Cuidados de Enfermería en el paciente Politraumatizado.

Trauma torácico y abdominal

Equipo EFER 801/2022

 Objetivos de la sesión

• Reconocer los principios que rigen el manejo interdisciplinario del paciente víctima
de lesiones traumáticas
• Identificar el concepto de Politraumatismo, junto con aspectos epidemiológicos,
principales mecanismos fisiopatológicos involucrados, generalidades del tratamiento
médico
• Identificar aspectos generales de las lesiones torácicas y abdominales

• Comprender el rol del profesional de Enfermería en la atención del paciente

politraumatizado

2
 Principios “dorados” en la atención del paciente de trauma
1.- Asegurar la escena siempre antes de acceder al paciente
2.- Identificar y tratar rápidamente toda lesión que amenace la vida (XABCDE)
3.- Preparar y transportar al paciente hacia el lugar más apropiado, en la menor cantidad
de tiempo
4.- Reconocer la cinemática del trauma que produjo las lesiones

Controlar cualquier hemorragia externa significativa

Mantener control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical
Apoyar la ventilación y administrar oxígeno
Administrar líquidos tibios vía intravenosa
Mantener estabilización espinal hasta que no sea requerido
Proporcionar alivio del dolor
3
 Aspectos epidemiológicos
Trauma: principal causa de muerte en el grupo de personas entre los 15 y 64 años en
nuestro país.
- Se incluyen accidentes automovilísticos (principal grupo), lesiones por armas,
explosiones, caídas de altura, aplastamientos y lesiones deportivas.

Principales causas de muerte en trauma

- Pérdida masiva aguda de sangre (36%)
- Lesión severa a órganos vitales (30%)
- Obstrucción de vía aérea e Insuficiencia
respiratoria aguda (25%)

Tríada letal en trauma: acidosis, hipotermia

y coagulopatía al ingreso (peor pronóstico)
4
Cinemá ca del Trauma

8
Aspectos de la física que explican las lesiones
producidas en el trauma.
- Intercambio de energía
- Aceleración y desaceleración
- Movimiento / Inercia

Existen lesiones obvias y otras que no lo son; ambas pueden ser mortales
5
El comienzo de todo
Cinemá ca del Trauma
Obje
El vo:
comienzo de todo
§ Es mar el empo probable y la severidad de la lesión
involucrada
Obje vo: en un incidente traumá co.
§
§ Iden
Es mar ficarel daños
empoantes de examinar
probable y la severidad al paciente.
de la lesión
involucrada enprimaria
¿Cuál es la Evaluación un incidente traumá
y secundaria que co.personas?
se realiza en estas

§
Preguntas
Iden ficar que se realiza
daños antesel deprofesional
examinar al depaciente.
enfermería
§ ¿Cuáles pueden ser las posibles consecuencias en cada
uno de los
Preguntas que ocupantes
se realizade el ambos
profesional o varios vehículos?
de enfermería
§
§ ¿De acuerdo
¿Cuáles pueden a ser
los las
videos
posibles revisados
consecuencias que lesenpuede
cada
ocurrir
uno de a losestos siguientes
ocupantes pacientes?
de ambos o varios vehículos?
§ ¿De acuerdo a los videos revisados que les puede
ocurrir a estos siguientes pacientes? 10

Siempre es importante saber que ha pasado 10

12
 Cinemá ca del Trauma

Energía Ciné ca
EC= masa (peso) x velocidad (veloc.)2
2

Triple colisión
§ Colisión 1: el automóvil choca contra un árbol
§ Colisión 2: el ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que
se encuentra móvil.
§ Colisión 3: los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad
corporal o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.

13
 Paciente Politrauma zado

Es aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, ya sean
periféricas,
• Concepto visceralesdecomplejas o lesiones
politrauma óseas Es
zado: mayores,
aquelquepaciente
conllevan una
que
disfunción
presenta respiratoria
dos o omás circulatoria,
lesiones ytraumá ponen casen graves,
riesgo laya vida.
sean
periféricas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que
Se pueden incluir: Traumatismo cráneo encefálico (TEC), lesiones de columna
conllevan
cervical, una disfunción
lesiones torácicas, abdominales,respiratoria o circulatoria y ponen en
pélvicas y de extremidades.
riesgo la vida, por lo que debemos de tener en cuenta que
estas lesiones irán acompañadas de trauma smos
craneoencefálicos, lesión de columna cervical, de caja
torácica, abdominal, pelvis y extremidades.
El paciente Politraumatizado requiere de una
valoración y tratamiento priorizado inmediato en
• Los pacientes politrauma zados deben
un centro de aser
especializado, cargomanejados
de un equipo en
dos fases, de acuerdo al empo del capacitado
accidente.y entrenado.

