaluación de la nutrición en el adulto mayor, así como la etiología, la
evaluación y el tratamiento de la pérdida de peso, la sobrenutrición y las deficiencias específicas
de nutrientes comunes. Los temas relacionados con el mantenimiento de la salud geriátrica y la
evaluación nutricional se discuten por separado. (Ver "Mantenimiento de la salud geriátrica" ​y
"Abordaje del paciente con pérdida de peso involuntaria" y "Valoración dietética en adultos" e
"Ingesta de vitaminas y prevención de enfermedades" .)
TERMINOLOGÍA

Aunque a menudo se usan indistintamente, desnutrición y desnutrición no son sinónimos. La

desnutrición se refiere a un concepto más amplio que, según la Organización Mundial de la
Salud, abarca la desnutrición, así como el sobrepeso y la obesidad [ 3 ]. Sin embargo, en este
tema, la desnutrición se utilizará como sinónimo de desnutrición.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN

Los siguientes criterios para el diagnóstico de desnutrición se recomendaron en una

declaración de consenso de la Academia de Nutrición y Dietética (Academia) y la Sociedad
Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) en 2012 [ 4 ]:

Dos o más de las siguientes seis características:

● Ingesta insuficiente de energía

● Pérdida de peso
● Pérdida de masa muscular
● Pérdida de grasa subcutánea
● Acumulación de líquidos localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida de
peso
● Disminución del estado funcional medido por la fuerza de prensión manual

En 2018 se introdujeron nuevos criterios de la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición

(GLIM). El GLIM se estableció con el fin de desarrollar un consenso mundial sobre la
identificación y los criterios de diagnóstico de la desnutrición para facilitar la comparación de la
prevalencia, el tratamiento y los resultados de la desnutrición [ 5 ]. Los nuevos criterios incluyen
una apreciación del papel de la inflamación aguda y crónica, que no está representada en los
códigos de la 10ª revisión de las Clasificaciones Internacionales de Enfermedades (ICD-10).

El diagnóstico requiere la combinación de al menos un fenotipo y un criterio etiológico:

● Criterios de fenotipo: pérdida de peso no voluntaria, índice de masa corporal (IMC) bajo o
masa muscular reducida.
● Criterios etiológicos: ingesta o absorción de alimentos reducida, o inflamación subyacente
debido a una enfermedad/lesión aguda o enfermedad crónica.

Después de hacer el diagnóstico de desnutrición, los dietistas o nutricionistas pueden realizar

una evaluación más completa del estado nutricional, quienes pueden desarrollar planes de
atención y tratamiento individualizados.

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN

La prevalencia de la desnutrición en los adultos mayores depende de la población estudiada, y

varía según la geografía, la distribución por edades y la situación de vida.

● Una revisión de los resultados de la Mini Evaluación Nutricional (MNA) en entornos y

países de Europa, Estados Unidos y Sudáfrica encontró que la prevalencia de la
desnutrición entre 4507 adultos mayores (edad media 82,3, 75,2 % mujeres) era del 22,8 %
[ 6 ] . Las tasas más altas se dieron en el entorno de rehabilitación (50,5 por ciento) y las
más bajas entre los habitantes de la comunidad (5,8 por ciento). Más de un tercio de los
adultos mayores hospitalizados (38,7 por ciento) en este estudio cumplieron con los
criterios de desnutrición.

● En un metanálisis de 2016 sobre la desnutrición en varios entornos de atención médica

(principalmente en Europa), que incluye datos de 240 estudios y más de 110 000 personas,
las tasas de desnutrición fueron: pacientes ambulatorios, 6,0 % (IC del 95 %, 4,6-7,5);
hospital, 22,0 por ciento (IC 95%, 18,9-22,5); hogares de ancianos, 17,5 por ciento (95% CI,
14,3-20,6); atención a largo plazo, 28,7 por ciento (IC 95%, 21,4-36,0);
rehabilitación/atención subaguda, 29,4 % (IC del 95 %, 21,7-36,9) [ 7 ].

TAMIZAJE DEL ESTADO NUTRICIONAL

Los elementos de la evaluación incluyen medir el peso, calcular la pérdida de peso y utilizar
herramientas de evaluación.

Peso  :  las mediciones en serie del peso corporal ofrecen la pantalla más simple para la
adecuación nutricional y el cambio en el estado nutricional en adultos mayores.

Obtener pesos corporales periódicos puede ser un desafío, particularmente en pacientes

frágiles. Es posible que se necesite una báscula de silla o de cama que se calibra regularmente
para los pacientes que no pueden pararse en una báscula de barra de equilibrio vertical. El peso
corporal bajo se define como <80 por ciento del peso corporal recomendado ( tabla 1 ).

Pérdida de peso  :  los estudios sugieren que la pérdida de peso en los adultos mayores,
especialmente si no es voluntaria, predice la mortalidad [ 2,8,9 ]. La pérdida de tan solo el 5 por
ciento del peso durante un período de tres años se asocia con una mayor mortalidad entre los
adultos mayores que viven en la comunidad [ 10 ].

La pérdida de peso para aquellos con un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 30
probablemente represente una mayor amenaza de mortalidad para los adultos mayores que no
perder peso o tener un IMC de 25 a 30 [ 11 ]. Sin embargo, la obesidad (IMC ≥30) sigue teniendo
un impacto negativo en la morbimortalidad de los adultos mayores. El beneficio relativo de la
pérdida de peso intencional en adultos mayores obesos con osteoartritis, intolerancia a la
actividad, diabetes mellitus y enfermedad coronaria, especialmente cuando se combina con
ejercicio, es cada vez más evidente [ 12-14 ].

La pérdida de peso se considera clínicamente significativa con los siguientes parámetros [ 15 ]:

● ≥2 por ciento de disminución del peso corporal inicial en un mes

● ≥5 por ciento de disminución en tres meses, o
● ≥10 por ciento en seis meses

En el ámbito de la atención a largo plazo, un episodio de pérdida de peso clínicamente

significativo se define mediante el conjunto mínimo de datos (MDS) de la atención a largo plazo
como una pérdida del 5 % del peso corporal habitual en 30 días, o del 10 % en seis meses [ 16 ].
].

Herramientas de detección  :  se han desarrollado varias herramientas de detección para

identificar a los adultos mayores en riesgo de una nutrición deficiente. Las dos herramientas de
detección en el cuartil más alto de sensibilidad (> 83 por ciento) y especificidad (> 90 por ciento)
fueron el MNA (SF) y el MST [ 17 ]. El MNA es el más utilizado por los nutricionistas. Las
herramientas de detección más utilizadas incluyen las que se enumeran a continuación:

● La Evaluación de riesgos nutricionales (NRS) 2002 tiene dos componentes: una evaluación
de detección de desnutrición y una estimación de la gravedad de la enfermedad. La
desnutrición se estima con tres variables: IMC, porcentaje de pérdida de peso reciente y
cambio en la ingesta de alimentos [ 18 ]. La gravedad de la enfermedad varía de una
puntuación de cero (para aquellos con enfermedades crónicas o una fractura de cadera) a
tres (para aquellos en la unidad de cuidados intensivos [UCI] con una puntuación de
APACHE de 10). En pacientes hospitalizados, el NRS 2002 mostró una sensibilidad del 39 al
70 por ciento y una especificidad del 83 al 93 por ciento en comparación con el Mini
Nutritional Assessment y el Subjetive Global Assessment [ 17 ].

● El Cuestionario Simplificado de Evaluación de la Nutrición (SNAQ), un filtro de cuatro

ítems, se probó en adultos mayores que viven en la comunidad y residentes de cuidados a
 largo plazo [ 19 ]. En esas poblaciones, tuvo una sensibilidad y especificidad de 81,3 y 76,4,
y 88,2 y 83,5 por ciento, respectivamente, para la identificación de personas mayores con
riesgo de pérdida de peso de 5 y 10 por ciento, respectivamente ( figura 1 ).

● SCREEN II (Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition) es una
herramienta de 17 ítems que evalúa el riesgo nutricional evaluando la ingesta de
alimentos, las barreras fisiológicas para comer (dificultad para masticar o tragar), el
cambio de peso y las barreras sociales/funcionales para comer. La herramienta tiene una
excelente sensibilidad y especificidad, así como confiabilidad entre evaluadores y
prueba/reevaluación [ 20 ]. También está disponible una versión abreviada de ocho
preguntas de SCREEN II [ 21 ].

● La herramienta de detección universal de malnutrición (MUST) incorpora el IMC, la

pérdida de peso en tres a seis meses y la anorexia durante cinco días debido a la
enfermedad. Cuando no se dispone de la altura ni del peso, se puede utilizar en su lugar
la circunferencia del brazo medio y la evaluación subjetiva de las características físicas,
como por ejemplo, que sea muy delgado. Se utiliza comúnmente en el Reino Unido y es
particularmente sensible para el reconocimiento de la desnutrición proteico-energética en
pacientes hospitalizados [ 22 ].

