SEMANA N°5.

LA PULPA Examen intraoral

Es un tejido conjuntivo especializado que responde ▪ Apertura bucal disminuida >> No se realiza
igual a cualquier tejido conjuntivo a la agresión física, tratamiento.
química y bacteriana con una respuesta inflamatoria ▪ Medir la presencia de bolsas periodontal
aguda inicial, pero que al estar rodeada de paredes ▪ Reconocer la presencia de FISTULA
rígidas como son la dentina requiere una atención (Fistulografía)
inmediata por parte del profesional. ▪ Realizar percusión, palpación de la mucosa
oral.
Principales objetivos del diagnóstico: ▪ Profundizar la caries.
▪ Recoger toda la información posible subjetiva, a. Piso duro > No necesita tratamientos
objetivo clínica y radiográfica. conductos
▪ Reproducir la molestia principal b. Dentina restablecida + signos y síntomas
▪ Determinar la causa del paciente = guía a otro diagnostico
▪ Eliminar la causa
Radiografías preoperatorias:
EL DOLOR: Características del dolor:
▪ Se evalúa desde la corona hacia la raíz y
▪ Historia del dolor: cuando comenzó, como posteriormente a la zona periapical
progreso ▪ Pruebas de sensibilidad pulpar. Por ejemplo, la
▪ Relacionado: con algún tratamiento reciente, prueba al frío que se realiza con el ENDOFROS.
trauma. Nada Se coloca en un algodón y se pone en el diente
▪ Duración: Pasajero o prolongado ▪ Movilidad dentaria. Con 2 mangos.
▪ Frecuencia: Intermitente o permanente ▪ Técnica anestesia selectiva. (AUXILIAR
▪ Tipo de dolor: agudo, sordo, pulsátil DIAGNOSTICO IMPORTANTE)
▪ Intensidad; leve, moderado, severo. En una escala
(1-10) Si se coloca una TRONCULAR
▪ Estimulo: Provocado o espontaneo a. La causa DESAPARECE está en la zona
▪ Situación: Localizado a un diente, cuadrante, inferior
hemicara o irradiado b. La causa NO DESAPRECE esta en la zona
superior
DOLOR DENTINARIO DOLOR PULPAR
▪ Provocado ▪ Espontaneo ▪ Si está en la zona superior, y no puedes
▪ Localizado ▪ Irradiado identificar se debe realizar la anestesia intra
▪ Pasajero ▪ Prolongado. No ligamentaria.
▪ Desparece al desaparece al ▪ Si ninguna de estas pruebas, me ayuda a
retirar el estimulo retirar el estimulo reconocer si la pulpa es vital o no, haré la
▪ Aumenta en “Prueba de la cavidad”
posición de cubito
▪ Puede calmar
ligeramente al frio.

EXÁMENES INICIALES:

AUXILIARES DIAGNOSTICOS

Examen extraoral “Ir de lo general a lo especifico”