Alberdi et al. Medicina Intensiva.2014;38(9):580-8 6

 realizar una evaluación de la escena considerar la seguridad y
la cinemá ca delPaciente
trauma. Politrauma zado
• La primera y fundamental valoración de los pacientes con
trauma
trauma se llama
se llama evaluación
Evaluación primaria.
primaria prehospitalaria.
• Antes de intervenir sobre la situación de accidentados se debe
• El obje una
realizar vo de la Evaluación
evaluación Primaria
de la escena es determinar
considerar en 30
la seguridad y
El objetivo de la
segundos evaluación primaria es determinar en 30 segundos:
la cinemá el caestado
del trauma.ven latorio, hemodinámico y neurológico
del- Estado
paciente.ventilatorio (respira o no)
•• La - primera
Este Estado
procesocirculatorio
yno (tiene pulso
fundamental
debe durar o no, hay de
hemorragias)
valoración
mas de los pacientes
10 minutos, con
durante este
- Estadose
trauma
empo, neurológico
se llama (consciente
debe evaluación
iden ficarolasinconsciente)
primaria.
lesiones que amenazan la vida
• y
Elalobje
mismo vo de empo la iniciar la reanimación.
Evaluación Primaria es determinar en 30
segundos
Luego el estado
de ésta evaluación ven selatorio,
rápida, hemodinámico
inicia la valoración y neurológico
primaria (XABCDE), con
eldel
Soto I ypaciente.
objeto
col.de buscarde
Manual activamente
Enfermeríalasdelesiones
atenciónquede amenazan la vida:
Urgencia. 2015.
7

• Este proceso
→ Neumotórax no adebe
tensióndurar mas de 10 minutos, durante este
empo, → Tórax
se debe
volanteiden ficar las
con contusión lesiones que amenazan la vida
pulmonar
→ Hemotórax
y al mismo empo masivoiniciar la reanimación.
→ Taponamiento cardíaco
Soto I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015.
7
Gestión del Cuidado de
Enfermería
en pacientes víctimas
de trauma
 Objetivos de la sesión
• Prevención del trauma: educación en prevención de
accidentes
• Valoración continua
- Pre-evento: condiciones presentes previamente
- Evento: cinemática del trauma (por ej: triple colisión)
- Post evento: evolución de las lesiones

11
 Valoración completa

• Valoración primaria → XABCD

Con el XABCDE se determina el orden a
seguir de la valoración e intervenciones
prioritarias en el paciente, siguiendo un orden lógico

• Valoración secundaria:
- Evaluación física general y segmentaria detallada
- Control de signos vitales
- SAMPLE
- Monitorización

• Valoración terciaria (exámenes de laboratorio e imágenes)

 Objetivos de la sesión
r ia
m a
Pr i
ión
a c
a lu
Ev
A. Vía Aérea
X. Hemorragia exanguinante
B. Ven lación
A. Vía aérea
C. Circulación
B. Respiración
D. Neurológico
C. Circulación
E. Exposición
D. Neurológico
E. Exposición

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018. 13 15

 Objetivos de la sesión

Hemorragia arterial puede llevar a la pérdida

completa del volumen sanguíneo casi total, en un
período relativamente corto.

→Prioridad: control mediante compresión y uso de

dispositivos y/o agentes hemostáticos

14
 ble
r m ea
a Pe
e
ía Aé r
A. V
• Evaluar y establecer permeabilidad de la vía aérea