● La Malnutrition Screening Tool (MST) se desarrolló para su uso en pacientes hospitalizados

de forma aguda y también se validó para su uso en pacientes con cáncer (edad promedio
de 57 a 60 años, rango de 15 a 89) [ 23 ]. Hace dos preguntas sencillas: "¿Ha estado
comiendo mal debido a la disminución del apetito?" y "¿Ha perdido peso recientemente
sin intentarlo?" La sensibilidad de la MST en pacientes hospitalizados varía de 74 a 100 por
ciento con una especificidad de 76 a 93 por ciento en comparación con la Evaluación
Global Subjetiva.

● El Mini Nutritional Assessment (MNA) consiste en una evaluación global y percepción

subjetiva de la salud, así como preguntas específicas sobre la dieta y una serie de
mediciones corporales [ 24 ]. Ha sido ampliamente validado y predice malos resultados [
25-27 ]. El formulario corto de evaluación nutricional mini (MNA-SF) utiliza seis preguntas
del MNA completo y puede sustituir la circunferencia de la pantorrilla si el IMC no está
disponible. Un estudio de validación demostró una buena sensibilidad en comparación
con el MNA completo [ 28 ].

DESNUTRICIÓN
En comparación con los adultos más jóvenes, la desnutrición en las personas mayores es más
común y puede tener un mayor impacto en los resultados, incluida la función física [ 29 ], la
utilización de la atención médica [ 30 ] y la duración de la hospitalización quirúrgica [ 31,32 ]. La
ingesta inadecuada de energía es común en adultos mayores hospitalizados, con un mayor
riesgo asociado con falta de apetito, índice de masa corporal (IMC) más alto, diagnóstico de
infección o cáncer, delirio y necesidad de ayuda para alimentarse [ 33]. Algunos estudios
sugieren que los adultos mayores son menos capaces de adaptarse a la desnutrición. Un
estudio encontró que, luego de un período de subalimentación experimental, los adultos
mayores experimentaron hambre con menos frecuencia que los adultos más jóvenes y no
recuperaron la cantidad total de peso que habían perdido cuando se les permitió consumir
alimentos libremente durante seis meses mientras que, en promedio, los adultos más jóvenes
recuperaron todo su peso perdido [ 34 ]. Por el contrario, un estudio similar no demostró
diferencias de edad en la ingesta ad libitum , los índices antropométricos, la tasa de vaciado
gástrico y los niveles de colecistoquinina en sangre después de un período de alimentación
insuficiente y luego de consumo de alimentos libremente [ 35 ].

La falta de capacidad para compensar los períodos de baja ingesta de alimentos debido a una
enfermedad u otras dificultades puede provocar cambios de peso persistentes a largo plazo,
especialmente cuando se combina con factores sociales, médicos o psicológicos que pueden
afectar negativamente el peso corporal.

La pérdida de peso involuntaria puede ser impulsada por una variedad de factores, que
incluyen:

● Ingesta dietética inadecuada

● Pérdida de apetito (anorexia)
● Desuso o atrofia muscular (sarcopenia)
● Efectos inflamatorios de la enfermedad (caquexia)

o una combinación de estos factores.

Ingesta dietética inadecuada  :  existen múltiples causas de pérdida de peso debido a una
ingesta inadecuada de nutrientes. Estos incluyen cuestiones sociales (p. ej., pobreza,
aislamiento), psicológicas (p. ej., depresión, demencia), médicas (p. ej., edentulismo, disfagia) y
farmacológicas.

Factores sociales  :  los factores sociales que contribuyen a la pérdida de peso incluyen:

● Mayor probabilidad de aislamiento a la hora de comer. Un tercio de las personas mayores

de 65 años y la mitad de las mayores de 85 viven solas, lo que generalmente disminuye el
 disfrute de la comida y la ingesta de calorías. Varios estudios han demostrado que los
adultos mayores que comen en presencia de otros consumen más que los que comen
solos [ 36,37 ].

● Limitaciones financieras que afectan la adquisición de alimentos. Una mayor proporción

de adultos mayores vive cerca de la línea de pobreza, en comparación con la población
general. Las personas con ingresos fijos pueden usar el dinero gastado anteriormente en
alimentos para medicamentos y otros artículos necesarios.

Factores médicos y psiquiátricos  :  las causas médicas y psiquiátricas más importantes de la
pérdida de peso en los adultos mayores son las neoplasias malignas y la depresión.

● La malignidad se identificó como la causa de la pérdida de peso en el 9 por ciento de los

pacientes mayores en un estudio de pacientes ambulatorios médicos, y ocupó el segundo
lugar después de la depresión como la causa identificable más frecuente de desnutrición [
38 ]. En otro estudio de pérdida de peso inexplicable en 45 adultos mayores ambulatorios,
la causa identificada más común de pérdida de peso fue la depresión (18 por ciento),
nuevamente seguida por malignidad (16 por ciento) [ 39 ]. Un tercer informe encontró
cáncer, predominantemente del tracto gastrointestinal, como causa de pérdida de peso en
el 36 por ciento de los 154 pacientes evaluados [ 40 ].

● La depresión y la disforia son comunes en los adultos mayores y, a menudo, no se

reconocen ni se tratan adecuadamente. La depresión es una causa importante de pérdida
de peso en los entornos de cuidados subagudos y hogares de ancianos, así como en
pacientes mayores en la comunidad. En una revisión de expedientes de 1017 pacientes
médicos ambulatorios, por ejemplo, la depresión fue la causa de la pérdida de peso en el
30 % de los pacientes mayores, en comparación con solo el 15 % en los pacientes más
jóvenes [ 38 ]. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la depresión unipolar en la vejez" .)

La disfagia está presente en aproximadamente del 7 al 10 por ciento de la población de adultos

mayores [ 41 ] y tiene un efecto negativo en la ingesta de energía [ 42 ]. La disfagia ocurre en
aproximadamente la mitad de los pacientes con un primer accidente cerebrovascular agudo [
43 ] o con la enfermedad de Parkinson [ 44 ]. La disfagia orofaríngea puede ocurrir debido a
accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, divertículos
de Zenker y otros trastornos de la motilidad o estructurales. La disfagia esofágica puede
deberse a problemas de motilidad (p. ej., acalasia, espasmo esofágico difuso, esclerodermia) y
problemas estructurales. (Ver "Enfoque para la evaluación de la disfagia en adultos" .)

Otras etiologías médicas importantes a considerar incluyen:

 ● Trastornos endocrinos (hipertiroidismo, diabetes mellitus de nueva aparición)
● Enfermedad de órgano terminal (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal en
etapa terminal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia hepática)
● Trastornos gastrointestinales (enfermedad celíaca, isquemia intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, enfermedad ulcerosa péptica,
enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Infecciones (tuberculosis)

● Trastornos reumatológicos (polimialgia reumática, artritis reumatoide)

● Afecciones neurológicas (enfermedad de Parkinson, dolor crónico)
● Enfermedad de Alzheimer (especialmente entre aquellos con síntomas conductuales y
psicológicos) [ 45 ]
● Dependencia de drogas o alcohol
● Efectos secundarios de los medicamentos ( digoxina , opioides, inhibidores de la
recaptación de serotonina, diuréticos y topiramato )

Además, las condiciones médicas o dentales en los adultos mayores pueden afectar la
capacidad para comer. La parálisis por apoplejía, artritis severa, temblores en las manos y
demencia pueden conducir a la necesidad rutinaria de ayuda para la alimentación por parte de
otros.

La dificultad para masticar y el dolor oral ponen a los adultos mayores en riesgo de una ingesta
deficiente. En un estudio de adultos mayores no institucionalizados, ser desdentado duplicó el
riesgo de pérdida de peso significativa durante un período de un año, después de ajustar por
sexo, ingresos, edad y peso inicial [ 46 ]. En un análisis separado de 992 adultos mayores en el
estudio de cohorte Laussane 65+, aquellos con dolor oral y problemas para masticar tenían
mayores probabilidades de ser frágiles; el dolor oral también se asoció con la pérdida de peso y
el agarre manual bajo [ 47 ].

Factores fisiológicos  :  los factores fisiológicos asociados con la pérdida de peso incluyen la
disminución de la sensibilidad al gusto y al olfato relacionada con la edad, vaciado gástrico
retrasado, saciedad temprana y deterioro en la regulación de la ingesta de alimentos.

● La edad eleva el umbral para la detección de olores y reduce la intensidad del olor
percibido [ 48 ]. El número de papilas gustativas permanece constante, pero aumentan los
umbrales para el reconocimiento de la sal y otros sabores específicos. El gusto y el olfato
deteriorados probablemente alteran la fase cefálica de la digestión, afectando las
asociaciones aprendidas entre el gusto y el olor de los alimentos con señales involucradas
 en el inicio de la comida, el volumen de la ingesta de alimentos y la finalización de la
comida.

● La disminución de la tasa de vaciamiento gástrico en adultos mayores puede provocar una

distensión antral prolongada con reducción del hambre y aumento de la saciedad [ 49 ].

