EVALUACIN NUTRICIONAL

EVALUACIN NUTRICIONAL: Se entiende por evaluacin nutricional, al proceso que permite identificar las necesidades nutricionales basados en datos clnicos, antropomtricos, fsicos, metablicos, dietticos, psicolgicos y sociales. Sus principales herramientas son: 1. La evaluacin global subjetiva. 2. La evaluacin global objetiva. 3. La antropometra. 4. Evaluacin clnica. 5. Evaluacin bioqumica. 6. Farmacoterapia. 7. Interaccin frmaco-nutriente. 8. El anlisis, diagnostico e interpretacin de la evaluacin nutricional. La valoracin del estado nutricional debe permitir identificar aquellos sujetos, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutricin, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional. Es, pues, el primer paso en un tratamiento de esta naturaleza. En el proceso de valoracin nutricional se debera distinguir entre el concepto de cribaje o de identificacin de los individuos que presentan caractersticas asociadas a problemas nutricionales (prdida de peso, disminucin del apetito, abuso de alcohol, enfermedades crnicas, tratamientos agresivos, etc.), que permitir concretar si presentan desnutricin o riesgo de desarrollarla, y el de evaluacin o valoracin propiamente dicha que permitir reconocer si existe o no desnutricin y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. La valoracin nutricional debera formar parte de la evaluacin clnica de los individuos, ya que permite no slo determinar el estado de nutricin de un individuo, sino tambin valorar los requerimientos nutricionales, predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreaadidos a su enfermedad de base atribuibles a una posible alteracin del estado de nutricin y evaluar la eficacia de una determinada terapia nutricional. Es importante determinar el estado de nutricin de un individuo, ya que los trastornos de la nutricin se acompaan de complicaciones tan diversas como menor resistencia a las infecciones; en embarazadas, nacimiento de nios con menor peso y las consecuencias consiguientes; ante la presencia de traumatismos, heridas o intervenciones quirrgicas, retraso en la cicatrizacin de las heridas; y, en general, siempre que se precise hospitalizacin, la desnutricin comportar estancias hospitalarias ms prolongadas e incremento del coste sanitario. Al valorar el estado nutricional de un individuo puede suceder que ste sea normal; que presente diversos grados de desnutricin (leve, moderada o grave); que presente sobrepeso u obesidad; o, incluso, que presente deficiencias especficas de algunos micronutrientes. Un buen marcador de valoracin nutricional debera cumplir una serie de requisitos que lo hiciera til para su uso en cualquier individuo, y debera ser capaz de reproducir los datos y de predecir con fiabilidad los resultados de otros mtodos ms sofisticados. La realidad es que ningn marcador cumple los requisitos imprescindibles; es ms, no existe el marcador ideal, bsicamente porque los marcadores nutricionales se ven afectados

