Atención de Pacientes en El Triaje Del Hospital Básico de Sucúa

Gestión de Procesos.
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL SEK.

Maestría de Seguridad y Salud Ocupacional.
Cátedra: Gestión de Procesos.

Profesor: Ing. Marco Pullas.
Tema: Sipoc, Flujograma, Indicadores.
Integrantes:
 Mariela Guevara.
 Guillermo Paez.
 Elvia Pilanta,
 Mariana Reyes.
MANUAL CALIDAD ATENCIÓN DE PACIENTES EN EL TRIAJE DEL

HOSPITAL BÁSICO DE SUCÚA.
Norma ISO 9001:2015
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Objetivo.
En el presente trabajo se evalúa la calidad del sistema de triaje, del Hospital Básico de
Sucúa, con la finalidad de determinar si su funcionamiento es el adecuado, obteniendo así
la información necesaria acerca de la calidad, que permita proponer los cambios
pertinentes, en caso de que sean necesarios, para satisfacer a todos los agentes implicados.
Objetivos específicos.
 Evaluar el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del enfermo al área de

triaje, hasta el primer contacto con el médico o la enfermera.
 Evaluar cumplimiento y llenado de forma correcta de las historias clínicas en el
área de triaje.
 Determinar si la codificación en el área de triaje es correcta.
1.2. Alcance.
El Sistema de Gestión de Calidad del Hospital Básico de Sucúa establece y documenta los
procedimientos de prestación del servicio al usuario en el servicio de triaje.
2. MARCO DE REFERENCIA.
A partir de las directrices establecidas por el Hospital Básico de Sucua diseña e implementa
estrategias para garantizar el cumplimiento de la misión y visión institucionales.
En este sentido, la planificación estratégica es un proceso clave para la gestión de la

organización.
El Hospital Básico de Súcua decidió diferenciarse estratégicamente a través del siguiente

posicionamiento:
 Evaluar la calidad de un sistema de triage estructurado ya implantado en un

complejo hospitalario, como es el Hospital Básico de Súcua, situado en la ciudad de
Morona Santiago.
 Fomentar la mejorar de calidad del servicio del sistema de triaje, mediante una
atención inmediata tras la realización de un nivel de prioridad en función de los
signos y síntomas que presentan.
 Combinar y desarrollar adecuadamente la excelencia con la eficiencia.
2.1. Calidad y compromiso con la calidad.
El Hospital entendió y adoptó como definición de calidad en salud, la provisión de

servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los
recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.
El área de Triaje del Hospital Básico de Súcua ha decidido tomar la iniciativa de
evaluación y mejora de la calidad utilizando el enfoque interno, al considerar que quienes
son evaluados quieren la evaluación, están implicados en el establecimiento de los criterios
e indicadores que van a ser utilizados, y participan, de una forma activa o delegada en la
totalidad de las actividades de los ciclos de mejora, monitorización y diseño.
Se han elegido el enfoque interno al considerar que depende directamente del compromiso
de los propios evaluados en ser rigurosos con su evaluación y con la mejora de la calidad.
3. CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN.
3.1. Presentación de la organización.
HOSPITAL PIO XII (Hospital Básico de Sucúa).

Los servicios de salud en el cantón Sucúa se inician desde el año de 1931 donde se
inaugura el dispensario de salud a cargo del Padre Sthal. En 1944 es atendido por Sor María
Bosio, enfermera salesiana y posteriormente Sor María Troncatti, quien por su labor
sacrificada impulsa la transformación de dispensario a hospital con la ayuda de la Santa
Sede, en el tiempo del Sumo Pontífice PIO XII, se inicia la construcción de su planta física
en el año de 1954. El 6 de Enero de 1957 se bendice el hospital, es atendido y administrado
por las hermanas salesianas, no existía la presencia de médico y carecía de otros elementos
de infraestructura sanitaria, como es alcantarillado, agua potable, luz eléctrica. Hasta que en
1959 llega el primer médico. El hospital fue administrado por las Madres Salesianas hasta
por el año de 1977; pero debido al crecimiento poblacional se crea la necesidad de contar
con personal que se encargue de la parte administrativa y financiera. En los años 1980 y
1981 se logra conseguir partidas para cargos administrativos y otros servicios, bajo la
rectoría de la Dirección Provincial de Salud.
Mediante Acuerdo ministerial 0226 de fecha 9 de Julio de 2000, se crean las Áreas de
Salud, con esta nueva estructura y niveles de gestión del Ministerio de Salud Pública se
crea el Área de Salud N°6 conformada por los cantones de Sucúa y Logroño, con 11
unidades operativas y dentro de las cuales está el hospital Pio XII como unidad de segundo
nivel:
- Hospital Pio XII
- Centro de Salud de la Federación Shuar, Subcentro de Salud INNFA-Sucúa, Subcentro de
Salud Huambi, Subcentro de Salud Logroño, Subcentro de Salud Yaupi, Puesto de Salud de
Kumpas, Puesto de Salud Yukuteis, Puesto de Salud de Shimpis, Puesto de Salud de Yaapi.
En el año 2012, mediante Acuerdo Ministerial N°.00656 se crea el Hospital Básico de
Sucúa, en reemplazo del Hospital Pio XII, siendo este un establecimiento de II Nivel de
Atención con una dotación normal de 50 camas, que cuenta con los servicios de Consulta
Externa, Emergencias, Internación, Auxiliares de Diagnóstico, Servicios de apoyo y
Servicios complementarios.
En el año 2013 de acuerdo al Proceso de Desconcentración del Ejecutivo en los Niveles
Administrativos de Planificación se establecen 9 Zonas Administrativas distribuidas en
Zonas N°6 y con Acuerdo Ministrial N° 03345 de fecha 17 de Mayo de 2013 se sustituye la
denominación de Áreas de Salud por Direcciones Distritales creándose así el Distrito de
Salud N° 14D03, ubicado en la Provincia de Morona Santiago y dentro de su jurisdicción
constan los cantones de Sucúa y Logroño. En el mes de Marzo de 2014 el Hospital Básico
de Sucúa, recibió la ACREDITACION INTERNACIONAL ORO, concedida por Canadá,
por la excelencia en su atención. Este reconocimiento nos hace ser el PRIMER HOSPITAL
BÁSICO en Sudamérica en recibir una acreditación Internacional.
Moderna infraestructura y ambientes diseñados con elevado criterio estético, son el eje
central de un plan general de mejoras edilicias que proyecta a la Institución hacia el futuro.
En este marco, la ampliación de la capacidad de internación y de atención ambulatoria, los
ambientes más seguros y el mayor confort permiten cumplir con los altos estándares de
cuidado del paciente.
Desde su misión y su visión, el Hospital hace explícito el compromiso con la calidad del
área de triage, considerando la gestión de la misma como un objetivo estratégico de nuestra
organización.
3.2. Misión.
El área de triaje tiene como misión prestar la atención sanitaria inmediata al paciente, en el
menor tiempo posible y con la mayor eficiencia. Esta atención se realiza de forma
profesional, humana y eficiente, en un entorno de calidad, intimidad, seguridad y confianza.
3.3. Visión.
El área de triaje pretende ser un Servicio de excelencia y un modelo de referencia para la

atención en nuestro país.
3.4. Objetivos del Hospital Básico de Sucua en el área de triaje.
 Posicionar la imagen del Hospital frente a la Comunidad.
 Implementar una política de calidad.
 Mejorar los sistemas de control y gestión de los procesos clínicos.
 Optimizar la gestión eficiente de los Recursos Físicos.
 Desarrollar un monitoreo de indicadores de producción y calidad.
 Fortalecer el sistema de auditorías.
3.5. Valores.
 Transparencia: Compartimos información en forma clara y efectiva, respetando el

derecho de todos los individuos a estar informados.
 Confianza: Creemos en las relaciones basadas en la confianza, procurando brindar
un servicio de alta calidad médica.
 Respeto: Construimos relaciones basadas en el reconocimiento del otro y en el
respeto de su identidad individual y dignidad humana.
 Integridad: Cuidamos la ética de cada una de nuestras acciones, que desarrollamos
con rectitud y honestidad.
 Compromiso: Nos orientamos hacia la comunidad, decididos a generar valor social
a través de la asistencia, la docencia y la investigación.
Contexto metodológico para el desarrollo de servicios y programas.
Para llevar a cabo su misión, adopta modelos de referencia para el desarrollo de sus
programas y servicios en coherencia con sus principios y valores, tales como:
 Modelo de Calidad de Vida.