● El envejecimiento puede influir en la producción y/o la sensibilidad del sistema nervioso

central a varias hormonas digestivas que se cree que están involucradas en la saciedad. El
glucagón, el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), la colecistoquinina (CCK), la leptina y la
grelina son señales de saciedad periférica y parecen ser menos detectadas por el cerebro
con el aumento de la edad [ 50 ].

● Las causas de la alteración de la regulación de la ingesta de alimentos incluyen la

disminución de los efectos estimulantes de los neurotransmisores involucrados en el
apetito (p. ej., opioides, neuropéptido Y, las orexinas y la grelina) y una mayor sensibilidad
a los efectos inhibidores del factor liberador de corticotropina, la serotonina y la
colecistoquinina.

Anorexia  :  la anorexia, la disminución del apetito, en los adultos mayores está influenciada
por múltiples cambios fisiológicos. La ingesta de alimentos disminuye gradualmente con la
edad [ 51 ]. Gran parte de la reducción de la ingesta en la vejez es una respuesta adecuada a las
necesidades energéticas reducidas debido a la actividad física reducida, el gasto energético en
reposo (REE) reducido y/o la pérdida de masa corporal magra.

Los cambios en el gusto y el olfato conducen a una disminución del deseo de comer y se
desarrolla saciedad temprana con la edad, relacionada con cambios gastrointestinales y
cambios hormonales gástricos, como se discutió anteriormente. (Consulte 'Factores fisiológicos'
más arriba).

La regulación del apetito se ve afectada además por enfermedades, drogas, demencia y

trastornos del estado de ánimo. En 292 adultos mayores de instalaciones de vivienda asistida o
centros para personas mayores, el bienestar emocional de regular a bajo se asoció más
estrechamente con la falta de apetito (odds ratio [OR] 5,60, IC del 95 %: 2,60-12,07) [ 52 ]. En un
estudio de 526 italianos mayores, la prevalencia de la anorexia fue del 21 por ciento y fue más
común en aquellos que vivían en entornos institucionales, con deterioro de las actividades
instrumentales de la vida diaria (IADL) y menos dientes residuales [ 51 ].

Caquexia  :  la caquexia se ha definido como un "síndrome metabólico complejo asociado con
una enfermedad subyacente y caracterizado por pérdida de músculo con o sin pérdida de masa
grasa" [ 53 ]. Se asocia con una mayor morbilidad. La anorexia, la inflamación, la resistencia a la
insulina y el aumento de la descomposición de las proteínas musculares se asocian
frecuentemente con la caquexia.

La caquexia es distinta de la inanición, la pérdida de masa muscular relacionada con la edad

(ver "Sarcopenia" a continuación) o las causas psiquiátricas, intestinales o endocrinológicas de
pérdida de peso. La caquexia involucra muchas vías desreguladas, lo que lleva a un
desequilibrio entre el catabolismo y el anabolismo. Debido a la presencia de inflamación y
catabolismo subyacentes, la caquexia a menudo es resistente a la intervención nutricional. A
pesar de la evidencia que apoya a la inflamación como un mecanismo esencial para la caquexia,
los medicamentos antiinflamatorios o los fármacos dirigidos a las citocinas no han demostrado
efectos beneficiosos [ 54 ]. Fármacos potenciales como la talidomida, los inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa (COX), los ácidos grasos w3 como el ácido eicosapentaenoico y los agentes
anti-factor de necrosis tumoral (TNF) han mostrado una eficacia variable en el tratamiento de la
caquexia [ 54 ]. La causa de la caquexia es multifactorial y, por lo tanto, el tratamiento debe ser
multimodal, incluido el uso de una combinación de un estimulante del apetito y un agente que
promueva la síntesis de proteínas musculares [ 55 ].

La caquexia generalmente ocurre en el contexto de una enfermedad subyacente que implica

una respuesta mediada por citoquinas. Dichas enfermedades incluyen cáncer, enfermedad
renal en etapa terminal, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca, artritis
reumatoide y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Las citoquinas proinflamatorias comúnmente involucradas en la caquexia incluyen

interleuquina (IL)-1, IL-6 y TNF-alfa (TNF-a) [ 56,57 ]. Estas citocinas promueven la degradación
de las miofibrilares al activar la vía del proteosoma de la ubiquitina. Además, la liberación de
cortisol y hormonas adrenérgicas estimulada por las citocinas puede aumentar la oxidación de
grasas, la atrofia de grasas, la resistencia a la insulina, el hipermetabolismo y la fatiga [ 55 ].

En un estudio de participantes mayores del Framingham Heart Study, los niveles del factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF)-1 y la masa muscular disminuyeron, mientras que los
niveles de IL-6 aumentaron con la edad [ 58 ]. Estos cambios parecen ocurrir incluso en
ausencia de enfermedad manifiesta, lo que sugiere que un proceso inflamatorio subclínico
puede ser parte del envejecimiento normal. Aunque las citoquinas proinflamatorias elevadas
(especialmente IL-1, IL-6 y TNF-a) se observan comúnmente en adultos mayores, los niveles son
más altos en aquellos con caquexia.

Sarcopenia  :  la sarcopenia es un síndrome caracterizado por la pérdida de masa muscular,

fuerza y ​rendimiento [ 59-61 ]. La masa muscular baja se define como una disminución de la
masa muscular apendicular dos desviaciones estándar por debajo de la media de los adultos
jóvenes sanos [ 62 ], y generalmente se mide mediante DEXA o impedancia bioeléctrica en la
práctica clínica. A diferencia de la caquexia, la sarcopenia no requiere la presencia de una
enfermedad subyacente. Además, mientras que la mayoría de las personas con caquexia son
sarcopénicas, la mayoría de las personas sarcopénicas no se consideran caquécticas [ 63 ]. La
sarcopenia se asocia con mayores tasas de deterioro funcional, discapacidad, caídas y
mortalidad [ 64]. Las causas de la sarcopenia son multifactoriales y pueden incluir desuso,
cambios en la función endocrina, enfermedades crónicas, inflamación, resistencia a la insulina y
deficiencias nutricionales [ 61 ].

La sarcopenia se identificó en el 53 al 57 % de los hombres y en el 43 al 60 % de las mujeres

mayores de 80 años en un estudio [ 65 ]. La pérdida de masa muscular, acompañada de una
disminución de la fuerza muscular, puede ocurrir en individuos con sobrepeso (sarcopenia-
obesidad), así como en individuos normales y con bajo peso.

Las causas de la sarcopenia incluyen cambios endocrinos, activación de citoquinas

proinflamatorias, unidades motoras alfa reducidas en la médula espinal, disminución de la
actividad física e ingesta de proteínas subóptima.

● Las reducciones de testosterona y estrógeno que acompañan al envejecimiento parecen

acelerar el desarrollo de la sarcopenia [ 66 ]. Las deficiencias relativas de estrógeno y
testosterona contribuyen al catabolismo muscular y a la promoción de citoquinas
catabólicas como IL-1 e IL-6 [ 34 ]. Además, la testosterona inhibe la miostatina, estimula
el mioblasto y aumenta las células satélite dentro del músculo. El reemplazo de
testosterona puede aumentar la masa muscular, pero los estudios no han demostrado un
beneficio similar para el reemplazo de estrógeno [ 67-69 ]. Los moduladores selectivos de
los receptores de andrógenos (SARM), como el enobosarm, son un tratamiento potencial
prometedor para la sarcopenia. Un ensayo de fase II de enobosarm en adultos mayores
sanos condujo a aumentos en la masa corporal magra y a una mejora en la capacidad
para subir escaleras [70 ].

● La resistencia a la insulina aumenta con la edad. La insulina inhibe la degradación

muscular y la reducción de la acción de la insulina en el músculo puede contribuir al
catabolismo muscular [ 71 ].

● La actividad física disminuye con la edad. En los Estados Unidos, del 28 al 34 % de los
adultos de 65 a 74 años y del 35 al 44 % de los adultos de 75 años o más son inactivos [ 72
]. La inactividad exacerba la pérdida muscular en curso [ 73 ] y aumenta la proporción de
masa grasa corporal [ 74 ].
 ● La ingesta inadecuada de proteínas también puede contribuir a la sarcopenia y la
disminución de la función. Un estudio de cohorte prospectivo encontró que los adultos de
70 a 79 años con una ingesta de proteínas ≤0,8 g/kg/día (la Ingesta Dietética
Recomendada [RDA]) tenían un mayor riesgo de desarrollar limitaciones de movilidad
durante seis años de seguimiento que aquellos con una ingesta de proteínas ≥1,0 g/kg/día
[ ​75 ].

EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA DE PESO

Las recomendaciones varían sobre el grado de pérdida de peso y el período de tiempo para la
pérdida de peso, lo que debería impulsar la investigación clínica. Una definición comúnmente
aceptada para la pérdida de peso clínicamente importante es la pérdida del 4 al 5 por ciento del
peso corporal total durante 6 a 12 meses [ 2 ]. La pérdida de peso involuntaria debe generar
preocupación clínica independientemente de si el paciente tiene sobrepeso al inicio del estudio.
Si la pérdida de peso intencional es motivo de preocupación o no, sigue siendo un tema de
especulación.