• Control de la Columna Cervical

•• Aportar
Cánula orofaríngea
Oxígeno

Collar de extricación
v/s
Collar Philadelphia

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018. 17

 l e Manejo Avanzado
ea b
e r m Vía aérea: Acciones
e a P
í a Aé r • Intubación endotraqueal
A. V
Causas obstrucción • Punción crico roidea
• Lengua • Crico roidotomía
• Tejidos blandos
• Traqueotomía
• Trauma facial Manejo Avanzado
bl e
• Cuerpos extrañosea
r m
Errores
Vía aérea: Acciones
a Pe • Distraerse en otras lesiones
Síntomas é re
í a A • No• proporcionar
Intubación endotraqueal
oxígeno
•
A. V
Dificultad respiratoria
• Retracción
Causas obstrucción • Punción
• Movilizar crico roidea
columna cervical
• Lengua
• Tiraje • Crico roidotomía
• Descuidar mantención de
• Tejidos
• Estridor blandos
laríngeo equipo
• Traqueotomía
• Trauma facial
• Intentar intubación traqueal
Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018.
• Cuerpos extraños Errores
 c ió n
ira
Resp
B. ió n
irac
e p
s Evaluación
B. R
• Respiración espontánea: frecuencia y profundidad
Evaluación
• Expansión torácica
•• Respiración espontánea:
Uso musculatura frecuencia y profundidad
accesoria
•• Expansión torácica
Inestabilidad de la pared
•• Uso musculatura
Integridad accesoria
de la pared
• Inestabilidad
Abombamiento de la pared
•• Integridad de yugular
Ingurgitación la pared
•• Abombamiento
Desviación traqueal
•• Ingurgitación
Depresión delyugular cuello
• Desviación traqueal
Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018.
• Depresión del cuello
Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018.
 c ió n
pi ra
B. Res
Ventilación: Acciones
• Oxígeno
• Cánula oro o nasofaríngea
• Ventilación asistida:- Boca a boca
- Resucitador
Resucutador manual
manual (Ambú)
(bolsa mascarilla)
- Tubo endotraqueal

Ventilación: Errores
• No verificar mecánica ventilatoria
• No controlar frecuencia respiratoria

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018.

 c ió n
p ira
Res
B.

Cuadro clínico con riesgo vital

1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable o volante
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. Ed 10°. 2018.

 c i ón Circulación: Acciones
i rc ula
C. C • Instalar VVP de grueso calibre
• Reanimación con fluidos
Evaluación
• Pericardiocentesis
• Disminución de la coloración
• Sudoración
• Temperatura Errores:
• Llene distal • Confiarse del pulso normal en algunos
pacientes
• Pulso: frecuencia y llene capilar • Ignorar Shock por PA normal
• Estado de consciencia • No controlar hemorragias externas
• Ingurgitación yugular • Usar torniquete como último recurso
• Presión de pulso
 c i ón
c ula
Ci r
C.
Situaciones de riesgo:
• Sangramiento
Hemorragia masiva
masivo → Shock
• Taponamiento cardíaco
• Paro cardiorespiratorio

Medidas de control de hemorragias:

• Compresión focal : Digital
• Compresión diferida
• Elevación de extremidades
• Torniquete
 c i ón
c ula
Ci r
C.

Control Vías Venosas

• Vías Venosas Gruesas
Aporte de volumen:
• Nº 14: 200 ml x minuto
• Nº 16: 180 ml x minuto
• Nº 18: 150 ml x minuto

Adjuntos a la evaluación primaria:

Monitorizar PA, FC, FR, SpO2, Rx , ECG, entre otros.
 gico
roló
ón Neu
a c i
val u
D. E
• Otorragía
Otorragia
• Rinorrea
• Otorrea

• Pupilas : Tamaño
Simetría
Reactividad
• Equimosis
• Heridas
• Alteración motora sensitiva
• Cualquier focalización neurológica
 gi co
roló
Neu
a c i ón
va lu
D. E
Estado de conciencia: Alcohol, drogas , TEC
Evaluación neurológica inicial
• Hipoxia 02 100%
• Cuero cabelludo: Gran vascularización
Meníngea media
Carótida externa
• Signos vitales
• Escala de Glasgow :
Ingreso Registros
Cada 30 minutos comparativos
 gi ca
roló
ó n Ne u
ac i
va lu
D. E
Bradicardia
Hipertensión Aumento de PIC
Bradipnea
El espacio intracraneal representa una bóveda de
volúmenes casi constantes, rodeados de una cavidad
inextensible que es el cráneo.
• Tejido cerebral = 80%
• Sangre = 10%
• LCR = 10%
 ne r
Ex po
E.

Desnudar
Evaluación inicial:
• Siempre
• Cortar ves mentas
• Evaluar y palpar:
Sistemá camente Cara Anterior
Minuciosamente Cara Posterior

Completo
hipotermia
• Cubrirlo para evitar enfriamiento
• Complementar con examen radiológico
 Valoración secundaria
Evaluación Secundaria

• Después de la Evaluación Primaria y Reanimación.

