2019 Auditoria Servicio Odontologia

Auditoría del servicio de odontología en ESE Hospital San Roque Córdoba Quindío en el marco
de la resolución 2003 de 2014
Juan David Enemisica Hurtado
Yina Melissa Gómez García
Leidy Stella Cuervo Bedoya
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud
Universidad Cooperativa de Colombia
Sede Pereira
Asesora: Melissa Sánchez Peña
Odontóloga, Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud1
1
1. DESCRIPCION Y NATURALEZA DE LA EMPRESA
1.1 SECTOR: SALUD
1.2 SUBSECTOR: E.S.E EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD.
1.3 NOMBRE DE LA EMPRESA: E.S.E HOSPITAL SAN ROQUE CORDOBA
QUINDIO.
1.4 NUMERO DE PERSONAL:
ADMINISTRATIVOS: 6
ASISTENCIALES: 22
SERVICIO DE ODONTOLOGIA: 2
A. RESEÑA HISTORICA
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un sistema de salud, se encuentra
integrado por organizaciones e instituciones, que tienen como objetivo garantizar el derecho a la
salud, estas deben poseer procedimientos que garanticen la prestación de servicios a la población,
supliendo sus necesidades. En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) fue creado en 1993 con la ley 100, ha sido reformado por la Ley 1122 de 2017 y la Ley
1438 de 2011, así como por múltiples resoluciones y decretos, entre otras normas. La rectoría del
SGSSS a nivel nacional está en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social que tiene
entre otras funciones, la formulación de políticas, planes y programas con el fin de mejorar la
salud de la población; dirigir el funcionamiento del sistema y evaluar el resultado de las políticas
ejecutadas.
A nivel territorial, las Secretarias Seccionales de Salud y las Secretarias Locales de Salud
ejercen algunas funciones de rectoría del sistema a nivel territorial, generan planes, programas y
proyectos en armonía con las directrices nacionales y con las particularidades de cada región;
garantizan la prestación adecuada de los servicios de salud, ejercen funciones de vigilancia y
control, y gestionan la salud pública en cada territorio.
El SGSSS a diferencia de algunos sistemas de salud del mundo, tiene una función o
intermediario entre los recursos y la prestación de los servicios de salud. Para acceder a los
servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al sistema e inscribirse en una aseguradora, que
conocemos con el nombre de Empresas Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función
de ofrecer el plan de beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados. La prestación de los
servicios de salud se realiza a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las
EPS contratan una red de IPS para que ofrezcan a sus afiliados los servicios de salud. Estas IPS
pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas Sociales del Estado (ESE) o
privadas, como las clínicas. También se diferencian según el nivel de complejidad, en
instituciones de primer, segundo o tercer nivel de complejidad. Mediante la resolución 5261 de
1994 se define que, para el nivel I (baja complejidad) en atención ambulatoria: consulta médica
general, atención inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias, atención
odontológica, laboratorio clínico básico, radiología básica, medicamentos esenciales, citología,
acciones intra y extramurales de promoción, prevención y control, en el nivel II (mediana
complejidad) atención ambulatoria especializada: es una atención médica, no quirúrgica, no
procedimental y no intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en
una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por
el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los
niveles II y III de complejidad atención, es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o

subespecialidad, laboratorio Clínico especializado, radiología especializada. Otros
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, procedimientos quirúrgicos derivados de la
atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, ginecobstetricia,
dermatología y otras. En el nivel III (alta complejidad) se cuentan con laboratorios especializados
imágenes diagnósticas, exámenes especiales.
En el año 1952 se fundó el Centro de Salud del corregimiento de Córdoba Caldas, ya que entre
1905 y 1966 existió un antiguo departamento llamado Viejo Caldas, el cual estaba conformado
por los actuales departamentos de Caldas, Risaralda y Quindío, por lo tanto, el municipio se
denominaba Córdoba Caldas. En el año 1987, el Municipio de Córdoba Quindío ya creado como
Departamento del Quindío en el año 1966, donó un terreno con el propósito de mejorar las
instalaciones locativas del Centro de Salud, el cual paso a constituirse como el Hospital San
Roque.
El concejo Municipal de Córdoba Quindío por medio del acuerdo N° 01 del 21 de mayo de
1992, crea el Hospital San Roque de Córdoba Quindío, como un establecimiento público adscrito
a la Dirección Local de Salud del Municipio de Córdoba dotado de personería jurídica,
autonomía Administrativa y patrimonio propio, que presta servicios de salud en el segundo nivel
de atención.
El terremoto en 1999 causó grandes daños a la infraestructura del hospital, sin embargo, se re
estableció su infraestructura y se siguieron prestando los servicios básicos de atención con apoyo
de especialistas para casos de procedimientos quirúrgicos cortos y ambulatorios con servicios de
hospitalización, camas y personal capacitado.
Por medio del Acuerdo N°010 del 30 de noviembre de 2007 se transforma el Hospital San
Roque de Córdoba Quindío en Empresa Social del Estado E.S.E.

En la actualidad las instalaciones locativas han tenido tres remodelaciones, la primera, como
puesto de socorro, la segunda por ampliación del área administrativa, y el tercer pos-terremoto,
que actualmente permiten ofrecer servicios de primer nivel. La institución tiene dos pisos, en el
primer piso se localiza el área asistencial y el segundo piso actualmente se encuentra fuera de
servicio, por lo tanto el hospital dispone de dicho piso para guardar archivos y el área de
esterilización.
La E.S.E Hospital San Roque de Córdoba Quindío, cuenta con los grupos de: protección
específica y detección temprana, consulta externa, urgencias, apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica, internación, transporte asistencial y proceso. Entre los servicios
con los que cuenta esta: protección específica y detección temprana, consulta externa general,
consulta odontología general, urgencias baja complejidad, servicio farmacéutico baja
complejidad, toma de muestras laboratorio clínico, hospitalización baja complejidad,
esterilización y transporte asistencial básico. Y finalmente cuenta con modalidad intramural y
extramural
Todos los servicios prestados en el Hospital San Roque E.S.E. se realizan dentro de los
lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, con especial énfasis en
la Gestión del Talento Humano, sumado al proyecto de implementación de un Sistema Integrado
de Gestión de la Calidad, donde se articulan además de los requerimientos obligatorios de
calidad, los sistemas, subsistemas y elementos del Modelo Estándar de Control Interno para
ofrecer una atención con calidad a la población del municipio la cual cuenta con 5300 habitantes.
Misión
Somos una Institución Prestadora de Servicios de Salud que busca permanentemente la
satisfacción del usuario, al contar con personal idóneo, calificado y con gran sentido de
compromiso en la prestación de servicios integrales, procurando siempre la eficiencia, calidad y
oportunidad en la prestación de los mismos.
Visión
El hospital San Roque de Córdoba Quindío. Será una institución reconocida por la calidad
de la atención, caracterizada por poseer una estructura organizacional dinámica acorde a las
necesidades y exigencias de la ley y por garantizar la satisfacción de las necesidades de salud de
su población objeto. Se preocupa por el continuo crecimiento y desarrollo de su talento humano,
como pilar fundamental que le permite mantener su estabilidad.
Valores corporativos
• integridad
• confidencialidad
• respeto
• objetividad
• honestidad
• compromiso
• oportunidad.
Política de calidad
Es Política de Calidad de la ESE Hospital San roque, satisfacer, cumplir con las
necesidades y expectativas de los usuarios, para lo cual se establece objetivos y acciones
encaminadas al mejoramiento continuo de nuestros procesos. Para así poder asegurar una buena
atención de calidad de en todas las actividades que se realice.