Evaluación inicial  :  se sugieren los siguientes pasos en la evaluación inicial de una persona
mayor que ha perdido peso o sobre la cual el paciente, los miembros de la familia o los
cuidadores expresan inquietudes acerca de la pérdida de peso.

● Documentar la pérdida de peso. Si bien es importante tener en cuenta la evidencia

objetiva de la pérdida de peso a partir de los pesos en serie registrados a lo largo del
tiempo, esta información a menudo no está disponible.

La grasa corporal y la masa muscular magra se pueden estimar mediante la impedancia

bioeléctrica o medidas antropométricas como la circunferencia media del brazo (MUAC) o
la circunferencia del brazo medio. MUAC mide la circunferencia de la parte superior del
brazo izquierdo en el punto medio entre la punta del hombro y la punta del codo
(olécranon y acromion). MUAC de menos de 22 cm para mujeres y 23 cm para hombres
son sugestivos de deficiencia energética crónica. Aunque sugiere desnutrición, no está
claro si MUAC predice mortalidad y morbilidad. La herramienta de detección MUST utiliza
medidas de la circunferencia del brazo medio.

Las medidas de impedancia bioeléctrica están disponibles para su uso con pacientes en
silla de ruedas y encamados, aunque la impedancia bioeléctrica está significativamente
influenciada por el estado de hidratación.
 ● Evaluar el apetito y la ingesta dietética. Determinar si ha habido un cambio en el hambre y
la saciedad puede proporcionar información clínicamente más reveladora que realizar un
recordatorio dietético formal. Se debe preguntar a los pacientes sobre el apetito, su
ingesta dietética en relación con su patrón habitual, la cantidad de comidas que
consumen por día, el tamaño de las porciones, los refrigerios entre comidas, si se sienten
llenos durante la comida y cuándo, y si al paciente le gusta lo que come. están comiendo.
La Evaluación Global Subjetiva (SGA), la Mini Evaluación Nutricional (MNA) y el
Cuestionario de Apetito Nutricional Simplificado (SNAQ) evalúan aspectos de la ingesta
dietética de esta manera (consulte 'Herramientas de detección' más arriba). Se puede
obtener una evaluación más formal de la ingesta dietética con una consulta dietética.

● Realizar una historia clínica completa, incluidos los síntomas bucales, y un examen físico,
incluido un examen bucal completo. Como base, sugerimos una evaluación de laboratorio
para detectar evidencia de enfermedad metabólica o inflamatoria, que incluya un perfil
químico básico que incluya glucosa y electrolitos, hormona estimulante de la tiroides
(TSH), hemograma completo (CBC) y proteína C reactiva (CRP) si se sospecha caquexia. Se
pueden considerar radiografías de tórax y abdomen simple. Aunque los estudios que
describen las causas de la pérdida de peso involuntaria han realizado rutinariamente
radiografías de tórax y radiografías abdominales, no hay evidencia clara de su valor.
Ordene estudios adicionales basados ​en la sospecha de enfermedad subyacente a partir
del historial y examen del paciente.

Algunos han considerado que aquellos sin hallazgos de localización y con hemograma
completo, perfil bioquímico o radiografías de tórax y abdomen simple tienen pérdida de peso
involuntaria aislada [ 76 ]. En una serie, un poco más de un tercio de los pacientes finalmente
fueron diagnosticados con una neoplasia maligna. El análisis multivariado encontró que los
predictores más fuertes de neoplasia en el contexto de la pérdida de peso involuntaria aislada
eran edad > 80 años, recuento de glóbulos blancos > 12 000/mm 3 , albúmina sérica < 3,5 g/dl,
fosfatasa alcalina sérica > 300 UI/l y lactato deshidrogenasa sérica (LDH) >500 UI/L. Estos
autores recomiendan hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), albúmina sérica,
estudios de función hepática, LDH y ecografía abdominal.

Evaluación posterior  —  No existen pautas claras sobre cómo proceder en la evaluación de un
paciente con pérdida de peso y hallazgos iniciales negativos. No se ha determinado el
rendimiento diagnóstico de una tomografía computarizada (TC) torácica/abdominal/pélvica
para evaluar la enfermedad maligna oculta o metastásica. Los hallazgos incidentales son
comunes, los estudios son costosos y pueden ser inapropiados en pacientes frágiles o que
tienen múltiples comorbilidades.
 ● En ausencia de recomendaciones basadas en la evidencia, sugerimos ordenar una
tomografía computarizada torácica/abdominal/pélvica con y sin contraste para el paciente
con pérdida de peso significativa en curso. La resonancia magnética nuclear (RMN) puede
solicitarse como alternativa cuando no se puede administrar contraste intravenoso (IV),
suponiendo que no haya contraindicaciones; los pacientes con insuficiencia renal crónica
no deben recibir gadolinio. (Consulte "Fibrosis sistémica nefrogénica/dermopatía
fibrosante nefrogénica en la enfermedad renal avanzada" .)

● La endoscopia digestiva alta está indicada para pacientes con saciedad temprana.

● La colonoscopia no está indicada en la evaluación de la pérdida de peso a menos que el

paciente tenga simultáneamente signos de pérdida de sangre gastrointestinal, ya que el
cáncer de colon no suele provocar pérdida de peso o caquexia a menos que haya
obstrucción o metástasis extensas [ 77,78 ].

TRATAMIENTO DE PÉRDIDA DE PESO

Cuando se identifica una causa subyacente de la pérdida de peso, como la depresión, una
enfermedad médica o la incapacidad para masticar los alimentos, obviamente es importante
tratar la afección. Además, debe proporcionarse reposición nutricional para restaurar al
paciente a un peso objetivo, reconociendo que la corrección del peso en la población de mayor
edad se logra con menos facilidad que en las personas más jóvenes.

El Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care ha desarrollado un enfoque

basado en la evidencia para la vigilancia y el manejo nutricional de los pacientes en cuidados a
largo plazo [ 79 ]. Las recomendaciones de tratamiento se basan en causas comunes reversibles
de desnutrición, como se describe con el acrónimo "MEALS ON WHEELS" ( tabla 2 ).
Asimismo, la Academia Estadounidense de Médicos de Atención Domiciliaria ha desarrollado
pautas para la pérdida de peso involuntaria en pacientes de atención domiciliaria [ 80 ].

Los datos de estudios de hospitalización aguda en pacientes mayores sugieren que hasta el 71
por ciento está en riesgo nutricional o está desnutrido [ 1 ]. Un ensayo aleatorizado encontró
que el manejo nutricional individualizado por parte de un dietista (que incluye una visita
durante la hospitalización y tres visitas domiciliarias posteriores al alta) resultó en mejores
puntajes en la Mini Nutritional Assessment (MNA) y niveles más altos de albúmina en el grupo
de intervención, en comparación con los controles. 81 ]. También se encontraron tasas de
mortalidad reducidas a los seis meses (3,8 versus 11,6 por ciento para la intervención y los
controles, respectivamente), aunque las altas tasas de abandono del estudio y los problemas
con la asignación aleatoria pueden haber afectado este hallazgo.

Requerimientos de calorías y proteínas  —  Las necesidades de calorías (el requerimiento de

energía estimado [EER]) se pueden calcular en adultos mayores usando las siguientes
ecuaciones [ 82 ]:

● Para mujeres: 354,1 – (6,91 x edad [a]) + PAC x (9,36 x peso [kg] + 726 x altura [m]).
● Para hombres: 661,8 – (9,53 x edad [a]) + PAC x (15,91 x peso [kg] + 539,6 x altura [m]).

El Coeficiente de Actividad Física (PAC) se determina de la siguiente manera:

● PAC sedentario = 1,0

● PAC de baja actividad = 1,12
● PAC activa = 1,27
● PAC muy activa = 1,45

Las necesidades de proteínas no parecen cambiar significativamente con la edad, aunque los
estudios que evalúan la ingesta de proteínas en adultos mayores han mostrado una amplia
variación en los requisitos óptimos de proteínas. Un metanálisis de datos de 19 estudios de
balance de nitrógeno en adultos mayores no encontró un efecto significativo de la edad sobre
la cantidad de proteína requerida por kilogramo de peso corporal [ 83 ].

El Instituto de Medicina ha determinado que la Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de proteínas

para adultos de 51 años de edad y mayores es de 0,80 g/kg de peso corporal/día [ ​84 ]. Sin
embargo, estudios posteriores indican que la ingesta de proteínas por encima de 0,08 g/kg de
peso corporal/día protege la masa magra apendicular y preserva la fuerza de prensión y
disminuye el riesgo de discapacidad funcional [ 85-87 ].

Ingesta inadecuada de alimentos  :  si la ingesta de alimentos del paciente es inadecuada:

● Levante las restricciones dietéticas siempre que sea posible. En un estudio, la desnutrición
(pérdida de peso promedio >1 libra por mes, albúmina sérica <3,5 g/dL) se asoció con
restricciones dietéticas [ 88 ]. El 59 por ciento de los pacientes con pérdida de peso y el
75,2 por ciento de los que tenían hipoalbuminemia tenían algún tipo de restricción
dietética.