 Planificación Centrada al paciente.
 Apoyo activo.
 Apoyo conductual positivo.
3.6. Organigrama de la institución.

3.7. Flujograma de procesos.
4. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD.
4.1. Requisitos generales.
El Hospital Básico de Sucua en el área de triaje ha recopilado en este manual la

información referente al área, documentación, implementación, mantenimiento y
mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad con el fin de satisfacer a nuestros
pacientes.
4.2. Requisitos de la documentación.
El presente sistema de calidad se dirige a los siguientes grupos de interés:
 Profesionales del área de triaje.

 Usuarios del área de triaje.
Requisitos generales.
La HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE ha establecido,

documentado, implementado y mantiene un Sistema de Gestión de la Calidad, el cual
mejora continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de la norma ISO
9001/2015.
La HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE ha establecido dentro de
este manual, o bien en sus procesos y procedimientos documentados, los puntos siguientes:
 Ha identificado los procesos necesarios para el Sistema de Gestión de Calidad así

como su aplicación a través de la organización.
 Ha determinado la secuencia e interacción de estos procesos.
Los criterios y métodos que aseguran la operación y el control de estos procesos para
conseguir su eficacia se encuentran dentro de la documentación de los procesos.
La dirección se asegura de la disponibilidad de recursos e información necesaria para
apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos.
A través de los datos obtenidos, la dirección dispone de las acciones necesarias para
alcanzar los resultados planificados así como la mejora continua de los procesos.
4.2.1. Manual de Calidad.
El Manual de Calidad del Hospital Básico de Sucua en el área de triaje incluye las
declaraciones de una política de calidad y de los objetivos de calidad, el alcance del
Sistema de Gestión de Calidad y justificación de exclusiones.
La Unidad de Calidad es la responsable de elaborar, revisar y proponer actualizaciones al
presente Manual, según se produzcan distintas instancias de revisión del SGC, para su
posterior aprobación por la Dirección Médica y de Gestión del Hospital y luego su difusión.
4.2.2. Control de Documentos.
Da las pautas para realizar futuras modificaciones a los documentos del Sistema de Gestión
de Calidad, de forma tal que estos se puedan acomodar a las condiciones de cambio.
La elaboración, identificación y control de la documentación, es responsabilidad de la
Dirección Médica y de Gestión del Hospital básico de Sucua.
4.3. Alcance del Sistema de gestión de la calidad.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE se aplica al marco de los

programas y servicios centrados en la atención a los pacientes, así como a los procesos de
apoyo (gestión, evaluación, competencias) necesarios para garantizar la eficacia y

eficiencia de los diferentes programas en los siguientes ámbitos:
 Unidad de diagnóstico y evaluación.

 Servicio de apoyo ambulatorio.
 Servicio de gestión.
4.4.-SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mantiene los procesos que

se exponen en la tabla adjunta para asegurar el adecuado alcance de los objetivos en cada
uno de sus servicios y programas.
El desarrollo de cada uno de estos procesos, con expresión de responsable, actividad,

registros y documentos vinculados y localización de los mismos se encuentran reflejados en
el documento PROCESOS DE TRIAJE.
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES. Entrevista con los pacientes.

TRIAJE Consulta con el médico del área.
SERVICIOS DE APOYO AL Medicación.
PACIENTE.
SERVICIOS DE EVALUACION , Información general.
DIAGNOSTICO Y ORIENTACION Evaluación y diagnóstico
ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE Planificación de actividades orientadas a los
ATENCION DIRECTA pacientes.
Unidad de apoyo ambulatorio.
Competencia y formación.
GESTIONAR RECURSOS POR PARTE Control de la documentación.
DE ENFERMERIA. Control de los registros.
Control de los Servicios no Conformes.

MEJORA CONTINUA. Control de acciones correctivas, preventivas
y de mejora.
Auditorías Internas.
Verificar la satisfacción de los pacientes.
5. LIDERAZGO Y COMPROMISO.
5.1. Compromiso de la Dirección.
El compromiso de la Dirección del Hospital Básico de Sucua, asume y lidera el

compromiso con la calidad a través del sistema de calidad (ISO 9001-2015/CALIDAD
PLENA) y consta de:
 Establecer y divulgar la política y los objetivos de calidad.

 Asegurar que las actividades requeridas para el Sistema de Gestión de la Calidad
sean planificadas, implementadas, controladas y se le dé seguimiento a su progreso
en el área de triaje.
 Asegurar la disponibilidad de recursos para mantener el Sistema de Gestión de la
Calidad.
 El mejoramiento continuo.
 Asegurar la motivación, formación y sensibilización del personal sobre la
importancia de satisfacer al cliente.
5.2. Enfoque al Paciente.
La Dirección del Hospital Básico de Súcua en el área de triaje se compromete a trazar

políticas orientadas al cumplimiento de los requisitos de los usuarios y a mejorar su
satisfacción.
La Dirección del Hospital Básico de Súcua en el área de triaje se compromete en realizar
acuerdos de Calidad en los Distintos Servicios de la Organización, materializados como
Planes de Calidad Anual centrados en la Seguridad de los usuarios externos e internos, a
través de la Unidad de Calidad.
5.3. Política de Calidad
La Política de Calidad establecida por la alta dirección del Hospital Básico de Súcua en el
área de triaje es:
POLITICA DE LA CALIDAD.
El Hospital Básico de Súcua en el área de triaje es una institución de salud dedicada a

proveer servicios médicos. Para ello, nos comprometemos a utilizar y mantener un Sistema
de Gestión de Calidad que cuente con procesos y prácticas gestionadas por un equipo de
trabajo profesional de excelencia, a fin de satisfacer de manera eficaz y oportuna las
necesidades de nuestros usuarios, proporcionando servicios médicos seguros y confiables,

un uso eficiente de los recursos, además de promover el mejoramiento continuo de los
procesos y el cumplimiento de los requisitos de los usuarios, legales y reglamentaciones
aplicables.
5.4. Planificación.
5.4.1. Objetivos de Calidad.
La Dirección define los Objetivos de Calidad medibles y consistentes con la Política de