Practicar esta política implica que todas nuestras acciones se realicen con base a los siguientes
principios:
• Asegurar la satisfacción de nuestros clientes, ofreciendo servicios que cumplan con los
requerimientos
• Facilitar e incentivar los mecanismos de participación comunitaria como una oportunidad
para el mejoramiento continuo de la Institución
• Disponer de un ambiente laboral adecuado y contar con personal idóneo que permita una
atención eficiente y oportuna a los usuarios.
• Establecer mecanismos que permitan la identificación y resolución de los errores o atrasos
en la prestación de los servicios.
• Liderar proyectos que permitan el desarrollo institucional.
Prestación de servicios
1. Consulta Externa por Medicina General para Recuperación de la Salud de lunes a viernes
en el horario de 7:00 a 12:00 m y de las 1:00 a las 4:00 pm con la modalidad de Cita
Previa, sábados de 8:00 a 12 m con prioridad para atención de población rural.
2. Consulta Externa para Programas de protección específica y detección temprana por
Medicina General, Enfermera Profesional de lunes a viernes en el horario de 7:00 a 12:00
m y de la 1:00 a las 4:00 pm con la modalidad de Cita Previa.
3. Consulta Externa por el Equipo de Salud (Medicina General, Enfermera, Odontología,
Higiene oral, vacunación) para Recuperación de la Salud y Programas de Promoción y
Detección, en horario habitual y en las diferentes Veredas de manera programada.
4. Consulta de Urgencias y Consulta Prioritaria por Medicina General las 24 horas del día.
5. Consulta de Urgencias por Odontología 7:00 a 12:00 m y de las 1:00 a las 4:00 con la
modalidad de Cita Previa y los días sábado de 8:00 am a 12 m con prioridad de atención
para población rural.
6. Servicio de Traslado Asistencial Básico 24 horas.
7. Ayudas Diagnósticas de Laboratorio Clínico de baja complejidad y toma de muestras.
MAPA DE PROCESOS
Ilustración 1 fuente Hospital San Roque de Córdoba
B. REQUERIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN
Debido al constante cambio de normatividad y exigencias para la prestación de un servicio de
salud óptimo y en pro de la seguridad del paciente, actualmente el Hospital San Roque Córdoba
Quindío no cuenta con un área específica para realizar una autoevaluación en el servicio de
odontología, de las condiciones de habilitación de los estándares de calidad por medio de la
resolución vigente para la habilitación 2003 de 2014, donde se definen los procedimientos y
condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud y poder generar un plan de mejora que permita cumplir tranquilamente con las auditorias
que realiza la Secretaria de Salud del departamento del Quindío cada año para verificar el
cumplimiento de la misma en cuanto a los procesos y procedimientos que se están realizando en
el hospital.
Si bien se pueden desarrollar los estándares de otros servicios el servicio de odontología
general ha estado sin autoevaluación por varios años. La E.S.E San Roque ve la necesidad de
realizar dicha autoevaluación en los estándares y el proceso de esterilización debido a la
demanda que se presenta en el servicio y con el fin de cumplir la normatividad vigente para la
prestación de un servicio de salud, en este caso odontología general, pretendiendo siempre que
en la atención en salud los beneficios superen los riesgos, teniendo en cuenta que los requisitos,
normas y procedimientos a cumplir son indispensables para defender la vida, la salud y la
dignidad del paciente y su familia y que su no cumplimiento supone que el usuario está en
inminente riesgo.
A través de una auditoría interna se pueden descubrir carencias de las que no se tiene
constancia previamente y lograr la optimización del área de odontología, de esta forma garantizar
la calidad de prestación de servicio y seguridad del paciente, generando propuestas de mejora que
de otro modo no hubieran sido vistas, anudado a esto le permitirá al hospital mantener la
habilitación en este caso del servicio de odontología al minimizar los contratiempos en las
auditorías externas.
El servicio de odontología utiliza medios y conocimientos para examen diagnóstico,
pronostico, con criterios de prevención y tratamientos adecuados para el sistema estomatognático,
que garanticen una atención al usuario de alta calidad y seguridad al paciente, es por ello que el
proceso de auditoría certifica que el servicio se preste bajo unos términos y condiciones
específicos adaptados netamente a una asistencia de calidad siempre al cuidado del paciente.
Por lo anterior el Hospital San Roque Córdoba Quindío se ve en la necesidad de evaluar el
cumplimiento de los requerimientos de habilitación en el servicio de odontología general en
cuanto todos los estándares de calidad aplicables de la resolución 2003 de 2014.
C. PLAN DE ACCION
Los hospitales de primer nivel, son aquellas entidades, en las que se prestan servicios de salud
básicos, tales como consulta externa, odontología general, se prestan servicios de laboratorio,
vacunación, hospitalización entre otros. Estas entidades, deben contar, entre otras cosas, con los
requerimientos mínimos para prestar dichos servicios de salud. Esta práctica se realizó aplicando
las técnicas de auditoría con la pretensión de realizar un diagnóstico basado en la revisión
documental, entrevistas, técnicas de verificación ocular, técnicas de verificación físicas, y
cumplimiento de todos los estándares de calidad que se encuentran en la resolución 2003 de
2014, específicamente del área de odontología del Hospital San Roque Córdoba Quindío, por
medio de listas de chequeo, una lista de chequeo de todos los servicios, otra del servicio de
odontología y otra del proceso de esterilización en las que se evaluara:
• Talento Humano: Son las condiciones de recurso humano requeridas en un servicio de
salud.
• Infraestructura: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las áreas
asistenciales o características de ellas, que condicionen procesos críticos asistenciales.
• Dotación: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos médicos, que
determinen procesos críticos institucionales.
• Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos: Es la existencia de procesos para la
gestión de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida), reactivos de
diagnóstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontológico; así como de los demás
insumos asistenciales que utilice la institución incluidos los que se encuentran en los
depósitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de selección, adquisición,
transporte, recepción, almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de frío, distribución, dispensación, uso, devolución, seguimiento al uso
y disposición final, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
• Procesos Prioritarios: Es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los
principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad
y con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud.
• Historia Clínica y Registros: Es la existencia y cumplimiento de procesos que garanticen
la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los
registros de procesos clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.
• Interdependencia: Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o
contratados de apoyo asistencial o administrativo, necesarios para prestar en forma
oportuna, segura e integral los servicios ofertados por un prestador. En caso de ser
contratado el servicio o producto, debe mediar una formalidad explícita y documentada
entre el prestador y la institución que provee el servicio o producto de apoyo que soporta
el servicio principal declarado y que contemple como mínimo, los procedimientos para la
atención de los pacientes, los tiempos de obtención de los productos y quien declara el
servicio. Lo anterior, por cuanto quien lo declare será responsable del cumplimiento del
estándar, independientemente que intervengan otras organizaciones o personas para
aportar en el cumplimiento del estándar.

D. ACTIVIDADES REALIZADAS
SEMANAS
No ACTIVIDADES: nov-18 dic-18 ene-19 feb-19 mar-19 abr-19
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Planificación
2 Ejecución
3 Socialización de la actividad
4 Notificación Escrita
5 Reunión de Apertura
6 Auditoria
7 Plan de mejoramiento
8
Acta de compromiso
9 Reunión final
10 Presentación de informe
Inicialmente se realizó una reunión de apertura en compañía de la gerente del
hospital y el personal encargado del área de odontología, en la que se explica la necesidad
de realizar la auditoria y como se pretende llevar a cabo la misma.
Posteriormente se realizó un recorrido por el área de odontología, de esta forma se
pudo reconocer el entorno a auditar e iniciar auditoria del área con la pretensión de realizar
un diagnóstico basado en la revisión documental, observacional para el cumplimiento de
todos los estándares de calidad que se encuentran en la resolución 2003 de 2014,
específicamente del área de odontología del Hospital San Roque Córdoba Quindío, por
medio de listas de chequeo.

Se construyeron 3 listas de chequeo (Anexo 1) de los siete estándares de habilitación
a partir de la resolución 2003 de 2014, para el servicio de odontología, que incluyeron los
estándares de todos los servicios y el proceso de esterilización.
Para el proceso de verificación, se establece el detalle del estándar para su
interpretación por medio de los criterios que son el elemento concreto dentro de cada
servicio, además de evidencias fotográficas, de este modo se puede evaluar la seguridad en
la atención del paciente y el cumplimiento de los lineamientos básicos de la resolución
2003 de 2014.
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud
y de habilitación de servicios de salud
2.3.2 Estándares y Criterios de Habilitación por Servicio
2.3.2.1 Todos los servicios
Los criterios definidos a continuación corresponden a aquellos que deben ser cumplidos por los prestadores para cualquier servicio
objeto de habilitación que se pretenda prestar.
Todos los servicios
NO
Estándar Criterio NO CUMPLE
CUMPLE APLICA/PORQUE
El talento humano en salud, cuenta con la autorización expedida
por la autoridad competente, para ejercer la profesión u X

Talento Humano
ocupación.
Los prestadores de servicios de salud determinarán la cantidad
necesaria de talento humano requerido para cada uno de los X

servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la
relación entre oferta y demanda, la oportunidad en la prestación
y el riesgo en la atención.
X
No se tienen
evidencias de
acciones de
Los prestadores demostrarán haber desarrollado acciones de
formación continua
formación continua del talento humano en salud, en los procesos
del talento humano
prioritarios asistenciales ofertados.
en salud, en los
procesos prioritarios
asistenciales
ofertados
Las instituciones que actúen como escenarios de práctica no aplica por que la
formativa en el área de la salud, deberán tener formalmente institución no posee
suscritos convenios docencia servicio o documento formal convenios para

donde se definan los lineamientos de la relación docencia – prácticas formativas
servicio, según aplique, y contar con procedimientos para la
supervisión de personal en entrenamiento, por parte de personal
debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los
procedimientos incluyen mecanismos de control para su
cumplimiento y están de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarán para cada
uno de los servicios que se utilicen como escenarios de práctica
formativa en el área de la salud, el número máximo de
estudiantes que simultáneamente accederán por programa de

no aplica
formación y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad
instalada, relación oferta-demanda, riesgo en la atención,
mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del
paciente y oportunidad.
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, X

cuentan con el mismo perfil del talento humano establecido en el
estándar para su prestación en el ámbito intramural.
Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos
bajo sedación Grado I y II, por ejemplo en algunos

no aplica por qué
procedimientos de radiología, gastroenterología y odontología,
no se realizan
el encargado de realizar la sedación, será un profesional
procedimientos bajo
diferente a quien está realizando el procedimiento, será éste el
ningún grado de
responsable de la sedación y su perfil será el de un anestesiólogo
sedación
o profesional médico u odontólogo con certificado de formación
en soporte vital básico y certificado de formación para sedación.
La realización de sedación profunda grado III (Cuando el
paciente responde a estímulos dolorosos o repetitivos), cuenta
con profesional con certificado de formación en: NO APLICA
1. Soporte vital avanzado.
2. Monitoria de EKG.
3. Métodos avanzados en manejo de vía aérea.
4. Sedación.
5. Lectura e interpretación electrocardiográfica.
Si realiza sedación grado IV, cuenta con anestesiólogo. NO APLICA
Una vez termine el procedimiento los pacientes deberán ser
vigilados por enfermera o auxiliar de enfermería, bajo la