En adultos mayores con diabetes de alto riesgo nutricional, el control regular de la glucosa
en sangre y el ajuste de la medicación son preferibles a la restricción dietética o incluso a
una prescripción de "dulces sin concentrados". La sustitución a corto plazo de una dieta
normal por una dieta para diabéticos aumentó el consumo de calorías y no provocó un
 deterioro grave del control glucémico en un estudio de pacientes crónicos con diabetes
tipo 2 [ 89 ].

● Asegúrese de que haya asistencia disponible para comer o comprar, si corresponde. En un

ensayo cruzado controlado de asistencia alimentaria en residentes de hogares de
ancianos con riesgo de pérdida de peso, los del grupo de intervención mostraron un
aumento significativo en la ingesta calórica diaria y mantuvieron o aumentaron de peso,
mientras que los del grupo de control perdieron peso. La asistencia para la alimentación
requería muchos recursos y requería un promedio de 37 minutos más de tiempo del
personal por comida [ 90 ]. El apoyo del trabajo social puede ser importante si las finanzas
inadecuadas están contribuyendo a la ingesta deficiente.

● Asegúrese de que las comidas y los alimentos satisfagan los gustos individuales. Sugiera
ofrecer alimentos que se ajusten a las preferencias étnicas o regionales del paciente.

● Considere formas de complementar la dieta del paciente. Aumentar la densidad de

nutrientes de los alimentos. Por ejemplo, aumente el contenido de proteínas agregando
leche en polvo, proteína de suero (que se encuentra en muchas tiendas naturistas), claras
de huevo o tofu. Aumente el contenido de grasa agregando aceite de oliva (u otra "grasa
buena") en la preparación de salsas, vegetales frescos o cocidos y granos o pasta. Si el
peso no mejora, ofrezca bocadillos durante el día entre comidas.

● Administre un suplemento multivitamínico y mineral diario hasta que se determine la

causa de la ingesta inadecuada.

● Considere un suplemento dietético líquido. (Consulte 'Suplementos nutricionales' a

continuación).

Suplementos nutricionales  :  un metanálisis evaluó 55 ensayos aleatorios de suplementos

nutricionales que contenían proteínas y energía para prevenir la desnutrición en pacientes
mayores de alto riesgo [ 80 ]. En general, se consideró que los estudios eran de mala calidad,
debido a la falta de cegamiento y al análisis por intención de tratar. Los ensayos evaluaron
suplementos que proporcionaban entre 175 y 1000 kcal/día adicionales y entre 10 y 36 gramos
de proteína/día. La mayoría de los sujetos (45 por ciento) fueron hospitalizados por accidente
cerebrovascular; el 16 por ciento estaban basados ​en la comunidad y el 10 por ciento estaban
en centros de atención a largo plazo.

La suplementación nutricional dio como resultado una mejora modesta en el porcentaje de

cambio de peso (diferencia de medias ponderada 1,75 %, IC del 95 %: 1,2 a 2,3), con un
aumento de peso ligeramente mayor en los pacientes en el hogar o en cuidados a largo plazo.
La mortalidad general se redujo en los grupos que recibieron suplementos nutricionales, en
comparación con el control, pero no hubo impacto en la mortalidad de los pacientes que vivían
en el hogar ni mejoría en el estado funcional. El mayor impacto en la mortalidad se encontró en
pacientes hospitalizados desnutridos de 75 años o más que recibieron suplementos con mayor
contenido calórico. Las tasas de complicaciones fueron más bajas para los pacientes
hospitalizados que recibieron suplementos, pero no hubo cambios en la duración de la estancia
hospitalaria.

En otro metanálisis, hubo algunas pruebas de que el apoyo voluntario de nutrientes (VNS)
mejoró la supervivencia entre los pacientes geriátricos desnutridos [ 91 ]. Los hallazgos fueron
significativos para los ensayos de baja calidad; dos ensayos de alta calidad encontraron
beneficios para la ENV en esta población, pero la diferencia con el control no alcanzó
significación estadística. En una revisión sistemática que incluyó 32 ensayos para un total de
4137 adultos mayores, los suplementos de múltiples nutrientes mejoraron el tiempo de
levantarse de la silla y la fuerza de agarre [ 92 ].

Un ensayo aleatorio cruzado de suplementos de aminoácidos en 41 adultos mayores

sarcopénicos demostró aumentos en la masa magra de todo el cuerpo a los 6 y 12 meses. Este
estudio también demostró que la suplementación condujo a una mejor nutrición como se
refleja en las puntuaciones de la Mini Evaluación Nutricional (MNA), niveles mejorados de
albúmina, puntuaciones reducidas para la depresión medida por la Escala de Depresión
Geriátrica (GDS) y una mejor fuerza de agarre manual [ 93 ]. Se necesitan más estudios en la
población geriátrica sarcopénica antes de que la suplementación con aminoácidos pueda
recomendarse en general en la práctica clínica [ 94 ].

Estimulantes del apetito  :  se puede considerar el uso de estimulantes del apetito
(orexígenos), pero con precaución. Hay pocos estudios sobre el uso de estos medicamentos en
la población de edad avanzada con pérdida de peso y retraso del crecimiento. No hay
información adecuada para determinar el uso adecuado de orexigénicos en adultos mayores
con caquexia. Si se usan, deben usarse como prueba y evaluar cualquier beneficio antes de
continuar con los estimulantes. La compleja interacción entre la inflamación, el catabolismo y el
sustrato nutricional en la caquexia exige intervenciones multimodales que aborden los tres
elementos.

Acetato de megestrol: se ha demostrado que el acetato  de  megestrol , un agente

progestacional, produce un aumento de peso en pacientes con anorexia y caquexia. El acetato
de megestrol ha demostrado cierto aumento de peso y mejora del apetito en pacientes con
cáncer o caquexia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [ 95-97 ].
En un ensayo aleatorizado, 800 mg diarios de acetato de megestrol durante 12 semanas
mejoraron el apetito y la sensación de bienestar en un grupo de residentes de hogares de
ancianos. Sin embargo, no se encontró que el aumento de peso fuera significativo (>4 libras)
hasta tres meses después del tratamiento [ 98 ]. El aumento de peso fue más prominente en los
residentes con concentraciones elevadas de citoquinas.

Hay efectos adversos significativos del acetato de megestrol . Los pacientes deben ser
monitoreados en busca de edema y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva,
alteración de la función del eje corticoadrenal [ 99 ], trombosis venosa profunda [ 100 ] y
debilidad muscular. El uso de megestrol en adultos mayores residentes en hogares de ancianos
se ha asociado con un aumento de la mortalidad por todas las causas sin aumento de peso [
101 ]. Debido a estos efectos adversos, los criterios de Beer de 2015 enumeran el acetato de
megestrol como potencialmente inapropiado para pacientes de 65 años o más [ 102 ].
Sugerimos que este medicamento solo debe considerarse en adultos mayores con cáncer o
caquexia por SIDA para una prueba limitada para estimular el apetito.

Dronabinol  :  se ha demostrado que el dronabinol mejora el apetito en pacientes con SIDA [
103 ] ; no fue tan efectivo como el megestrol en pacientes con cáncer avanzado [ 104 ]. El
dronabinol no ha sido bien estudiado en adultos mayores [ 105,106 ], aunque un ensayo no
aleatorizado mostró que el dronabinol puede ser útil para la anorexia, el aumento de peso y los
problemas de comportamiento en pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada que se
niegan a comer [ 105 ]. El dronabinol tiene efectos secundarios significativos en el sistema
nervioso central, lo que limita su uso para la mayoría de las poblaciones de adultos mayores.

Mirtazapina  :  la mirtazapina , un antidepresivo que conduce a un mayor aumento de peso

que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se usa
comúnmente para el tratamiento de la depresión y la pérdida de peso en adultos mayores. Sin
embargo, se han realizado pocos estudios específicamente para evaluar su impacto en el peso
entre adultos mayores con pérdida de peso. Dos estudios en residentes de hogares de ancianos
no mostraron un beneficio concluyente de la mirtazapina sobre otros antidepresivos no
tricíclicos [ 107,108 ]. Sin embargo, un estudio retrospectivo en pacientes con enfermedad de
Alzheimer y pérdida de peso encontró que los pacientes tratados con mirtazapina durante tres
meses aumentaron un promedio de 2 kg en comparación con el valor inicial [ 109 ].

Miméticos de la grelina (secretagogos de la hormona del crecimiento)  :  la grelina es un

secretagogo de la hormona del crecimiento endógeno (GHS) que ha demostrado estimular el
apetito y aumentar la masa libre de grasa. Dos ensayos aleatorizados de GHS en adultos
mayores sanos demostraron aumentos en la masa magra (ganancia promedio de 1,6 kg) y
mejoras en la fuerza y ​la función en comparación con el placebo [ 110,111 ]. Un ensayo de
capromorelina también encontró una ganancia en las habilidades funcionales (p. ej., distancia
de la marcha en tándem y subir escaleras) [ 110 ]. Se necesitan ensayos adicionales para evaluar
el beneficio y la seguridad de GHS en el tratamiento de adultos mayores con sarcopenia,
caquexia o pérdida de peso. Los efectos adversos de los miméticos de la grelina incluyen
hiperglucemia, mareos y náuseas.