por la enfermedad y la agresin. Al no haber uniformidad de criterios respecto a qu parmetros son los ms tiles para valorar a escala individual el estado nutricional de un sujeto determinado, es aconsejable utilizar ms de un marcador nutricional y elegirlos en funcin de la situacin de cada persona en particular. Cualquier marcador se debera comparar, por un lado, con los valores considerados de referencia y, por otro, con valores previos del sujeto en estudio. Los valores considerados de referencia tienen el gran inconveniente de que no siempre son aplicables a cualquier poblacin en estudio, ya que suelen haberse generado para una poblacin y un tiempo determinados. Lo ideal es, si es posible, poder comparar cualquier valor con datos previos del individuo en estudio. No obstante, no siempre se dispone de valores previos del sujeto a analizar. La valoracin nutricional permite saber si un individuo presenta desnutricin o alteracin del estado de nutricin por exceso o por defecto de energa, protenas u otros nutrientes que comporte alteracin en la composicin y/o funcionalidad corporal. 1.- Evaluacin global subjetiva (EGS): El diagnstico de desnutricin energtico-proteica est en las mediciones de mtodos objetivos. Sin embargo, el estado nutricional tambin puede ser evaluado por la apreciacin subjetiva del examinador ms algunas mediciones simples de la exploracin fsica. La evaluacin clnica es una tcnica reproducible, vlida y capaz de predecir consecuencias adversas de la desnutricin. La valoracin global subjetiva desarrollada por Detzky y colaboradores en 1987, es el mtodo universalmente empleado y que ha sido valorado en diferentes escenarios. La historia consta de cinco puntos: el primero engloba la prdida de peso en los primeros seis meses previos a la evaluacin, considerando ms del 5% como prdida leve, entre el 5 y 10 % como prdida potencialmente significativa y ms del 10% como definitivamente significativa. En el segundo apartado se consideran los cambios en la ingestin alimentaria. Se analiza si esta es normal o anormal con relacin a una reduccin en la cantidad, el contenido energtico y proteico, la consistencia de los alimentos y se establece el tiempo de duracin de esta ingesta subptima. El tercer apartado contempla los sntomas gastrointestinales persistentes por ms de 2 semanas. La diarrea de corta duracin y vmito intermitente no son consideradas significativas. El cuarto punto de la historia es la capacidad funcional del paciente o el nivel de energa. Se investiga si el paciente se encuentra con disfuncin para realizar sus actividades cotidianas y su duracin.

El quinto punto concierne a las demandas metablicas del paciente, dependientes de la enfermedad subyacente y el grado de estrs presente. En lo referente a la exploracin fsica, se cataloga como normal (0), desnutricin leve (1), desnutricin moderada (2) y desnutricin severa (3), tomando en cuenta los siguientes factores: prdida de grasa subcutnea en la regin del trceps y la lnea maxilar, desgaste muscular en la reas temporal, deltoides y cudriceps (la prdida de la masa y el tono se determina por palpacin), y la presencia de edema. Clasificacin: A. Bien nutrido: A pesar de tener una leve prdida de tejido subcutneo B. Desnutricin moderada: Paciente con prdida de peso menor del 10% en 8 semanas previas a la evaluacin, sin estabilizacin o ganancia de peso. Reduccin en la ingesta alimentaria. Se considerar si el paciente tuvo edema importante, ascitis o masa tumoral que puede influir en la prdida de peso. C. Desnutricin grave: Paciente que presente signos fsicos obvios de desnutricin. Prdida de peso mayor del 10%, sin ganancia de peso reciente. Edema generalizado. Prdida severa de tejido subcutneo. Desgaste muscular. Cambios importantes de la ingesta diettica.

EVALUACIN GLOBAL OBJETIVA: La evaluacin global objetiva, se vale de un conjunto de tcnicas y procedimientos de medicin de parmetros clnicos, antropomtricos, estudios de laboratorio y de gabinete, que permiten al profesional de la nutricin emitir un juicio del estado de nutricin, con el fin de diagnosticar deficiencias y establecer un riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a malnutricin. Asimismo, esta evaluacin ser la base para establecer el plan nutricional que eventualmente pudiera requerirse en enfermos que sern sometidos a tratamientos mdicos y/o quirrgicos. ANTROPOMETRA: La antropometra mide diversos aspectos de la composicin corporal; ms especficamente, mide el tamao y proporciones del cuerpo. El empleo de estos parmetros permite establecer una valoracin somtica. Su variacin indica cambios en el estado nutricional; se valoran en funcin de un intervalo de normalidad obtenido a partir de estudios poblacionales, o de la comparacin con los valores obtenidos previamente en la misma persona. Sus medidas son fciles de realizar, rpidas y de bajo coste. Evalan las reservas proteicas y de grasa del individuo. Para obtenerlas se necesita simplemente una balanza, un tallmetro o estadimetro, un calibrador de pliegues cutneos y una cinta mtrica. Esta tcnica engloba desde el peso a la altura y las tcnicas de medicin de masa grasa o magra y de la composicin corporal. Talla La talla se determina con el individuo descalzo, colocado de espaldas a la cinta mtrica o al estadimetro, los talones, glteos, hombros y cabeza en contaco con el plano vertical. La cabeza debe de mantenerse erguida, con el borde orbitario inferior en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (Plano de Frankfurt), los brazos deben de colgar de manera libre a lado del tronco. Se traza un plano perpendicular a la escala o al plano vertical, que toque el vrtice de la cabeza. La medida se registra en cm. La talla puede resultar difcil de medir en determinadas situaciones. Es posible calcularla a partir de la altura de la rodilla o la longitud rodilla-malolo externo. La altura rodilla (AR) se mide manteniendo al paciente en decbito supino; mediante un calibrador se determina la distancia en cm entre el plano ms superior de la rodilla en flexin en ngulo de 90 con la pierna y el plano plantar formando 90 con la pierna, en una lnea que une las apfisis peroneas. Este parmetro, a travs de unas frmulas, permite estimar la talla en personas de entre 60 y 80 aos: Talla (varones) (cm) = 64,19 - [0,04 x edad (aos)] + (2,02 x AR) Talla (mujeres) (cm) = 84,88 - [0,24 x edad (aos)] + (1,83 x AR) La longitud rodilla-malolo externo (LRM) se obtiene midiendo la distancia, en cm, desde el borde superior de la rtula hasta el borde inferior del malolo externo, con la extremidad extendida y relajada sin contraccin del cudriceps, con una cinta mtrica flexible y no elstica. Las frmulas para determinar la talla son:

Talla (varones) (cm) = [LRM (cm) x 1,121] - [0,117 x edad (aos)] + 119,6 Talla (mujeres) (cm) = [LRM (cm) x 1,263] - [0,159 x edad (aos)] + 107,7 Otra manera de medir la talla en personas que no pueden mantenerse en pie es con la medicin de la envergadura. Se pide al paciente que extienda el brazo a medir de forma lateral al nivel de los hombros y con la palma de la mano hacia el frente. La cinta se coloca horizontalmente siguiendo una trayectoria desde la parte media y anterior del esternn hasta la punta del dedo medio de la mano que se est midiendo. La medida se registrar en cm y se multiplica por dos. A partir de la talla se puede determinar la complexin de un sujeto. sta se obtiene a partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la mueca (ambas en cm). Con ella se clasifica a los individuos como de complexin pequea, mediana y grande.
COMPLEXIN DEL INDIVIDUO (ALTURA/CIRCUNFERENCIA DE MUECA, EN cm) Hombres Pequea: > 10,1 Mediana: 10,1-9,6 Grande: < 9,6 Mujeres Pequea: > 10,9 Mediana: 10,9-9,9 Grande: < 9,9

Peso El peso es el mejor parmetro para valorar el estado nutricional de un individuo. No obstante, es una medida que slo da una idea global del organismo. La determinacin del peso se remonta a Arqumedes de Siracusa, hace ms de 2.000 aos, y es la medida de valoracin nutricional ms empleada. Las bsculas han evolucionado enormemente, y pesar hoy da a un individuo no debera representar ningn problema ni siquiera en aquellos sujetos que estn encamados, en sillas de ruedas o, incluso, conectados a distintos aparatos. Para el registro del peso corporal se debe de emplear siempre una bscula con una precisin mnima de 100g, la cual deber estar calibrada antes de cada medicin. El sujeto se colocara erguido en el centro de la bscula, con los brazos colgando lateralmente, inmvil, habiendo evacuado vejiga e intestino, en ayuno y con el mnimo de ropa. Peso ideal El peso ideal se calcula por comparacin con unas tablas de referencia disponibles que estn diseadas en funcin del sexo, talla y complexin del individuo. Existen mltiples tablas de referencia, desde las tablas de la Metropolitan Life Height and Weight Insurance Company, a las de los National Health and Nutrition Examination Surveys, Frisancho Anthropometric Standards. Tambin existe una frmula emprica para calcular el peso individual: MUJER: (Talla en M)2 X 21.5 HOMBRE: (Talla en M)2 X 23 La comparacin del peso actual o real de un sujeto con su peso ideal puede proporcionar informacin til pero limitada, ya que es una informacin global; es funcin del tipo morfolgico y del esqueleto del individuo.