NO APLICA
supervisión del profesional que realizó el procedimiento quien
es el responsable del mismo.
Para sedación en odontología con óxido nitroso, el odontólogo,
debe contar con certificado de formación para el uso clínico y NO APLICA
práctico de este gas.
El odontólogo deberá estar acompañado del personal de apoyo
correspondiente. El personal de apoyo, debe encargarse

NO APLICA
únicamente de la administración del medicamento, monitoreo
continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta

a la sedación
Cuenta con anestesiólogo cuando la atención se trate de
pacientes con características particulares; como poco
colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas:
cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso
central; cualquier alteración del grado de consciencia, con
obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes NO APLICA
abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación
fallida o que presentaron efectos adversos a algún medicamento
utilizado en la sedación; por tener un elevado riesgo de
desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedación/analgesia.
Los criterios definidos a continuación corresponden a aquellos que deben ser cumplidos por los
prestadores para cualquier servicio objeto de habilitación que se pretenda prestar.
Todos los servicios
NO NO
Estándar Criterio
CUMPLE CUMPLE APLICA/PORQUE OBSERVACIONES
X Cuenta con manual de aseo,
en el primer piso donde es el

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y área asistencial se evidencian
Infraestructura
desinfección son evidentes y responden a un condiciones de orden, aseo,

proceso dinámico de acuerdo a los servicios limpieza y desinfección, sin
prestados por la institución. embargo en el segundo piso de
la institución no se evidencian
dichas condiciones, ya que se

localiza materia fecal de
palomas transmisora de
enfermedades respiratorias. La
no habilitación del segundo
piso como área asistencial no
exime de presentar
condiciones de orden, aseo,
limpieza y desinfección.
Los servicios de urgencias, hospitalarios,
quirúrgicos y/u obstétricos, solo se podrán
prestar en edificaciones exclusivas para la
prestación de servicios de salud.

X
Las instituciones o profesionales independientes X

que presten servicios exclusivamente
no es una
ambulatorios, podrán funcionar en edificaciones
edificación de uso
de uso mixto, siempre y cuando la mixto
infraestructura del servicio, sea exclusiva para
prestación de servicios de salud, delimitada
físicamente, con acceso independiente para el
área asistencial.
Se evidencia cronograma de
certificados de mantenimiento,
Las instalaciones eléctricas (tomas,
pero al momento del recorrido
interruptores, lámparas) de todos los servicios
X de auditoría se identifican
deberán estar en buenas condiciones de
algunos tomas corrientes,
presentación y mantenimiento.
interruptores y lámparas en
mal estado.
En instituciones prestadoras de servicios de Se identifican rampas para el
salud que funcionen en edificaciones de hasta acceso al área asistencial,
tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En además se identifica ascensor
edificaciones de cuatro (4) o más pisos, X para acceder al segundo piso
contados a partir del nivel más bajo construido, el cual se encuentra fuera de
existen ascensores. servicio.
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la

X
circulación y movilización de pacientes,
usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de éstas
es uniforme y de material antideslizante o con
elementos que garanticen esta propiedad en X

todo su recorrido, con pasamanos de preferencia
a ambos lados y con protecciones laterales hacia

espacios libres.
El ascensor permite la
Para la movilización de usuarios de pie, en silla
movilización de usuarios de
de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores
pie, en silla de ruedas, o
deberá tener las dimensiones interiores mínimas
camilla. Cuenta con las
que permita la maniobrabilidad de estos
dimensiones que permiten la
elementos al interior y un espacio libre delante
X maniobrabilidad de estos
de la puerta de la cabina que permita su
elementos, pero el ascensor se
desplazamiento y maniobra.
encuentra fuera de servicio.
En los accesos, áreas de circulación y salidas, se No se garantiza el debido
deberán evitar los cruces de elementos sucios y transporte de los elementos
limpios. Si las áreas de circulación son sucios y limpios, ya que la

X
compartidas, se utilizan los accesorios para institución no cuenta con
garantizar el debido empaque y transporte de vehículos para los mismos, la
los elementos sucios y limpios, utilizando institución cuenta con

compreseros, vehículos para la recolección documento pgirs y en dicho
interna de residuos, carros de comida, documento se explican los
instrumental quirúrgico y de procedimientos, horarios de transporte de
etc. elementos sucios y limpios
pero no se está cumpliendo
con lo establecido.
En instituciones prestadoras de servicios de
salud, cuentan con unidades sanitarias para X

personas con discapacidad.
La institución cuenta con un
La institución cumple con las condiciones documento donde se garantiza
establecidas en el marco normativo vigente para la gestión integral de los

X
la gestión integral de los residuos hospitalarios residuos hospitalarios y
y similares. similares, sin embargo el lugar
establecido para el
almacenamiento de residuos se
encuentra en malas
condiciones.
Las instituciones donde se presten servicios de
internación, obstetricia, urgencias y
recuperación quirúrgica, cuentan con:
ambientes exclusivos para el lavado y X

desinfección de patos ó los baños; los cuales
cuentan con ducha o aspersores tipo ducha
teléfono, para éste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno,
aire medicinal y succión) con equipo o con X

puntos de sistema central con regulador.
La institución cuenta con suministro de energía

X
eléctrica y sistemas de comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios
quirúrgicos, obstétricos, de laboratorio clínico
de mediana y alta complejidad, urgencias,
transfusión sanguínea, diálisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, de apoyo de imágenes diagnósticas,

X
vacunación, servicio farmacéutico, aquellos que
requieran cadena de frio y las áreas de depósito
y almacén de la institución; éstos cuentan con:
fuente de energía de emergencia y tanques de
almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los Se evidencia que algunos
servicios deberán ser de fácil limpieza y estar en X sectores de la institución
buenas condiciones de presentación y presentan deterioro en las

mantenimiento. paredes, las cuales pueden
generar humedad, moho,
bacterias e infecciones
nosocomiales, no se evidencia
cronograma de mantenimiento
de los mismos.
En ambientes donde se requieran procesos de Se evidencia que algunos
lavado y desinfección más profundos como: sectores de la institución
servicios quirúrgicos, gineco-obstétricos, presentan deterioro en las
unidades de cuidado intermedio e intensivo, paredes, las cuales pueden
unidad de quemados, hospitalización, X generar humedad, moho,
odontológicos, laboratorios, servicio de bacterias e infecciones
transfusión sanguínea, terapia respiratoria, áreas nosocomiales, no se evidencia
de esterilización, depósitos temporales de cronograma de mantenimiento
cadáveres, zonas de preparación de de los mismos.

medicamentos, áreas para el almacenamiento de
residuos; los pisos, paredes y techos, deberán
estar recubiertos en materiales sólidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los
procesos de uso, lavado y desinfección.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con
lavamanos y mesón de trabajo que incluye X

poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrán
acabado en materiales lisos, lavables,

X
impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado limpieza y desinfección.
Si la institución presta servicios de X

hospitalización, urgencias, UCI, servicios
quirúrgicos, obstétricos; los ascensores son de

tipo camilleros y los servicios cuentan con un
ambiente exclusivo para el manejo de la ropa
sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento
equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la
habilitación con licencia de funcionamiento de

NO APLICA
equipos de rayos X de uso médico vigente
expedida por la entidad departamental o distrital
de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento,
fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la
habilitación, con Licencia de Manejo de

NO APLICA
Material Radiactivo vigente, expedida por la
autoridad reguladora nuclear (Ministerios de
Salud y Protección Social y Minas y Energía o

la entidad por éste designada para tal fin).
Existe un ambiente de uso
En las instituciones prestadoras de servicios de exclusivo para el
salud, existe un ambiente de uso exclusivo para almacenamiento central de

X
el almacenamiento central de residuos residuos hospitalarios y
hospitalarios y similares. similares pero se encuentra en
mal estado.
El lugar destinado como
Los lugares destinados al almacenamiento almacenamiento central y
central y temporal de residuos hospitalarios y temporal de residuos
similares, cumplen con las características X hospitalarios y similares no es
establecidas en la Resolución 1164 de 2002 o lo suficientemente amplio, y
las normas que la modifiquen o sustituyan. no cuenta con contenedores
adecuados según la resolución

1164 de 2002, las puertas se
encuentran en mal estado y no
se identifican carros para
transporte.
La institución dispone en cada uno de los
servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto

X
hidráulico, desagüe y área para almacenamiento
de los elementos de aseo.
En los servicios quirúrgicos, obstétricos, de
hospitalización, urgencias y zonas de
esterilización, en todas las complejidades, los X

ambientes de aseo son exclusivos para el
servicio.
La institución donde se realicen procedimientos

NO APLICA
de transfusión de sangre total o de sus
componentes dispone de un área con
iluminación y ventilación natural y/o artificial,
para la ubicación de la dotación requerida de
acuerdo a los componentes a transfundir.
Todos los servicios
Estándar Criterio CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA/PORQUE