▪ Observar asimetría facial

▪ Ganglios presentes

TÉCNICA DE LA ANESTESIA INTRALIAMENTARIA.
▪ La presión que se genera al interior del carpule, al
aplicar la técnica puede resultar en la ruptura de
este, si es de vidrio
▪ Se depositan 0.2 ml de solución en cada cara del
diente.
▪ Por ser una técnica suplementaria, el tiempo de
espera para conseguir el efecto deseado es de
pocos segundos.
DIAGNOSITCO PULPAR Y PERIAPICAL
CLASIFICACION DEL JOE. Dic.2009
“El diagnostico se realiza con la sintomatología que
manifiesta el paciente al realizar la consulta”
DIAGNOSTICO PULPAR
PULPA NORMAL
▪ Pieza asintomática
▪ Responde de manera leve o nula a las pruebas
de sensibilidad pulpar
▪ Rx. Ep normal y lamina dura conservada
▪ Trabeculado óseo normal
PULPITIS REVERSIBLE
▪ Consecuencias de la exposición de túbulos
dentinarios
▪ Respuesta rápida y aguda a los estímulos fríos
▪ Desaparece al retirar el estímulo
▪ No hay presencia de dolor espontaneo.
▪ Presenta dolor dentinario, no pulpar.
▪ Si avanza hay formación de dentina terciaria
▪ Piso dentinario. (Duro)
“La formación de la dentina terciaria es la PRIMERA
BARRERA DE DEFENSA de la pulpa frente al avance
bacteriano”
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA:
▪ Presencia de dolor espontaneo, continuo,
prolongado.
▪ La pulpa ha sido dañada de manera
irreversible
▪ Se exacerba en presencia de cambios térmicos
▪ Podría calmar ligeramente con el frio
▪ Aumenta en posición de cubitos
▪ Dolor puede ser irradiado
▪ La radiografía nos podría mostrar IRL en la
corona compatible con caries profunda.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA:
▪ Pieza asintomática
▪ Oc y Rx semejante al anterior
▪ Presencia de vía de escape microscópica
▪ Dolor cuando empaquetan los alimentos
▪ Curetear la cavidad (piso)
“El limite de lo reversible e irreversible es una línea
muy fina”
❖ POLIPO PULPAR O HIPERPLASIA PULPAR
▪ Caries profunda en un diente inmaduro con
ápices abiertos
▪ Crecimiento exofitico pulpar de tipo
inflamatorio
▪ Está cubierta por células libre de la mucosa
oral
▪ Es asintomático
▪ Provoca dolor y sangrado si se irrita por la
masticación
▪ Rx. IRL compatible con caries profunda con
compromiso pulpar.
▪ Se debe realizar la edición del pólipo para
realizar el tratamiento de conductos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
❖ PÓLIPOS GINGIVALES (VA DE ENCÍA A LA
CAVIDAD CARIOSA)
“Si en la Rx se observa que no es una caries
profunda que hay una separación entre la imagen
radiolúcida (caries) y el techo cameral sería un
pólipo gingival.
Para realizar la auscultación, se levanta el pólipo
❖ PÓLIPO PULPAR (CARIES PROFUNDA)
 En casos de perforación hay una imagen radiolucida
lateral que indica proceso de necrosis que invade la
zona lateral de la zona dentaria.

Tratamiento:
❖ NECROSIS PULPAR:
Biopulpetomia – necropulpetomia

▪ Cambio de color
REABSORCION RADICULAR EXTERNA (dx diferencial)
▪ Asintomático
▪ Falsos positivos en multirradiculares
▪ La prueba al frio “Mover el frasco antes de
colocarlo en el diente)

✔ (-50 °C Tetrafluoretano) ENDOFROX

✔ (-26°C ENDOAIS)
▪ Proceso periapical, la pulpa estará necrosada.

❖ REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA

▪ Hallazgo radiográfico Interna: desparece conducto. A espensas de la pulpa

▪ Totalmente asintomático Externa: El conducto pasa a través de ella; a
▪ Antecedente de trauma espensas del ligamento periodontal.
▪ Metaplasia pulpar (dentina clastos)
▪ Si no es tratada puede perforar la corona o
raíz
▪ Mancha rosada o Pink spot (Generalmente en
la zona cervical) > Perfora corona con el
tiempo

1. La pulpa permanece vital

PULPA PREVIAMENTE TRATADA

Tx de conducto en imagen radiopaca compatible con
material de obturación dentro de los conductos
radiculares que podría estar asociado a proceso
periapical.
1. Categoría diagnostico que indica que el diente
ha sido previamente tratado con los
conductos obturados
2. IRO en los conductos compatible con material
de obturación
3. Podría estar asociado a un proceso periapical.
 ▪ Pieza intocable. >> Percusión (NO SE REALIZA>
Provoca daño mayor)

Se palpable la pieza comprometida

Espacio periodontal ensanchado

TRATAMIENTO ENDODONTICO PREVIAMENTE

INICIADO
▪ Ausencia de edema visible
Una imagen radiopaca compatible con material de ▪ Rx. EP ensanchado
obturación pero que ya está comprometiendo la ▪ La pulpa puede estar VITAL o no
cámara pulpar porque ya hubo un absceso de la
cámara pulpar. ¿En qué casos la pulpa se encuentra vital y no va
requerir tx de conductos?
Casos por lo que se presenta PAS
a. Punto prematuro de contacto por
restauración.
b. Razones endodónticas.

Desgaste de contacto
prematuro que alivia dolor
del paciente.