El peso ideal puede valorarse tambin como porcentaje del peso ideal. PPI (%) = peso actual (kg)/PPI (kg) x 100
Obesidad: > 120 Sobrepeso: 110-120 Normalidad: 90-110 Desnutricin leve: 80-90 Desnutricin moderada: 70-80 Desnutricin grave: < 69

Peso actual El peso actual es aquel que se determina en el mismo momento de la valoracin del individuo, y que puede o no ser el que se determin en otro momento concreto, ms o menos alejado en el tiempo. Peso habitual El peso habitual es el peso que normalmente tiene un individuo y que presenta en situacin de estabilidad, sin que exista ninguna circunstancia actual (enfermedad, deshidratacin, etc.) que lo modifique. El peso actual tiene ms valor informativo si se valora como porcentaje del peso habitual PPH (%) = peso actual (kg)/PPH (kg) x 100
Obesidad (en funcin de situacin previa): Sobrepeso (en funcin de situacin previa): Normalidad: Desnutricin leve: Desnutricin moderada: Desnutricin grave: > 120 110-120 96-109 85-95 75-84 < 75

ndice de masa corporal El ndice de masa corporal (IMC) se calcula a partir del peso (en kg) dividido por el cuadrado de la altura del individuo (en m2). Este ndice es una medida simple que sigue teniendo gran valor epidemiolgico. Si bien se considera como margen de normalidad un IMC entre 18,5 y 24,9, un IMC < 20 puede indicar ya algn grado de desnutricin. En la poblacin anciana, o en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el IMC debe ser > 20 para ser considerado normal. El IMC tiene valor pronstico, y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaa de un aumento de la morbilidad. Cambios de peso Lo que parece tener ms valor, sin ninguna duda, son los cambios de peso de una persona. La prdida de peso involuntaria es ms significativa que el peso en s mismo, especialmente si los cambios son recientes (prdida del 1-2% en 1 semana, 5% en un mes, 7,5% en 3 meses y 10% en 6 meses).

En general, se acepta que un cambio de peso del 10% indica un cambio nutricional significativo, y si ello es reciente supone que el paciente ha sufrido un cierto grado de deprivacin de energa y protenas. Se ha demostrado que la prdida de peso asociada a afectacin fisiolgica de dos o ms reas (nivel de actividad, cicatrizacin de heridas, funcin respiratoria, etc.) comporta mayor incidencia de infecciones y complicaciones mayores. Esto se ha asociado con estancias hospitalarias ms prolongadas en pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal mayor cuando se les comparaba con pacientes que haban perdido el mismo porcentaje de peso pero sin alteraciones funcionales. No obstante, los cambios en el agua corporal pueden enmascarar alteraciones en los compartimientos de grasa o msculo, lo que es frecuente si el individuo est enfermo.
Prdida de peso (%) = [(peso habitual - peso actual)/peso habitual] x 100.

Pliegues cutneos La composicin corporal puede medirse con tcnicas simples, como la de los pliegues cutneos para medir la masa grasa subcutnea, o los permetros corporales (permetro del brazo) para medir masa muscular, o con tcnicas ms sofisticadas como la impedancia bioelctrica, la densitometra, la dilucin isotpica o la resonancia magntica, entre otras. Los pliegues cutneos permiten estimar la masa grasa corporal. El grosor de determinados pliegues cutneos, como el bicipital, el tricipital, el subescapular, el suprailaco, el abdominal, etc., es un ndice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en la capa subcutnea. Cualquiera que sea el lugar elegido para medir pliegues cutneos, se pellizca firmemente un pliegue longitudinal y se levanta ligeramente entre el ndice y el pulgar de la mano izquierda (en los operadores diestros) teniendo cuidado de no incluir el msculo subyacente. Se aplica el calibrador o plicmetro aproximadamente a 1 cm por debajo de los dedos del operador y a una profundidad semejante a la del pliegue, mientras ste se sigue sosteniendo suavemente durante toda la medicin. Deben de hacerse tres mediciones y calcularse la media de los resultados. La medida se registra en mm. Tricipital: La medida se tomar aproximadamente 1 cm prximo al nivel marcado en la circunferencia media del brazo, el paciente deber tener sus brazos colgando libremente al lado del tronco. La medicin se hace sobre la cara posterior del brazo. El pliegue tricipital nos permite determinar el estado de protenas estructurales a partir de la siguiente ecuacin: %PTC= PTC REAL x 100 PTC IDEAL