Calidad, y asegura su establecimiento en todos los niveles y funciones relevantes dentro de
la organización.
El Hospital Básico de Súcua en el área de triaje plantea los objetivos de calidad emanados
de la política de calidad establecida, con los cuales busca implementar, mantener y mejorar
el Sistema de Gestión de Calidad (SGC):
 Contribuir al desarrollo de la salud de los usuarios brindando a la comunidad

servicios seguros, oportunos y efectivos en el área de triaje.
 Gestionar la aplicación de procesos de mejoramiento continuo de la calidad en el
área de triaje del establecimiento procurando satisfacer a sus usuarios.
 Desarrollar acciones de prevención de eventos adversos.
5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.
La Dirección se asegura de que la planificación del Sistema de Gestión de Calidad se

realice con el fin de cumplir con la Política de Calidad, con los Objetivos de Calidad, y con
el establecimiento, documentación, implementación, mantenimiento y mejoramiento del
Sistema de Gestión de Calidad con el fin de satisfacer a nuestros usuarios internos y
externos.
Además, la Dirección debe asegurarse de que se mantiene la integridad del Sistema de
Gestión de Calidad en la planificación e implementación de los cambios que se le realicen.
5.5. Responsabilidad, autoridad y comunicación.
5.5.1. Responsabilidad y Autoridad.
La Dirección se asegura de que las responsabilidades y autoridades estén definidas y sean

comunicadas dentro de la organización. Esto se refleja en el organigrama funcional del
Hospital básico de Súcua área de triaje, en el manual de funciones y en los roles y

funciones de las personas que trabajan en calidad.
5.5.2. Representante de la Dirección
La Dirección del Hospital Básico de Súcua en el área de triaje ha designado a la Unidad de

Calidad como su representante para el Sistema de Gestión de Calidad, quien debe
asegurarse del establecimiento, implementación y mantenimiento de los procesos
necesarios para la Gestión de Calidad, orientados a la satisfacción de los requisitos de los
usuarios en todos los niveles de la organización.
5.5.3. Comunicación Interna
La evolución de las acciones de la Unidad de Calidad serán comunicadas en reuniones

mensuales con los Jefes de Departamento y la Dirección Médica, reuniones trimestrales con
los servicios médicos, de enfermería y de diagnóstico, y anuales con el Comité de Gestión.
5.6. Revisión del Sistema de Gestión de Calidad.
5.6.1. Generalidades.
La revisión del SGC se realiza a través del Equipo Directivo.

El objetivo de la revisión del SGC, es asegurar que continúa siendo conveniente, adecuado
y eficaz. La revisión incluye además la evaluación de las oportunidades de mejora y la
necesidad de efectuar cambios en el sistema de gestión de la calidad, incluyendo la política
y los objetivos.
5.6.2. Información para la revisión del SGC
La Unidad de Calidad coordina la información para la revisión del SGC en la que incluye:
a. El resultado de auditorías a los procesos.

b. Retroalimentación del cliente a través de encuestas de satisfacción.
c. El desempeño de los procesos a través de indicadores.
d. Acciones correctivas y preventivas con la solución de problemas, quejas y reclamos.
e. Cambios que pudieran afectar el Sistema de Gestión de la Calidad.
f. Recomendaciones para la mejora.
5.6.3. Resultados de la Revisión.
Los resultados de la revisión por parte de la Dirección deben incluir decisiones y acciones
tales como:
 Planes de acción para la mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.

 Planes de acción para la mejora de la prestación del servicio en relación con los
requisitos de los usuarios.
 La necesidad de incorporar nuevos recursos o reasignar los existentes.
 Informes de la evolución del Plan de Calidad
6. ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES.
6.1. Contexto.
HOSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE, en coherencia con el

presente manual determina los riesgos y oportunidades que es necesario abordar con el fin
de:
 Asegurar que el sistema de gestión de la calidad pueda lograr sus resultados

previstos
 Aumentar la calidad de vida y el bienestar de los pacientes.
 Asegurar la eficiencia y eficacia de los procesos incluidos en el sistema de gestión
de la calidad
 Prevenir y/o reducir efectos no deseados.
 Lograr la mejora.
6.1.1 Ejes estratégicos del plan de calidad.
En la priorización de ejes estratégicos, el impulso fundamental al plan estratégico de

nuestro hospital en el área de triaje se apoya en las personas. El proyecto considera a las
personas como el valor fundamental en una organización de servicios sanitarios.
Debe conseguirse que estén capacitadas (para que sepan hacer las cosas) y motivadas (para
que quieran hacerlas).
Por tanto el plan estratégico de calidad busca gestionar, desarrollar y hacer que aflore todo
el potencial de los profesionales que lo componen, tanto a nivel individual como de los
servicios, y de la organización en su conjunto.
Todo ello orientado hacia los pacientes y dirigido desde un nuevo modelo de gestión y
organización asistencial. Las tecnologías y los sistemas de información actúan como
procesos de soporte para los tres ejes que definen al plan:
Personas, Organización y Gestión y Pacientes.
6.2. Líneas estratégicas del plan de calidad.
El Plan de Calidad se sostiene en tres ejes –, Pacientes, Organización y Gestión, y Personas.

Cada eje comprende un número de acciones estratégicas, y cada acción tiene un objetivo y
las iniciativas que van a realizarse para poder alcanzarlos.
El Plan se desarrolla siguiendo un modelo secuencial que busca desplegar de forma
operativa los tres ejes a través de las líneas estratégicas finales. El despliegue del Plan es el
siguiente:
 EJE ESTRATÉGICO: cada uno de los ámbitos de actuación en los que se proyecta
introducir un cambio importante en los próximos años.
 ACCIÓN ESTRATÉGICA: en este punto se tocan las áreas que serán intervenidas
en cada uno de los ejes estratégicos.
 OBJETIVO ESTRATÉGICO: pretende orientar las acciones estratégicas hacia un
fin medible y cuantificable, que permita reconocer la efectividad de las acciones
estratégicas.
 INICIATIVAS: definen los proyectos concretos en los que vamos a trabajar para
alcanzar los objetivos.
6.3. Ejes Estratégico del Programa.
A continuación se desarrollan los diferentes ejes estratégicos, con las líneas y acciones
planteadas.
6.3.1. EJE ESTRATÉGICO 1 – PACIENTES
En la base de cualquier relación asistencial se encuentra una relación entre personas. Se

necesita establecer un diálogo con el paciente, puesto que de su logro depende en gran parte
la efectividad terapéutica. Esta interacción es especialmente trascendente en nuestra
actividad, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al
propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más
adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más
apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus
vivencias.
Esta relación se ha visto deteriorada en los últimos años, tanto por la utilización hipertrófica
de las medidas técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias
socializadoras y preventivas.
Con las iniciativas incluidas en este eje, el Hospital Básico de Sucua en el área de triaje
busca dar una optimizar esta situación, humanizar la asistencia, acercar los servicios a las
personas que tienen mayores dificultades de acceder a ellos y proporcionar un entorno
seguro y confortable.
6.3.1.1. Línea estratégica N. 1: Humanizar la asistencia.
La enfermedad es un acontecimiento vital importante que afecta no sólo al propio enfermo,

sino también a un determinado entorno o grupo familiar o afectivo. Las diferencias
culturales, sociales y económicas existentes en los ciudadanos que atendemos en el
Hospital constituyen una barrera para la comunicación e interacción con los pacientes. Es
más, en muchas oportunidades se interpreta en forma a veces incorrecta, que el desarrollo
tecnológico, enfría la relación con los pacientes, disminuyendo el tiempo que se destina a la
comunicación personal.
Diferentes autores han demostrado que la ausencia de una comunicación eficaz disminuye
la comprensión y aceptación del problema de salud por el paciente, y que estas dos razones
inciden directamente en el resultado de la asistencia que prestamos.
6.3.1.2. Línea estratégica N. 2: Desarrollar la accesibilidad y el confort.
La espera es la principal causa de insatisfacción entre los usuarios de los servicios

sanitarios, siendo el aspecto peor valorado en las encuestas de satisfacción que se realizan
en el área de triaje. Consideramos que el primer paso para mejorar la accesibilidad es hacer
un uso eficiente de los recursos de que disponemos en el hospital en el área de triaje.
6.3.1.3. Línea estratégica N.3: Desarrollar una cultura de seguridad.
La actividad asistencial es una actividad compleja en la cual interactúan seres humanos. Si