Características:
1. Categoría Dx que indica que la pieza ha sido PERIODONTITIS ASINTOMÁTICO “SEGUNDA BARRERA
previamente tratada con alguna terapia DE DEFENESA)
endodóntica parcial: pulpotomía,
pulpectomía, etc.
▪ Hallazgos Rx
2. Puede o no responder a las pruebas de
sensibilidad pulpar y periapical ▪ IRL periapical
3. IRL compatible con material de obturación ▪ Asintomatica
temporal ▪ Proceso de baja intensidad y larga data
4. Podría estar asociado a un proceso periapical ▪ Equilibrio entre el N° de bacterias, virulencia y
5. Tx: RETRATAMIENTO la respuesta del huésped
▪ No se puede determinar, granuloma, quiste
DIAGNOSTICO PERIAPICAL (corte histológico) o absceso. (tumefacción
fistula)
Periodontitis “Inflamación en el tejido periapical” “No
trato la pulpitis”

PERIODONTITIS SINTOMATICO
▪ Paciente llega con dolor a la consulta, no puede
morder
▪ La principal causa es la difusión de los irritantes
a la zona periapical.
▪ Dolor localizado que impide la masticación
▪ Diente fuera del alveolo
El granuloma es la segunda barrera de defensa contra el ABSCESO APICAL CRÓNICO
avance de las bacterias hacia el organismo. Zonas de Fish Presencia de una fistula donde drena
(GRAULOMA) permanentemente una secreción purulenta que se
encuentra dentro del origen del proceso.

Características:
▪ Ausencia de dolor, pero si discomfort
▪ Pieza con necrosis o tratamiento endodóntico,
previo o tratamiento previamente iniciado
▪ Presencia de tracto sinusal
▪ Descarga intermitente de pues
▪ IRL. Periapical
▪ Fistulografía

ABSCESO APICAL AGUDO

Característica principal es la TUMEFACCION que se
puede observar intra y extra oralmente.

Características:
▪ Signos de la inflamación aguda
▪ Presencia de tumefacción intraoral o extraoral.
▪ Presencia de malestar general y fiebre
▪ Presencia o No de osteólisis previa
▪ Espacio periodontal ensanchado
▪ Consecuencia de necrosis pulpar o sobre
instrumentación con invasión bacteriana Se usa un cono de gutapercha N°30 o 25 y se profundiza
hasta que llegue a un tope. Luego, se toma una radiografía.
SIGNOS DE INFLAMACIÓN AGUDA:
Dolor, tumor, rubor, calor y perdida de la función OSTEITIS CONDENSANTE:
Presenta reacción inflamatoria del hueso circundante
a la zona periapical.

Características:
▪ Proceso inflamatorio crónico de baja intensidad
▪ IRO difusa a nivel del hueso periapical
compatible con una condensación ósea
producto de un estímulo inflamatorio constante
▪ La pulpa puede o no responder a las pruebas de
sensibilidad pulpar.
▪ Puede estar sensible a la palpación y/o
percusión
▪ En lugar de resorción ósea, la inflamación
En la imagen N°4 se observa el drenaje de pus por el acceso
cameral a través del conducto radicular.
induce la formación reactiva ósea alrededor de
un diente endodónticamente involucrado.

▪ Se observa una
celulitis de origen dentario.
▪ Si el absceso
agudo no es tratado puede
llegar a una celulitis facial
que requiere Tx intra
hospitalario inmediato.
Debe mencionarse tanto el Dx pulpar como periapical
 PULPITIS IRRERVERSIBLE ASINTOMATICO
▪ Imagen radiolúcida periapical. Si no tuviera
ninguna sintomatología y los tejidos blandos
estarían normales sería una >> Periodontitis apical
asintomática asociada a una necrosis pulpar.
▪ Imagen radiolúcida periapical con una fistula >>
Absceso apical crónico asociado a un Tx de
conductos previos.

▪ En caso de Tx de conductos por razones protésicas,

el Dx sería pulpa normal.

REABSORCION RADICULAR INTERNA (Lateral)

(Tx de conductos) >> Pulpa necrosada. “No reaccionó
a la prueba de sensibilidad al frio”

CASO CLINICO 1

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICO

Tejido periodontal normal:
▪ No responde a la percusión, ni palpación
▪ Rx. lamina dura intacta, y espacio periodontal
conservado