SOBRENUTRICIÓN

Las guías clínicas del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre definen el
sobrepeso como un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29,9 y la obesidad como un IMC de
30 o más [ 112,113 ]. Para los adultos mayores, el IMC y el peso pueden no ser indicadores
confiables de sobrepeso u obesidad en las poblaciones mayores, donde el peso normal puede
reflejar una pérdida de masa muscular en lugar de una disminución de la adiposidad. No hay
consenso sobre el mejor método de medición de la obesidad en pacientes mayores [ 114 ].

Para la población en general, los pesos corporales más altos se asocian con un aumento de la
mortalidad por todas las causas, así como con la morbilidad relacionada con hipertensión,
dislipidemia, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad de
la vesícula biliar, osteoartritis, apnea del sueño y problemas respiratorios. y cánceres de
endometrio, mama, próstata y colon.

Sin embargo, varios estudios sugieren que la relación del sobrepeso o la obesidad con la
mortalidad disminuye con el tiempo [ 115 ]:

● Los datos del Estudio Longitudinal del Envejecimiento encontraron que un IMC
relativamente alto (30 a 35 para mujeres y 27 a 30 para hombres) se asoció con un exceso
mínimo de riesgo de mortalidad en adultos mayores de 70 años [ 116 ].

● Un estudio longitudinal de más de 500 000 adultos en los Estados Unidos encontró una
disminución en la asociación de la obesidad con la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares a lo largo del tiempo [ 117 ].

● Los datos de varios otros estudios observacionales a largo plazo, incluido el Estudio de
Salud Cardiovascular [ 118,119 ], las Encuestas de Beneficiarios Actuales de Medicare [ 120
] y la Encuesta Nacional de Atención a Largo Plazo [ 121 ] también han encontrado que
tener sobrepeso no aumenta el riesgo de mortalidad por personas de 65 años o más.

Algunos estudios sugieren que tener sobrepeso en la edad adulta se asocia con una mayor
mortalidad:
 ● En un estudio de hombres de 60 a 79 años en el Reino Unido, la mortalidad no aumentó
para los participantes obesos o con sobrepeso según lo definido por el IMC [ 122 ]. Sin
embargo, el riesgo de mortalidad aumentó con el aumento de la circunferencia de la
cintura y con el IMC, cuando los datos se corrigieron por las diferencias en la
circunferencia del músculo del brazo medio. Estos hallazgos sugieren que la aptitud
cardiorrespiratoria y la masa muscular pueden desempeñar un papel importante en la
relación entre el IMC y la mortalidad.

● Otro informe encontró un patrón en forma de U en mujeres ≥65 años de edad,

comparando la mortalidad entre los quintiles de peso, con una mortalidad más baja para
las mujeres en los 3 quintiles medios [ 123 ]. Un patrón en forma de J para el IMC y la
mortalidad se demostró en otro estudio de adultos, predominantemente hombres,
mayores de 60 años [ 124 ]. En este estudio, el IMC en el rango de sobrepeso fue
protector.

Aunque el riesgo de mortalidad por obesidad puede disminuir con la edad, aún existen
beneficios metabólicos y funcionales para la pérdida de peso en adultos mayores obesos. El
aumento de la obesidad en los adultos mayores se asocia con una discapacidad nueva o que
empeora [ 120 ], y la pérdida de peso puede mejorar la función física, los niveles de glucosa y
colesterol en la sangre y la calidad de vida [ 125,126]. Las recomendaciones para perder peso
deben individualizarse según el perfil de riesgo de cada paciente en particular. Se debe alentar
a aquellos que experimentan efectos adversos significativos asociados con la obesidad (como
dolor por osteoartritis, apnea obstructiva del sueño, movilidad reducida y caídas) a buscar una
pérdida de peso cautelosa. Pocos ensayos clínicos controlados aleatorios han demostrado que
la combinación de dieta y ejercicio puede conducir a una pérdida de peso exitosa y mejorar los
factores de riesgo cardiometabólicos y la función física para adultos mayores obesos sin efectos
adversos [ 14,127,128], pero solo en el contexto de ejercicio regular y suplementos adecuados
de calcio y vitamina D. Los resultados negativos asociados con la pérdida de peso en adultos
mayores con sobrepeso incluyen pérdida de masa muscular y disminución de la densidad
mineral ósea; ambos pueden mitigarse con ejercicio regular y suplementos de vitamina D [ 129-
132 ].

La obesidad sarcopénica es una combinación de atrofia muscular relacionada con la edad y

aumento de la adiposidad, y esta condición se ha asociado con una mayor tasa de mortalidad y
un mayor riesgo de caídas y deterioro cognitivo [ 133,134 ]. Varios ensayos clínicos de dietas
ricas en proteínas para bajar de peso han demostrado éxito en la pérdida de peso mientras se
preserva la masa magra y la función [ 135,136 ]. Porter Starr et al aleatorizaron a 67 adultos
mayores obesos (IMC medio 36,9 ± 6,3) a una dieta de pérdida de peso normal y una dieta de
pérdida de peso rica en proteínas durante seis meses. Ambos grupos perdieron una pérdida de
peso significativa, pero el grupo de dieta alta en proteínas mejoró su puntuación de la batería
de rendimiento físico corto en comparación con el grupo de control [ 137 ].

CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES EN ADULTOS MAYORES

Deficiencia de vitamina B12  :  la prevalencia de la deficiencia de B12 en adultos mayores

oscila entre el 10 y el 20 % [ 138 ]. Algunas personas con niveles normales bajos de B12 en
suero pueden, de hecho, ser deficientes, con la consiguiente enfermedad neurológica,
psicológica o hematológica [ 139 ]. Es posible que sea necesario realizar el diagnóstico
midiendo el ácido metilmalónico, que se eleva con la deficiencia de vitamina B12. (Consulte
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y folato" .)

En el pasado, se pensaba que la mayoría de las deficiencias de vitamina B12 se debían a la

deficiencia del factor intrínseco. Ahora se sabe que aproximadamente el 15 % de los adultos
mayores (>60 años) absorben mal la vitamina B12 unida a proteínas [ 140 ]. Esto es el resultado
de la malabsorción del complejo alimento-proteína-B12 en el estómago, relacionado con la
aclorhidria gástrica y, a menudo, asociado con gastritis atrófica [ 140 ]. Esto puede ser
consecuencia de una infección actual o pasada por Helicobacter pylori .

Se ha planteado la preocupación de que la fortificación de los alimentos con folato pueda

enmascarar la anemia macrocítica en personas con deficiencia de vitamina B12. Sin embargo,
un estudio que usó datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES)
para adultos mayores en los años posteriores a la fortificación con folato encontró que aquellos
con deficiencia de B12 y niveles más altos de folato tenían más probabilidades de ser anémicos
y tener deterioro cognitivo que los pacientes con niveles normales de folato. niveles de folato [
141 ].

Dada la alta prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 y la facilidad y seguridad del

tratamiento, algunos han recomendado la detección rutinaria de adultos mayores de 65 años
con un ensayo de vitamina B12 en suero [ 142 ]. Sin embargo, esta política no ha sido
respaldada en las pautas formales de detección para la población geriátrica.

Los pacientes con deficiencia de B12 generalmente pueden tratarse con B12 oral y pueden
beneficiarse al aumentar la ingesta de B12 en los alimentos [ 143 ]. Debido a que la
malabsorción de vitamina B12 es común en adultos mayores, con efectos potencialmente
significativos de la deficiencia de vitamina B12 en el sistema nervioso, las personas mayores de
51 años deben tomar suplementos que contengan vitamina B12 o comer productos
alimenticios fortificados. Es prudente recomendar una ingesta diaria de 10 a 15 mcg [ 144 ].
Para la deficiencia de vitamina B12 inducida por malabsorción de cobalamina alimentaria, la
terapia continua con 1000 mcg por día de cianocobalamina cristalina oral puede corregir los
niveles séricos de vitamina B12 y producir respuestas hematológicas adecuadas [ 145 ].

Deficiencia de vitamina D  :  la falta de exposición al sol, la síntesis deficiente de previtamina D

en la piel y la disminución de la hidroxilación en el riñón con la edad contribuyen al estado
marginal de vitamina D en muchos adultos mayores [ 146 ]. Además, la ingesta dietética de
vitamina D suele ser baja en sujetos mayores. Se ha estimado que aproximadamente la mitad
de las mujeres mayores consumen menos de 137 unidades internacionales/día de vitamina D
de los alimentos y casi una cuarta parte consume menos de 65 unidades/día [ ​147 ]. Sin
embargo, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. ( US Preventive Services Task
Force , USPSTF) concluyó que la evaluación de los niveles de vitamina D en adultos
asintomáticos para mejorar los resultados de salud carece de pruebas suficientes [ 148 ].]. Se
está realizando un gran ensayo, VITAL (ensayo de vitamina D y omega A-3), para investigar la
eficacia de la suplementación con vitamina D en la prevención del cáncer y las enfermedades
cardiovasculares [ 149 ].