INTERPRETACIN 90 a 100% Deplecin 60 a 90 % < 60% Deplecin moderada Deplecin severa

Bicipital: El pliegue cutneo bicipital se levanta 1 cm superior a la lnea marcada para la medicin del pliegue cutneo tricipital y la circunferencia de brazo, perpendicular a lo largo del axis. El paciente deber estar de frente al examinador con la extremidad superior relajada, con los brazos colgando libremente al lado del tronco. Subescapular: Para realizar la medicin de este pliegue se elige el sitio ubicado inmediatamente por abajo y hacia fuera del omplato, el eje longitudinal de pliegue debe de tener una inclinacin de 45 en relacin con la columna vertebral. Suprailiaco: El paciente deber estar erguido con los pies juntos y los brazos colgando libremente sobre el tronco permitiendo el libre acceso al sitio. El pliegue se levanta en un punto situado sobre la lnea axilar media en un nivel medio entre la ltima costilla y el borde antero-superior de la cresta iliaca formando un ngulo de 45 hacia los genitales. Su medicin se compara con unas tablas de valores normales para ambos sexos en funcin de la edad y del lugar anatmico donde se mide. Si bien se ha visto que la medicin de los pliegues cutneos se correlaciona relativamente bien con el contenido adiposo determinado por densitometra, radiologa y autopsia, es una estimacin que est sujeta a amplias variaciones derivadas de la tcnica, del lugar de medicin, de la posicin del sujeto y del equipo empleado. Permetros corporales ndice cintura/cadera (ICC): Los pliegues cutneos permiten conocer la grasa corporal total, y el ndice cintura-cadera la distribucin de la misma. Se miden los permetros de la cintura y la cadera y se calcula el cociente entre ambos valores. A partir de este parmetro se puede clasificar la obesidad en central (troncular) y perifrica (generalizada): Obesidad Obesidad central generalizada Hombres: Ginecoide < 0.78 a 0.93 > Androide Mujeres: Ginecoide < 0.71 a 0.84 > Androide La importancia de este ndice radica en que la distribucin central es un buen predictor de alteraciones metablicas y permite detectar riesgo cardiovascular. Sus limitaciones son la falta de normas estandarizadas para la medicin y la posibilidad de modificacin por factores externos al tejido adiposo, adems de que existen trabajos que no encuentran correlacin entre ICC y tejido adiposo visceral. OBESIDAD ANDROIDE se relaciona con la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a hidratos de carbono, propenso a Diabetes

Mellitus tipo 2, dislipidemia, ateroesclerosis, isquemia o infarto, HTA, gota, cncer de mama, cncer en endometrio, litiasis renal, colelitiasis. OBESIDAD GINECOIDE con dificultades motoras, alteraciones circulatorias, alteraciones respiratorias. Circunferencia del brazo: Las circunferencias musculares permiten estimar las protenas somticas del organismo y aportan una medicin indirecta de la masa muscular corporal. La medida se realiza con el brazo colgando relajadamente y se determina el punto medio. La cinta se coloca suavemente pero con firmeza alrededor de la extremidad para evitar la compresin de los tejidos blandos. Se mide con una aproximacin de 0.1 cm y se registra en cm. Circunferencia muscular del brazo (CMB) es un indicador del comportamiento msculo esqueltico y de la protena corporal, la CMB se determina mediante la siguiente frmula y los resultados se comparan con valores ya establecidos. CMB = CB (cm) - [ x PTC (cm)] Donde PTC: pliegue tricipital rea muscular del brazo (AMB) correlaciona con atrofia muscular. Esta medicin es un buen indicador de masa magra y de reservas proteicas. El AMB puede calcularse mediante las frmulas desarrolladas por Heymsfield. La estimacin del rea muscular puede ser particularmente incorrecta en pacientes obesos y ancianos. AMB = [CB (0.31416xPTC (mm))]2 4