Dotación
Se identifica hoja de
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones vida de cada equipo pero
técnicas de calidad y soporte técnico - científico. se identifica que aún

X falta mantenimiento a
algunos equipos que se
encuentran en mal
estado.
En las áreas donde se requiera el cumplimiento del
protocolo de lavado de manos, se cuenta con jabón líquido X

de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos Se evidencia
eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de mantenimiento
revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración preventivo de los
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones equipos biomédicos,
dadas por los fabricantes y con los controles de calidad de eléctricos o mecánicos
uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior X pero no se evidencia
estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento
mantenimiento correctivo. correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se X

realiza el mantenimiento a los componentes del sistema
como unidades de regulación, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succión.
Cuenta con profesional en áreas relacionadas o tecnólogos
o técnicos, con certificado de formación para el
mantenimiento de los equipos biomédicos y sistemas de X

gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a
través de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, éste cuenta con equipo
básico de reanimación, el cual incluirá resucitador
pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
pediátrica, según la oferta de servicios, que garanticen X

fuente de energía de respaldo; guía de intubación para
adulto y/o pediátrica, según la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo básico de electrocardiografía,

fuente de oxígeno, sistema de succión y lo demás que cada
prestador establezca, incluyendo dispositivos médicos y
medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicación externa e

X
interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con
sedación, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succión con sondas para adultos y pediátrica según el

NO APLICA
paciente a atender.
3. Oxígeno y oxígeno portátil.
4. Oxímetro de pulso y tensiómetro, cuando no se
encuentren incluidos en el monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de

NO APLICA
transfusión de sangre total o de sus componentes, contar
con:
1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de
sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1ºC y
6ºC.
3. Alarma audible que alerte cambios próximos al límite
en que la sangre pueda deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
5. Congelador para la conservación de plasma o
crioprecipitados con registro y control de temperatura por
debajo de –18ºC y sistema de alarma audible que alerte
cambios próximos al límite en que el componente
almacenado pueda deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.

Todos los servicios
NO NO
Estándar Criterio CUMPLE
Medicamentos Dispositivos Médicos e Insumos
Todo prestador de servicios de salud, deberá llevar registros con la
información de todos los medicamentos para uso humano requeridos
para la prestación de los servicios que ofrece; dichos registros deben

X
incluir el principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote,
fecha de vencimiento, presentación comercial, unidad de medida y
registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación
de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte X

documental que asegure la verificación y seguimiento de la siguiente
información: descripción, marca del dispositivo, serie (cuando aplique),
presentación comercial, registro sanitario vigente expedido por el
INVIMA o permiso de comercialización, clasificación del riesgo
(información consignada en el registro sanitario o permiso de
comercialización) y vida útil si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones
técnicas para la selección, adquisición, transporte, recepción,
almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de frio, distribución, dispensación, devolución,
disposición final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos,

X
fitoterapéuticos, productos biológicos, componentes anatómicos,
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida), reactivos de
diagnóstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontológico; así
como de los demás insumos asistenciales que utilice la institución
incluidos los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de la

institución y en la atención domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algún tipo de actividad con medicamentos de
control especial para la prestación de servicios de salud, deberá contar
con la respectiva resolución de autorización vigente, por parte del

X
Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y
cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de
control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de
medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y
reactivos de diagnóstico in vitro, mediante la implementación de X

programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia,
que incluyan además la consulta permanente de las alertas y

recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los medicamentos homeopáticos, fitoterapéuticos, productos
biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos
los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro, elementos de rayos
X y de uso odontológico y demás insumos asistenciales que utilice el
prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran
en los depósitos ó almacenes de la institución se almacenan bajo

X
condiciones de temperatura, humedad, ventilación, segregación y
seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las
condiciones definidas por el fabricante ó banco de componente
anatómico. El prestador debe contar con instrumentos para medir
humedad relativa y temperatura, así como evidenciar su registro,
control y gestión.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el
control del cumplimiento que garanticen que no se reúsen dispositivos
médicos. En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de No se identifican
dispositivos médicos, los prestadores de servicios de salud podrán normas
reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por institucionales o un
recomendación del fabricante, definan y ejecuten procedimientos documento para el
basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento control del
del dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño para la cumplimiento que
cual se utiliza el dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o

X garanticen que no
complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento se reúsen
a través del comité de infecciones. Por lo anterior, el prestador debe dispositivos
tener documentado el procedimiento institucional para el reúso de cada médicos por
uno de los dispositivos médicos que el fabricante recomiende, que recomendación del
incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el fabricante.
método indicado y número límite de reúsos, cumpliendo con los

requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos,
nuevo etiquetado, así como los correspondientes registros de estas
actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparación
y/o ajuste de dosis de medicamentos, incluidos los oncológicos, y/o

NO APLICA
preparación de nutrición parenteral; se debe contar con la certificación
de buenas prácticas de elaboración, expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales deberán cumplir con los requerimientos
establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para el

X
cumplimiento de buenas prácticas de manufactura cuando sean
fabricados en la institución.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de
reanimación, su contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos
médicos), deberá ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo

X
con la morbilidad y riesgos de complicaciones más frecuentes,
garantizando su custodia, almacenamiento, conservación, uso y vida
útil.
Todos los servicios
NO NO
Estándar Criterio CUMPL CUMPL APLICA/PORQU
E E E OBSERVACIONES
Cuenta con procesos documentados, socializados y
evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de x

servicios de salud, según aplique.
Cuenta con un programa de seguridad del paciente
que provea una adecuada caja de herramientas, para
la identificación y gestión de eventos adversos, que

Procesos Prioritarios
incluya como mínimo:
a. Planeación estratégica de la seguridad:
Existe una política formal de Seguridad del Paciente

X
acorde a los lineamientos para la implementación de
la política de seguridad del paciente en la República
de Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la
gestión de la seguridad de pacientes, asignado por el
representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional: La institución cuenta
El prestador tiene un programa de capacitación y con programación de
entrenamiento del personal en el tema de seguridad capacitaciones para el
del paciente y en los principales riesgos de la fortalecimiento
atención de la institución. institucional en tema
El programa debe mantener una cobertura del 90% de seguridad del
del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos paciente y en los
años de la vigencia de la presente norma. X principales riesgos de
la atención de la
institución, pero no se
evidencian listas de
asistencia del
personal a dichas
capacitaciones donde
mantenga una
cobertura del 90%, ni
evidencias
fotográficas.
c. Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos Pese a que si se
adversos: cuenta con un formato
La institución tiene un procedimiento para el reporte para reporte de
de eventos adversos, que incluye la gestión para eventos adversos, no
generar barreras de seguridad que prevengan X se tiene documentado
ocurrencias de nuevos eventos. procedimientos que
generen un plan de
acción para evitar
nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los X

indicadores de seguimiento a riesgos según
características de la institución y los lineamientos
definidos en el Sistema de Información para la
Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos No se evidencia
identificados a partir de la información aportada por intervención de los
los indicadores de seguimiento a riesgos.

X riesgos identificados.
Se evalúa el efecto de las acciones realizadas para la No se evalúa el
minimización de los riesgos y se retroalimenta el efecto de las acciones
proceso. realizadas para la
minimización de los
riesgos y no se
X evidencia
retroalimentación al
proceso.
Se tienen definidos y documentados los X Se encuentran

procedimientos, guías clínicas de atención y documentados los
protocolos, de acuerdo con los procedimientos más procedimientos, guías
frecuentes en el servicio, e incluyen actividades clínicas de atención y
dirigidas a verificar su cumplimiento. protocolos, de
acuerdo con los
procedimientos más
frecuentes en los
servicios, pero no se
presentan evidencias
de actividades
dirigidas a verificar el
cumplimiento.
La institución cuenta con un procedimiento para el
desarrollo o adopción de guías de práctica clínica x

para la atención de las patologías o condiciones que
atiende con mayor frecuencia en cada servicio.
Las guías a adoptar serán en primera medida las que
disponga el Ministerio de Salud y Protección Social.
Estas guías serán una referencia necesaria para la
atención de las personas siendo potestad del personal
de salud acogerse o separarse de sus
recomendaciones, según el contexto clínico. En caso

X
de no estar disponibles, la entidad deberá adoptar
guías basadas en la evidencia nacional o
internacional.
Si decide elaborar guías basadas en la evidencia,
éstas deberán acogerse a la Guía Metodológica del
Ministerio de Salud y Protección Social.
Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son No se evidencia que
conocidos por el personal encargado y responsable de

X los procesos,
su aplicación, incluyendo el personal en procedimientos, guías
entrenamiento y existe evidencia de su socialización y protocolos sean
y actualización. conocidos por el
personal, no se
identifican evidencias
de actividades
dirigidas a verificar el
cumplimiento.
Cada institución establecerá procedimientos en los
cuales la guía que adopte o desarrolle, esté basada en X

la evidencia.
La institución cuenta con protocolos para el manejo Los gases no se
de gases medicinales que incluya atención de utilizan en

NO APLICA
emergencias, sistema de alarma respectivo y odontología solo en el
periodicidad de cambio de los dispositivos médicos área de urgencias

usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir
y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de NO APLICA
carácter radiológico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la
reanimación cardiopulmonar, con la revisión del