se simplifica a la mera relación profesional-paciente, se trata de un contrato donde existe
una asimetría de información a favor del profesional y un voto de confianza por parte del
paciente.
Es imposible imaginar en la actualidad que en esa interacción no ocurran errores, de la

misma manera que pueden suceder en cualquier acto humano, el problema es que las
consecuencias conllevan riesgo para la salud y/o la vida, en el caso del paciente, y la
posibilidad de estar expuesto a un litigio en el caso del médico.
6.3.2. EJE ESTRATÉGICO 2 – Organización y gestión.
6.3.2.1. Línea estratégica N.1: Impulsar nuevos modelos de gestión clínica de la calidad
asistencial
El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia y la calidad de las prestaciones
sanitarias dispensadas en el área de triaje mediante la descentralización de decisiones que
tienen que ver con la utilización de recursos y el compromiso de los clínicos de disminuir la
variabilidad en la práctica clínica.
6.3.2.2. Línea estratégica N.2: Desarrollar la excelencia en la actividad asistencial
El objetivo de la estrategia Excelencia Clínica es asegurar una atención sanitaria de

excelencia, más personalizada, más centrada en las necesidades particulares del paciente y
usuario y, por tanto, es evidente que resulta necesario centrar esfuerzos en apoyar a los
profesionales en todo aquello que contribuya a favorecer esa excelencia clínica.
En este apartado se incluye, entre otras, la utilización de herramientas como estándares de
práctica clínica (guías, recomendaciones).
6.3.2.3. Línea estratégica N.3: Adecuar la incorporación y uso de tecnologías.
La velocidad del desarrollo tecnológico obliga a una constante adaptación. La rápida

aparición de equipos e instrumentos ofrecen, en su gran mayoría, beneficios para el
paciente superiores a las anteriores. Como contrapartida, el gasto de estas tecnologías
también supera el de las anteriores, obligándonos a exprimir el ciclo de vida de muchos
equipos y a mantener instalaciones hasta el límite de su funcionamiento.
En estas circunstancias, es necesario profundizar en el conocimiento de herramientas que
permitan introducir tecnología de forma más eficiente, analizando la relación costo-
beneficio, superando la perspectiva de búsqueda de eficacia de forma exclusiva.
6.3.3. EJE ESTRATÉGICO 3 – Personas.
6.3.3.1. Línea estratégica N.1: Desarrollar y adecuar la formación continua.
La Formación Continua del Hospital Básico de Súcua en el área de triaje tiene como misión
adecuar permanentemente las competencias de las personas a los requerimientos y
objetivos de la organización.
6.3.3.2. Línea estratégica N.2: Gestionar y mejorar la incorporación de personas.
Una adecuada política de selección y contratación de personas es esencial, y hacerla

incorrectamente, influirá negativamente en la calidad asistencial. Hay que intentar contratar
a los mejores, mediante una selección que compruebe su suficiencia para desempeñar las
tareas que se les van a asignar.
6.3.3.3. Línea estratégica N.3: Impulsar un cambio en el liderazgo y gestión de los

servicios
Tanto desde posiciones directivas y de alta responsabilidad, como también de mando
intermedio, el desarrollo de determinadas competencias orientadas a desarrollar y potenciar
la capacidad de liderazgo, comunicación, motivación y de gestión interpersonal entre otras,
son esenciales para conseguir de un equipo de trabajo el máximo rendimiento y satisfacción
tanto personal como profesional.
6.3.3.4. Línea estratégica N.4: Desarrollar el reconocimiento y atención a las personas.
El interés, la iniciativa y el esfuerzo de los profesionales, unido al logro de resultados

constituyen los criterios de reconocimiento. A su vez, el logro de resultados se relaciona
con la consecución de objetivos asistenciales. De esta forma, el beneficio del personal es
también el beneficio del paciente, que es el eje del sistema. El reto consiste en estructurar
un sistema que premie estos aspectos y que permita motivar a los profesionales que lo
"hacen bien".
6.3.3.5. Línea estratégica N.5: Desarrollar la comunicación corporativa e interpersonal.
Ser una organización abierta y accesible, que tiene en consideración las expectativas de
todos los trabajadores, que facilita la implicación a través de la participación y desarrolla
espacios que permiten la comunicación y el trabajo en equipo con el fin de ayudar a
terminar las tareas más importantes de la forma más rápida y mejor posible.
7. RECURSOS.
7.1.1.- Generalidades.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mediante el presente

Manual de Calidad y los procedimientos y procesos que de este derivan, determina y
proporciona los recursos necesarios para:
 Implementar, mantener y mejorar continuamente la eficacia del presente Sistema de

Gestión de Calidad
 Aumentar la satisfacción de los pacientes mediante el cumplimiento de sus
requisitos.
7.1.2.- Personas.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE mantiene a su personal

formado de manera que las personas que realizan los trabajos que afecten al Sistema de
Gestión de Calidad sean competentes en base a la educación, formación, habilidades y
experiencia apropiadas.
7.1.3.-Infraestructura.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE por medio de las

revisiones de la Dirección determina, proporciona y mantiene la estructura necesaria para
garantizar las condiciones de calidad de vida y bienestar adecuadas de todos los grupos de
interés de la organización. Incluyendo cuando sea aplicable:
 Edificios, espacio de trabajo y servicios asociados.

 Equipos para los procesos.
 Servicios de apoyo.
 Equipamiento.
 Vehículos.
7.1.4. Ambiente Adecuado.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE por medio de las

evaluaciones pertinentes del ambiente de trabajo y mediante las revisiones de la Dirección
determina y promueve las condiciones (sociales, psicológicas, ambientales) necesarias para
garantizar una adecuada prestación de sus servicios y programas y un clima positivo, con
calidez y buen trato.
7.1.5. Recursos de seguimiento y medición.
7.1.5.1. Generalidades.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE planifica y lleva a cabo

la prestación de servicio bajo las condiciones controladas dentro de la descripción de sus
procesos, procedimientos y de la documentación que de estos se desprenden.
7.1.5.2.- Trazabilidad.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE, en sus diferentes

registros, establece los criterios a seguir para asegurar la identificación de los servicios
durante todas las fases de los procesos. EL AREA DE TRIAJE , mediante sus procesos
establece la trazabilidad documental del servicio prestado. Esta trazabilidad documental
contribuye a la comprobación de la buena realización del servicio prestado.
7.1.6.- Conocimientos de la organización.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE establece, en

coherencia con su misión, principios y valores, los conocimientos básicos que deben guiar
los diferentes procesos de intervención y apoyo que se llevan a cabo en los programas y
servicios de la entidad.
El amplio espectro de necesidades y expectativas de los diferentes grupos a los que se
dirige los servicio de triaje y el cambio constante en el visión del contexto socio personal
de los pacientes además implica una revisión continua de la metodología y los sistemas de
apoyo.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE a través de sus órganos

de dirección organizativa y técnica, garantiza la actualización el ajuste y la difusión de los
conocimientos necesarios para “orientar a las personas” todos sus procesos, a través de:
 Gestión del conocimiento interno: formaciones específicas, trabajo en equipo,

difusión de documentos clave.
 Verificación del alineamiento del conocimiento en el área de triaje.
7.2.- COMPETENCIA.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE mantiene a su personal

formado de manera que las personas que realizan los trabajos que afecten al Sistema de
Gestión de Calidad sean competentes en base a la educación, formación, habilidades y
experiencia apropiadas.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE mediante el proceso