Si es hombre se le resta 10 Si es mujer se le resta 6.5

Masa Magra Total (MMT): MMT= Talla (cm)[(0.0029x AMB)+0.0264] Densidad (D): D= c-(m x log pliegues) % de grasa: % DE GRASA= [(4.95/D)-4.5] x 100 Kg de grasa: Kg de Grasa= % Grasa x Peso 100 Masa Libre de Grasa (MLG): Masa Libre de Grasa= Peso-Kg de Grasa

Distintas ecuaciones que incluyen el pliegue tricipital permiten calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el rea muscular del brazo (AMB). Posibles fuentes de error de esta medicin son la falsa suposicin de que el brazo es circular; el componente del rea sea, y el hecho de que la masa muscular en la parte superior del brazo no proporciona una correcta indicacin de los niveles de masa muscular corporal. Cuando se usan como medida estndar los valores percentiles, se considera (tanto para los pliegues subcutneos como para las circunferencias musculares) que valores entre los percentiles 10 y 15 indican desnutricin leve, entre el 5 y 10 desnutricin moderada, por debajo del percentil 5 desnutricin grave; valores entre 15 y 85 se consideran indicativos de normalidad, y valores por encima de 85 de sobrepeso. La presencia de edemas o flebitis falsea los resultados. Los principales errores en la interpretacin de estas pruebas antropomtricas son por imprecisin, ya que los resultados dependen mucho de quin, dnde y cmo se mide; por poca fiabilidad, pues factores como la hidratacin, el tono muscular, la edad, etc., influencian los resultados, y por inexactitud, por la existencia de muchas variables a considerar. EVALUACIN CLNICA En la evaluacin clnica se le solicita al paciente: Antecedentes Heredo-Familiares (AHF): Se debe de averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos o primos del paciente sufren algn padecimiento que sea igual o equivalente hacia el enfermo para invocar una relacin gentica y orientar nuestra indagacin en este sentido. Familiares de primer grado con: Diabetes Mellitus, HAS, Cardiopatas, cncer, etc. Antecedentes Personales no Patgenos (APNP): Los hbitos de alimentacin pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes, estreimiento, irritacin gstrica, obesidad, desnutricin y otros problemas en relacin a la higiene en la preparacin de los alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia de protenas, vitaminas, sales minerales o fibra, coccin o conservacin defectuosas, exceso de grasas saturadas o purinas, utensilios de materiales inadecuados para la preparacin, expendio y conservacin de bebidas y alimentos, utilizacin de conservadores txicos. Se debe de investigar el uso de prtesis defectuosas, falta de piezas dentarias como factor de enfermedad esofgico-gstrica, abuso de caf, t, refrescos de cola, otras infusiones; no solo por su contenido de alcaloides irritantes, sino tambin por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fros, el empleo de agua potable o la adicin de hielo preparado con agua sin hervir; masticar chicle, chupar caramelos, como determinantes de meteorismo; ingestin de leche directamente del envase u otros productos lcteos no preparados con ebullicin, ni sometidos a fuego suficiente tiempo. La ingestin de ensaladas de verduras crudas o frutas es un antecedente de amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestin de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastrointestinales. La carencia de un horario adecuado en la ingestin de alimentos y trabajo, trastornan la fisiologa del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales excesivas o repetidas.