NO APLICA
equipo y control de su contenido, cuando el servicio
requiera éste tipo de equipos.
Cuenta con protocolo para la socialización, manejo y
seguridad de las tecnologías existentes en la X

Institución y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de
venopunción y colocación y mantenimiento de

X
sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentados y divulgados al respecto,

que contengan como mínimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopunción: acciones para
prevenir las flebitis infecciosas, químicas y
mecánicas.
2. En protocolo de manejo de colocación y
mantenimiento de sondas vesicales: acciones para
evitar la infección asociada al dispositivo y otros
eventos que afectan la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el No se tienen
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud definidos los procesos
con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los de auditoria para el
riesgos en la prestación de los servicios. mejoramiento de la
calidad de atención en
salud debido a que la

X institución no cuenta
con un auditor ni
personal que realice
auditorías internas
periódicas.
La Institución cuenta con indicadores de mortalidad,
morbilidad y eventos adversos, los cuales son
utilizados para su gestión. X

Se reportan los eventos de obligatoria notificación al
Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de
monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la

x
Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.
En la detección, prevención y reducción del riesgo de
infecciones asociadas a la atención, cuenta con un
protocolo de lavado de manos explícitamente
documentado e implementado, en los 5 momentos
que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar
del uso de guantes. X

3. Después del contacto con líquidos o excreciones
corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de
heridas.
4. Después de contacto con el paciente.
5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso
equipos médicos que se encuentren alrededor del
paciente).
La Institución cuenta con procedimientos, guías o
manuales que orientan la medición, análisis y
acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en X

temas relacionados con la prevención de las
infecciones asociadas al cuidado de la salud, según el
riesgo.
2. La aplicación de precauciones de aislamiento

X
universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de

X
protección, según cada uno de los servicios y el
riesgo identificado.
4. Uso y reúso de dispositivos médicos.

X
5. Manejo y gestión integral de los residuos
X
generados en la atención de salud y otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física,

X
equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfección de áreas.
2. Superficies.
X
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminación por derrames de sangre u otros
fluidos corporales en los procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material
estéril, cuentan con un manual de buenas prácticas de
esterilización de acuerdo con las técnicas que X

utilicen. La Institución deberá cumplir con la
normatividad relacionada con los procesos de

esterilización expedida por el Ministerio de Salud y
Protección Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades
la administración de medicamentos, cuentan con No se identifican
procesos definidos de los correctos, desde la procesos definidos de
prescripción hasta la administración de los los correctos, desde la
medicamentos, que incluya como mínimo las prescripción hasta la
siguientes verificaciones: administración de los
1. Usuario correcto. medicamentos, no se
2. Medicamento correcto.
X evidencian acciones o
3. Dosis correcta. documentos que
4. Hora correcta. garanticen el buen uso
5. Vía correcta. de los correctos.
Cuenta además con el procedimiento y el paquete No se identificó
para el manejo de derrames y rupturas de

X paquete para el
medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y manejo de derrames y
con adecuada señalización. rupturas de
medicamentos ni su
respectivo manual de
uso, de igual forma no
se evidencio el lugar
de dicho paquete.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos
para garantizar la identificación de todos los X

pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para
garantizar la custodia de las pertenencias de los X

pacientes durante la prestación de los servicios.
La institución no
cuenta con un
En zonas dispersas el prestador cuenta con material
protocolo de enfoque
en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de
diferencial,
traductor y concierta con la diversidad cultural del X
evidenciando la
territorio, los protocolos de la atención en salud con
importancia ya que el
enfoque diferencial.
hospital atiende
población indígena.
La institución cuenta
El prestador cuenta con manual de bioseguridad,
con manual de
procedimientos documentados para el manejo de los
bioseguridad,
residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo X procedimientos
biológico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las
documentados para el
características del prestador; así como con registros
manejo de los
de control de la generación de residuos.
residuos hospitalarios,
pero no se visualizan
registros de control de
la generación de
residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y
verificado de procedimientos para la remisión del
paciente, que contemple:
1. Estabilización del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios X

para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados
por la normatividad vigente de referencia y
contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnósticos realizados al

paciente.
c) Resumen de historia clínica.
4. Mecanismos tecnológicos que le permitan
realizar el proceso. (software, correo, entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de
cada una de las etapas del proceso.
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos
bajo sedación Grado I y II, cuentan con:
1. Protocolo de sedación.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, NO APLICA
que incluya fichas técnicas de indicadores de
complicaciones terapéuticas y medicamentosas,
relacionadas con la sedación, medición, seguimiento
y planes de mejoramiento.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
que oferten servicios de consulta externa, urgencias u
hospitalización, cuentan con:
1. Un Programa de atención en salud para víctimas de
violencias sexuales que incluya como mínimo:
• Un documento del proceso institucional que orienta
la atención en salud de las víctimas de violencias
sexuales y su evaluación, según la Resolución 0459 X

de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social,
o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
• Un documento que dé cuenta de la conformación
del equipo institucional para la gestión programática
del Modelo y Protocolo de la atención integral en
salud para las víctimas de violencias sexuales, en el
marco de la Resolución 0459 de 2012 del Ministerio

de Salud y Protección Social, o la norma que la
adicione, modifique o sustituya.
2. Certificado de formación del personal asistencial El personal
de los servicios de urgencias, hospitalización y asistencial del
consulta externa en atención integral en salud de las hospital no cuenta con
víctimas de violencias sexuales. certificado de

X formación en atención
integral en salud de
las víctimas de
violencias sexuales.
Todos los servicios
NO NO
Estándar Criterio
CUMPLE CUMPLE APLICA/PORQUE
Registros
Historia Clínica y
Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de

X
apertura de historia clínica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. X

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única
institucional y para el registro de entrada y salida de historias del
archivo. Ello implica que la institución cuente con un mecanismo
para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para

X
el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias únicas
en físico, pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente,
siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de
unificarlas, cuando ello sea necesario.
El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas,
debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así como el carácter

X
permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin
que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas, con
los contenidos mínimos que incluyan datos de identificación, X

anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.
Las historias clínicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin X

utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la
confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por X

reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y

X
confidencialidad en archivo único
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que
el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no,
documentalmente, el procedimiento e intervención en salud a que va X

a ser sometido, previa información de los beneficios y riesgos. Cuenta
con mecanismos para verificar su aplicación.

Se registran en historia clínica los tratamientos suministrados con
ocasión de una posible falla en la atención y se cuenta con un comité X

de seguridad del paciente para analizar las causas.
2.3.2.3 Odontología
Servicio: Consulta Odontológica
Descripción del Servicio:
Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnóstico, pronóstico con criterios de prevención,
tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y
demás tejidos que constituyen el sistema estomatognático.
En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirúrgicos, aplica los estándares de habilitación para cirugía en la modalidad
correspondiente.
Consulta Odontológica
Estándar Criterio CUMPLE NO NO OBSERVACIONES

Cuenta con odontólogo general u
odontólogo especialista, de X
acuerdo con la oferta de servicios.
Si realiza actividades de
Talento Humano Protección específica y Detección
Temprana, disponibilidad de
Odontólogo o auxiliar en X
odontología o auxiliar en salud
oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
Infraestructura 1. Sala de espera con unidad X

sanitaria.
El consultorio odontológico
cuenta con:
1. Área para el procedimiento
odontológico.
2. Lavamanos por consultorio, en
caso de contar el consultorio con Implementar un plan de
unidad sanitaria no se exige acción, en el cual se
lavamanos adicional. incluya el mejoramiento
3. Área para esterilización con de la infraestructura del
mesón de trabajo que incluye área específica para el
poceta para el lavado de

X almacenamiento de
instrumental. residuos apegado a la
4. Área independiente para norma vigente.
disposición de residuos.
El ambiente para consulta
odontológica con más de dos
unidades cuenta con:
1. Área para el procedimiento
odontológico.
2. Lavamanos (mínimo uno por
cada tres unidades odontológicas).
3. Barrera física fija o móvil entre
las unidades.
4. Ambiente independiente del
área de procedimiento para
realizar el proceso de
X
esterilización. No se exigirá
cuando la Institución cuente con
central de esterilización que

garantice el servicio.
5. Área independiente para
disposición de residuos.
Cuenta con:
1. Unidad Odontológica:
- Sillón con cabecera anatómica.
- Escupidera.
- Lámpara odontológica de luz
fría. En la unidad odontológica

Dotación
- Bandeja para instrumental. se encuentra la lámpara de
- Eyector. luz fría en estado de
- Jeringa Triple.
X agrietamiento.
- Módulo con acople para piezas
de mano, micromotor y contra-
ángulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector,
escupidera, lámpara odontológica
de luz fría, piezas de mano, u
otros, podrán estar o no
incorporados en la unidad.
X
Dotación de equipos, según el El área de esterilización
método de esterilización definido. no posee termo

x incubadora, para verificar
el proceso de
esterilización.
Disponibilidad mínima de juegos
de instrumental básico, de
acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la
atención de la consulta, demanda,
número de ciclos de esterilización X

al día, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, cárpulas.
Disponibilidad de:
X
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mínimo con el siguiente
instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o
empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruñidor y/o cleoide-

X
discoide.
5. Opcional espátulas inter-
proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad
y fresas para pulir resinas de
diferentes calibres para baja y alta
velocidad.
Instrumental para endodoncia: Se encuentra el
1. Explorador de conductos, instrumental pero no
espaciadores, condensadores y se realiza tratamiento
limas. de conductos por que
no cuentan con un
equipo de rx.
Instrumental para exodoncia
simple y quirúrgica:
1. Fórceps, elevadores, porta X

agujas, tijeras y mango para
bisturí
Instrumental para periodoncia:
1. Curetas. X
2. Sondas Periodontales.
El instrumental se requerirá X
conforme a las actividades y
técnicas aplicadas por el
profesional.
No se realiza
En los consultorios de
odontología
especialistas además del
especializada por ser
instrumental básico, se cuenta con
una ips de 1 nivel
el equipo e instrumental necesario
donde solo se realizan
según la especialidad.
actividades de pyp.
Cuenta con mueble para el
almacenamiento de instrumental y
material estéril.
X
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e
insumos
No se poseen guías, ni
Cuenta con: instructivos para el
1. Guías clínicas sobre manejo de manejo de complicaciones
las principales causas de X durante la consulta
morbilidad oral y manejo de odontológica, conforme al
complicaciones anestésicas. servicio que se presta.