“Competencia y Formación” mantiene y determina los siguientes requisitos:
 La competencia necesaria para el personal que realiza los trabajos mediante los
perfiles de los puestos de trabajo.
 Las formas y maneras de proporcionar la formación para satisfacer las necesidades
del párrafo anterior.
 La evaluación de la eficacia de las acciones tomadas.
El aseguramiento de que el personal es consciente
de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cómo contribuyen al logro de los
Objetivos de Calidad.
7.3.- Toma de conciencia.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE se asegura de que las

personas que trabajan en el área de triaje conocen y valoran la política de calidad, sus
objetivos y el impacto de la aplicación del sistema de calidad sobre la calidad de vida de los
pacientes perceptoras de servicios y programas, así como de los efectos negativos que
pudiera tener el desajuste de los procesos al sistema de calidad a través de:
 Publicación e información directa a los servicios de los resultados de las

correspondientes revisiones del sistema de gestión de calidad
 Creación de equipos multidisciplinares de evaluación de calidad (CALIDAD
PLENA)
 Participación directa de los profesionales de servicios en el desarrollo y mejora de
sus propios procesos.
 Publicación y difusión de la política de calidad.
 Inclusión de propuestas derivadas del sistema de calidad en los planes de acción de
servicios.
7.4.- Comunicación.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE establece su sistema de

comunicación interna/externa relativa al sistema de gestión de calidad, de acuerdo al
siguiente esquema:
DESTINO QUE SE CUANDO A QUIEN COMO SE QUIEN

COMUNICA SE SE COMUNICA COMUNICA
COMUNICA COMUNICA
Resultados de Después de Área de triaje.

auditorías. una revisión Email. Calidad.
por dirección Quipux.
Informes Después de
mensuales y una auditoria Jefe de área Reunión con Calidad.
INTERNO anules externa. de triaje. el jefe de Triaje.
política de triaje y
calidad. personal.
Novedades y Cuando se
cambio del producen. Hospital Email. Calidad
sistema. Quipux.
Cambios en Cuando se Servicio
proceso. producen. implicado. Email. Calidad.
Reunión
directa.
Renovación Después de Entorno de Email.

EXTERNO. del sistema de revisión por triaje. Quipux. Calidad.
calidad y dirección.
política y
calidad.
7.5.- Información Documentada.
El sistema de gestión de la calidad EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA

DE TRIAJE incluye la siguiente documentación, considerada de obligatoria referencia de la
Norma Internacional y necesaria para un eficaz y eficiente funcionamiento del sistema de
calidad:
 Norma Internacional ISO 9001-2005

 Modelo Organizativo EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE
TRIAJE
 Documentos oficiales derivados de cambios en los sistemas de calidad
ISO/CALIDAD PLENA.
 Política de calidad EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE
TRIAJE
 Procesos.
 Registros.
 Informes anuales a la dirección.
 Manual de calidad EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE
TRIAJE.
7.5.2. Creación y generalización.
De manera general, la información documentada se estructura conforme al siguiente

esquema:
DOCUMENTO DESCRIPCIÓN FORMATO SOPORTE LOCALIZACION REVISION

Norma Norma pdf. Archivo Servicio de triaje. Calidad.
internacional actualizada de la informática
ISO ISO.
Modelo de Descripción Pdf. Archivo Personal de triaje. Jefe de
Triaje. organizativa de Informático. Jefe de triaje. triaje.
organigrama,
funciones,
misión, visión, y
desarrollo
organizativo.
Política de Principios y pdf Archivo Personal de triaje. Calidad.
Calidad. objetivos del informático. Jefe de triaje
sistema de
calidad.
Procesos Actividades Excel. Archivo Personal de triaje. Calidad.
centradas en las informático Jefe de triaje.
personas y
procedimientos
de apoyo
incluidos en el
SGC.
Registros Documentos de Word Archivo Personal de triaje. Calidad.
control, informático Jefe de triaje
seguimiento y
evaluación
correspondientes
a los
procedimientos
del SGC
Informe anual Presentación Word Archivo Personal de triaje. Personal de
Sist.Gestión anual de informático. Jefe de triaje triaje.
Calidad resultados
generales del
SGC
Otros Información Cualquier Archivo Todos los Asociada al
gestión, servicios soporte informático contextos de contexto de
Normas internas Papel. gestión de elaboración
Normativa información del y aplicación
laboral área de triaje. del
Protocolos documento.
internos, etc
7.5.3.- Control de la información documentada.
7.5.3.1.- disponibilidad y seguridad.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA incluye todo su Sistema de Gestión de Calidad en el

área de triaje y dispone de los recursos de seguridad y protección de las informaciones
adecuadas, de acuerdo con el proveedor del sistema.
La información necesaria para el desarrollo de la actividad de en el área de triaje y el
cumplimiento de los procesos, procedimientos y registros adscritos al Sistema de Calidad
se encuentra disponible en EXCEL/CALIDAD para todos los profesionales de dicha área.
7.5.3.2. Control de la información documentada manual de la calidad.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mantiene el actual

Manual de Calidad que incluye:
 El alcance de Sistema de Gestión de Calidad, incluyendo los detalles y la

justificación de cualquier exclusión como se expone en el apartado.
 La referencia a los procedimientos documentados establecidos para el Sistema de
Gestión de Calidad.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mantiene el “Control de

la documentación”.
Dentro de este procedimiento, se define la forma de realizar y controlar los siguientes
puntos:
 Asegurar que los documentos actualizados se encuentren los lugares de uso.
 Los documentos se encuentren identificados y legibles.
 La forma de control e identificación de los documentos de origen externo así como
su distribución (catálogos, legislación, normativas.)
8.1. PLANIFICACION Y CONTROL DE LOS SERVICIOS Y PROGRAMAS.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE planifica y desarrolla los

procesos necesarios para la realización del servicio. Actualmente los procesos y
procedimientos definidos son suficientes para que la realización del servicio sea coherente
con los objetivos de SGC en el área de triaje y con la misión, principios y valores de la
entidad.
Siempre que se necesite realizar algún tipo de modificación en los programas y servicios, la
organización, a través de los ámbitos de responsabilidad que se consideren procedentes
(junta directiva, equipo técnico, gestión, coordinadores, etc.) promoverá y llevará a cabo la
planificación necesaria para determinar:
 Los objetivos de la calidad y los requisitos del servicio.

 La necesidad de establecer procesos, documentos y recursos específicos para el
programa o servicio.
 Las actividades requeridas para la verificación, validación, seguimiento, inspección
y ensayos específicos del servicio así como los criterios de aceptación requeridos.
 Los procesos, registros y documentación necesarios para llevar a cabo su actividad
y proporcionar evidencias de su impacto en el bienestar y calidad de vida de las
personas y es coherente con la misión, principios y valores del área de triaje.
 La implementación de cambios en la estructura de programas y servicios en el área
de triaje es verificada y validada por la dirección para asegurar que su ajuste con la
misión de la entidad y promover la disponibilidad de los recursos y elementos de
gestión, desarrollo y evaluación necesarios para su realización.
8.2. REQUISITOS PARA LOS SERVICIOS Y PROGRAMAS
8.2.1.- Comunicación con los pacientes.
En el área de triaje informa a los pacientes sobre las características y condiciones de cada
servicio y programa a través de entrevistas directas con los responsables de los mismos.
En función de las características del programa o servicio se utilizan diferentes recursos para
asegurar el correcto conocimiento del mismo y de la organización:
 Entrevistas con responsables de servicio/programa