El estado inadecuado de vitamina D se ha relacionado con debilidad muscular, deterioro

funcional, depresión y mayor riesgo de caídas y fracturas [ 150-152 ]. Un estudio observacional
en un gran sistema integrado de atención médica encontró una asociación entre niveles bajos
de vitamina D y una mayor prevalencia de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad
vascular periférica [ 153 ]. Un metanálisis encontró una asociación entre los niveles bajos de
vitamina D y el aumento de la mortalidad por todas las causas, así como la mortalidad
relacionada con enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por cáncer [ 154 ]. Las
concentraciones séricas más bajas de 25-hidroxivitamina D en personas mayores también se
han asociado con un mayor riesgo de ingreso futuro en hogares de ancianos [ 155]. Los
pacientes con insuficiencia de vitamina D también pueden tener hipocalcemia relativa y
concentraciones séricas altas de hormona paratiroidea (PTH); este hiperparatiroidismo
secundario puede atenuarse mediante la administración de suplementos de vitamina D [ 156-
158 ]. Algunos estudios han indicado una asociación entre niveles bajos de vitamina D y ciertos
tipos de cáncer, como el cáncer colorrectal [ 159 ].

Muchos adultos mayores tendrán niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D (<20 ng/mL o 50
nmol/L). Las personas mayores con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D incluyen aquellas
que están institucionalizadas, confinadas en casa, con exposición solar limitada, obesidad, piel
oscura, osteoporosis o malabsorción. Se recomienda monitorear los niveles séricos de 25-
hidroxivitamina D (25-OHD) para aquellos con alto riesgo, con el objetivo de alcanzar niveles
≥30 ng/mL. Si es necesario, se deben realizar pruebas a los tres o cuatro meses posteriores al
inicio de los suplementos de vitamina D para garantizar que se haya alcanzado el objetivo. (Ver
"Deficiencia de vitamina D en adultos: Definición, manifestaciones clínicas y tratamiento" .)

Una combinación de ejercicio y suplementos de vitamina D se asocia con un aumento de la

masa muscular y una mejora en la función entre los adultos mayores que viven en una
comunidad [ 160,161 ]. Por lo tanto, se debe fomentar un mayor consumo de fuentes dietéticas
de vitamina D en todos los adultos mayores. En 2010, el Instituto de Medicina (IOM) publicó un
informe sobre los requisitos de ingesta dietética de calcio y vitamina D para personas sanas
normales [ 162 ]. La Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de vitamina D para adultos hasta los 70
años es de 600 UI, y la RDA aumenta a 800 UI después de los 71 años. (Consulte "Descripción
general de la vitamina D", sección sobre 'Requisitos' ).

Se sugiere la suplementación de vitamina D con colecalciferol (vitamina D3) en dosis de 600 a

800 UI diarias para personas con niveles séricos de 25OHD en el rango de 20 a 30 ng/mL.
Algunas personas pueden necesitar dosis más altas. Los regímenes de suplementos de
vitamina D para personas con niveles séricos de 25OHD <20 ng/mL se analizan por separado.
(Consulte "Deficiencia de vitamina D en adultos: definición, manifestaciones clínicas y
tratamiento", sección "Dosificación" .)

Ingesta inadecuada de calcio  :  la nutrición con calcio está fuertemente influenciada por la
edad. La eficiencia de la absorción de calcio del tracto gastrointestinal disminuye
significativamente después de los 60 años. Las personas entre 70 y 90 años absorben
aproximadamente un tercio menos de calcio que los adultos más jóvenes. La osteoporosis
afecta a más de 10 millones de personas en los Estados Unidos y causa más de 1,5 millones de
fracturas en esa población cada año [ 163 ].

Dado el impacto de la deficiencia de calcio en la pérdida de hueso cortical, el valor de referencia

de ingesta adecuada de Ca para los mayores de 51 años se incrementó de 800 (1989 RDA) a
1200 mg/día. Las fuentes alimentarias de calcio y los suplementos de calcio disponibles se
muestran en las tablas ( tabla 3 y tabla 4 ).

Suplementos multivitamínicos  :  Si los suplementos multivitamínicos (MVI) deben

recomendarse de forma rutinaria a los adultos mayores sigue siendo una fuente de
controversia y confusión. Muchos adultos mayores usan suplementos de MVI. En la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 1999 a 2000, el 35 por ciento de los
adultos en los Estados Unidos usaba suplementos multivitamínicos y multiminerales (MVM) y
los adultos mayores tenían más probabilidades que los grupos más jóvenes de usarlos (odds
ratio [OR] 1.7 , 95% IC 1.3-2.2) [ 164 ]. En un estudio de cohorte longitudinal de mujeres
mayores predominantemente blancas, el uso de suplementos dietéticos aumentó
significativamente entre 1986 y 2004 (del 63 al 85 por ciento de las mujeres informaron el uso
de al menos un suplemento diario) [ 165 ].

Se ha recomendado la suplementación con MVM para adultos mayores que tienen más
probabilidades de tener un estado nutricional comprometido (como los que se encuentran en
un entorno de atención a largo plazo), para ayudar a alcanzar las ingestas recomendadas de
ciertos micronutrientes [ 166 ]. Sin embargo, la evidencia disponible proporciona un apoyo débil
para esta práctica:

● En un estudio de 263 adultos mayores que asistieron a centros para personas mayores, la
ingesta de nutrientes se estimó a partir de recordatorios dietéticos y el uso informado de
suplementos de MVM [ 167 ]. Se calculó que los sujetos que informaron haber tomado
MVM tenían una mejor ingesta de vitaminas E, D, B6, ácido fólico y calcio, pero era
probable que excedieran el límite superior tolerable de niacina, ácido fólico y vitamina A.

● En un estudio de 4384 adultos mayores de 51 años, los suplementos mejoraron la ingesta

de nutrientes de los adultos mayores. Después de tener en cuenta la contribución de los
suplementos, el 80 por ciento o más de los usuarios cumplieron con el requerimiento
promedio estimado (EAR) de vitaminas A, B6, B12, C y E, así como de folato, hierro y zinc,
pero no de magnesio. Sin embargo, algunos usuarios de suplementos, en particular los
hombres, superaron los niveles máximos de ingesta tolerables de hierro y zinc, y un
pequeño porcentaje de mujeres superó el nivel máximo de ingesta tolerable de vitamina A
[ 168 ].

● Algunos estudios han sugerido que la MVM podría reducir la incidencia de infecciones y,
en particular, las infecciones del tracto respiratorio superior. En una revisión sistemática
de ocho ensayos aleatorios de suplementos multivitamínicos y minerales que involucraron
principalmente a adultos mayores, tres estudios encontraron que la MVM redujo la
cantidad de días con infección en 17,5 (IC del 95 %: 11-24), pero el análisis de cuatro
estudios no mostró ningún impacto sobre la tasa de infección [ 169 ]. En un ensayo
aleatorizado de 18 meses que involucró a 763 adultos mayores institucionalizados de 21
centros de atención a largo plazo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa
en la tasa de infecciones en los grupos de suplemento y placebo [ 170 ].

● En un estudio de cohortes de 38.772 mujeres mayores seguidas durante más de 20 años

con una edad media de 61,6 años al inicio, la suplementación con multivitaminas diarias
se asoció con un pequeño aumento de la mortalidad total (cociente de riesgos
instantáneos [HR] 1,06, IC del 95 % 1,02-1,10) [ 165 ].
Por lo tanto, la suplementación de rutina con multivitaminas y minerales no está indicada para
reducir las infecciones en adultos mayores frágiles y probablemente no sea beneficiosa a
menos que esté claro que el adulto mayor no está satisfaciendo sus necesidades de
micronutrientes debido a la baja ingesta general. La Conferencia de Consenso de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) de 2006 sobre el uso de MVM encontró pruebas insuficientes para
recomendar a favor o en contra del uso de MVM para prevenir enfermedades crónicas en la
población de los Estados Unidos en general [ 171 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Dieta saludable en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: deficiencia de vitamina B12 y deficiencia de
folato (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Pérdida de peso involuntaria : la pérdida involuntaria de más del 5 al 10 por ciento del
peso habitual de una persona mayor durante un año es un signo clínico importante
asociado con un mayor riesgo de mortalidad. Por lo tanto, la pérdida de peso debe ser
motivo de preocupación e impulsar una búsqueda de la causa. (Ver 'Introducción' arriba.)

● Causas de la pérdida de peso involuntaria: la pérdida de peso involuntaria

generalmente está relacionada con una o una combinación de cuatro condiciones: ingesta
dietética inadecuada, pérdida de apetito (anorexia), atrofia muscular (sarcopenia) o
efectos inflamatorios de la enfermedad (caquexia). (Consulte 'Pérdida de peso' más
arriba).