Procesos
Prioritarios
2. Criterios explícitos y
instructivos para el
documentados sobre las guías,
manejo de complicaciones
procesos, procedimientos,
durante la consulta
instructivos, etc., conforme al
odontológica, conforme al
servicio ofertado. X servicio que se presta.
3. Procedimientos para la
información al paciente y la
familia sobre recomendaciones y
preparación pre procedimiento y
recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad No se poseen guías, ni
de consulta permanente y en instructivos para el
general, las previsiones que se manejo de complicaciones
requieran para proteger al durante la consulta
paciente de las posibles

X odontológica, conforme al
complicaciones que se podrían servicio que se presta.
presentar durante los
procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilización y X No se cuenta con

suficiencia de instrumental, de incubadora que permita
acuerdo con la rotación de identificar si el proceso de
pacientes. esterilización es el
adecuado.
Historia Clínica
Aplica lo de todos los servicios.
y Registros.
Disponibilidad de: por ser un hospital de
1. Imagenología. primer nivel donde
2. Proceso de esterilización. solo se realiza
3. Transporte asistencial cuando, tratamientos de

Interdependencia
fuera de salas de cirugía, se promoción y
de Servicios
realicen procedimientos bajo prevención ,además
sedación Grado I y II. de ello no cuentan
con un equipo de
rayos x.
2.3.2.10 Esterilización
Proceso: Esterilización
Descripción del proceso:
Esterilización es el proceso mediante el cual se provee material estéril a los servicios que dependen de éste para
realizar sus procedimientos, con productos que garanticen la seguridad en la atención.
El proceso de esterilización incluye los siguientes pasos: recibo, lavado, armado, empacado, esterilizado,
almacenaje, entrega de materiales estériles y el proceso finalizará solo cuando el producto se utilice en la atención
de un paciente.
Esterilización
NO NO
Estándar Criterio
CUMPLE CUMPLE APLICA/PORQUE OBSERVACION
En centrales de esterilización cuenta con:

X No hay una
Enfermera o instrumentadora.
Talento Humano
persona
encargada
En baja complejidad cuenta con: específicamente
Auxiliar de enfermería. del área de
esterilización.
Cuando la esterilización sea contratada, es
responsabilidad del prestador garantizar el
producto final.
En centrales de esterilización cuenta con los el área de
siguientes ambientes y áreas señalizadas esterilización no
unidireccionales y de circulación restringida: cuenta con
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y pocetas, ni lugar
Infraestructura lavan los equipos. Cuenta con pocetas, mesones y de desagüe, y las
suministro de agua, aire comprimido y desagües. instalaciones
2. Ambiente limpio con las siguientes áreas: X donde se realiza
- Área de empaque donde se arman y empacan los este proceso, no
equipos. está bien

- Área de esterilizadores acondicionada para el adecuado, ya que
método de esterilización que se emplee. se evidencia los
- Área de almacenamiento de insumos. mínimos
3. Ambiente de almacenamiento de equipos donde requisitos de aseo
se almacena el material estéril. y limpieza,
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial además posee en
que funciona como filtro, con lavamanos. paredes en mal
5. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno: estado.
ambiente independiente y con una instalación que
siga las recomendaciones del fabricante del
esterilizador.
6. Baño para el personal asistencial con
lavamanos.
7. Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas.
8. Todo el servicio debe estar limpio, bien

iluminado, con ventanas cerradas y no uso de
ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, deberán estar
recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso,
lavado y desinfección.
10. Todos los muebles serán lavables y no serán
de material poroso. La madera no está indicada en
éstas áreas.
Cuando el proceso de esterilización sea
desarrollado por un prestador, fuera de una central Es un hospital de
de esterilización, cuenta con área independiente primer nivel que
del área de procedimientos para realizar el proceso X debe tener central
de esterilización, con mesón de trabajo que de esterilización
incluye poceta para el lavado de instrumental, adecuada

diferente al lavado de manos.
Para centrales de esterilización y para prestadores No posee un
quienes realicen el proceso de esterilización fuera mecanismo
de una central de esterilización, cuentan con: adecuado para el
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a transporte de
los elementos que se utilizan en los servicios de la material estéril y
Institución o el profesional independiente o según contaminado.
Dotación la oferta de servicios cuando se trate de centrales
independientes. X
2. Los esterilizadores cuentan con programa de
mantenimiento preventivo, validación a la
instalación y recalificación anual.
3. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno,
éste cuenta con aireador.

4. Cubetas plásticas profundas, de acuerdo a la
cantidad de instrumental a lavar y cepillos para
lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
6. Estanterías para almacenaje de superficies
lavables y con estantes arriba del piso al menos 25
cm. y a 6 cm. de la pared.
Para centrales de esterilización, cuenta con:
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la No posee un
central de esterilización. mecanismo
2. Carros de transporte de equipos estériles y X adecuado para el
contaminados, debidamente marcados para el transporte de
traslado seguro de los equipos fuera de la central material estéril y
de esterilización. contaminado.
Disponibilidad de Incubadora para manejo de X no se cuenta con

controles biológicos, según método utilizado. incubadora que
permita
identificar si el
proceso de
esterilización es
el adecuado.
Para centrales de esterilización y para prestadores
quienes que realicen el proceso de esterilización
fuera de centrales de esterilización, cuentan con:

Gestión de
1. Detergentes diseñados específicamente para ser
Medicamentos y
utilizados en el lavado de instrumental quirúrgico No tienen
Dispositivos X
y equipos médicos. indicadores
Médicos
2. Empaque grado médico permeable al agente biológicos.
esterilizante a utilizar.
3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo

a las instrucciones del fabricante.
4. Indicadores químicos y biológicos.
quienes realicen el proceso de esterilización fuera
de una central de esterilización, cuentan con:
1. Protocolos que contienen cada una de las etapas
del proceso de esterilización:
Procesos - Transporte de material antes del ingreso al No se cuenta con
Prioritarios servicio de esterilización. el protocolo para
- Recibo de material. esterilización ya
- Lavado, secado y lubricación.

X que no se tienen
- Empaque. guías específicas.
- Esterilizado.
- Almacenaje y entrega.
2. Sistema de verificación de integridad del
dispositivo estéril, identificando cualquier

x
deterioro que comprometa la permanencia de la
esterilidad.
3. Cuando se realicen procesos de esterilización
con óxido de etileno, cuenta con manual de No aplica porque
procedimientos seguros por parte de los operarios no se utiliza el
y de los dispositivos médicos. oxido de etileno.
4. Socialización, asesoría y verificación de
cumplimiento de normas de almacenamiento del
producto esterilizado, que garantice el
mantenimiento de las condiciones de esterilización
del producto esterilizado dentro y fuera de la
central en servicios como urgencias, salas de
parto, salas de cirugía, hospitalización, etc.

x
5. En tanto se defina la relación y condiciones de
reúso de dispositivos médicos diseñados para un
solo uso, los prestadores de servicios de salud
podrán reusar, siempre y cuando definan y
ejecuten procedimientos basados en evidencia
científica que demuestren que el reprocesamiento
del dispositivo no implica reducción de la eficacia
y desempeño para el cual se utiliza el dispositivo
médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones
por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a través del comité de infecciones.

x
6. Documento del procedimiento Institucional
para el reúso limitado de cada uno de los
dispositivos médicos que incluya la limpieza,
desinfección, empaque, re esterilización con el

x
método indicado y número límite de reúsos,
cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos médicos,
nuevo etiquetado, así como los correspondientes
registros de estas actividades y su correspondiente
validación.
7. Para aquellos dispositivos médicos que el
fabricante recomienda un número limitado de
reúsos, cuenta con la documentación necesaria que
soporte el proceso, de acuerdo a lo que el
fabricante recomienda.
X
8. Participación en el comité de infecciones.