 Entrega de protocolos de funcionamiento y documentos descripción de actividades.
 Correos electrónicos.
Las peticiones de consultas para servicios o solicitudes de información son tratadas de

manera directa por los responsables de los servicios o por el área de gestión/administración.
8.2.2.- Determinación de requisitos para servicios y programas.
En el área de triaje mantiene “atención al paciente” donde se estipula la forma de actuar:
 Los requisitos no establecidos por el paciente pero necesarios para el uso

especificado o para el uso previsto.
 Los requisitos legales y reglamentarios relacionados con el servicio.
8.2.3. Revisión de requisitos para servicios y programas.
8.2.3.1. Cumplimiento de requisitos.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mantiene el proceso

atención al paciente donde se estipula la forma de revisar los requisitos relacionados con el
servicio.
8.2.3.2. Información documentada sobre requisitos.
EN EL AREA DE TRIAJE asegura la conservación de la información documentada a

través de:
 Documentos legales obligatorios normativos relativos a cada servicio o programa,

expuestos en los medios de difusión y comunicación establecidos en cada caso.
 Archivos de protocolos y procedimientos internos del área de triaje.
 Archivos de documentación general del departamento de gestión administración.
8.2.4.- Cambios en requisitos para servicios y programas.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE asegura la actualización

de los cambios en los requisitos de servicios y programas a través de:
 Actualización de información legal pertinente en documentación de servicios y

programas.
 Actualización de datos en archivos del área de gestión/administración.
 Actualización de los protocolos y documentos correspondientes en las carpetas de
documentación interna de los servicios, de acuerdo con lo establecido en los
procesos del presente manual.
 Actas e inspecciones de organismos públicos y privados reguladores de la

acreditación y autorización de centros y servicios.
8.4.- CONTROL DE PRODUCTOS Y SERVICIOS.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE asegura que los

servicios y programas que presta se ajustan a los criterios establecidos por su misión,
principios y valores, orientándose a la mejora de la calidad de vida de los pacientes a través
de:
 Seguimiento y evaluación de los correspondientes programas de intervención por

las direcciones, equipo técnico y personal de triaje.
 Establecimiento de metodologías ajustadas a los objetivos de la organización
 Realización de las correspondientes auditorias del SGC
El área de triaje asegura que los servicios y programas se ajustan a las normativas
específicas determinadas para cada uno de ellos a través de:
 Certificados y acreditaciones de los organismos correspondientes (autonómicos,

estatales, comunitarios)
 Seguimientos e inspecciones de los organismos correspondientes.
 Normativas internas de funcionamiento (protocolos, procedimientos, normas).
8.4.2.- Tipo y alcance del control.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE lleva a cabo un control

y seguimiento de proveedores considerados críticos por su impacto en el desarrollo de la
actividad de programas y servicios o en el mantenimiento de las condiciones óptimas para
su normal desarrollo.
Niveles de impacto:
ALTO: es indispensable para el normal funcionamiento un programa y servicios y/o que

tengan una influencia normativa y legal importante en las actividades de la entidad.
MEDIO: afecta al funcionamiento de varios programas y servicios, pero no impide su
realización.
BAJO: tiene un impacto parcial en la actividad de la organización o afecta de modo leve a
un programa o servicio. No impide la actividad.
Tabla de control y seguimiento de proveedores críticos.
PROVEEDOR. IMPACTO TIPO DE CONTROL. RESPONSABLE.

Teléfono e Medio. Mantenimiento. Resp. Gestión.
internet Gestión económica y
documental.
Médicos. Alto. Atención a pacientes. Área de triaje.
Enfermeras. Alto Atención a pacientes.
Área de triaje.
Servicios Mantenimiento y Responsable
administrativos. Alto. documentación Gestión.
Sistemas calidad. Medio Mantenimiento/documentación. Resp. Calidad.
Gestión económica Resp. Gestión.
8.5. PRESTACION DEL SERVICIO.
8.5.1. Control de la prestación del servicio.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE asegura la prestación

adecuada de los programas y servicios a través de:
 Procedimientos y registros conforme a la presente norma donde se definen

actividades, responsables, objetivos, resultados y valoraciones; conformes a las
características de cada servicio o programa
 Documentos de referencia para el desarrollo de las actividades, incluidas en las
documentaciones de cada servicio o programa.
 Protocolos internos de funcionamiento de cada servicio o programa
 Disponibilidad y mantenimiento de las infraestructuras necesarias para cada
servicio.
 Asignación de personal con las competencias y perfiles profesionales requeridos
para cada actividad
 Acciones regulares de seguimiento de las actividades de cada servicio.
8.5.2. Identificación y trazabilidad.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE, en sus diferentes

registros, establece los criterios a seguir para asegurar la identificación de los servicios
durante todas las fases de los procesos. En el área de triaje, mediante sus procesos establece
la trazabilidad documental del servicio prestado. Esta trazabilidad documental contribuye a

la comprobación de la buena realización del servicio prestado.
En el área de triaje garantiza el seguimiento de los procesos mediante los correspondientes
“registros históricos” derivados de la informatización del sistema, integrados por el
personal de triaje.
8.6. Control de servicio no conforme.
Se aplica a todos los servicios que presenten disconformidades con los requisitos
especificados en la relación contractual o dentro del Sistema de Gestión de Calidad de la
EN EL ÁREA DE TRIAJE.
El control de los productos y/o servicios “no conformes” incluye la identificación,

documentación, evaluación, tratamiento y notificación a las funciones afectadas.
EL HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE los servicios no
conformes, mediante una o más de las siguientes maneras:
 Tomar las acciones para eliminar la no conformidad.

 Autorizar su uso bajo concesión por una autoridad competente y, cuando sea
posible, por el paciente.
La HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE mediante sus procesos

implementa la sistemática para realizar el seguimiento, medición, análisis y mejora
necesarios para:
 Mejorar la calidad de vida de las personas y sus familias en coherencia con la

misión, valores y principios expresados.
 Demostrar la conformidad del servicio y programas con sus objetivos
 Asegurarse de la conformidad del Sistema de Gestión de Calidad.
 Mejorar continuamente la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.
Los procesos de medición y análisis de resultados de los procesos orientados a las personas
se establecen dentro de los procedimientos de evaluación de los propios programas, en
función de sus indicadores de resultados y/o cualquier otro sistema de entrada de
información que permita, en cada caso, obtener datos sobre el impacto de la actividad en la
mejora de calidad de vida y la satisfacción de cada receptor (medico/paciente) del La
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE.
9.1.2.- Satisfacción de Los pacientes, y profesionales médicos.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE mantiene el proceso

“Verificar la satisfacción de los pacientes” mediante seguimiento de la información relativa
a la percepción de satisfacción y mejora de calidad de vida de los pacientes y familias
receptoras de servicios y programas, así como de los trabajadores de la entidad. Está
información es transmitida a todas las partes interesadas y en concreto a la dirección, al ser
una de las medidas principales del desempeño del Sistema de Gestión de Calidad.
9.1.3.- Análisis y evaluación.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE, mediante los diferentes

recursos de obtención de datos para el análisis y evaluación de sus servicios y programas,
lleva a cabo una valoración de:
 El ajuste de sus programas y servicios a la mejora del bienestar y calidad de vida de

los pacientes.
 El grado de satisfacción de los pacientes.
 La eficacia de la implantación de los cambios en el sistema de calidad
 Eficacia de las acciones tomadas para abordar riesgos y oportunidades
 Necesidad de mejoras del sistema de gestión de calidad.
9.2.- AUDITORIA INTERNA.
9.2.1.- conformidad.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE, establece las acciones