En alcoholismo es importante identificar la fecha de inicio, tipo de bebida alcohlica, cantidad diaria ingerida, efectos adversos. El tabaquismo es un factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios y otros de tipo general, ya sea por hbito directo o por fumadores pasivos. Los baos prolongados de agua caliente y la falta de reposo y sueo suficientes condicionan merma en el sistema inmune. Estilos de vida, actividades culturales, de educacin, psicosociales, factores econmicos que puedan contribuir en alteraciones del estado nutricional. Historia de peso corporal, dietas experimentadas y sus resultados, abuso de medicamentos por va oral o intramuscular. Suplementos alimenticios, su uso o abuso, hbitos de ejercicio, etc. Antecedentes Personales Patolgicos (APP): Obesidad, hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, fracturas, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades del pncreas y vas biliares, cirugas actuales, anorexia, bulimia, etc. Exploracin Fsica (EF): La inspeccin nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos iguales a l y por el medio que le rodea, lleva implcita la necesidad de reconocimiento, de identificacin. Mirar es ver atentamente y nos permite agregar datos al interrogatorio a medida que avanzamos en la historia clnica. Cuando hay dudas necesitamos regresarnos y mirar otra vez al paciente para cotejar nuestras impresiones diagnsticas y as formar el criterio de ojo clnico que conlleva a un reconocimiento, una impresin, una identificacin con nuestros conocimientos de anatoma, aplicados al estudio del paciente. Determinacin de signos clnicos: Los signos clnicos carenciales de desnutricin modesta o avanzada pueden observarse principalmente en los sitios de depsitos de tejido adiposo y en las masas musculares. Existe un nmero elevado de signos clnicos relacionados con la desnutricin, es conveniente tener presente que ellos casi siempre ocurren acompaando a deficiencias graves y no siempre tienen una especificidad significativa, por lo que su interpretacin debe de ser cautelosa.

SIGNOS CLNICOS DE DESNUTRICIN SITIO

Pelo Uas Piel

SIGNO O SNTOMA
Despigmentacin (signo de bandera) Opacidad Escaso Cncavas Quebradizas Resequedad Dermatitis con descamacin Hiperqueratosis folicular Petequias Dermatitis pelagrosa Conjuntivas plidas Xerosis conjuntival Xerosis corneal Queratomalacia Manchas de Bitot Enrojecimiento y agrietamiento de los angulos parpebrales Estomatitis angular Queilosis Seborrea nasolabial Atrofia papilar falciforme

DEFICIENCIA
Protenas Protenas Protena, Biotina, Zinc Protenas Hierro Vitamina A, Zinc, AG esenciales Protenas Vitaminas A,C Vitamina A Riboflavina, vitamina B6, AGE Hierro Vitamina A Vitamina A Vitamina A Vitamina A Riboflavina, Piridoxina Riboflavina, Piridoxina, Niacina Riboflavina, Piridoxina, Niacina Riboflavina Riboflavina, folatos, Niacina, B12, protenas, hierro Riboflavina, folatos, Niacina, B12, piridoxina. Zinc Flor Vitamina C Protenas Protenas Protenas, caloras Protenas, caloras Tiamina Niacina, vitamina B12 Tiamina Tiamina, fsforo Tiamina, piridoxina, vitamina B12 Calcio, magnesio Protenas, tiamina Protenas, caloras, vitamina D Vitamina D Tiamina, fsforo Vitamina C Protenas, vitamina C, Zinc Hierro

Ojos

Labios

Cavidad bucal Glositis Hipogeusia, hiposmia Esmalte moteado Hemorragia, inflamacin Esplenomegalia hepatomegalia Apata, letargia, vmito Alteraciones psicomotoras Confusin mental Demencia Desorientacin (Psicosis de Korsakof) Oftalmoplegia Neuropata periferica Tetania Edema Desgaste muscular Deformacin de piernas Falla cardiaca Muerte repentina por falla cardiaca Deficiencia cicatrizacin, lceras de decbito Queiloncia

Dientes Encas Abdomen

Neurolgicas

Extremidades Otros