X
Para prestadores que contraten el proceso de No aplica porque
esterilización con una central de esterilización no se contrata
externa cuentan con un protocolo que incluya las proceso de

condiciones de transporte que garanticen mantener esterilización
las condiciones de esterilización del producto.
quienes realicen el proceso fuera de una central de
esterilización, cuentan con:
1. Registro de reusos por cada uno de los
dispositivos médicos esterilizados. No se tiene
2. Registros correspondientes a los procesos registros del

Historia Clínica
prioritarios asistenciales definidos en ése estándar. proceso de
y Registros
3. Registro de las cargas. X esterilización, en
4. Registro de los reportes de todos los controles. registro de
5. Registro de las validaciones y mantenimientos cargas, listas del
de los equipos. contenido de los
6. Listas del contenido de los paquetes que se paquetes que se
esterilizan en la institución. esterilizan.

7. Etiquetado de cada paquete que permita la
trazabilidad de la esterilización.
Interdependencia
No aplica.
de Servicios No aplica
OPORTUNIDADES DE MEJORA
HALLAZGOS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
TODOS LOS SERVICIOS
HALLAZGOS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Realizar acciones de formación como
capacitaciones al personal asistencial,
por parte del área de talento humano y

TALENTO HUMANO
No se tienen evidencias de acciones dejar evidencia de las mismas, de igual
de formación continua del talento manera evaluar las acciones para
humano en salud, en los procesos identificar que el personal si desarrolla
prioritarios asistenciales ofertados. acciones de formación continua del
talento humano en salud, en los
procesos prioritarios asistenciales
ofertados.
Cuenta con manual de aseo, en el
primer piso donde es el área
asistencial se evidencian condiciones
de orden, aseo, limpieza y
desinfección, sin embargo en el Mejorar las condiciones de orden, aseo,
segundo piso de la institución no se limpieza y desinfección del segundo
evidencian dichas condiciones, ya que piso del hospital, lo cual incluye
se localiza materia fecal de palomas eliminar la presencia de palomas

INFRAESTRUCTURA
transmisora de enfermedades generadoras de la materia fecal
respiratorias. La no habilitación del transmisora de enfermedades
segundo piso como área asistencial no respiratorias.
exime de presentar condiciones de
orden, aseo, limpieza y desinfección.
Se evidencia cronograma de Cumplir con las fechas y horarios del
certificados de mantenimiento, pero al cronograma y crear acciones de
momento del recorrido de auditoría se emergencia por si se presenta algún
identifican algunos tomas corrientes, daño fuera de los tiempos de
interruptores y lámparas en mal mantenimiento.
estado.
Se identifican rampas para el acceso Habilitar el ascensor para acceso de
al área asistencial, además se personas con discapacidad o camillas al
identifica ascensor para acceder al segundo piso, la no habilitación del
segundo piso el cual se encuentra segundo piso como área asistencial no
fuera de servicio. exime de presentar condiciones aptas
El ascensor permite la movilización para estas personas, es importante tener
de usuarios de pie, en silla de ruedas, en cuenta que el segundo piso también
o camilla. Cuenta con las dimensiones hace parte de la infraestructura del
que permiten la maniobrabilidad de hospital por lo que debe cumplir los
estos elementos, pero el ascensor se criterios de habilitación del estandar de
encuentra fuera de servicio. infraestructura.
No se garantiza el debido transporte Dar a conocer al personal encargado
de los elementos sucios y limpios, ya del transporte de elementos los horarios
que la institución no cuenta con de transporte establecidos en el
vehículos para los mismos, la documento pgirs, con el fin de evitar el
institución cuenta con documento cruce de elementos sucios y limpios,
pgirs y en dicho documento se además crear y publicar para vista a
explican los horarios de transporte de todo el personal y publico un plano con
elementos sucios y limpios pero no se la ruta y horarios del transporte de
está cumpliendo con lo establecido. dichos elementos.

La institución cuenta con un
documento donde se garantiza la
gestión integral de los residuos Adecuar el área de residuos de acuerdo
hospitalarios y similares, sin embargo al manual de gestión integral de
el lugar establecido para el residuos del ministerio de salud y si es
almacenamiento de residuos se necesario adoptar el manual de acuerdo
encuentra en malas condiciones. a las necesidades del hospital.
Existe un ambiente de uso exclusivo
para el almacenamiento central de
residuos hospitalarios y similares pero
se encuentra en mal estado.
Se evidencia que algunos sectores de
la institución presentan deterioro en Realizar mantenimiento de las paredes
las paredes, las cuales pueden y techos que se encuentran en mal
generar humedad, moho, bacterias e estado y en deterioro, crear un
infecciones nosocomiales, no se cronograma donde se evidencie las
evidencia cronograma de fechas de mantenimiento de los
mantenimiento de los mismos. mismos.

El lugar destinado como
almacenamiento central y temporal de
residuos hospitalarios y similares no
es lo suficientemente amplio, y no Adoptar la resolución 1164 de 2002 la
cuenta con contenedores adecuados cual especifica las características
según la resolución 1164 de 2002, las establecidas para el cumplimiento, y el
puertas se encuentran en mal estado y manual de gestión integral de residuos
no se identifican carros para del ministerio de salud.
transporte.
Se identifica hoja de vida de cada
equipo pero se identifica que aún falta

Realizar revisión periódica de la hoja
mantenimiento a algunos equipos que
de vida de los equipos para realizar el
DOTACIÓN
se encuentran en mal estado.

mantenimiento pertinente y evitar su
Se evidencia mantenimiento
deterioro, además identificar estrategias
preventivo de los equipos biomédicos,
de contingencia.
eléctricos o mecánicos pero no se
evidencia mantenimiento correctivo.

Generar un documento donde se
identifique la limpieza, desinfección,

Medicamentos Dispositivos Médicos e Insumos
empaque, re esterilización con el
No se identifican normas
método indicado y número límite de
institucionales o un documento para
reúsos, cumpliendo con los requisitos
el control del cumplimiento que
de seguridad y funcionamiento de los
garanticen que no se reúsen
dispositivos médicos, nuevo etiquetado,
dispositivos médicos por
así como los correspondientes registros
recomendación del fabricante.
de estas actividades, además dar a
conocer dicho documento al personal
asistencial.
La institución cuenta con
programación de capacitaciones para

Anexar a la programación de
el fortalecimiento institucional en
PROCESOS PRIORITARIOS
capacitaciones las evidencias de las

tema de seguridad del paciente y en
mismas.
los principales riesgos de la atención
Retroalimentar al personal asistencial
de la institución, pero no se
la educación brindada en las
evidencian listas de asistencia del
capacitaciones por medio de diferentes
personal a dichas capacitaciones
actividades evaluativas.
donde mantenga una cobertura del
90%, ni evidencias fotográficas.

Pese a que si se cuenta con un
formato para reporte de eventos
adversos, no se tiene documentado
procedimientos que generen un plan
de acción para evitar nuevos eventos.
No se evidencia intervención de los
riesgos identificados.
Implementar una ruta que ayude a

No se evalúa el efecto de las acciones seguir el proceso para reportar y saber
realizadas para la minimización de los documentar el evento adverso que se
riesgos y no se evidencia presente, además actividades que

retroalimentación al proceso. garanticen la retroalimentación del
proceso para disminuir los riesgos.
Se encuentran documentados los
procedimientos, guías clínicas de Generar actividades dirigidas a
atención y protocolos, de acuerdo con verificar el cumplimiento de las guías
los procedimientos más frecuentes en clínicas de atención y protocolos, y
los servicios, pero no se presentan actividades para retroalimentar los
evidencias de actividades dirigidas a mismos.
verificar el cumplimiento.
No se evidencia que los procesos,
procedimientos, guías y protocolos
sean conocidos por el personal, no se
identifican evidencias de actividades
dirigidas a verificar el cumplimiento.
No se tienen definidos los procesos de

Contratar personal especializado en
auditoria para el mejoramiento de la
control de calidad o auditoria para el
calidad de atención en salud debido a
mejoramiento de la institución y el
que la institución no cuenta con un
cumplimiento de la resolución 2003 de
auditor ni personal que realice
2014.
auditorías internas periódicas.
Generar un documento donde se
identifique la limpieza, desinfección,
empaque, re esterilización con el
método indicado y número límite de
No se identifica una guía o manual reúsos, cumpliendo con los requisitos
orientado al uso y reusó de de seguridad y funcionamiento de los
dispositivos médicos. dispositivos médicos, nuevo etiquetado,
así como los correspondientes registros
de estas actividades, además dar a
conocer dicho documento al personal
asistencial.
No se identifican procesos definidos
Realizar una ficha o documento donde
de los correctos, desde la prescripción
se evidencie las verificaciones del
hasta la administración de los
formato de los correctos para cada
medicamentos, no se evidencian
paciente y garantizar la seguridad del
acciones o documentos que garanticen
paciente.
el buen uso de los correctos.
No se identificó paquete para el Adquirir paquete para el manejo de
manejo de derrames y rupturas de derrames y rupturas de medicamentos y
medicamentos ni su respectivo su respectivo manual de uso, además
manual de uso, de igual forma no se situarlo en un lugar de fácil acceso,
evidencio el lugar de dicho paquete. visible y con adecuada señalización.
La institución no cuenta con un Crear un protocolo de enfoque
protocolo de enfoque diferencial, diferencial, donde se identifique
evidenciando la importancia ya que el material en los dialectos más comunes
hospital atiende población indígena. en el municipio.
La institución cuenta con manual de
bioseguridad, procedimientos
Crear un documento de registros de
documentados para el manejo de los
control de la generación de residuos, el
residuos hospitalarios, pero no se
cual permanezca actualizado.
visualizan registros de control de la
generación de residuos.
Gestionar a través de la secretaria de
salud Departamental o municipal,
El personal asistencial del hospital no capacitaciones certificadas en atención
cuenta con certificado de formación integral en salud de las víctimas de
en atención integral en salud de las violencias sexuales para el personal
víctimas de violencias sexuales. asistencial y crear un cronograma con
el fin de identificar las fechas de
actualización del mismo.
SERVICIO DE ODONTOLOGÍA
Implementar un plan de acción, en el
Área específica para cual se incluya el mejoramiento de la
INFRAESTRUCTURA almacenamiento de residuos infraestructura del área específica para
no cumple con la norma el almacenamiento de residuos apegado
a la norma vigente
En la unidad odontológica se
encuentra la lámpara de luz se recomienda cambiar la lámpara de