correspondientes para asegurar el desarrollo de auditorías internas del Sistema de Gestión
de Calidad para asegurar su conformidad con los requisitos de la propia entidad y de la
Norma Internacional vigente.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE, a través de su responsable
de calidad lleva a cabo las acciones necesarias para asegurar que el SGC se implementa y
mantiene eficazmente mediante el correspondiente Plan de Auditorias y todas las acciones
derivadas del mismo
9.2.2.- Planificación de auditorías internas.
Se establecen las líneas generales para planificar y llevar a cabo las auditorías internas del
Sistema de Gestión de Calidad, con objeto de verificar si las actividades y los resultados
correspondientes cumplen con las disposiciones previstas, y para determinar la eficacia del
Sistema de Gestión de Calidad establecido.
Afecta a todos los elementos del Sistema de la Calidad y a todas las áreas y actividades de
la HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE, descritas o citadas en
este Manual. El Responsable de Calidad planifica y organiza auditorías internas periódicas
y sistemáticas (anuales como mínimo) al objeto de comprobar la ejecución de las
actividades relativas a la calidad y valorar la efectividad de los procesos del área de triaje
en lo que a dicha calidad se refiere.
Además, se realizarán auditorias para verificar la mejora producida por cambios
introducidos en la organización, cuando proceda y cuando se sospeche que hay deficiencias
que puedan afectar a las prestaciones o a las características de un sistema, proceso o
servicio determinado.
9.3.- REVISION POR LA DIRECCION.
La dirección de la HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE revisa a

intervalos anuales, como mínimo, el Sistema de Gestión de Calidad para asegurarse de esta
manera la conveniencia, adecuación y eficacia continua del mismo. Para lo cual, se
incluyen dentro de la revisión, las oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar
cambios en la Política y los Objetivos de Calidad.
9.3.2.- Entradas de la revisión por la dirección.
La revisión por la dirección se planifica y lleva a cabo incluyendo las siguientes

consideraciones:
1. Estado de revisiones previas de la dirección

2. Cambios internos y externos relativos al sistema de gestión de la calidad
3. Desempeño y eficacia del sistema de gestión de la calidad
4. Adecuación de los recursos.
5. Eficacia de acciones para abordar riesgos y oportunidades

6. Oportunidades de mejora
9.3.3. Salidas de la revisión por la dirección.
La Junta directiva, con la revisión y valoración del Informe anual del Sistema de calidad,
incluye sus decisiones y propuestas relativas a:
1. Oportunidades de mejora
2. Necesidades de cambios en el Sistema de Gestión de Calidad
3. Necesidades de recursos.
10.1.- GENERALIDADES.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE, a través de las acciones

derivadas de la aplicación de su Sistema de gestión de la calidad, determina y selecciona las
oportunidades de mejora en sus programas y servicios, implementando las acciones y
cambios necesarios para cumplir los objetivos de mejora de calidad de vida, bienestar y
satisfacción de los pacientes; lo que implica:
 Conocer las expectativas y necesidades de los pacientes a través de las valoraciones

y seguimientos pertinentes a las planificaciones de objetivos en el área de triaje y
programa, de acuerdo con los procesos incluidos en el actual sistema de calidad.
 Corregir, prevenir o reducir desviaciones en el desarrollo y resultado de los
procesos
 Mejorar el desempeño y la eficacia del sistema de gestión de la calidad.
10.2. NO CONFORMIDAD Y ACCIONES CORRECTIVAS.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE mantiene el procedimiento

donde se describe la sistemática para detectar, describir, actuar y corregir las no
conformidades del sistema de calidad, con el objetivo de eliminar los desajustes e introducir
las acciones correctivas, preventivas o de mejora que se consideren pertinentes.
10.2.1.- Activación de “no conformidad.”
Cuando ocurre una no conformidad, en el HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL

AREA DE TRAIJE asegura la puesta en marcha de las acciones que correspondan, así
como su seguimiento, evaluación y cierre.
Acción correctiva.
 Revisión de las no conformidades de usuarios de servicios y trabajadores.

 Determinación de las causas de las no conformidades.
 Evaluación de la necesidad de adoptar acciones pertinentes para asegurar que éstas
no vuelvan a ocurrir.
 Determinar e implementar las acciones necesarias.
 Registrar los resultados de las acciones tomadas.
 Revisión de las mismas.
Acción preventiva y/o de mejora.
 Determinar las no conformidades potenciales y sus causas.

 Evaluar la necesidad de actuar para prevenir su ocurrencia.
 Determinar e implementar las acciones necesarias.
 Mantener el registro de los resultados de las acciones.
 Revisar las acciones puestas en marcha .
10.2.3. Información documentada.
HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRAIJE conserva información

documentada del desarrollo y conclusión de todas sus “no conformidades” en el apartado
correspondiente del Sistema de Gestión de Calidad, en su servidor, guardando todas las
evidencias relativas a la naturaleza de las no conformidades, las acciones puestas en marcha
y los resultados de las acciones correctivas, preventivas o de mejora.
10.3.- MEJORA CONTINUA.
Mediante el presente manual, la HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE

TRAIJE demuestra su implicación en la mejora continua de la eficacia de su Sistema de
Gestión de Calidad, haciendo uso de la política de la Calidad, los objetivos de la Calidad,

resultados de las auditorias, el análisis de los datos, las acciones correctivas y preventivas y
la revisión por la Dirección.
Las propuesta derivadas de la valoración de todos los aspectos incluidos en el sistema de

calidad se ven reflejadas documentalmente, en cada caso, en
 Procesos, registros y documentos asociados al HOSPITAL BASICO DE SUCUA

EN EL AREA DE TRAIJE
 Política de calidad.
 Informe a dirección.
 Planes de acción generales y de servicios.
 Modelo organizativo.
 Documentos de servicios.
 Relación con el entorno y gestión de alianzas.
11. INDICADORES.
FÓRMULAS USADAS.
1. Tiempo de respuesta en la asistencia prestada en los Centros.
Descripción: Es el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del enfermo al Dispositivo,

hasta que toma el primer contacto personal con el médico o el enfermero. Se utilizará el
tiempo promedio de los casos incluidos para el cálculo del indicador.
Procedimiento: Cuando un enfermo acuda a cualquier dispositivo demandando asistencia

urgente, se anotará en el registro de urgencias la hora de llegada al Centro, la del momento
en la que toma el primer contacto personal con algún sanitario (médico o enfermero) del
equipo, así como el tiempo transcurrido entre ambas expresado en minutos y segundos.
Criterios de exclusión de casos para el cálculo del indicador:
- Asistencias programadas.
- Asistencias anuladas o interrumpidas por el propio usuario.
- Asistencias realizadas en las que no hay constancia de la hora de llegada del
paciente al Centro, por causa justificada documentalmente.
- Asistencias realizadas en las que no hay constancia de la hora de contacto sanitario,
por causa justificada documentalmente.
Fórmula:
𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎
∑(𝐻𝑜𝑟𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑐𝑡𝑜 𝑠𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜 − 𝐻𝑜𝑟𝑎 𝑙𝑙𝑒𝑔𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒)
=
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠
2. Codificación diagnóstica
Descripción: Es el porcentaje de historias clínicas (HC) en las que consta en el alta como
primer diagnóstico el código de la patología aguda o del problema de salud que motivó la
asistencia por el equipo sanitario en un período de tiempo determinado.
Podrán codificarse también los diagnósticos de la enfermedad principal, los secundarios y

de los procedimientos empleados, anotando con claridad en estos casos cuál es el primer
diagnóstico.
En todos los Servicios y Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias se empleará la