• Historia S A M P L E
•• Examen
Examen físico general ycompleto
detallado segmentariode
detallado
todos los segmentos
• Control
corporales.
de signos vitales
• Conectar monitorización
• Para realizar la anamnesis correctamenteLase puede
evaluación seguir
secundaria nola
debe
regla nemotécnica SAMPLE: iniciarse si no se ha completado la
S = Signos y síntomas
S Evaluación primaria

A = Alergias a medicamentos.
M = Medicamentos de uso frecuente.
P = Patología previa.
LI
L = “last ingest”, última ingesta para evitar broncoaspiración.
E = Eventos, ambiente, sucesos que han ocasionado la lesión. 34
Trauma torácico
 Trauma Torácico T
• Definición: agresión externa de mayor o
menor energía que actúa directamente
contra las paredes del tórax, a través de la
vía aérea o tracto diges vo.

•• ElPuede ser resultado

trauma es la 4decausa
mecanismos contusosen
de muerte o
penetrantes.
ambos sexosRápidamente
y 1era en pueden evolucionar
< 40 años (Chile ,
2016). Es debido
a la muerte, la 3era causa respiratoria,
a insuficiencia de egreso
hospitalario (Deis 2017).
parcial o global.

• El TT se presenta en 10-15% de todos los traumas y hasta en 50% de

los politrauma zados, afectando principalmente a hombres <40 años.

González y col. Rev. méd. Chile.2018; 146 (2): 196-205. 16

 Trauma Torácico

Trauma abierto o penetrante

• Heridos por arma blanca
• Heridos por arma de fuego

Trauma cerrado o contuso

• Siniestros de tránsito, aplastamientos, caídas (accidentes
laborales),…

17
 Mecanismos de Lesión del Trauma de Tórax

a. Impacto de alta energía

b. Lesiones penetrantes de baja y alta energía

canismos de Lesión del Trauma de Tórax
c. Otros: obstrucción de la vía aérea, quemaduras, electrocución

Complicaciones del Trauma torácico

- Lesión laringotraqueal / Obstrucción de la vía aérea
- Neumotórax a tensión / Neumotórax abierto
- Tórax volante / Hemotórax masivo (>1500 mL)
- Taponamiento cardíaco
19

19
 Puntos a recordar
• Siempre es prioritaria la Valoración primaria

• Considerar siempre la Intubación endotraqueal en pacientes inestables

• Paciente Politraumatizado: especial atención en la región posterior del tórax (pueden

haber lesiones que pasan desapercibidas en un paciente con inmovilización espinal)

• Muy frecuente el uso de sistemas de Drenaje pleural (Aquaseal)

• Eventual vacunación antitetánica

• Muchas de las amenazas para la vida en el trauma torácico, evolucionan en el Shock

obstructivo
Trauma abdominal
 Trauma Abdominal

• Definición: lesión de paredes, cavidades y/o vísceras

abdominales debido a acción violenta directa o indirecta,
pudiendo ser abierta o cerrada.
• Una pérdida considerable de sangre puede estar presente en
la cavidad abdominal sin un cambio dramático en la apariencia
externa o las dimensiones del abdomen y sin signos evidentes
de irritación peritoneal.
• Cualquier paciente que ha sufrido una lesión en el torso de un
golpe directo, deceleración, explosión, o lesión penetrante
debe considerar que tiene una lesión, vascular o visceral
abdominal hasta que se demuestre lo contrario.

29
 Clasificación del Trauma Abdominal

1. Trauma abdominal abierto o penetrante:

• Arma blanca
• Arma de fuego
• Otros objetos que penetren el abdomen.

2. Trauma abdominal cerrado o contuso:

• Contusión
• Atrición
• Absorción de la onda explosiva

30
 Incidencia de lesiones
Clasificación del en trauma abdominal
Trauma Abdominal

1. Trauma abdominal abierto o penetrante:

• Arma blanca
• Arma de fuego
• Otros objetos que penetren el abdomen.