DOTACIÓN
fría en estado de luz fría de la unidad odontológica.
agrietamiento.
Se recomienda adquirir termo
El área de esterilización no
incubadora, para garantizar que el
posee termo incubadora, para
proceso de esterilización es óptimo,
verificar el proceso de
para evitar contaminación de
esterilización
microorganismos a los pacientes
instructivos para el manejo de Implementar las guías e instructivos
PROCESOS complicaciones durante la para tener un mejor control ante las
PRIORITARIOS consulta odontológica, dificultades que se puedan presentar
conforme al servicio que se durante la consulta
presta
PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Se debe asignar a una persona para
No hay una persona que realice específicamente el
TALENTO HUMANO encargada específicamente proceso del are de esterilización,
del área de esterilización además de que se encuentre apta y
certificada para esta función

el área de esterilización no
cuenta con pocetas, ni lugar
de desagüe, y las
instalaciones donde se Se debe implementar un plan de
realiza este proceso, no está acción que permita adecuar la central

INFRAESTRUCTURA
bien adecuado, ya que se de esterilización de acuerdo a las
evidencia los mínimos exigencias de la norma.
requisitos de aseo y
limpieza, además posee en
paredes en mal estado.
no posee un mecanismo Se recomienda implementar ruta de
adecuado para el transporte transporte adecuada de material
de material estéril y estéril y contaminado, además del
contaminado. medio de transporte ideal para estos

DOTACIÓN
no se cuenta con incubadora
que permita identificar si el
proceso de esterilización es Adquirir la incubadora, para un
el adecuado manejo adecuado de los controles
MEDICAMENTOS Y biológicos
No se tienen indicadores
DISPOSITIVOS
biológicos
MEDICOS
PROCESOS No se cuenta con el Se recomienda adoptar guías clínicas,
PRIORITARIOS protocolo para esterilización para implementar protocolos

ya que no se tienen guías adecuados de la prestación del
especificas servicio, además de implementar
No se tiene registros del registros del proceso de esterilización
proceso de esterilización, en
HISTORIA CLINICA
registro de cargas, listas del
Y RESGISTROS
contenido de los paquetes
que se esterilizan.
E. LOGROS Y LECCIONES APRENDIDAS
La auditoría mediante la verificación de criterios de calidad realizada en el Hospital
San Roque de Córdoba, permitió la observación de la importancia que tiene el proceso de
calidad en una institución puesto que plantea la mejora continua de los procesos con la
intervención de todos los actores del proceso de atención en salud.
Se logró identificar que los resultados de un proceso de auditoria son la sumatoria de varios
momentos y procesos por parte de la institución auditada en donde los actores deben
evidenciar:
• Un adecuado control en la documentación que soporta los procesos y
procedimientos que se realizan.
• La cultura institucional del control interno y la participación de todos los integrantes
del proceso de atención en salud, es de vital importancia para que todos los procesos
se encuentren articulados y funcionen adecuadamente.
• La realización de las autoevaluaciones periódicas, organizadas que
involucran a cada uno de los integrantes de la institución desde el área
administrativa, el área asistencial, estudiantes y usuarios son las que permiten
generar los planes de mejoramiento.

F. LIMITACIONES, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Durante el proceso de verificación, la limitación más marcada, fue pactar la fecha
indicada para realizar la auditoria, puesto que se debía contar con el personal encargado de
cada área y de la documentación necesaria, pese a esto el proceso de verificación se pudo
llevar a cabo satisfactoriamente y sin contratiempos.
Las listas de chequeo elaboradas, permitieron identificar con claridad aquellas
oportunidades de mejora que pueden fortalecer todos los procesos que se realizan en el
hospital, son una ayuda necesaria para llevar a cabo ordenadamente la verificación de cada
uno de los estándares de habilitación, con sus respectivos criterios.
Realizar el proceso de autoevaluación juiciosamente, le permite al Hospital,
mantener un servicio de calidad, además de asegurar su permanencia en el sector salud,
puesto que al cumplir con los criterios de los estándares de calidad no se generan sanciones,
que a largo plazo puedan perjudicar a los usuarios.

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Auditoría del servicio de odontología en ESE Hospital San Roque Córdoba Quindío en el marco

de la resolución 2003 de 2014

Juan David Enemisica Hurtado

Yina Melissa Gómez García

Leidy Stella Cuervo Bedoya

Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud

Universidad Cooperativa de Colombia

Asesora: Melissa Sánchez Peña

Odontóloga, Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud1

1.1 SECTOR: SALUD

1.2 SUBSECTOR: E.S.E EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO PRESTADORAS DE

1.3 NOMBRE DE LA EMPRESA: E.S.E HOSPITAL SAN ROQUE CORDOBA

1.4 NUMERO DE PERSONAL:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un sistema de salud, se encuentra

supliendo sus necesidades. En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud

garantizan la prestación adecuada de los servicios de salud, ejercen funciones de vigilancia y

control, y gestionan la salud pública en cada territorio.

privadas, como las clínicas. También se diferencian según el nivel de complejidad, en

instituciones de primer, segundo o tercer nivel de complejidad. Mediante la resolución 5261 de

odontológica, laboratorio clínico básico, radiología básica, medicamentos esenciales, citología,

acciones intra y extramurales de promoción, prevención y control, en el nivel II (mediana

complejidad) atención ambulatoria especializada: es una atención médica, no quirúrgica, no

procedimental y no intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en

el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los

niveles II y III de complejidad atención, es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o

procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, procedimientos quirúrgicos derivados de la

atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, ginecobstetricia,

imágenes diagnósticas, exámenes especiales.

a la Dirección Local de Salud del Municipio de Córdoba dotado de personería jurídica,

de especialistas para casos de procedimientos quirúrgicos cortos y ambulatorios con servicios de

hospitalización, camas y personal capacitado.

Roque de Córdoba Quindío en Empresa Social del Estado E.S.E.

específica y detección temprana, consulta externa, urgencias, apoyo diagnóstico y

complementación terapéutica, internación, transporte asistencial y proceso. Entre los servicios

consulta odontología general, urgencias baja complejidad, servicio farmacéutico baja

complejidad, toma de muestras laboratorio clínico, hospitalización baja complejidad,

esterilización y transporte asistencial básico. Y finalmente cuenta con modalidad intramural y

la Gestión del Talento Humano, sumado al proyecto de implementación de un Sistema Integrado

de Gestión de la Calidad, donde se articulan además de los requerimientos obligatorios de

Somos una Institución Prestadora de Servicios de Salud que busca permanentemente la

oportunidad en la prestación de los mismos.

necesidades y exigencias de la ley y por garantizar la satisfacción de las necesidades de salud de

su población objeto. Se preocupa por el continuo crecimiento y desarrollo de su talento humano,

como pilar fundamental que le permite mantener su estabilidad.

necesidades y expectativas de los usuarios, para lo cual se establece objetivos y acciones

atención de calidad de en todas las actividades que se realice.

• Facilitar e incentivar los mecanismos de participación comunitaria como una oportunidad

para el mejoramiento continuo de la Institución

atención eficiente y oportuna a los usuarios.

• Establecer mecanismos que permitan la identificación y resolución de los errores o atrasos

en la prestación de los servicios.

• Liderar proyectos que permitan el desarrollo institucional.

Previa, sábados de 8:00 a 12 m con prioridad para atención de población rural.

2. Consulta Externa para Programas de protección específica y detección temprana por

Medicina General, Enfermera Profesional de lunes a viernes en el horario de 7:00 a 12:00

m y de la 1:00 a las 4:00 pm con la modalidad de Cita Previa.

3. Consulta Externa por el Equipo de Salud (Medicina General, Enfermera, Odontología,

Higiene oral, vacunación) para Recuperación de la Salud y Programas de Promoción y

Detección, en horario habitual y en las diferentes Veredas de manera programada.

para población rural.

6. Servicio de Traslado Asistencial Básico 24 horas.

7. Ayudas Diagnósticas de Laboratorio Clínico de baja complejidad y toma de muestras.

Ilustración 1 fuente Hospital San Roque de Córdoba

Debido al constante cambio de normatividad y exigencias para la prestación de un servicio de