Clasificación Internacional de Enfermedades, en su 10ª Revisión (CIE-10), para la
codificación diagnóstica de las asistencias realizadas.
Formula:
𝑁𝑜. 𝐻𝐶 𝑞𝑢𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑡𝑒𝑛 𝑐𝑜𝑑𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑔𝑛ó𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 = 𝑥100
𝑁𝑜. 𝐻𝐶 𝑙𝑙𝑒𝑛𝑎𝑠
3. Porcentajes de Triage por código de color
Descripción: Es el porcentaje de pacientes a los cuales se les ha asignado la codificación

requerida (color).
𝑁𝑜. 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑡𝑟𝑖𝑎𝑔𝑒 𝑐𝑜𝑙𝑜𝑟 𝑋𝑋𝑋𝑋𝑋

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 = 𝑥100
𝑁𝑜. 𝑑𝑒 𝑎𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.
Datos.
DATOS MES 1 MES 2 MES 3

Total Pacientes Recibidos 1285 1284 1285
Tiempo Total de atención 742:51:00 650:35:00 696:48:00
Historias Clínicas (HC) llenas 1281 1282 1282
CIE10 colocado en HC 1239 1236 1229
triage amarillo 21 74 38
triage azul 677 574 618
triage naranja 3 14 6
triage rojo 3 8 6
triage verde 579 566 15
No. INDICADORES DE GESTIÓN MES 1 MES 2 MES 3

Tiempo de respuesta en la asistencia
1 0:34:44 0:30:27 0:32:35
prestada en el centro
2 Codificación diagnóstica 96,7% 96,4% 95,9%
% triage amarillo 1,6% 5,9% 3,0%
% triage azul 52,8% 46,9% 48,2%
3 % triage naranja 0,2% 1,1% 0,5%
% triage rojo 0,2% 0,6% 0,5%
% triage verde 45,1% 45,6% 47,9%
Estadisticas.
TIEMPO DE RESPUESTA EN LA ASISTENCIA PRESTADA EN LOS CENTROS.
1MES. 2 MES 3 MES.
Total Total
1283 1283
Pacientes Total de 1282 Pacientes
Tiempo Pacientes Tiempo
2:47 2:10
mayor mayor
Tiempo Tiempo mayor 2:07 Tiempo
0:00 0:00
menor menor
Tiempo menor 0:00
Como se puede observar en el primer mes se utilizó un tiempo mayor de 2:47 en el mes dos
se utilizó un tiempo mayor de 2:07 y en el mes tres se utilizó un tiempo de 2:10. Se puede
llegar a la conclusión que mes uno es el más alto y esto puede deberse a diversos factores
como son: atraso en la toma de los signos vitales por parte de enfermería, demora en la
atención por parte del médico, distracción del paciente al momento de ser llamado, entre
otros.
PORCENTAJES DE TRIAGE POR CÓDIGO DE COLOR

Total Mes 1
2%
AMARILLO
45% AZUL
NARANJA
53%
ROJO
VERDE
0% 0%
Total Mes 2
6%
AMARILLO
45% AZUL
NARANJA
47%
ROJO
VERDE
1% 1%
En los tres meses se observa que la mayor presencia es de los códigos verdes que son
urgencias menores, seguidas por los códigos azules que son sin urgencia, Entre los dos
códigos se tiene el mayor porcentaje. El resto de códigos corresponden a emergencias
mayores y en general se tienen pocas atenciones de este tipo.
CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA.
MES 1
3%
CIE10 colocado en HC
Sin código CIE10 en HC
97%
MES 2
4%
96%
MES 3
4%
96%
En los tres meses se tienen una codificación mayor al 96%, esto quiere decir que existe
una alta identificación de los problemas médicos basados en el CIE 10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades, en su 10ª Revisión).
12. DOCUMENTACIÓN.
La documentación que se utilizo es:
1. Matriz de Excel de triaje del Hospital Básico de Sucua.

2. Historia Clínica 008.
Realizado por :
 Mariela Guevara.
 Guillermo Paez.
 Elvia Pilanta,
 Mariana Reyes.

Atención de Pacientes en El Triaje Del Hospital Básico de Sucúa

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Atención de Pacientes en El Triaje Del Hospital Básico de Sucúa

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Gestión de Procesos.

UNIVERSIDAD INTERNACIONAL SEK.

Cátedra: Gestión de Procesos.

Tema: Sipoc, Flujograma, Indicadores.

MANUAL CALIDAD ATENCIÓN DE PACIENTES EN EL TRIAJE DEL

Norma ISO 9001:2015

 Evaluar el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del enfermo al área de

En este sentido, la planificación estratégica es un proceso clave para la gestión de la

El Hospital Básico de Súcua decidió diferenciarse estratégicamente a través del siguiente

 Evaluar la calidad de un sistema de triage estructurado ya implantado en un

 Combinar y desarrollar adecuadamente la excelencia con la eficiencia.

2.1. Calidad y compromiso con la calidad.

El Hospital entendió y adoptó como definición de calidad en salud, la provisión de

3.1. Presentación de la organización.

HOSPITAL PIO XII (Hospital Básico de Sucúa).

El área de triaje pretende ser un Servicio de excelencia y un modelo de referencia para la

3.4. Objetivos del Hospital Básico de Sucua en el área de triaje.

 Posicionar la imagen del Hospital frente a la Comunidad.

 Implementar una política de calidad.

 Mejorar los sistemas de control y gestión de los procesos clínicos.

 Optimizar la gestión eficiente de los Recursos Físicos.

 Desarrollar un monitoreo de indicadores de producción y calidad.

 Fortalecer el sistema de auditorías.

 Transparencia: Compartimos información en forma clara y efectiva, respetando el

Contexto metodológico para el desarrollo de servicios y programas.

 Modelo de Calidad de Vida.

3.6. Organigrama de la institución.

3.7. Flujograma de procesos.

4. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD.

4.1. Requisitos generales.

El Hospital Básico de Sucua en el área de triaje ha recopilado en este manual la

4.2. Requisitos de la documentación.

El presente sistema de calidad se dirige a los siguientes grupos de interés:

 Profesionales del área de triaje.

La HÓSPITAL BÁSICO DE SUCUA EN EL ÁREA DE TRIAJE ha establecido,

 Ha identificado los procesos necesarios para el Sistema de Gestión de Calidad así

4.2.1. Manual de Calidad.

4.2.2. Control de Documentos.

4.3. Alcance del Sistema de gestión de la calidad.

HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE se aplica al marco de los

apoyo (gestión, evaluación, competencias) necesarios para garantizar la eficacia y

 Unidad de diagnóstico y evaluación.

4.4.-SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS.

HOSPITAL BASICO DE SUCUA EN EL AREA DE TRIAJE mantiene los procesos que

El desarrollo de cada uno de estos procesos, con expresión de responsable, actividad,

ATENCIÓN DE LOS PACIENTES. Entrevista con los pacientes.

Control de los Servicios no Conformes.

5.1. Compromiso de la Dirección.

El compromiso de la Dirección del Hospital Básico de Sucua, asume y lidera el

 Establecer y divulgar la política y los objetivos de calidad.

5.2. Enfoque al Paciente.

La Dirección del Hospital Básico de Súcua en el área de triaje se compromete a trazar

5.3. Política de Calidad

El Hospital Básico de Súcua en el área de triaje es una institución de salud dedicada a

necesidades de nuestros usuarios, proporcionando servicios médicos seguros y confiables,

5.4.1. Objetivos de Calidad.

La Dirección define los Objetivos de Calidad medibles y consistentes con la Política de

 Contribuir al desarrollo de la salud de los usuarios brindando a la comunidad

5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.

La Dirección se asegura de que la planificación del Sistema de Gestión de Calidad se

5.5. Responsabilidad, autoridad y comunicación.

5.5.1. Responsabilidad y Autoridad.

La Dirección se asegura de que las responsabilidades y autoridades estén definidas y sean