• La ingesta dietética inadecuada puede relacionarse con problemas sociales,

psicológicos, médicos y fisiológicos. La depresión es la condición asociada más
prevalente en varios estudios, con el cáncer como la segunda causa más común.
(Consulte 'Ingesta dietética inadecuada' más arriba).

• Las citoquinas proinflamatorias son comunes en los adultos mayores y están

particularmente elevadas en pacientes con caquexia. La sarcopenia a menudo se
relaciona con una reducción de la testosterona y el estrógeno y un aumento de la
resistencia a la insulina. (Ver 'Cachexia' arriba y 'Sarcopenia' arriba.)

● Evaluación : la evaluación de la pérdida de peso debe incluir mediciones de peso en serie,

evaluación de la dieta o el apetito, historial, examen físico y estudios de laboratorio de
detección (hemograma completo [CBC], perfil químico, estudios de tiroides). Los estudios
adicionales deben basarse en los hallazgos de la evaluación inicial y pueden incluir una
endoscopia gastrointestinal superior para pacientes con saciedad temprana o una
tomografía computarizada (TC) torácica/abdominal/pélvica para pacientes con pérdida de
peso continua inexplicable. (Consulte 'Evaluación de la pérdida de peso' más arriba).

● Tratamiento : el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente (es decir, el tratamiento

de la depresión), así como a la modificación de la dieta. Deben levantarse las restricciones
nutricionales; los pacientes con diabetes pueden estar bien con una dieta regular y un
control adecuado. Se deben proporcionar alimentos ricos en calorías.

Sugerimos proporcionar suplementos nutricionales orales para pacientes que no

recuperan peso con ajustes en la preparación de comidas y dieta ( Grado 2B ). Sugerimos
no tratar a los pacientes con estimulantes del apetito ( acetato de megestrol o dronabinol
) debido al beneficio marginal y los posibles efectos secundarios ( Grado 2B ). (Consulte
'Suplementos nutricionales' más arriba y 'Estimulantes del apetito' más arriba).
 ● Sobrenutrición: el riesgo de mortalidad en personas mayores de 70 años no se ve
afectado significativamente por un índice de masa corporal (IMC) elevado en el rango de
25,0 a 29,9. Los consejos sobre la pérdida de peso para las personas mayores con
sobrepeso deben adaptarse al individuo, evaluar el impacto del exceso de peso en su
calidad de vida y deben incluir la necesidad de hacer ejercicio regularmente. (Ver
'Sobrenutrición' más arriba.)

● Deficiencias de micronutrientes

• Deficiencia de vitamina B12: la deficiencia de vitamina B12 afecta a

aproximadamente el 15 por ciento de las personas mayores de 60 años en los Estados
Unidos y se relaciona más comúnmente con la malabsorción de los complejos de
alimento-proteína-B12. Los suplementos orales de B12, 1000 mcg diarios,
generalmente pueden corregir la deficiencia de B12 en los adultos mayores. Se
recomienda la ingesta diaria de B12 de 10 a 15 mcg, mediante suplementos o
productos fortificados en la dieta, para personas mayores de 50 años. (Consulte
'Deficiencia de vitamina B12' más arriba).

• Deficiencia de vitamina D y calcio: la deficiencia de vitamina D también es común en

la población de mayor edad. Los suplementos de vitamina D o los alimentos
fortificados deben suministrar de 600 a 800 UI de vitamina D por día para los adultos
mayores. Además, se deben proporcionar diariamente 1200 mg/día de calcio
elemental. (Ver 'Deficiencia de vitamina D' arriba y 'Ingesta inadecuada de calcio'
arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Topic 3016 Version 49.0

GRAPHICS

Tablas de peso para personas mayores

Libras de peso)
Altura (pulgadas)
60-69 años 70-79 años 80-89 años  

61 127-151  121-153 -

62 131-163 125-155 119-148

63 135-163 127-157 120-150

64 140-173 129-161 128-152

sesenta y cinco 144-179 130-164 125-155

66 148-184 133-167 128-158

67 153-190 136-170 130-162

68 158-196 139-174 133-165

69 162-201 142-178 137-169

70 167-207 146-182 140-175

71 172-213 149-186 144-180

72 177-219 154-190 148-187

Cualquier paciente que caiga por debajo de estos pesos debe considerarse en riesgo nutricional;
multiplique la altura por 2,54 para convertir a cm y divida el peso por 2,2 para convertir a kg.

Gráfico 53284 Versión 1.0

Cuestionario simplificado de apetito nutricional (SNAQ)

Reproducido con permiso de: Wilson, MG, Thomas, PR, Rubenstein, LZ, et al. Evaluación del apetito: un
cuestionario de apetito simple predice la pérdida de peso en adultos que viven en la comunidad y
residentes de hogares de ancianos. Am J Clin Nutr 2005; 82:1074. Copyright © 2005 Sociedad Americana
de Nutrición.

Gráfico 71772 Versión 3.0

Causas de la pérdida de peso en adultos mayores

Medicamentos (p. ej., digoxina, teofilina, ISRS, antibióticos)

emocional (p. ej., depresión, ansiedad)

Alcoholismo, abuso de adultos mayores

Paranoia o duelo en la vejez

problemas para tragar

Factores orales (pérdida de dientes, xerostomía)

Infecciones nosocomiales (p. ej., tuberculosis, neumonía)

Deambulación y otros factores relacionados con la demencia

Hipertiroidismo , hipercalcemia, hipoadrenalismo

Problemas enterales (p. ej., estenosis esofágica, enteropatía por gluten)

problemas para comer

Dietas bajas en sal, colesterol bajo y otras dietas terapéuticas

Aislamiento social, cálculos (colecistitis crónica)

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Reproducido con permiso de: Morley JE. Anorexia del envejecimiento: fisiológica y patológica. Am J Clin Nutr 1997; 66:760.
Copyright ©1997 Sociedad Americana de Nutrición.

Gráfico 62358 Versión 3.0

Alimentos y bebidas con calcio

Alimento calcio en miligramos

Leche (descremada, al 2 % o entera; 240 ml [8 300

oz])

Yogur (6 onzas [168 g]) 250

Jugo de naranja (con calcio; 8 oz [240 ml]) 300

Tofu con calcio (0,5 taza [113 g]) 435

Queso (1 oz [28 g]) 195 a 335 (queso duro = más calcio)

Requesón (0,5 tazas [113 g]) 130

Helado o yogur helado (113 g [0,5 tazas]) 100

Leches no lácteas (soja, avena, almendras; 8 oz 300 a 450

[240 ml])

Frijoles (0.5 taza cocida [113 g]) 60 a 80

Verduras de hojas verdes oscuras (0,5 taza 50 a 135

cocidas [113 g])

Almendras (24 enteras) 70

Naranja (1 mediana) 60

Gráfico 67824 Versión 7.0

Contenido de calcio elemental por pastilla de diferentes suplementos de
calcio

Ca compuesto de
  Vitamina D
elemental/tableta calcio

Caltrato 600 + D3 600 miligramos Carbonato 800 unidades (20 mcg)

Caltrate 600 + D3 600 miligramos Carbonato 800 unidades (20 mcg)

Masticables Blandos

Bocaditos de 250 miligramos Fosfato de calcio 400 unidades (10 mcg)

gominola Caltrate tribásico

Caltrate 600 + D3 Plus 600 miligramos Carbonato 800 unidades (20 mcg)
Minerales
Masticables

Caltrate 600 + D3 Plus 300 miligramos Carbonato 800 unidades (20 mcg)
Minerales Minis

Citracal Petites 200 miligramos Citrato 250 unidades (6,25

mcg)

Máximo de Citracal 315 miligramos Citrato 250 unidades (6,25

mcg)

Citracal Plus 250 miligramos Citrato 125 unidades (3,12

Magnesio y Minerales mcg)

Citracal + D 600 miligramos Mezcla de citrato + 500 unidades (12,5

Liberación Lenta carbonato mcg)

Gomitas de calcio 250 miligramos Fosfato tricálcico 500 unidades (12,5

citracal mcg)

Perlas de calcio 200 miligramos Carbonato 500 unidades (12,5

citracal mcg)

Os-Cal Calcio + D3 500 miligramos Carbonato 200 unidades (5 mcg)

Os-Cal Extra + D3 500 miligramos Carbonato 600 unidades (15 mcg)

Os-Cal Ultra 600 miligramos Carbonato 500 unidades (12,5

mcg)

Os-Cal Masticable 500 miligramos Carbonato 600 unidades (15 mcg)

Tumos 200 miligramos Carbonato –

Tums Fuerza Extra 300 miligramos Carbonato –

 Tums Ultra Fuerza 400 miligramos Carbonato –

Tums Delicias 400 miligramos Carbonato –

Masticables

Viactiv Calcio plus 650 miligramos Carbonato 500 unidades (12,5

D+K mcg)

Ca: calcio; unidades: unidades internacionales.

Gráfico 78814 Versión 8.0