2. Trauma abdominal cerrado o contuso:

• Contusión
• Atriciónpatológicos en el Trauma abdominal
Mecanismos
- • La lesión de órganos
Absorción de lasólidos
ondayexplosiva
vasos sanguíneos genera sangrado hacia la cavidad
abdominal, lo que contribuye a la evolución del Shock hipovolémico
- La lesión de órganos huecos, genera que se vierta su contenido hacia la cavidad peritoneal
o al espacio retroperitoneal, causando Peritonitis y Sepsis
30
 Evaluación física endel
Clasificación Trauma abdominal
Trauma Abdominal
1. Trauma Bazo (40-55%)
2. Trauma Hepá co (35-45%)
3. Trauma Duodenal (5-10%)
4. Trauma Pancreas
5. Trauma de grandes vasos del abdomen: Considerar la descripción del dolor,
Zona 1: la ubicación, la hipersensibilidad, la
- Central supramesocólica, aorta supra-renal ydefensa voluntaria y otros signos.
sus ramas: (T. celíaco, AMS); Pedículo renal
proximal; vena cava inferior suprarenal. VMS.
- Central inframesocólica: aorta infrarrenal. Todo lo anterior favorece que el
AMI; sector distal de AMS, VCI. diagnóstico sea más preciso.
Zona 2: Laterales: fosas lumbares, riñon y
pedículos renales.
Zona 3: Pelviana, vasos ilíacos externos e
internos. Kim D. In Surgery. 2015;42:425.33
Zona 4:Puntos
Hiliar-retrohepá ca , VCI retrohepá ca
de referencia anatómicos
Vena Porta. 32
 Puntos a recordar
• Siempre realizar Valoración primaria y rápidas intervenciones ante amenazas para la vida

• Preparar al paciente para el eventual manejo quirúrgico en pabellón

• El Shock de origen desconocido es un indicador muy confiable de sangrado

intraabdominal

• El abdomen en un adulto, puede contener hasta cerca de 1500 mL de fluidos, antes de

presentar signos de distensión abdominal

• Evaluación y reevaluación: un porcentaje de pacientes tiene un examen físico normal en

el momento de la primera evaluación
Diagnósticos de Enfermería en Trauma

• Dolor agudo
• Alteración de la integridad tisular
• Riesgo de infección
• Patrón respiratorio ineficaz / Deterioro del intercambio gaseoso
• Disminución de la perfusión / Disminución del Gasto cardíaco
• Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
• Ansiedad / Angustia
• Hipotermia
• Deterioro de la movilidad física
 Caso clínico

• Paciente 35 años traído por SAMU, reanimadores relatan que paciente

sufre atropello por camión a mediana energía, Ingresa consciente,
Glasgow 14 pts, inmovilizado completo, ventilando con apoyo de
mascarilla de recirculación a 15L/min (FiO2 100%), vía venosas de
grueso calibre permeables, destaca al examen físico según informan
reanimadores asimetría de hemitórax izq a la ventilación, crepitos en
parilla costal izquierda, abdomen doloroso, distendido y rígido a la
palpación, llene capilar lento.
• CSV: PA 80/40 mmHg; FC: 140x’, FR: 18x’, SpO2 93%.
• Diagnósticos médicos: Neumotórax izquierdo / Trauma abdominal

40
 PREGUNTAS

• Describa brevemente la Valoración primaria en este paciente

• Mencione Diagnósticos de Enfermería prioritarios

• ¿Cuáles son las Intervenciones de Enfermería prioritarias?

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 BIBLIOGRAFIA
1. Soto I, Miranda L, Cruz M. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2º ed. Santiago: Harcourt.
Editorial Mediterráneo. 2015.
2. Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. 10°ed. 2018.
3. Ultimate ATLS Preparatorio. Video: Capítulo 1| Evaluación y Manejo Inicial. 8 febrero 2019.
https://www.youtube.com/watch?v=a8MjCw4s_FY
4. Ultimate ATLS Preparatorio. Video: Capítulo 2|Manejo de la vía aérea y ventilación. 8 febrero 2019
5. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinematica del Trauma 1. Sospechar lesiones en escena
traumática. https://www.youtube.com/watch?v=HeFFLovZl0c
6. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinematica del Trauma 2. Traumatismos contusos, accidentes
en vehículos automotores, lesiones de peatones y caídas.
https://www.youtube.com/watch?v=yO_K1wqTQ6c
7. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinemática del trauma 3: Trauma Penetrante, Armas de Fuego
y explosiones. https://www.youtube.com/watch?v=1aa3I_SKxO4
8. Brain and Spine Foundation. Video: What is a head injury?2017
https://www.youtube.com/watch?v=aVluB6YyVS4

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